DRGE: Sintomas, Classificação e Complicações

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1 Kéven Wrague e Laura Almeida ATM23 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
 
• DRGE deve ser definida como sintomas ou complicações resultantes do refluxo do conteúdo gástrico para o 
esôfago ou além, na cavidade oral (incluindo laringe) ou pulmão. 
• As estimativas epidemiológicas da prevalência de DRGE são baseadas principalmente nos sintomas de azia e 
regurgitação. 
• Classificação: 
o Presença de sintomas sem erosões no exame endoscópico (doença não erosiva ou NERD) 
o Sintomas de DRGE com erosões presentes (ERD) 
 
• Esofagite erosiva: 
o É caracterizada por rupturas endoscopicamente visíveis na 
mucosa esofágica distal, com ou sem sintomas 
problemáticos de DRGE. 
 
 
 
 
 
 
 
• Doença do refluxo não erosivo 
o Também chamado de doença de refluxo negativo por endoscopia 
é caracterizada pela presença de sintomas problemáticos de DRGE 
sem lesão visível da mucosa esofágica 
 
 
 
 
 
• Manifestações clínicas 
o Os sintomas clássicos são azia(pirose) e regurgitação 
o A azia é normalmente descrita como uma sensação de queimação na área retroesternal, mais 
comumente experimentada no período pós-prandial. É considerada problemática se sintomas leves 
ocorrerem dois ou mais dias por semana, ou sintomas moderados a graves ocorrerem mais de um dia 
por semana 
o Regurgitação é definida como a presença do fluxo do conteúdo gástrico refluído na boca ou na 
hipofaringe. Os pacientes geralmente regurgitam material ácido misturado com pequenas quantidades 
de alimentos não digeridos 
 
o Outros sintomas incluem disfagia, dor no peito, sensação globus, odinofagia, sintomas 
extraesofágicos (tosse crônica, rouquidão, chiado no peito) e, com pouca frequência, náuseas. 
o A disfagia é comum no cenário de azia prolongada e geralmente é atribuída a esofagite de refluxo, 
mas pode ser indicativa de estenose esofágica (devido a inflamação crônica) 
o A odinofagia é um sintoma incomum da DRGE, mas, quando presente, geralmente indica uma úlcera 
esofágica 
o A dor no peito relacionada a DRGE, pode imitar a angina de peito e é 
geralmente descrita como compressão ou queimação, localizada 
subesternalmente e irradiando para as costas, pescoço, mandíbula ou braços. 
A dor pode durar de min a horas e resolver espontaneamente ou com 
antiácidos. 
Linha Z 
Pirose
Pirose
Boa
a.
 
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o Geralmente a dor ocorre após as refeições, acorda o paciente d e sono e pode ser exacerbado pelo 
estresse emocional. Pacientes com dor induzida pelo refluxo podem apresentar sintomas típicos 
o A hipersalivação é um sintoma relativamente incomum no qual os pacientes podem espumar na boca, 
secretando até 10ml de saliva por min em resposta ao refluxo 
o A sensação de globus é a percepção quase constante de um nós na garganta (não relacionada com a 
deglutição), que tem sido relacionada ao refluxo. 
o Náusea é pouco relatada com DRGE, mas um diagnóstico deve ser considerado em pacientes com 
náusea inexplicável. 
 
 
• Complicações 
o As complicações podem surgir mesmo em pacientes que não apresentam sintomas 
esofágicos típicos. 
o Podem ser: 
▪ esofágicas (esôfago de barret, estenose esofágica, adenocarcinoma de esôfago) 
▪ extra esofágica (laringite crônica, exacerbação da asma) 
 
o Fatores de risco para o Esôfago de Barret: 
▪ É consequência de agressão crônica pelo ácido do epitélio deste esôfago distal, 
ocorrendo uma metaplasia. Com o tempo pode evoluir para uma neoplasia 
▪ É uma lesão pré-maligna. Na biópsia é constatado a metaplasia 
▪ A triagem (endoscopia) é normalmente recomendada para pacientes com 
múltiplos fatores de risco: 
▪ Duração da DRGE de 5-10 anos/ Idade 50 anos ou mais 
▪ Sexo masculina 
▪ Raça branca 
▪ Hérnia hiatal 
▪ Obesidade 
▪ Refluxo noturno 
▪ Tabagismo 
▪ HF de primeiro grau com adenocarcinoma de esôfago 
 
 
• Qualidade de vida 
o Baixa pontuações nas escalas de sono foram observadas em comparação com pacientes com sintomas 
menos frequentes. Também foi observada uma diminuição no desempenho físico 
o A DRGE noturna tem um impacto maior na QV em comparação com os sintomas diurnos. Tanto os 
sintomas noturnos quanto os distúrbios do sono são fundamentais para elucidar a avaliação do 
paciente com DRGE 
o A frequência dos sintomas não muda a medida que envelhecemos. No entanto, a intensidade dos 
sintomas pode diminuir após os 50 anos. O envelhecimento aumenta a prevalência de esofagite 
erosiva, graus C e D de los angeles. 
o O esôfago de barret aumenta sua prevalência após os 50 anos, principalmente em homens brancos 
o Pacientes com esofagite erosiva são mais propensos a serem homens, e as mulheres são mais 
propensas a ter NERD. O esôfago de Barret é mais frequente em homens do que mulheres. 
o Em relação ao adenocarcinoma de esofago, a relação masculino para feminino é de 8:1 
 
 
• Obesidade 
o Várias metanálises sugerem uma associação entre IMC, circunferência abdominal, ganho de peso e 
presença de sintomas e complicações da DRGE, incluindo esofagite erosiva e esôfago de barret. 
o O estudo ProGERD, provavelmente o maior de seu tipo usou análise de regressão logística para 
identificar vários fatores de risco independentes para ERD. As chances de graus mais altos de ERD 
aumentaram com o aumento do IMC. 
 
 
 
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• Diagnóstico 
o Pode-se estabelecer no quadro de sintomas típicos de azia e regurgitação, e um curso de 8 semanas 
com IBP(inibidores da bomba de prótons) é recomendado nesta configuração 
o Pacientes com sintomas clássicos: 
▪ o diagnóstico geralmente pode ser baseado apenas em sintomas clínicos. 
▪ No entanto, os pacientes podem precisar de avaliação adicional se apresentarem características 
de alarme (emagrecimento, disfagia, hemorragia digestiva, HF), fatores de risco para o esôfago de 
barret ou imagens gastrointestinais anormais realizadas para avaliação de seus sintomas. 
o Pacientes sem sintomas clássicos 
▪ Outros sintomas como já citados que podem ocorrer, mas não são suficientes para fazer um 
diagnóstico clínico de DRGE na ausência de sintomas clássicos. 
▪ Outros distúrbios precisam ser excluídos antes de atribuir os sintomas a DRGE. Como exemplo, a 
dor no peito inexplicável deve ser avaliada com um ECG e um teste ergométrico antes da avaliação 
gastrointestinal 
 
➢ Endoscopia digestiva alta 
o Não é necessária na presença de sintomas típicos. 
o A endoscopia é recomendada na presença de sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, anorexia, perda 
de peso, hemorragia gastrointestinal), e para rastreamento de pacientes com alto risco de 
complicações. 
o Repetir endoscopia não é indicada em pacientes sem esôfago de barret e na ausência de outros 
sintomas. 
o A endoscopia não faz o diagnóstico de DRGE, apenas avalia as complicações 
o Achados endoscópicos 
▪ Pode ser normal em pacientes com DRGE ou pode haver evidencias de esofagite em graus 
variados 
▪ Entre os pacientes com DRGE não tratados, aproximadamente 30% terão esofagite endoscópica. A 
gravidade e a duração dos sintomas correlacionam-se pouco com a gravidade da esofagite. 
▪ Outros achados em pacientes com DRGE de longa data, incluem estenose péptica, metaplasia de 
Barret e adenocarcinoma de esôfago 
 
• Classificação de Los Angeles 
o Grau A (leve) - uma ou mais rupturas mucosas com comprimento <6mm 
 
o Grau B (moderada) – pelo menos uma ruptura da mucosa >5mm de 
comprimento, mas não continua entre os topos das dobras mucosas 
adjacentes. 
 
 
 
 
 
o Grau C (severa)– Pelo menos uma ruptura da mucosa que é contínua entre os 
topos das dobras mucosas adjacentes, mas que não é circunferencial 
 
 
o Grau D (muito severa) – Quebra da mucosa 
que envolve pelo menos ¾ da circunferência 
luminal 
 
 
 
 
 
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• Outros testes para diagnóstico 
o A manometria esofágica é recomendada para avaliação pré-operatória, mas não tem papel no 
diagnóstico da DRGE. Ela é usada para avaliação da motilidade esofágica. 
o O monitoramentoambulatorial do PH é indicado antes da consideração da terapia endoscópica ou 
cirúrgica em pacientes com doença não erosiva, como parte da avaliação de pacientes refratários a 
terapia com IBP e em situações em que o diagnóstico de DRGE está em questão. É o único teste que 
pode avaliar a associação de sintomas com o refluxo. 
 
➢ Manometria esofágica 
o Em pacientes com suspeita de DRGE com dor no peito e/ou disfagia e endoscopia digestiva alta normal, 
uma manometria esofágica deve ser realizada para excluir um distúrbio da motilidade esofágica. 
o A manometria é útil para garantir que as sondas ambulatoriais de pH sejam colocadas corretamente. 
Também é usado para avaliar a função peristáltica antes da cirurgia anti-refluxo para DRGE 
 
➢ Monitoração ambulatorial do pH esofágico – pHmetria 
o A monitorização ambulatorial do pH é usada para confirmar o diagnóstico de DRGE naqueles com 
sintomas persistentes (típicos ou atípicos, principalmente se um teste com IBP 2x/dia falhar) ou para 
monitorar a adequação do tratamento naqueles com sintomas continuados 
 
➢ Terapia cirúrgica 
o É uma opção de tratamento de longo prazo em pacientes com DRGE. Geralmente é recomendado para 
pacientes jovens os quais terão que usar IBPs durante muitos anos. 
o Não é recomendada em pacientes que não respondem a terapia com IBP 
o A pHmetria é obrigatório em pacientes sem evidencia de esofagite erosiva 
o Todos pacientes devem ser submetidos ao pré-operatório manometria para descartar acalasia ou 
esôfago semelhante a esclerodermia 
o É uma opção tão eficaz quanto a terapia médica para pacientes cuidadosamente selecionados com 
DRGE crônica quando realizada por um cirurgião experiente. 
o Pacientes obesos contemplando terapia cirúrgica para DRGE devem ser considerados para cirurgia 
bariátrica. O Bypass gástrico seria a operação preferida nesses pacientes 
 
 
Tratamento 
 
o Objetiva controlar os sintomas, cicatrizar as lesões e prevenir complicações, podendo ser 
fundamentalmente clínico ou cirúrgico. 
o A grande maioria dos pacientes se beneficia com tratamento clínico, que deve abranger medidas 
comportamentais e farmacológicas, as quais deve ser implementada simultaneamente. 
 
• Tratamento Não farmacológico 
o Perda de peso 
o Elevação da cabeceira da cama 
o Cessação do tabagismo e álcool 
o Prevenção de refeições noturnas e interrupção de alimentos que podem 
potencialmente agravar os sintomas de refluxo, incluindo cafeína, café, 
chocolate, alimentos condimentados, altamente alimentos ácidos, alimentos 
com alto teor de gordura. 
 
 
 
5 Kéven Wrague e Laura Almeida ATM23 
• Tratamento farmacológico 
o Favorecem a inibição da secreção gástrica, haja visto que atuam melhorando os sintomas e 
cicatrizando a esofagite. 
 
o Os fármacos disponíveis são: 
▪ Inibidores da bomba de prótons (IBP) 
▪ Antiácidos e Sucralfato 
▪ Alginatos 
▪ Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina) 
▪ Procinéticos (metoclopramida, domperidona) 
 
o Em um paciente com sintomas típicos sem sinais de alarme, o tratamento inicial 
será um curso de 8 semanas de IBP’s para alívio dos sintomas e cicatrização da 
esofagite erosiva. Não existem grandes diferenças na eficácia entre os diferentes IBPs. 
 
o Os IBPs tradicionais de liberação retardada devem ser administrados 30 a 60 min antes da refeição 
para o controle máximo de PH 
o Os IBPs mais recentes (dexilant) podem oferecer flexibilidade de dosagem em relação ao horário da 
refeição 
o A terapia com IBP deve ser iniciada uma dose ao dia, antes da primeira refeição do dia. Para pacientes 
sem resposta a terapia uma vez ao dia, deve ser considerada uma terapia personalizada com ajuste do 
tempo da dose e/ou dosagem 2x/dia em pacientes com sintomas noturnos, horários variáveis e /ou 
distúrbios do sono. 
o Os que não responderam ao IBP devem ser encaminhados para avaliação para outras causas 
(distúrbios de motilidade, dispepsia funcional, ...) 
o Em pacientes com resposta parcial, aumentar a dose para terapia 2x/dia ou mudar para um IBP. 
o Após tratamento de 8 semanas, tenta-se retirar o medicamento, porém alguns pacientes não vão 
tolerar necessitando de doses de manutenção 
o A terapia de manutenção com IBP deve ser administrada em pacientes com DRGE que continuam a 
apresentar sintomas após a interrupção do IBP e em pacientes com complicações incluindo esofagite 
erosiva e esôfago de Barret. 
o Para pacientes que necessitam de terapia de longo prazo com IBP, deve ser administrado na dose 
eficaz mais baixa, incluindo terapia sob demanda ou intermitente. 
o As opções médicas para pacientes com DRGE com resposta incompleta a terapia com IBP são 
limitadas. A adição de H2RA* na hora de dormir tem sido recomendada para pacientes com sintomas 
refratários ao IBP. Essa abordagem ganhou popularidade depois que vários estudos de pH intragástrico 
demonstraram controle noturno do pH 
*pode estar associado ao desenvolvimento de taquifilaxia após várias semanas de uso. 
 
o Os IBPs em doses padrão por 8 semanas aliviam os sintomas e curam esofagite em até 86% dos 
pacientes com esofagite erosiva 
o Pacientes com esofagite grave ou esôfago de barret requerem supressão de ácido de manutenção 
com um IBP em dose padrão, pios é provável que tenham sintomas e complicações recorrentes se a 
supressão de ácido for diminuída ou descontinuada 
o Indicações para encaminhamento para especialista: 
▪ Pacientes que não respondem a terapia de IBP 1x/dia (DRGE refratária) 
▪ Pacientes que não conseguem tolerar IBP’s de longo prazo ou desejam interromper a terapia. 
 
 
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