Vulvovaginites e cervicites

Prévia do material em texto

 Natalia Quintino Dias 
 
Vulvovaginites e cervicites
Vulvovaginite é toda manifestação inflamatória 
e/ou infecciosa do trato genital inferior – vulva, 
vagina e ectocérvice –, que se manifesta por meio 
de corrimento vaginal associado ou não a prurido, 
dor ou ardor ao urinar ou à relação sexual e 
sensação de desconforto pélvico. Alguns casos, 
porém, são assintomáticos. 
Quando a infecção se localiza no canal 
endocervical, isto é, entre os orifícios externo e 
interno do colo uterino, há a cervicite, geralmente 
cursando com saída de secreção pelo orifício 
externo do colo. 
É importante compreender que vaginose 
bacteriana, candidíase vaginal, vaginose citolítica, 
vaginite atrófica e inflamatória não são 
consideradas Infecções Sexualmente 
Transmissíveis (ISTs). A tricomoníase, por sua vez, 
é considerada e deve ser abordada como IST. 
Principais vulvovaginites 
• Vaginose bacteriana – mais frequente, 46%; 
• Candidíase; 
• Tricomoníase; 
• Vaginose citolítica; 
• Vaginite atrófica; 
• Vaginite inflamatória; 
• Vaginite por corpo estranho. 
Cervicites e uretrites 
• Gonococo; 
• Chlamydia. 
Fluxo vaginal fisiológico 
O fluxo vaginal fisiológico é branco ou 
transparente, homogêneo e inodoro e possui pH 
ácido – de 4 a 4,5. Seu volume é variável, de acordo 
com o período do fluxo menstrual, o emprego de 
hormônios, a excitação sexual etc. É composto por 
muco cervical, células vaginais descamadas, 
secreções glandulares – glândulas de Skene e de 
Bartholin – e micro-organismos da microbiota 
normal. 
Microbiota vaginal 
A microbiota vaginal normal é composta 90% por 
lactobacilos (aeróbios), responsáveis pelo pH ácido 
que inibe o crescimento de bactérias patogênicas. 
Essas bactérias também podem ser chamadas 
bacilos de Döderlein ou, ainda, Lactobacillus 
acidophilus e transformam o glicogênio existente 
no epitélio escamoso da vagina e da ectocérvice 
em ácido láctico, o que mantém o pH vaginal 
sempre abaixo de 4,5. 
Os níveis séricos de estrogênio alteram a 
microbiota vaginal, variando, portanto, de acordo 
com a faixa etária da paciente: 
• Na infância (hipoestrogenismo): colonização 
pelas bactérias Gram negativas e anaeróbias 
intestinais; 
• Na puberdade (aumento dos níveis de 
estrogênio): proliferação epitelial pela ação do 
estrogênio → produção de glicogênio, necessário à 
proliferação dos lactobacilos; 
• Período menstrual, uso de progestogênios, 
lactação e pós-parto (hipoestrogenismo 
transitório): redução acentuada dos lactobacilos, 
com predomínio de outras bactérias e alcalinização 
do pH vaginal; 
• Gestação (altos níveis de estrogênio placentário): 
acentuado crescimento dos lactobacilos. 
Vulvovaginites 
São representadas por três patologias principais: 
candidíase (Candida sp.), tricomoníase 
(Trichomonas sp.) e vaginose bacteriana – flora 
polimicrobiana com predomínio de Gardnerella 
vaginalis. 
A mais comum é a vaginose bacteriana, que 
corresponde a 40 a 50% das infecções vaginais, 
seguida da candidíase. 
Vaginose bacteriana 
Agentes 
A vaginose bacteriana decorre de alteração na 
microbiota bacteriana vaginal normal que resulta 
na perda de lactobacilos e aumento de 100 a 1.000 
vezes na concentração de anaeróbios. 
Principal: Gardnerella vaginalis. Ou outras como: 
Prevotella sp., Bacteroides sp., Mobiluncus sp. e 
Peptostreptococcus sp. 
Essa modificação na composição da microbiota 
vaginal ocorre nas situações em que há aumento 
do pH vaginal (maior que 4,5). 
Quadro clínico 
A queixa clínica envolve corrimento vaginal 
homogêneo, fino, branco-acinzentado, às vezes 
com microbolhas, não aderente à parede vaginal, 
de odor fétido (peixe podre) que se exacerba após 
 Natalia Quintino Dias 
 
o coito e durante a menstruação. Em regra, a 
vagina não se encontra eritematosa, e o exame do 
colo uterino não apresenta anormalidades. 
Etiopatogenia 
Observa-se desequilíbrio da microbiota normal, 
com a redução acentuada dos lactobacilos – 
bacilos de Döderlein – e intensa proliferação de 
outros microorganismos. 
Ocorre tipicamente em pacientes submetidas a 
sucessivos episódios de alcalinização do meio 
vaginal, como coito frequente com ejaculação 
vaginal (o sêmen é alcalino), pacientes que 
costumam realizar duchas vaginais e pacientes que 
recebem sexo oral frequentemente, pois o pH da 
saliva é mais alcalino do que o da vagina. 
Muitas vezes, a alcalinização do ambiente vaginal 
ocorre sem nenhum fator predisponente. 
É importante ressaltar que não é cervicite, logo não 
há corrimento pelo orifício externo do colo. O 
corrimento é vaginal, apenas. 
pH vaginal: > 4,5. 
Época de maior sintomatologia: Pós-coito ou 
período menstrual e pós-menstrual imediato. 
Diagnóstico 
• Características clínicas da secreção vaginal e pH 
alcalino associado à microscopia com leucócitos 
ausentes – não é vaginite, e sim vaginose; 
• Geralmente, não há sinais de irritação vulvar; 
• Realiza-se também o teste do KOH (teste das 
aminas ou de whiff), com liberação de odor de 
peixe semelhante ao das aminas. No teste das 
aminas positivo, coloca-se a secreção vaginal em 
uma lâmina e adiciona-se uma gota de KOH 
(hidróxido de potássio) a 10%, conseguindo a 
liberação das aminas voláteis (putrescina e 
cadaverina), que têm odor extremamente 
desagradável; 
• No exame a fresco, observam-se células 
indicadoras, clue cells, células epiteliais vaginais 
com a membrana recoberta por bactérias, 
tipicamente de aspecto granular e cujas 
membranas apresentam bordos não nítidos. 
Também são chamadas de célulasguia, células 
indicadoras ou células-alvo; 
São critérios diagnósticos três dos critérios de 
Amsel (maior ou igual a 3): 
o Corrimento vaginal fino, homogêneo, branco-
acinzentado; 
o pH vaginal acima de 4,5; 
o Teste das aminas positivo; 
o Células indicadoras no exame microscópico – 
exame a fresco. 
Tratamento 
Devem ser tratadas todas as mulheres 
sintomáticas, gestantes, ou mulheres que serão 
submetidas à inserção de DIU/cirurgias 
ginecológicas/exames invasivos no trato genital 
(histeroscopia). 
1ª opção: metronidazol 500mg VO a cada 12hrs, 
por 7 dias OU metronidazol gel vaginal 100mg/g 
por 5 dias, à noite. 
Em gestantes: apenas 1ª opção. 
2ª opção: clindamicina 300mg VO, a cada 12hrs, 
por 7 dias. 
Em casos de recorrência: metronidazol 500 mg, 
VO, a cada 12 horas, por dez a 14 dias, ou 
metronidazol gel vaginal 100 mg/g, por dez dias, 
seguido de duas aplicações semanais, por quatro a 
seis meses. 
Candidíase vulvovaginal 
Candidíase vulvovaginal é uma infecção da vulva e 
vagina causada por Candida albicans em 80 a 92% 
dos casos. 
A candidíase ocorre por um desequilíbrio entre os 
fungos comensais e a imunidade da paciente. 
Portanto, não é uma IST. 
São fatores associados ao desenvolvimento de 
candidíase: o uso de antibióticos, gravidez, 
diabetes, corticoide, contraceptivo hormonal 
combinado, obesidade, hábitos de higiene e 
vestuário que aumentem a umidade da vagina, 
estresse e imunossupressão. 
Agente 
Candida albicans: de 80 a 92% dos casos. 
Outras espécies – C. glabrata, C. tropicalis, C. 
krusei, C. parapsilosis: de 8 a 20%. 
Quadro clínico 
Prurido vaginal, corrimento vaginal tipo queijo 
cottage (aspecto “de leite talhado”), branco, 
grumoso, inodoro. Pode haver dispareunia, 
queimação vulvar e irritação, disúria externa ou 
terminal (ao final da micção) e prurido vulvar. As 
manifestações intensificam-se no período pré-
menstrual. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Ao exame clínico, observam-se eritema e edema da 
pele dos lábios e vulvar, com possíveis fissuras e 
maceração da vulva, bem como corrimento 
esbranquiçado e aderido à mucosa, vagina 
eritematosa, colo do útero sem alterações, pH 
vaginal ácido (abaixo de 4,5), teste de aminas 
negativo e exame microscópico com evidência de 
elementos fúngicos. 
O colo uterino e a vagina podem estar recobertospor placas brancas, aderidas à mucosa. 
Etiopatogenia 
Observa-se intensa proliferação pela esporulação 
desse patógeno, levando à leucorreia 
característica. 
pH vaginal: ácido (entre 3,5-4,5). 
Época preferencial de aparecimento: período pré-
menstrual (quando a concentração dos hormônios 
esteroides é máxima, com altas taxas de glicogênio, 
que se converte em ácido láctico, acidificando o 
meio vaginal). 
Candidíase recorrente: quatro ou mais episódios 
sintomáticos no último ano, sendo necessária a 
investigação de fatores de risco. 
Fatores de risco 
• Uso de antibióticos; • Uso de corticoide; • 
Contraceptivo hormonal combinado; • 
Radioterapia; • Hábito de higiene e vestuário que 
aumente a umidade local; • Uso de 
imunossupressores; • Quimioterapia; • Terapia de 
reposição hormonal; • Substâncias alergênicas ou 
irritantes; • HIV; • Diabetes; • Estresse; • Gravidez; 
• Obesidade; • Imunossupressão. 
Diagnóstico 
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e no 
exame a fresco. 
O exame a fresco do conteúdo vaginal é feito por 
meio de microscopia óptica comum, com 
visualização dos filamentos do fungo – hifas para C. 
albicans e ausência delas com apenas esporos 
birrefringentes para infecções por cepas não 
albicans, como C. glabrata. 
Coloca-se o conteúdo vaginal sobre uma lâmina 
com uma gota de soro fisiológico ou hidróxido de 
potássio a 10%, que auxilia na visibilização das hifas 
e dos esporos, pois destrói elementos celulares. 
Pode-se, também, solicitar cultura para fungos em 
meio de Sabouraud ou Nickerson. A cultura está 
indicada aos casos de resistência aos tratamentos 
convencionais ou de recidivas sucessivas. 
Tratamento 
Miconazol a 2% na forma de creme vaginal por 7 
dias 
OU 
Nistatina 100.000 UI, via vaginal, por 14 dias, à 
noite. 
Fluconazol 150 mg, VO, dose única, é considerado 
tratamento de segunda opção. 
São efeitos colaterais das medicações tópicas: 
ardência e irritação locais; são efeitos colaterais do 
fluconazol: náuseas, dor abdominal, cefaleia e 
elevação transitória das transaminases hepáticas 
(rara). 
Durante a gestação e a lactação, o tratamento só 
pode ser realizado pela via vaginal. 
Em casos de candidíase recorrente, pode-se indicar 
fluconazol 150 mg/d nos dias 1, 4 e 7 de uma 
semana e, após, terapia de supressão com 
fluconazol 150 mg/d, VO, uma vez por semana, por 
seis meses. 
O tratamento indicado às candidíases por espécies 
não albicans é o ácido bórico 600 mg/d, por via 
vaginal, por sete a 14 dias. 
Tricomoníase 
A vaginite por Trichomonas é causada pelo parasito 
Trichomonas vaginalis, flagelado e transmitido 
sexualmente. 
Trata-se da IST não viral mais comum no mundo. 
Quadro clínico 
Corrimento vaginal abundante, verde-amarelado e 
bolhoso, que pode estar acompanhado de irritação 
vulvar, prurido, dispareunia superficial, dor pélvica 
e sintomas urinários – disúria e polaciúria. A 
leucorreia pode ser fétida. 
Outra característica possivelmente presente é a 
colpite tigroide – colo “em morango” ou “em 
framboesa”. 
Os sintomas costumam se intensificar no período 
pós-menstrual. Observa-se, à microscopia das 
secreções – exame a fresco –, Trichomonas móvel 
e números aumentados de leucócitos, além de 
teste de aminas positivo. 
A transmissão é sexual. 
pH vaginal: > 4,5, na maioria das vezes é >5. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Diagnóstico 
Compõe-se de quadro clínico e exame a fresco. A 
cultura pode ser recomendada somente nos casos 
duvidosos (minoria dos casos). 
O exame a fresco do conteúdo vaginal evidencia 
meio rico em leucócitos, podendo também ser 
vistos protozoários com flagelos. Os protozoários 
costumam ser móveis no exame a fresco, e o 
aquecimento da lâmina pode aumentar essa 
movimentação. 
Tratamento 
Deve ser sistêmico. 
Metronidazol 2g – VO, dose única OU metronidazol 
500mg – VO a cada 12hrs, por 7 dias. 
O parceiro sexual também deve ser convocado 
para tratamento. 
**O consumo de álcool associado pode provocar o 
famoso efeito dissulfiram-like ou efeito Antabuse, 
que costuma cursar com cefaleia intensa, confusão 
mental, tremores e sensação de morte iminente. 
Ou seja, orientar o não consumo de álcool durante 
o tratamento e até 48h após o término. 
Complicações 
Durante o período gestacional, está associado a 
ruptura prematura de membrana, parto pré-termo 
e recém-nascido de baixo peso. Frequentemente a 
tricomoníase está associada a outras ISTs. 
Recomenda-se rastrear a presença de gonococo e 
Chlamydia trachomatis em pacientes com 
tricomoníase. 
Vulvovaginites não infecciosas 
Vaginite atrófica 
Ocorre por deficiência de estrogênio pós-parto e 
pós-menopausa. Observa-se corrimento vaginal 
esbranquiçado. Associa-se a dispareunia e 
sangramento pós-coito devido à atrofia do epitélio 
vaginal e vulvar e prurido vaginal. Ao exame clínico, 
podem-se observar atrofia vaginal e mucosa 
friável. 
A mucosa vaginal apresenta-se pálida, seca, 
delgada, com diminuição da rugosidade e 
elasticidade. O pH vaginal tende a ser superior a 
4,5, pela diminuição da população de lactobacilos. 
O tratamento é feito com creme de estrogênio 
tópico, uma a duas vezes por semana, e 
lubrificantes íntimos. 
 
Vaginose citolítica 
Surge devido à elevação da população de 
lactobacilos e diminuição do pH vaginal. Os 
sintomas são corrimento vaginal branco e 
grumoso, ardor e prurido genital que ocorrem 
tipicamente no período pré-menstrual. Os 
sintomas são muito similares aos da candidíase. O 
diagnóstico é clínico e microscópico. O esfregaço 
mostra aumento dos lactobacilos, evidências de 
citólise – núcleos nus – e ausência de 
microorganismos patogênicos. 
O tratamento, por sua vez, consiste em alcalinizar 
o meio vaginal, por meio de duchas ou banhos de 
assento com bicarbonato de sódio – 30 a 60 g, em 
1 L de água –, duas a três vezes por semana. 
Vaginite inflamatória 
Caracteriza-se por vaginite exsudativa difusa, com 
corrimento vaginal purulento abundante, 
associado à queimação ou irritação vulvovaginal e 
dispareunia. É mais comum em pacientes pós-
menopausa. Pode haver eritema com manchas 
equimóticas vulvovaginais. 
No colo observa-se colpite macular, e o pH da 
secreção vaginal é alcalino, acima de 4,5. A causa 
parece ser a substituição dos lactobacilos por 
Streptococcus do grupo B. 
A coloração pelo Gram revela ausência de 
lactobacilos e substituição por cocos Gram 
positivos, e o tratamento é composto por 
clindamicina tópica (vaginal) por sete dias. 
Cervicites 
Cervicites são processos infecciosos e 
inflamatórios alojados dentro do canal 
endocervical ou inflamações da mucosa 
endocervical, que, embora sejam assintomáticas 
em 70 a 80% dos casos, se não tratadas acarretam 
DIP, infertilidade, dor pélvica crônica e gestação 
ectópica. 
Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria 
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora 
outros agentes possam estar envolvidos no 
processo infeccioso – Mycoplasma hominis e 
Ureaplasma urealyticum. 
Trata-se de IST. 
Fatores de risco 
• Mulheres sexualmente ativas com menos de 25 
anos; • Novo parceiro sexual; • Múltiplos parceiros 
 Natalia Quintino Dias 
 
sexuais; • Mulheres com parceiros com IST; • 
História prévia ou presença de outra IST; • Uso 
irregular de preservativos. 
Quadro clínico 
Secreção mucopurulenta com descarga presente 
pelo orifício externo do colo do útero, 
sangramento devido a colo friável; possível 
prurido, disúria, urgência miccional, dispareunia, 
sangramento intermenstrual ou pós-coito. A 
presença de dor sugere comprometimento do 
trato genital acima do orifício interno do colo 
uterino. 
À microscopia, observam-se leucócitos 
polimorfonucleares. 
Principais agentes 
N. gonorrhoeae: secreção mucopurulenta cervical, 
sem lesões erosivas na ectocérvice. 
Chlamydia trachomatis: secreção mucopurulenta 
pelo orifício cervical; sangramentode mucosas; 
edema de área de ectopia. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito pela clínica. 
Gram para o diagnóstico de diplococo Gram 
negativo – gonococo – não é mais realizado, pela 
sua baixa sensibilidade. 
Se houver dúvida, pode-se realizar cultura de 
amostras endocervicais e uretrais no meio 
específico de Thayer-Martin para gonococo, e, no 
caso de Chlamydia, PCR para essa bactéria na 
secreção cervical é o padrão-ouro. 
Tratamento 
Recomenda-se sempre o tratamento combinado 
para os dois principais agentes, pois a infecção 
coexistente é muito prevalente. 
Ceftriaxona 500mg IM dose única + azitromicina 
1g, VO dose única. 
Alternativa à azitromicina: doxiciclina 100mg VO, 
de 12/12hrs por 7 dias. 
Em gestante: ceftriaxona 500mg IM dose única + 
azitromicina 1g, VO dose única. 
Durante o parto vaginal, o risco de transmissão 
vertical do gonococo e Chlamydia ao recém-
nascido é de 30 a 50%.