DIABETES MELLITUS TIPO 1

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Manuelli Antunes da Silva 
TUTORIA 3-FECHAMENTO-MÓDULO 1 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
Objetivo 01: 
Entender o Diabetes Mellitus tipo 1 (epidemiologia, fisiopatologia, tipos, quadro clínico, diagnóstico). 
(Vilar/ Up to date) 
 DEFINIÇÃO 
Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil, o diabetes melito tipo 1 (DM1) é causado por 
deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune ou, bem mais raramente, idiopática das células beta 
pancreáticas. 
 EPIDEMIOLOGIA 
Uma característica marcante dos diabéticos tipo 1 é a tendência à cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como 
tratamento. Cetoacidose diabética pode ser a manifestação inicial da doença em até 30% dos casos em adultos e em até cerca de 
65% das crianças. 
O DM1 autoimune, também denominado diabetes tipo 1A (DM1A), representa 5 a 10% de todos os casos diagnosticados de 
diabetes. A doença predomina em crianças e adolescentes, mas pode surgir em qualquer idade, inclusive em octogenários. Em 
mais da metade dos casos, o DM1 é diagnosticado após a idade de 15 a 20 anos, acomete 0,3% da população geral com idade 
igual ou inferior a 20 anos e 0,5 a 1% se considerarmos todas as faixas etárias. 
No Brasil, a incidência de DM1 variou entre 7,4/100.000/ano no estado de São Paulo e 12/100.000/ano em Passo Fundo (RS), 
em estudos da década de 1990. 
A idade de apresentação do DM1 de início na infância tem uma distribuição bimodal, com um pico aos quatro a seis anos de 
idade e um segundo no início da puberdade (10 a 14 anos de idade). No geral, aproximadamente 45 por cento das crianças 
presentes antes dos 10 anos de idade. 
Embora a maioria das doenças autoimunes seja mais comum em mulheres, parece não haver diferença de gênero na incidência 
geral de DM1 na infância, alguns estudos com maior prevalência em homens. 
 FATORES DE RISCO 
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA: Risco aumentado 
em parentes próximos de um paciente com DM1. 
FATORES AMBIENTAIS 
-Perinatais: idade materna> 25 anos, pré-
eclâmpsia, doença respiratória neonatal e icterícia, 
principalmente por incompatibilidade de grupo 
sanguíneo ABO e fatores dietéticos pós-natal; os 
fatores de proteção foram baixo peso ao nascer e 
curto comprimento ao nascer. 
-Vírus 
-Cereais 
-Leite da vaca: foi proposto que algum componente 
da albumina do leite de vaca (albumina de soro 
bovino) pode desencadear uma resposta 
autoimune. 
-Vit D, ácidos graxos ômega-3 como fator protetor. 
 ETIOLOGIA 
Os genes no complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e em outras partes do genoma influenciam o risco, mas apenas 
os alelos do antígeno leucocitário humano (HLA) têm um grande efeito, seguidos pelos polimorfismos do gene da insulina e 
PTPNN22. 
Manuelli Antunes da Silva 
MHC: Essas moléculas de MHC consistem em cadeias alfa e beta que formam uma fenda de ligação de peptídeo na qual os 
antígenos envolvidos na patogênese do diabetes tipo 1 são ligados. A ligação do antígeno ao MHC permite que ele seja 
apresentado aos receptores de antígenos nas células T, que são as principais células efetoras do processo autoimune destrutivo. 
*Além disso, o alelo HLA DQB1 * 0602 confere proteção contra o desenvolvimento de diabetes tipo 1. 
Embora importantes, os genes de susceptibilidade do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) não são suficientes 
para induzir diabetes tipo 1, sugerindo herança poligênica na maioria dos casos. 
Um subconjunto principal de linfócitos T reguladores, denominado células T regulatórias (Tregs), expressa os marcadores CD4 
e CD25 em sua superfície e não possui o receptor IL7. Tregs geralmente suprimem ou regulam negativamente a indução e 
proliferação de células T efetoras e são dependentes para o desenvolvimento de um fator de transcrição denominado 
FOXP3. Mutações de FOXP3 levam à autoimunidade neonatal letal, incluindo diabetes tipo 1 em neonatos. 
Mutações STAT3 foram identificadas como causa monogênica de autoimunidade, incluindo diabetes tipo 1. 
O DM1A pode ter herança monogênica ou, mais frequentemente, poligênica. A forma monogênica pode se apresentar 
isoladamente ou associada a duas raras condições: a síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 (SPA-1) e a síndrome IPEX 
(desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, ligadas ao X). 
A SPA-1 tem relação com alteração gênica no gene AIRE que faz manutenção dos mecanismos de imunotolerância. O diagnóstico 
da SPA-1 tem base na combinação de dois dos três critérios principais: candidíase mucocutânea crônica (CMC), 
hipoparatireoidismo (HPT) e insuficiência adrenal crônica (IAC). 
A síndrome IPEX é muito rara e resulta de mutações do gene FoxP3 que controla o desenvolvimento das células T regulatórias. 
Na ausência dessas células, que desligam as células T patogênicas, aproximadamente 80% das crianças com a síndrome 
desenvolvem DM1. 
No diagnóstico diferencial do DM1, é preciso lembrar que 50% das crianças com diabetes neonatal permanente têm uma 
mutação da molécula Kir6.2 do receptor das sulfonilureias. 
A forma poligênica do DM1A tem fortes associações com genes ligados ao HLA. De longe, os alelos HLA DR e DQ são os principais 
determinantes da doença, seguidos por polimorfismos do gene da insulina e, em terceiro lugar, por po-limorfismos no gene de 
uma fosfatase específica dos linfócitos. 
Fatores ambientais e “teoria da higiene” [suscetibilidade a distúrbios imunomediados]. 
 FISIOPATOLOGIA 
Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais) 
em indivíduos geneticamente suscetíveis. Essa suscetibilidade genética é, na maioria dos casos, conferida pelo sistema HLA: cerca 
de 95% dos pacientes brancos com DM1 têm antígenos DR3 ou DR4, enquanto 55 a 60% têm ambos. Na maioria dos casos, a 
agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando 
as células beta devido ao mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células [devido à homologia entre o GAD 
e um agente infeccioso, como o vírus Coxsackie B]. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são 
destruídas. 
Manuelli Antunes da Silva 
A resposta autoimune à pró-insulina subsequentemente se 
espalha para outros autoantígenos, como a proteína 
relacionada à subunidade catalítica da glicose-6-fosfatase 
específica das ilhotas (IGRP), que está a jusante da resposta 
imune à insulina. Outros autoantígenos importantes são a 
descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), a proteína 2 
associada ao insulinoma (IA-2 e IA-2 beta) e o autoantígeno 
ZnT8, um transportador de zinco de células beta das ilhotas. 
Os principais marcadores de destruição autoimune são os 
autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), 
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65) e para as 
tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b. Eles geralmente precedem a 
hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou 
mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na 
ocasião do diagnóstico. Podem persistir por até 10 anos ou mais 
após o mesmo, sobretudo o anti-GAD65. Em crianças com 
menos de 10 anos de idade, os IAA podem preceder os demais 
anticorpos. Quanto maior o número de anticorpos presentes, e quanto mais elevados forem seus títulos, maior a chance de o 
indivíduo desenvolver a doença. 
Um dos melhores preditores de progressão para diabetes tipo 1A é a expressão de dois ou três autoanticorpos: GAD, IA-2 ou 
autoanticorpos de insulina. 
À medida que a autoimunidade no diabetes tipo 1 progride da ativação inicial para um estado crônico, frequentemente há um 
aumento no número de autoantígenos de ilhotas direcionados por células T e autoanticorpos. Esta condição é denominada 
"propagação do epítopo". 
A existência de imunoglobulinas IgG direcionadas a epítopos de autoantígenos de ilhotas implicana influência da participação 
de células T na resposta autoimune. 
Os epítopos naturalmente processados de autoantígenos de células das ilhotas representam os alvos das células T efetoras e 
reguladoras no controle das respostas autoimunes específicas das células beta pancreáticas. Em particular, epítopos específicos 
de alelo de HLA classe II processados naturalmente reconhecidos por células T CD4 +, correspondentes ao domínio intracelular de 
IA-2, foram identificados após o antígeno IA-2 nativo ter sido entregue a células B transformadas por vírus Epstein-Barr (EBV) e os 
peptídeos eluídos e analisados por espectrometria de massa. 
Envolvimento do timo e órgãos linfoides: Acredita-se que a tolerância a auto-moléculas restritas a tecidos comece no nível do 
timo com seleção negativa, onde a deleção de timócitos com receptores de células T (TCR) exibindo forte afinidade para auto-
moléculas é expressa durante a maturação do sistema imunológicoVariações no promotor Ica1 podem levar a um aumento da 
probabilidade de falha na seleção negativa de clones de células T reativas a ICA69 de timócitos em desenvolvimento. 
O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases: 
-Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta 
-Início clínico do diabetes 
-Remissão transitória (período de “lua de mel”) 
-Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas 
 TIPOS 
AUTOIMUNE 
IDIOPÁTICO 
-Representa 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticado e inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são 
imunomediados, nem estão associados ao HLA. Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam com cetoacidose episódica e 
apresentam diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios. Mutações no gene da insulina podem ocasionalmente 
ser encontradas em crianças e jovens com DM1B. 
LADA 
Manuelli Antunes da Silva 
- O LADA representa o tipo mais comum de diabetes autoimune em adultos e, possivelmente, a forma mais prevalente de DM 
autoimune em geral. Pacientes com LADA compartilham aspectos genéticos do DM1 e do DM2. 
-Os pacientes com LADA habitualmente são diagnosticados como diabéticos tipo 2, dos quais se diferenciam pela presença de um 
ou mais autoanticorpos contra as células beta – anti-GAD65 (o mais prevalente) e ICA – e pelos níveis do peptídeo C [Baixo no 
LADA e alto no DM2]. 
-Os critérios diagnósticos do LADA incluem: Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos / Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou 
hiperglicemia acentuada sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 
meses (diferenciando-se do DM1 do adulto) / Existência de autoanticorpos, especialmente anti-GAD65 (diferenciando-se do DM2). 
-Comparados aos casos de DM2, pacientes com LADA tendem a ser mais jovens, têm IMC mais baixo, menor prevalência de 
componentes da síndrome metabólica e necessidade mais precoce de insulinoterapia 
LADY 
-Aparecimento precoce de DM1A têm levado ao aparecimento de jovens com características de DM2 com autoimunidade 
antipancreática. 
 QUADRO CLÍNICO 
Os estágios do T1DM foram 
redefinidos como: 
●Estágio 1 - Vários 
autoanticorpos de ilhotas, 
glicose sanguínea normal e 
pré-sintomáticos 
●Estágio 2 - Vários 
autoanticorpos de ilhotas, 
glicose no sangue elevada e 
pré-sintomáticos 
●Estágio 3 - autoimunidade das ilhotas, glicemia elevada e sintomática 
●Estágio 4 - T1DM de longa data 
No entanto, para fins clínicos, as apresentações iniciais usuais permanecem: 
●Novo início clássico de polidipsia crônica, poliúria e perda de peso com hiperglicemia e cetonemia (ou cetonúria) 
●Cetoacidose diabética (DKA) 
●Descoberta incidental silenciosa (assintomática) 
No período clínico, os sinais e os sintomas mais frequentes são poliúria, polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. O 
diagnóstico de diabetes ocorre entre 1 e 6 semanas após o início das manifestações clínicas. 
Adultos tendem a sintomas mais prolongados de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, fadiga) do que as crianças. 
Poliúria - A poliúria ocorre quando a concentração de glicose sérica sobe significativamente acima de 180 mg / dL (10 mmol / 
L), excedendo o limiar renal para glicose, o que leva ao aumento da excreção urinária de glicose. A glicosúria causa diurese 
osmótica (isto é, poliúria) e hipovolemia. A poliúria pode se manifestar como noctúria, enurese noturna ou incontinência diurna 
em uma criança previamente continente. Em crianças que não sabem usar o banheiro, os pais podem notar um aumento na 
frequência de fraldas molhadas e / ou fraldas que estão excepcionalmente pesadas (molhadas). 
Polidipsia - A polidipsia se deve ao aumento da sede devido ao aumento da osmolalidade sérica decorrente da hiperglicemia e 
hipovolemia. Apesar da hipovolemia, os pacientes podem não apresentar os sinais clássicos de mucosa seca ou diminuição do 
turgor cutâneo. 
Perda de peso - a perda de peso é resultado da hipovolemia e aumento do catabolismo. A deficiência de insulina em crianças 
diabéticas prejudica a utilização da glicose no músculo esquelético e aumenta a degradação da gordura e do 
músculo. Inicialmente, o apetite aumenta, mas com o tempo, as crianças ficam com mais sede do que fome e a cetose leva a 
náuseas e anorexia, contribuindo para a perda de peso. 
Outras apresentações incluem candidíase perineal, que é um sintoma relativamente comum em crianças pequenas e 
meninas. Os distúrbios visuais são comuns devido a alterações no meio osmótico do cristalino e, em menor grau, nos humores 
aquoso e vítreo, levando a alterações no índice de refração. Crianças com hiperglicemia de longa data podem apresentar catarata. 
A CAD pode ser a apresentação inicial em aproximadamente 25% dos adultos com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado. A 
frequência relatada de CAD como apresentação inicial para DM1 na infância é de aproximadamente 30 por cento, mas varia de 
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15 a 67 por cento. Em comparação com crianças, a perda da capacidade secretora de insulina geralmente é menos rápida ao longo 
do tempo em adultos com diabetes tipo 1. 
CAD (hiperglicemia e cetoacidose) é a segunda forma mais comum de apresentação do DM1 na maioria das populações. Os 
sintomas são semelhantes, mas geralmente mais graves do que os de pacientes sem acidose. Além de poliúria, polidipsia e perda 
de peso, os pacientes com cetoacidose podem apresentar hálito com cheiro de fruta e achados neurológicos, incluindo sonolência 
e letargia. 
A CAD pode ser mal interpretada como uma doença de vômito agudo porque os sintomas pediátricos clássicos de desidratação 
(diminuição da micção) são mascarados pela poliúria associada à glicosúria. 
Apresentação silenciosa: Alta desconfiança. Diagnóstico no estágio 2. 
LADA: Em 2 a 12 por cento dos adultos, a apresentação clínica é semelhante à do diabetes tipo 2 (início na idade avançada e 
não inicialmente dependente de insulina), com deficiência de insulina autoimune mediada desenvolvendo-se posteriormente no 
curso da doença. 
 DIAGNÓSTICO 
LABORATORIAL: 
●Glicose plasmática em jejum ≥126 mg / dL (7 mmol / L) em mais de uma ocasião. O jejum é definido como nenhuma 
ingestão calórica por pelo menos oito horas. 
●Glicose plasmática venosa aleatória ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) em um paciente com sintomas clássicos de 
hiperglicemia. 
●Glicose plasmática ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) medida duas horas após uma carga de glicose de 1,75 g / kg (dose 
máxima de 75 g) em um teste de tolerância à glicose oral. A maioria das crianças e adolescentes são sintomáticos e 
apresentam concentrações plasmáticas de glicose bem acima de ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L); assim, um teste de 
tolerância à glicose oral raramente é necessário para diagnosticar o DM1. 
●Hemoglobina glicada (A1C) ≥6,5 por cento. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
-Pacientes criticamente enfermos 
-Medicações com glicose, simpaticomiméticos agudosou glicocorticoides em altas doses 
-Hiperglicemia neonatal 
-Outras causas de diabetes 
Objetivo 02: 
Compreender a 
insulinoterapia (tipos, 
doses, etc). 
(Vilar/ Diretriz) 
A insulinoterapia é a base para o tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), enquanto a orientação alimentar, a atividade 
física e o monitoramento glicêmico são procedimentos complementares na terapia dessa enfermidade. 
O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico (geralmente dentro das 6 horas, em caso 
de cetonúria), para prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose diabética. 
A insulinoterapia em esquema intensivo (basal-bolus), seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia, seja com SICI, constitui 
a terapêutica fundamental e deve ser aliada à terapia nutricional com contagem de carboidratos, automonitorização e prática 
regular e planejada de atividade física, a fim de complementar o tratamento, cujo objetivo principal é o bom controle metabólico, 
postergando-se complicações crônicas advindas de mal controle e evitando-se hipoglicemias. 
 ORIENTAÇÃO ALIMENTAR 
O plano alimentar implica evitar açúcares refinados, de absorção rápida, e instituir uma alimentação equilibrada do ponto de 
vista de conteúdo de carboidratos (50 a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%). 
Cálculo calórico pela regra de Holiday. Aumento de 10-20% do cálculo se atividade física for mais intensa. 
Contagem de carboidratos para correção de bolus. 
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 ATIVIDADE FÍSICA 
Durante a atividade física, um paciente adequadamente insulinizado reduz seus níveis glicêmicos devido à facilitação da entrada 
de glicose na célula muscular. 
O exercício físico pode aumentar a incidência de hipoglicemia sem sintomas clínicos (hypoglycemia unawareness); parece que 
a liberação de cortisol durante o exercício físico bloqueia a resposta neuroendócrina à hipoglicemia. 
Como o recomendado a todas as crianças, aquelas com DM ou pré-DM devem ser encorajadas a pelo menos 60 minutos de 
atividade física todos os dias, incluindo atividades aeróbicas de intensidade vigorosa e de fortalecimento osteomuscular em pelo 
menos três desses dias. 
 
 
 TIPOS DE INSULINAS 
INSULINA ANIMAL: 
-As insulinas animais tinham a desvantagem de ser absorvidas mais lentamente pelo tecido subcutâneo, com início e pico de ação 
mais lentos, além de apresentarem maior antigenicidade, o que causava processos alérgicos e lipodistróficos, potencialmente 
capazes de inviabilizar seu uso. 
INSULINA HUMANA: 
-Uma técnica de produção utiliza a engenharia genética (técnica do DNA recombinante) e a segunda consiste na “humanização” 
da insulina suína quando, pelo processo de transpeptidação, o aminoácido alanina da cadeia B é substituído pela treonina. 
ANÁLOGOS DE INSULINA: 
-São compostos sintéticos obtidos por alterações na estrutura química da molécula de insulina (troca de aminoácidos ou de suas 
posições, ou adição de novas moléculas), por meio da técnica de DNA recombinantemaior rapidez na absorção e maior ou 
menor tempo de ação. 
Manuelli Antunes da Silva 
 FARMACOCINÉTICA 
AÇÃO RÁPIDA: 
-Insulina regular. 
-As duas principais indicações são controle da glicemia pós-prandial e correção de episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina 
pré-prandial/bolus). Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética. 
AÇÃO ULTRARRÁPIDA: 
-Lispro, Aspart e Glulisina. 
-Mesmas indicações da insulina regular. 
-Perfil farmacocinético que mais se aproxima da secreção fisiológica de insulina em resposta à alimentação rica em carboidratos 
em indivíduos não diabéticos. Dessa maneira, propiciam melhor controle da glicemia pós-prandial. Também causam menos 
hipoglicemias do que a IR. 
-Quando comparada com análogos de insulina em pacientes com DM1, essa insulina inalada mostrou não inferioridade na redução 
da A1C, menor taxa de hipoglicemias, menor ganho de peso, porém maior incidência de tosse e broncospasmo. Seu uso é 
contraindicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou carcinoma pulmonar, assim como em fumantes. 
AÇÃO INTERMEDIÁRIA: 
-NPH e Lenta [deixou de ser comercializada]. 
-Requer duas aplicações diárias. 
AÇÃO LENTA: 
-Glargina. Detemir. Degludeca [ultralenta]. 
-A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina 
Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pós-prandial. A vantagem delas sobre a NPH é 
o fato de necessitarem de apenas uma aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade de 
ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna. 
-Degludeca causa menos hipoglicemia que a Glargina. Em comparação à Glargina-U100, a Glargina-U300 apresenta perfil 
farmacocinético mais estável, eficácia similar e ação hipoglicêmica mais duradoura (até 36 vs. até 24 horas), o que propicia maior 
flexibilidade no horário habitual de aplicação (até 3 horas para mais ou para menos). Também causa menos hipoglicemia, e o 
volume de insulina aplicado é 3 vezes menor. 
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PRÉ-MISTURAS: 
-As pré-misturas têm como inconveniente maior o fato de as proporções entre as duas insulinas serem fixas e não se adequarem 
a muitos pacientes. Além disso, aumentam o risco de hipoglicemia e se associam a maior ganho de peso. 
-A pré-mistura, contudo, pode ser útil para pacientes com restrições visuais ou motoras, que tenham dificuldade na realização 
correta e segura da mistura de dois tipos de insulinas com diferentes tempos de ação, para aqueles que rejeitem o esquema de 
insulinização mais intensivo e para pacientes com DM2 com necessidade de insulinização plena. 
 OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
O principal objetivo de qualquer esquema terapêutico para o DM1 é possibilitar um controle metabólico (dos carboidratos, 
lipídico e proteico) o mais perto possível do normal, sem riscos de hipoglicemias e sem prejuízo do bem-estar psíquico-social do 
jovem paciente. 
 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA 
UMA APLICAÇÃO DIÁRIA: 
-Injeção única de insulina de ação intermediária (NPH) ou lenta (Glargina) pela manhã. Desaconselhada na “fase de lua de mel”. 
DUAS APLICAÇÕES DIÁRIAS: 
-Preconiza-se que, aproximadamente, 70% da dose sejam aplicados pela manhã e os 30% restantes à noite. Do total da insulina 
matutina, 70% devem ser NPH e 30%, Regular (ou Lispro, Aspart ou Glulisina), enquanto a dose noturna será repartida de maneira 
igual (50% e 50%) entre os dois tipos de insulina. Doses de insulina alteradas de acordo com o valor de glicemia. 
-O esquema de duas aplicações diárias, na maioria das vezes, consegue o controle glicêmico apenas nos primeiros meses ou anos 
da doença; posteriormente, na maioria das vezes, há a necessidade de intensificação do tratamento insulínico. 
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA: 
-Há duas modalidades básicas: infusão contínua subcutânea (ICS ou bomba de insulina) e múltiplas aplicações diárias. 
-Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) antes das refeições + NPH (ou Detemir) 2 vezes/dia (antes do café da 
manhã e do jantar ou à hora de deitar) ou Glargina ou Degludeca (antes do café da manhã ou do jantar). 
-Diferentes estratégias são empregadas na implantação de uma dessas duas modalidades. Entretanto, todas elas se estruturam 
na individualização do tratamento, com a participação efetiva do paciente. Este deve aprender os conceitos básicos sobre 
insulinização basal e bolus, contagem de carboidratos, sensibilidade e suplementação insulínica, relação insulina/carboidrato, 
automonitoramento glicêmico domiciliar, impactos sobre o controle glicêmico de fatores ambientais (atividade física, 
medicamentos, estresse etc.) e maneiras de contrabalançá-los. 
EFEITOS COLATERAIS: 
-Hipoglicemia: Mais comum e temida complicação. Ausência de refeiçãoe erro na dose de insulina, bem como excessiva atividade 
física e ingestão de bebidas alcoólicas, são os fatores precipitantes mais comuns. 
-Ganho de peso: Ganho de peso médio de 3 a 9%. Dieta e atividade física deve ser incentivada. 
-Reações alérgicas: Pode surgir alergia à insulina como reação no local da injeção (eritema, endurecimento, prurido ou sensação 
de ardor) ou, mais raramente, como manifestações sistêmicas variadas (de urticária a edema de glote ou choque anafilático). 
-Outras reações cutâneas: Lipoatrofia e a lipo-hipertrofia [aplicação repetida da insulina em um mesmo local]. 
-Agravamento temporário da retinopatia: Ocasionalmente, pode ocorrer agravamento transitório da retinopatia diabética (RD) 
quando um controle glicêmico precário é rapidamente corrigido. Da mesma maneira, a rápida melhora do controle glicêmico pode 
levar ao surgimento de neuropatia dolorosa aguda. 
MONITORAMENTO GLICÊMICO: 
-Glicemias laboratoriais (jejum e/ou pós-prandial): São pouco úteis, tanto para avaliação do controle glicêmico quanto como guia 
para alterar o esquema terapêutico. 
-Hemoglobina glicada: A HbA1c é considerada o padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico, devendo ser realizada a cada 3 
a 4 meses. A ADA tem recomendado como meta níveis de HbA1c < 7%. Existem evidências de que, em pacientes com controle 
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estável, 50% da HbA1c são formados no mês precedente ao exame; 25%, no mês anterior a esse; e os 25% restantes, no terceiro 
ou quarto mês antes do exame. 
-Frutosamina: A frutosamina não é influenciada por anemias ou hemoglobinopatias, e seu resultado demonstra a concentração 
média das glicemias nos últimos 10 a 14 dias. O exame, entretanto, perde sua validade em situações nas quais haja diminuição 
das proteínas séricas, como hepatopatias, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteína e desnutrição proteica, entre 
outras. Além disso, tem sido descrita maior variabilidade intraindividual, quando comparada com a HbA1c. 
-Automonitoramento glicêmico: principais objetivos: (1) determinar o controle glicêmico em diferentes horários do dia, 
relacionando-os com períodos alimentares, atividade física, estresse etc., e (2) por meio de um esquema algorítmico, estabelecer 
a quantidade necessária de insulina a ser usada pelo próprio paciente, naquele momento, para obtenção da meta glicêmica (p. 
ex., jejum de 110 mg/dℓ e pós-prandial de 140 mg/dℓ). 
-Monitoramento glicêmico contínuo: É capaz de mensurar o nível de glicose no fluido intersticial a cada 10 segundos, fornecendo 
a média dessas mensurações a cada 5 minutos (288 leituras ao dia). 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS: 
-A contagem de carboidratos (CC) é mais uma das inúmeras estratégias alimentares em que se contabilizam os gramas de 
carboidratos consumidos nas refeições e se enfatiza a relação entre alimento, atividade física, glicemia, medicamento e peso 
corporal. 
-Tem como objetivo a obtenção do controle metabólico glicêmico, lipídico e proteico, o ajuste individualizado da insulina em 
relação ao consumo de carboidratos em uma refeição e o 
tratamento adequado das hipoglicemias, evitando o exagero de 
açúcares, com consequente hiperglicemia. 
-A quantidade de carboidratos é de, aproximadamente, 50 a 60% 
do valor calórico diário total, cujo cálculo deve levar em 
consideração altura, peso, história de peso, hábitos 
alimentares, estilo de vida, atividade física e objetivos do 
tratamento. 
DOSE DE INSULINA: 
-A dose diária de insulina no DM1 recém-diagnosticado ou logo 
após a recuperação da cetoacidose diabética varia entre 0,5 e 
1,0 U/kg. Mais tarde, a necessidade insulínica se reduz de 0,4 a 0,6 U/kg/dia, para novamente aumentar de 1,2 a 1,5 U/kg/dia 
durante a puberdade ou períodos de estresse físico ou emocional. 
-Doses baixas no período de lua de mel. 
Manuelli Antunes da Silva 
ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA: 
-Insulinemia basal e bolus: Em um adulto não diabético, de peso e composição corporal normais, 
aproximadamente 25 unidades de insulina, diariamente, chegam ao sistema porta, 50 a 60% de 
maneira gradual e lenta (insulinemia basal), responsável pela normoglicemia durante os períodos 
de jejum e interprandiais, por meio da supressão da gliconeogênese hepática. O restante da 
insulina (40 a 50%) é liberado de modo rápido, em picos (bolus de insulina), imediatamente após 
as refeições, promovendo a imediata captação da glicose recém-absorvida pelos tecidos muscular 
e adiposo. 
-Fator de sensibilidade e dose bolus corretiva ou suplementar: Define-se fator de sensibilidade (FS) 
como a quantidade de glicose sanguínea (em mg/dℓ) que sofrerá diminuição em 2 a 4 horas após 
a administração de 1 U de insulina bolus (rápida ou ultrarrápida). O FS é útil na redução das 
glicemias elevadas antes das refeições ou a qualquer outro momento em que ocorrer 
hiperglicemia. A dose corretiva ou suplementar (DC ou DS) pode ser calculada pela divisão da 
diferença entre a glicemia atual (GAT) e a glicemia-alvo (GAL) pelo FS (DC ou DS = GAT – GAL/FS). 
-Relação insulina/carboidrato: Traduz a quantidade de insulina (em unidades) capaz de 
metabolizar uma determinada quantidade de carboidratos (em gramas). Em pacientes com DM1 
recém-diagnosticado, em que não se possa utilizar a Regra dos 500, pode-se estabelecer a relação 
insulina/carboidrato inicial de acordo com o peso corporal. Em crianças com menos de 50 quilos, 
inicia-se o tratamento com razão igual a 30. 
*Ocorrem situações em que o paciente está ou se torna mais sensível à insulina (necessitando de 
doses menores), como crianças, pessoas com baixo peso, 
atletas bem condicionados e DM1 recém-diagnosticado. Às 
vezes, ocorre o contrário, isto é, maior resistência à insulina: 
período puberal, obesidade, estados infecciosos, gestantes no 
último trimestre e pessoas em uso de corticoides, entre 
outras. 
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA: 
-Múltiplas doses de insulina: 
-Esquema 1: NPH antes do café e do jantar (basal) + Regular 
(ou aspart, glulisina ou lispro) antes do café, almoço e janta. O reajuste de NPH é baseado na glicemia de jejum e da regular na 
glicemia pós-prandial. 
-Esquema 2: NPH ou Detemir antes do café da manhã, almoço e jantar (insulinemia basal) + Regular (ou, de preferência, Aspart, 
Glulisina ou Lispro) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus). Os reajustes de NPH ou Detemir baseiam-se na glicemia de 
jejum para a do jantar, na glicemia pré-almoço para NPH do café da manhã e na glicemia pré-jantar para NPH do almoço. 
-Esquema 3: NPH ou Detemir antes do café da manhã, almoço, jantar e ao deitar (insulinemia basal) + Regular (ou, de preferência, 
Aspart, Glulisina ou Lispro) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus). Usado quando o anterior não controla devido 
fenômeno do alvorecer. 
-Esquema 4: Glargina ou Degludeca antes do café da manhã (insulinemia basal) + Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou 
Lispro) antes do café da manhã, almoço e jantar. As doses da Glargina ou Degludeca devem ser reajustadas pela glicemia de jejum, 
enquanto as da insulina rápida ou ultrarrápida seguem as propostas já mencionadas anteriormente. 
-Esquema 5: Glargina (ou Detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulinemia basal) + Regular (ou, de preferência, 
Aspart, Glulisina ou Lispro) antes do café da manhã, almoço e jantar. 
-Infusão subcutânea contínua: 
-A dose basal, que consiste em 50 a 60% da dose diária total, deve ser pré-programada com diferentes velocidades de infusão 
durante as 24 horas, enquanto as infusões em bolus (40 a 50% da dose total) são lançadas pelo próprio paciente logo antes das 
refeições (bolus refeições) ou para correção de hiperglicemia (bolus corretivo). 
Manuelli Antunes da Silva 
-Mais recentemente uma nova 
geração de bombas de insulina foi 
adicionada a essa modalidade 
terapêutica na qual ao SAP acrescenta-
se um alarme sonoro e vibratório que 
adverte o usuário sobreo aumento ou 
a queda rápida da glicemia, sendo que 
no último haverá suspensão 
automática da liberação de insulina 
quando os valores glicêmicos se 
aproximarem rapidamente de um 
limiar previamente definido. Esse 
sistema é denominado de Low-
Glucose Suspended (LGS), e estudos 
comparativos entre a bomba de 
insulina convencional versus bomba de 
insulina com SAP + LGD em pacientes 
com DM1 mal controlados mostram 
melhor qualidade de vida (avaliação 
por questionários), menor número de hipoglicemias e maior redução da A1C, bem como melhor relação custo-benefício no grupo 
SAP + LGS. 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
-A American Diabetes Association (ADA) recomenda que sejam realizados de 7 a 10 testes de glicemia capilar ao dia. 
-Hiperglicemia matinal: 
*Efeito Somogyi - Hiperglicemia de rebote, consequente à liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, 
cortisol e hormônio de crescimento), em resposta à hipoglicemia no meio da madrugada. O tratamento consiste em diminuir a 
dose da insulina NPH ou lenta aplicada à noite e/ou fornecer mais alimentos na hora de deitar. 
*Queda dos níveis circulantes de insulina – tratamento o aumento da dose noturna de insulina NPH ou, de preferência, apenas a 
troca do horário de aplicação, de antes do jantar para a hora de deitar. Outra opção seria o uso de insulina com efeito terapêutico 
mais prolongado, como Glargina ou Degludeca. 
*Fenômeno do alvorecer – Caracteriza-se por redução da sensibilidade tissular à insulina, entre 5 e 8 horas. Aparentemente, é 
desencadeado pelos picos de hormônio de crescimento, liberado horas antes, no início do sono. Ocasionalmente, apenas o uso 
da bomba com aumento da insulina basal entre 5h e 8h da manhã consegue controlar a glicemia. 
-Hipoglicemia assintomática ou sem aviso: Resulta da diminuição ou da ausência da secreção dos hormônios contrarregulatórios 
(glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio de crescimento), que normalmente ocorre quando os níveis de glicemia caem a 
valores < 60 mg/dℓ. A ADA tem adotado, como conceito de hipoglicemia, glicemia plasmática < 70 mg/dL, independentemente da 
faixa etária. Em 2017 foi sugerida uma nova classificação de hipoglicemia dividida em níveis, sendo o nível 1 (glicemia ≤ 70mg/dL, 
porém ≥ 54 mg/dL); o nível 2 (glicemia < 54 mg/dL, hipoglicemia clinicamente significativa, com aparecimento de sintomas 
neuroglicopênicos); o nível 3 (hipoglicemia severa, associada a prejuízo cognitivo e/ou físico e necessidade de auxílio de terceiros). 
Ocorre em casos de falência autonômica funcional ou em pacientes com neuropatia autonômica. Número de episódios reduziu 
com o uso de análogos de insulina de ação ultrarápida. 
-DM1 e cirurgia: Otimização do controle glicêmico (Glicada < 9%/ Jejum < 180mg/dl / Pós-prandial < 230mg/dl ), avaliação de 
complicações, monitorar e repor glicose e insulina durante e após a cirurgia e objetivar glicemias entre 110 e 180mg/dl. 
-Insulinoterapia na IRC: A insulina exógena é eliminada pelos rins, 
enquanto a endógena é degradada no fígado. A insulina exógena é 
livremente filtrada pelos glomérulos e extensivamente reabsorvida 
no túbulo proximal, após ter sido degradada em vários peptídeos. 
A insulina que não foi submetida à filtração glomerular é 
degradada e secretada por meio do endotélio peritubular e da 
membrana epitelial das células renais. Tal fato proporciona um clearance de insulina maior que sua taxa de filtração. Aumento do 
risco de hipoglicemia. 
Objetivo 03: 
Manuelli Antunes da Silva 
Estudar o quadro clínico e tratamento da cetoacidose diabética. 
(Vilar/ Diretriz) 
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave que pode ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus tipos 1 e 2 
(DM1 e DM2).1 Está presente em cerca de 25% dos casos no momento do diagnóstico do DM1 e é a causa mais comum de morte 
entre crianças e adolescentes com DM1, além de ser responsável por metade das mortes nesses pacientes com menos de 24 anos. 
As principais causas de morte por CAD são edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações 
intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda. 
O prognóstico depende das condições de base do paciente, com piora sensível em idosos, gestantes e aqueles com doenças 
crônicas. 
 FATORES PRECIPITANTES 
Os estados infecciosos são a etiologia mais comum da CAD. Dentre as infecções, as mais frequentes são as do trato respiratório 
superior, as pneumonias e as infecções de vias urinárias. Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outros fatores 
importantes, como acidente vascular cerebral (AVC), ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, infarto agudo do miocárdio 
(IAM), traumas e uso de glicocorticoides. 
Dentre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de episódios recorrentes de CAD em jovens. Antipsicóticos atípicos. 
Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se observado 
aumento na incidência de CAD. Tal fato pode ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando redução 
aguda de infusão de insulina. 
Risco aumentado em pacientes com DM1 recém-diagnosticados e idosos com diabetes associado a processos infecciosos ou 
com limitações no autocontrole físico ou psíquico. 
 FISIOPATOLOGIA 
A CAD caracteriza-se pela tríade bioquímica de hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com hiato iônico (anion gap) 
alto. 
Na CAD, fundamentalmente, o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação 
excessiva de hormônios contrarreguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio de crescimento. 
As alterações hormonais desencadeiam o aumento da produção hepática e renal de glicose e a redução de sua captação pelos 
tecidos periféricos sensíveis à insulina, resultando em hiperglicemia e hiperosmolalidade no espaço extracelular. 
A combinação de deficiência de insulina com aumento de hormônios contrarreguladores provoca a liberação excessiva de 
ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), os quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos (ácidos beta-
hidroxibutírico e acetoacético) em um processo estimulado sobretudo pelo glucagon e devido ao aumento da relação 
glucagon/insulina e diminuição da atividade da malonil coenzima A, responsável por modular o transporte dos ácidos graxos livres 
para dentro da mitocôndria dos hepatócitos para oxidação no sistema microssomal. Assim, todo esse processo culmina em 
cetonemia e acidose metabólica. 
Finalmente, na CAD, observam-se desidratação e glicosúria de graus variáveis, diurese osmótica e perda de fluidos e eletrólitos. 
 DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO: 
-QC de DM descompensado: poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, vômitos, sonolência, torpor e, finalmente, coma. 
-Ao exame físico, na presença de acidose, podem-se observar hiperpneia e, em situações mais graves, respiração de Kussmaul. 
-Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos oculares, extremidades frias, agitação, face hiperemiada, 
taquicardia, hipotonia muscular, pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque hipovolêmico. 
-A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, sendo possível 
observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada, com quadro de dor abdominal presente em até 51% dos casos. 
A dor abdominal pode resultar da cetose ou eventualmente ser decorrente de alguma afecção abdominal. 
-Em alguns casos, são verificadas dilatação, atonia e estase gástrica, o que agrava o quadro de vômitos. 
Manuelli Antunes da Silva 
-Os pacientes com CAD se mostram eutérmicos ou com leve hipotermia, mesmo quando há um quadro infeccioso. Esse achado 
pode resultar da vasodilatação que acompanha a acidosemetabólica. 
ACHADOS LABORATORIAIS: 
-Glicose plasmática, fósforo, ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, inclusive com o cálculo de ânion-gap, análise urinária, 
cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma. Quando necessário, solicitam-se raios X de tórax e culturas de sangue e 
urina. 
-Glicemia sanguínea > 200 mg/dL, sendo que, em casos raros, a glicemia pode ser < 200 mg/dL (CAD euglicêmica); pH de sangue 
venoso < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L, além de cetonemia e cetonúria. 
-A CAD é definida como grave quando evolui com pH de sangue venoso < 7, moderada entre 7 e 7,24 e leve entre 7,25 e 7,3. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
-A cetose de jejum, a cetoacidose alcoólica, a acidose 
láctica pelo uso inadequado de fármacos como 
salicilatos e metformina e outras causas de acidose, com 
ânion-gap elevado, por exemplo, e insuficiência renal 
crônica. 
 TRATAMENTO 
As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas 
agudas são: 
• Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso 
de vômitos, indicação de sonda nasogástrica; 
• Correção da desidratação; 
• Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; 
• Redução da hiperglicemia e da osmolalidade; 
• Identificação e tratamento do fator precipitante. 
REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS: 
-Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão salina 
isotônica de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão 
periférica. Se o paciente evolui com sódio elevado (≥ 150mEq/L), deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl 0,45%, em 
média, 10 a 14 mL/kg/h. Caso contrário, pode-se administrar solução isotônica de NaCl 0,9%. 
Manuelli Antunes da Silva 
-Com a função renal normal, ou seja, com débito urinário, inicia-se a infusão de 20 a 30 mEq/L de cloreto de potássio (KCl) 19,1% 
por hora, com a proposta de manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L. Raramente, pacientes com CAD podem se apresentar 
com hipocalemia acentuada (≤ 3,3 mEq/ℓ) no início do quadro. Nessa situação, deve-se postergar a introdução da insulina e fazer 
reposição mais generosa (0,4 a 0,6 mEq/ℓ/h) durante 6 horas ou o tempo necessário para alcançar o alvo (> 3,3 mEq/ℓ), visando 
evitar arritmias potencialmente fatais e fraqueza da musculatura respiratória. 
-A fase de reidratação, que dura de 20 a 22 horas, deve ser iniciada tão logo os sinais de depleção volêmica sejam revertidos. 
Nessa fase, deve-se repor o volume de manutenção (1.800 a 2.000 mℓ/m2 /dia), acrescido do volume para reposição das perdas 
posteriores e perdas insensíveis. 
-Quando a glicemia estiver entre 200 e 250 mg/dℓ na CAD e entre 250 e 300 mg/dℓ no EHH, muda-se a reposição de líquidos para 
solução glicosada (SG) a 5% e SF 0,45%, com o intuito de minimizar o risco de queda muito rápida da glicemia, o que poderia 
favorecer o surgimento de hipoglicemia e edema cerebral, bem como agravamento da cetoacidose. 
INSULINOTERAPIA: 
-A insulina somente deve ser iniciada se o potássio for superior a 3,3mEq/L, devido ao risco de arritmias associado à 
hipopotassemia. 
-Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular, e a dose, em média, de 
0,1 U/kg/h. Em casos leves ou moderados, pode-se utilizar insulina regular IM, a cada hora, ou análogos ultrarrápidos SC, a cada 
1 ou 2 horas. 
-A utilização de baixas doses na terapia insulínica, associada à reposição de volemia, à correção de eletrólitos e à administração 
monitorada de soro glicosado com diminuição da glicemia, com a taxa menor que 50 mg/dL/h, têm apresentado excelentes 
resultados no tratamento de episódios graves de CAD em adultos e crianças. 
-De acordo com a ADA, o uso de bolus intravenoso de insulina regular no início do tratamento é desnecessário e não recomendado 
para crianças, em razão do aumento de risco de edema cerebral. 
-A solução para a bomba de infusão deve ser preparada com 25 U de insulina Regular em 250 mℓ de SF 0,9%; deve-se desprezar 
os 50 mℓ iniciais. Nessa solução, cada 10 mℓ correspondem a 1 unidade de insulina. Na dose de 0,1 U/kg/h, além de ser eficaz 
para diminuir lentamente a glicemia, a insulina suprime a lipólise, a neoglicogênese e a cetogênese. Se a glicemia não diminuir em 
50 a 75 mg/dℓ na primeira hora, a infusão de insulina deve ser aumentada a cada hora até que um declínio estável da glicemia 
seja obtido. Se a queda da glicemia na primeira hora exceder 75 a 100 mg/dℓ, recomenda-se diminuir a dose da insulina para 0,05 
U/kg/h. Quando a glicemia estiver entre 200 e 250 mg/dℓ na CAD ou 250 e 300 mg/dℓ no EHH, pode-se reduzir a taxa de infusão 
de insulina para 0,02 a 0,05 U/kg/h, e adiciona-se SG 5% ao esquema de reposição de líquidos. 
-Na prática, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL, bicarbonato sérico 
≥ 15 mEq/L e pH ≥ 7,3. Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado dos pontos de vista clínico e 
laboratorial, inicia-se a insulinoterapia basal com insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa 
ação, associada a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápida antes das refeições. 
BICARBONATO: 
-A recomendação do uso de bicarbonato de sódio se reserva a casos graves de pacientes adultos com acidose com pH < 6,9. Caso 
seja indicado, a dose preconizada em adultos é de 50 a 100 mmol, diluídos em solução isotônica de 400 mL para reduzir o potencial 
risco de hipocontratilidade cardíaca e arritmias. 
-Atenta-se para a chance de hipocalemia durante a administração do bicarbonato de sódio. 
-Os riscos de uso inapropriado são alcalose metabólica, acidose liquórica paradoxal, edema cerebral e anóxia tecidual. 
FOSFATO, CÁLCIO, MAGNÉSIO E CLORO: 
-A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente assintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada a reposição 
de sais de fosfato de rotina. 
-Em raras situações de extrema depleção de fosfato, que podem evoluir com manifestações clínicas graves, como insuficiência 
cardíaca congestiva, insuficiência respiratória aguda e outras condições clínicas associadas à hipóxia, a reposição adequada de 
fosfato torna-se imperiosa e geralmente evolui com bom prognóstico. 
-A reposição IV do fosfato apenas é recomendada quando há um quadro de disfunção cardíaca, anemia ou depressão respiratória, 
associado a níveis de fosfato < 1 mg/dℓ. Quando necessário, 20 a 30 mEq/ℓ de fosfato de potássio (K2HPO4) podem ser 
adicionados à reposição de líquidos. 
Manuelli Antunes da Silva 
 
 COMPLICAÇÕES 
As complicações mais comuns da CAD são hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina; hipopotassemia, devida à 
administração de doses inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia secundária à interrupção de infusão 
de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de pulmão e hipercloremia por infusão 
excessiva de fluidos. O edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cerebral e 
parada cardiorrespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20%. As medidas 
preventivas do edema cerebral incluem: (1) evitar a hidratação excessiva e a redução rápida da osmolalidade plasmática (POsm); 
(2) diminuir gradualmente a glicemia; e (3) manter a glicemia entre 200 e 250 mg/dℓ até que a POsm seja normalizada e o status 
mental, melhorado. 
Acidose hiperclorêmica: Essa complicação pode ser reconhecida por um baixo nível de bicarbonato, pH normal a baixo, anion 
gap normal e cloreto plasmático aumentado. 
As doenças agudas rinocerebrais, denominadas de mucormicoses, também podem ocorrer, principalmente em 
imunossuprimidos. Insuficiência renal aguda, rabdomiólise e fenômenos tromboembólicossão incomuns, e, quando presentes, 
são secundários a desidratação grave. 
Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1% nesse 
grupo. 
Outras complicações raras em crianças incluem trombose venosa profunda, trombose venosa cerebral, acidente vascular 
encefálico, rabdomiólise, pneumomediastino, edema pulmonar, pancreatite, sangramento digestivo alto e complicações 
cognitivas. 
Objetivo 04: 
Elucidar as complicações crônicas do DM. 
(Up to date/ Med curso) 
Mecanismo patogênico: 
-Glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais, os chamados produtos finais de glicosilação 
avançada. Estes fatores podem se ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a lesão endotelial da microvasculatura, levando 
à fragilidade capilar e à obstrução microvascular, pela formação de microtrombos. 
-Outra teoria, aplicada à neuropatia diabética, é a da aldose redutase, enzima que converte a glicose em sorbitol no interior das 
células. O acúmulo de sorbitol pode ter duas consequências deletérias: o aumento da osmolaridade celular, fazendo a célula 
Manuelli Antunes da Silva 
inchar, e a depleção do mioinositol celular, substância importante para o seu metabolismo e função. Outros efeitos deletérios que 
a hiperglicemia de longa data pode causar são o espessamento da membrana basal capilar, proliferação endotelial, aumento dos 
níveis de diacilglicerol dentro das células, entre outros. 
 RETINOPATIA DIABÉTICA 
A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira em indivíduos entre 20-74 anos nos países desenvolvidos, 
ocorrendo em quase 100% dos diabéticos tipo 1 após 20 anos, tratados com a terapia convencional, e em 60% dos pacientes 
diabéticos tipo 2 após o mesmo período. 
DM1 pode aparecer com 3 anos e DM2 pode variar de 4-7 anos. 
Na microcirculação da retina, a hiperglicemia pode contribuir para a perda de pericitos (células de reserva). A perda dessas 
células, associada à perda de adesão entre as células endoteliais, parece contribuir para a formação de microaneurismas. Essas 
condições favorecem o desenvolvimento de edema. Ocorre ainda expansão de zonas avasculares entre os capilares que, 
associadas aos distúrbios da autorregulação vascular, modificam o aporte sanguíneo, levando à instalação de áreas de hipóxia 
crônica. 
RD não proliferativa: 
-Esta é a forma mais frequente de RD, sendo encontrada em 90% dos casos. A lesão inicial ocorre no endotélio da microvasculatura 
retiniana. A parede vascular torna-se frágil, levando à formação dos microaneurismas. O aumento da permeabilidade vascular 
permite o extravasamento de material proteináceo e lipídico em alguns pontos, levando ao aparecimento dos exsudatos duros. 
Com a progressão da doença, ocorre edema endotelial, descamação de células para o lúmen, bem como a proliferação 
intraluminal, levando à obliteração de pequenos vasos. As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da 
rotura de vasos adjacentes à obstrução. Podem surgir pontos de isquemia retiniana, aparecendo como manchas algodonosas. A 
fragilidade venular leva à formação das chamadas “veias em rosário”. 
-Leve / Moderada [visão poupada a não ser que tenha uma maculopatia diabética] / Grave. 
RD proliferativa: 
-Este é o tipo mais grave e ameaçador de retinopatia diabética. Devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, são produzidos 
fatores locais de crescimento vascular, promovendo uma angiogênese descontrolada. Com o passar dos anos, o tecido 
neovascularizado evolui para fibrose e retração. Como a retina está ancorada ao vítreo, o resultado é o descolamento de retina 
do tipo tração. Se este ocorrer na região da mácula, leva à amaurose. Outra complicação grave pode ser o rompimento dos 
neovasos, produzindo hemorragia vítrea. 
Maculopatia diabética: 
-Caracteriza-se pelo edema macular reversível (causa mais comum de sintoma visual no diabético), múltiplos exsudatos duros em 
volta da fóvea ou ainda pela maculopatia isquêmica (caracterizada pela falta de perfusão macular na angiografia, com aumento 
da zona avascular foveal). 
-As maculopatias são a principais causas de perda da visão central em diabéticos. 
-Entre os fatores sistêmicos, destacamos: controle glicêmico, HAS concomitante, insulinoterapia, tempo de evolução do DM, 
presença de nefropatia diabética, puberdade, gravidez e dislipidemia. Entre os fatores locais, podemos citar: uveítes, cirurgia de 
catarata, doença oclusiva vascular, glaucoma e miopia (os dois últimos parecem ter efeito protetor). 
-A partir do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para aqueles sem retinopatia e semestralmente, no mínimo, 
para aqueles com retinopatia. 
Catarata e glaucoma [neovascular que é doloroso] 
 NEFROPATIA DIABÉTICA 
A glomerulopatia diabética é um importante fator contribuinte para a morbimortalidade desses pacientes. Sua incidência varia 
entre 20-40% em ambos os tipos de diabetes mellitus. Geralmente se apresenta ao médico com proteinúria manifesta no exame 
de urina convencional (EAS) ou mais de 300 mg na urina de 24h. Estes pacientes costumam ser assintomáticos do ponto de vista 
renal, porém, já possuem uma glomerulopatia avançada que leva ao estado de rins terminais em menos de sete anos. 
Alguns pacientes, antes de evoluírem para insuficiência renal avançada, podem desenvolver proteinúriana faixa nefrótica (> 3,5 
g/24h), eventualmente com repercussão clínica (síndrome nefrótica). 
Manuelli Antunes da Silva 
Os marcos cronológicos da nefropatia diabética, desde fases subclínicas aos rins em estado terminal, serão citados de forma 
sucinta: (1) hipertrofia e hiperfiltração glomerular (há aumento do tamanho renal e hiperfunção do órgão); (2) espessamento da 
membrana basal glomerular e expansão mesangial; (3) microalbuminúria; (4) nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria 
franca; (5) insuficiência renal progressiva; e (6) rins em fase terminal – síndrome urêmica. 
A manifestação da ND é caracterizada por proteinúria, HAS e perda da função renal (síndrome urêmica). 
Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg albumina na urina de 24h. Esse estágio é conhecido como nefropatia 
incipiente. A sua detecção pode ser feita de modo confiável em uma amostra aleatória de urina do paciente, medindo-se a relação 
albumina/creatinina. 
São fatores de risco para o aparecimento e progressão da ND: duração da doença, microalbuminúria, mau controle glicêmico, 
fatores genéticos, HAS, tabagismo, hipercolesterolemia, obstrução urinária, ITU de repetição, uso de drogas nefrotóxicas. 
O tratamento da nefropatia diabética baseia-se (1) no controle glicêmico rígido; (2) no controle da hipertensão arterial com uso 
preferencial dos IECA (captopril, enalapril, lisinopril) ou dos antagonistas da angio II (losartan, ibesartan, candesartan). 
 NEUROPATIA DIABÉTICA 
O comprometimento do sistema nervoso periférico é uma complicação 
crônica frequente do diabetes mellitus, afetando até 50% dos pacientes DM do 
tipo 2 e pacientes DM tipo 1 em menor proporção. 
Postula-se uma combinação de um efeito metabólico (hiperglicemia, glicação 
não enzimática, estresse oxidativo, ativação da proteína C quinase etc.) 
dependente do acúmulo de sorbitol nos axônios, associado ao 
comprometimento isquêmico endoneural, devido à lesão microvascular. 
Fatores de risco: idade avançada, a duração do DM, susceptibilidade genética, 
glico/lipotoxicidade, inflamação e estresse oxidativo parecem interferir no curso 
desta complicação. 
Polineuropatia simétrica distal: Está relacionada à exposição crônica à 
hiperglicemia, possui caráter insidioso e irreversível, podendo ser uma das 
manifestações de abertura do quadro de DM tipo 2. Os pacientes sintomáticos 
são 25-30% dos casos. Os sintomas podem ser brandos ou extremamente 
limitantes. São referidos inicialmente nos pés, especialmentena região plantar. Variam de parestesias (dormência, 
formigamento), disestesias, dor neuropática ou hiperpatia (dor ao toque). A dor é o sintoma mais limitante, pode surgir em 
repouso, geralmente de caráter em queimação, com piora noturna e melhora com a deambulação. Pode ter alodínea, hiperalgesia. 
Os sintomas podem progredir em bota e luva. Pode ter o “sinal do rezador”. 
Polineuropatia sensitiva aguda: tem início agudo ou subagudo, diante de um controle metabólico ruim, descompensação 
metabólica aguda, como a cetoacidose diabética, ou após melhora brusca no controle glicêmico. Exacerbação noturna e durante 
o repouso, podendo ser uma dor lancinante, em queimação, hiperalgesia, choques, agulhadas e alodínea de contato bastante 
intensa, principalmente nas pernas e pés. 
Neuropatia autonômica: disfunção sexual (que pode ter um componente macrovascular associado), tontura postural (às vezes 
incapacitante), náuseas, vômitos e plenitude pós-prandial (sintomas da gastroparesia diabética), sudorese profusa da face e tronco 
superior, constipação e diarreia diabética (sintomas noturnos). Pode ocorrer sudorese gustatória (sudorese intensa na porção 
superior do corpo após ingestão de certos alimentos) e alterações na acomodação pupilar. Outras manifestações cardiovasculares 
são taquicardia sinusal em repouso, alteração na fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 
-Disautonomia cardiovascular [alterações estruturais no neurônio autonômico periférico, mesmo diante de falhas funcionais sem 
uma lesão estrutural reconhecida], periférica [desnervação simpática dos membros], genitourinária e gastrointestinal. 
Mononeuropatia: Nervo mediano [Mão de pregador]/ Outros nervos periféricos que podem ser acometidos são o radial (punho 
caído), o ulnar e o fibular/ Oculomotor e facial [ptose, oftalmoparesia, sem alteração pupilar]. 
Radiculoneuropatia: O acometimento mais comum é o das raízes lombares L2, L3 e L4, manifestando-se como dor na região 
dorsal da coxa que evolui insidiosamente para fraqueza muscular proximal amiotrófica, que pode acometer em seguida o membro 
contralateral. Um tipo menos comum é a radiculopatia torácica intercostal, acometendo as raízes de T4 a T12 e manifestando-se 
como uma síndrome álgica toracoabdominal. 
Mononeuropatia múltipla: comprometimento sintomático assimétrico de mais de um nervo periférico. Dx com vasculites. 
Manuelli Antunes da Silva 
Coexistência de neuropatia desmielinizante inflamatória crônica 
 PÉ DIABÉTICO 
DM é a principal causa de amputação de MMII não traumática no Brasil. 
Envolve infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos, 
associadas com anormalidades neurológicas e graus variados de doença 
arterial periférica. 
A neuropatia diabética tem um papel primordial, pois impede que o 
paciente note que apareceu uma calosidade ou ferida no pé, que acaba por 
ulcerar e infectar-se. A neuropatia autonômica contribui pela secura podal 
(anidrose), predispondo a fissuras ou pequenas rachaduras. A perda da 
sensibilidade proprioceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, 
levando à distribuição de toda a pressão do peso do corpo para apenas uma 
área, geralmente a região tenar – um local comum de úlcera diabética. A 
infecção aliada à isquemia distal pode levar à gangrena úmida. 
Os sinais principais clínicos que indicam infecção de uma úlcera diabética 
são: secreção purulenta, odor forte e celulite nos bordos da úlcera. Os casos 
avançados podem evoluir para osteomielite ou gangrena úmida, muitas vezes necessitando a amputação do membro afetado. 
 DOENÇA CORONARIANA E CARDÍACA 
As causas mais comuns de óbito no DM tipo 1 são a doença coronariana precoce e a insuficiência renal (por nefropatia 
diabética). As causas predominantes de óbito no DM tipo 2 são o infarto agudo do miocárdio (75% dos eventos macrovasculares) 
e a doença cerebrovascular (AVE, demência vascular). 
O diabetes mellitus é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares (IAM, AVE), sendo 2-3 vezes maior para o 
sexo masculino e 3-4 vezes maior para o sexo feminino. 
A disautonomia do diabetes aumenta a chance de um evento isquêmico se apresentar de forma atípica (dor atípica, sem dor) e 
aumenta a incidência de eventos isquêmicos silenciosos. 
A insuficiência cardíaca congestiva por cardiopatia dilatada tem maior incidência nos diabéticos. 
 DOENÇA CEREBROVASCULAR 
O risco de AVE isquêmico está aumentado (duas vezes) nos diabéticos, especialmente os do tipo 2. A associação entre diabetes 
mellitus, hipertensão e tabagismo é alto risco para eventos vasculares encefálicos. 
Outro tipo de doença cerebrovascular que é mais comum nos diabéticos é a demência vascular. 
 ARTERIOPATIA PERIFÉRICA 
A aterosclerose das artérias dos membros inferiores frequentemente acompanha os diabéticos de longa data e contribui 
bastante para a má resolução das úlceras e feridas do “pé diabético”.