Estrongiloidíase - Parasitologia

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ESTRONGILOIDÍASE
Parasitologia
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
● Agente etiológico: Strongyloides stercoralis.
● Cronificação→ Algumas pessoas podem adquirir o parasito e ficar com ele
muitos anos assintomáticas, com resposta de equilíbrio do sistema imune.
○ Autoinfecção: possibilita ter o parasito por muito tempo.
○ Do caráter crônico para hiperinfecção depende do sistema imune.
○ Casos crônicos mantêm o ciclo e podem transmitir, fonte de larvas.
● Ficou em pauta depois da pandemia de COVID-19, já que a maior parte dos casos
graves são de idosos.
○ Utilizava-se albendazol para tratamento da S. stercoralis, como profilaxia
pois usa-se corticoides para tratamento do covid.
○ É muito comum idosos terem estrongiloidíase crônica que pode virar uma
hiperinfecção em casos de imunossupressão.
● Pessoas imunocomprometidas podem ter hiperinfecção, que, por sua vez, pode
causar disseminação do parasito (estrongiloidíase disseminada).
○ Corticóides estimulam a larva rabditóide a se transformar em filarióide
contribuindo com hiperinfecção e disseminação.
○ Hiperinfecção:muitos parasitos no pulmão e TGI, locais onde são comuns.
○ Disseminação: quando o parasito chega em locais que não são esperados,
fora do pulmão e do TGI (pele, cérebro, peritônio).
■ Difícil diagnóstico, pois o EPF pode dar negativo.
■ Quando o parasito fica apenas no intestino quer dizer que há
controle do sistema imunológico, caso haja desregulação pode haver
disseminação.
○ Para ter disseminação normalmente precisa-se de hiperinfecção.
● Os Strongyloides stercoralis tem uma parte do ciclo em que são capazes de viver
no solo mas na outra parte são parasitos obrigatórios e habitam a parede
intestinal. Infecções leves são assintomáticas.
● Podem produzir quadros de enterite ou enterocolite crônica que podem ser fatais,
principalmente em casos de imunossupressão.
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● Somente as larvas filarióides (L3) são infectantes, e penetram por via cutânea.
● Depois de 24 horas da penetração fazem o ciclo pulmonar e descem pelo tubo
digestivo até o intestino, onde se alojam na mucosa.
● Também pode ocorrer infecção via água contaminada, quando não vai haver o
ciclo pulmonar inicialmente e o desenvolvimento se completa no intestino.
● Pacientes com AIDS desenvolvem quadros de hiperinfecção.
● Em pacientes com uso de corticosteróides ocorre hiperinfecção com extensas
lesões necróticas, suboclusão intestinal e disseminação para outros órgãos devido
a autoinfecção maciça.
PARASITO
●
● Fêmea: é maior que o macho e tem a cauda retilínea, como nos outros
nematódeos. É triploide, fica no intestino, coloca poucos ovos e eles se rompem
rápido gerando poucas larvas.
○ Quando o ovo rompe libera-se larvas rabditóides, que precisam sofrer
muda para virar filarióide.
● A fêmea partenogenética põe os ovos que eclodem rapidamente (por isso não
acha-se ovos nas fezes).
● Fêmea de vida livre: ficam na terra, mas a fêmea continua sendo maior e tendo
uma cauda retilínea. Extremidade anterior arredondada e posterior afilada.
● O ovo da fêmea de vida livre é estimulado a eclodir pelo calor.
● Macho de vida livre: extremidade anterior arredondada e posterior recurvada.
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● Larva rabditóide: L1 e L2, não infectantes, esôfago é menor (dividido em 3
porções), presença de pseudobulbo (esôfago rabditóide).
○ Vestíbulo bucal curto, primórdio genital nítido (diferença do
ancilostomídeo) e ágeis. Saem nas fezes.
● Rabditóide: o esôfago tem sua metade anterior cilíndrica (corpo do esôfago), um
pseudobulbo no meio, seguido de uma porção estreita (ou istmo) e de um bulbo
posterior, terminal.
● Larva filarióide: L3 e L4, porção do esôfago maior, tem a ponta da sua cauda
bifurcada ou entalhada (diferencia dos ancilostomídeos). Forma infectante.
○ Esôfago longo, muito maior que o resto do corpo, vestíbulo bucal curto.
● Ovos: presença de uma fina membrana e transparente ao redor (dá para
visualizar a larva dentro), que causa sua rápida eclosão.
○ São elípticos e são praticamente idênticos aos dos ancilostomídeos.
○ Podem ser observados nas fezes em pacientes com diarreia grave ou após
uso de laxante.
●
CICLO BIOLÓGICO
● Habitat: parede do intestino, mergulhadas nas criptas da mucosa duodenal.
● Larvas rabditóides eliminadas nas fezes podem seguir dois ciclo (ambos
monoxênicos):
○ Ciclo direto ou partenogenético: está relacionado com a autoinfecção e
possibilidade de cronificação.
■ Larvas rabditóides 3n transformam-se, no meio exterior, em larvas
filarióides 3n capazes de infectar diretamente as pessoas.
■ Podem causar autoinfecção ou serem excretadas para parasitar
novos hospedeiros.
○ Ciclo indireto, sexuado ou de vida livre: larvas rabditóides formam, no
solo, machos e fêmeas, que produzem ovos, estes eclodem produzindo
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larvas L1, L2 e L3, que vão infectar novas pessoas.
● Ocorre devido as fêmeas partenogenéticas que são triplóides (3n) e produzem três
tipos de ovos, dando origem a três tipos de larvas rabditóides:
○ Larva rabditóide 3n→ larva filarióide 3n no próprio intestino, pronta para
infecção (ciclo direto)→ possibilidade de autoinfecção, ou sai pelas fezes
prontas para infectar outra pessoa pelo solo.
○ Larva rabditóide 2n→ fêmea de vida livre 2n→ ciclo indireto.
○ Larva rabditóide 1n→macho de vida livre 1n→ ciclo indireto.
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● A fêmea de S. stercoralis é a única fêmea 3n partenogenética.
● Os machos participam apenas parcialmente na reprodução, sendo necessária a
cópula e a penetração de espermatozóides para que os oócitos das fêmeas de vida
livre embrionem, mas não há fusão do núcleo masculino com o do oócito (sem
troca de gametas)→ partenogênese.
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●
Transmissão
● Hetero ou primoinfecção: infecção por larvas provenientes das fezes de outros
indivíduos, larvas filarióides (L3)→ penetração pela pele.
● Auto-infecção externa ou interna: forma de reinfecção e hiperinfecção. Larvas
de ploidía 3n.
○ Externa/exógena: transformação de larvas rabditóides e filarióides na
região perianal contaminada com fezes (crianças, idosos, pacientes que
defecam na roupa/falta de hábitos de higiene).
○ Interna/endógena: penetração direta da mucosa por larvas que não
saíram para o meio exterior. Larvas rabditóides na luz intestinal se
transformam em filarióide que penetram na mucosa intestinal.
■ Por este mecanismo a doença pode cronificar (devido à constipação
ou imunodeficiência). Pode provocar hiperinfecção ou
disseminação.
■ Constipação, uso de corticoides, obstrução intestinal (por outras
causas) fazem com que larvas rabditóides virem filarióides ainda no
intestino.
■ Ex: Em casos de constipação e a pessoa ficar sem defecar, as larvas
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rabditóides 3n podem virar larvas filarióides 3n e se auto infectar.
■ O uso de corticóides estimula a transformação de rabditóide em
filarióide mais rapidamente, inclusive ainda no intestino, auxiliando
na autoinfecção interna.
● A ingestão da larva via água e alimento: ciclo pulmonar inicialmente não
ocorre, mas em casos de autoinfecção ele penetra e pode chegar ao pulmão.
● Cronificação: O paciente teve 1 infecção, mas as suas larvas 3n tiveram ciclo
direto e manutenção pela autoinfecção.
○ Pode provocar a elevação do número de parasitos no intestino e pulmões
(hiperinfecção) ou disseminar-se para outros órgãos, em pacientes
imunocomprometidos podem ficar em equilíbrio e assintomáticos.
○ Qual a importância dos pacientes assintomáticos para a
epidemiologia? Eles são fontes de larvas rabditóides nas fezes que podem
infectar outras pessoas.
Ciclo de vida livre ou indireto
● Vivem no solo ou no esterco, se alimentam de matéria orgânica.
● As larvas que saem dos ovos das fêmeas de vida livre tem o esôfago do tipo
rabditóide. No solo vão sofrer as mudas até se transformarem em L3.
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Ciclo parasitário ou direto
● Responsável pela autoinfecção e pela cronicidade.
● Larvas filarióides 3n (esôfago longo e cilíndrico, sem dilatação bulbar) infectam o
paciente pelo tegumento, ingestão de água ou autoinfecção.
● Depois de atravessar o tegumento elas alcançam a circulação venosa→ventrículo
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direito do coração→ artérias pulmonares e rede capilar dos pulmões→ alvéolos e
bronquíolos→movimentos do epitélio levam elas passivamente até a traqueia e
laringe→ são deglutidas até o intestino onde se tornam vermes adultos.
● Durante o ciclo pulmonar elas completam sua evolução larvária (fazendo duas
mudas) e quando chegam ao intestino os vermes adultos estão formados.
● Elas habitam a mucosa do intestino, principalmente duodeno e jejuno, onde
perfuram o epitélio e se alojam na mucosa.
● É na mucosa que elas vão se alimentar e fazer as desovas.
● Dos ovos, já embrionados, saem larvas rabditóides que vão para para a luz do
intestino e são expulsas com as fezes do paciente (a partir da 3° ou 4° semana).
IMUNIDADE
● Após a infecção existem três possibilidades de evolução:
● Erradicação da infecção: em pacientes imunocompetentes.
● Cronicidade decorrente da autoinfecção: resposta relativamente efetiva,
paciente assintomático.
○ A autoinfecção é a principal causa de cronicidade
● Possibilidade de hiperinfecção e disseminação: em pacientes
imunocomprometidos. A disseminação está relacionada com a hiperinfecção.
○ Hiperinfecções são dependentes do sistema imune, pois se ele fosse
competente o número de larvas seria equilibrado e menor.
● Esses fatores estão dependentes do sistema imune do hospedeiro e da capacidade
de evasão do parasito.
Resposta imune
● Celular do tipo Th2
● IL-4: estimula a produção de anticorpos IgE por linfócitos B, para reação de
hipersensibilidade.
○ Plasmócitos: anticorpos ativados.
● IL-5: ativam eosinófilos (quando ativados, liberam seus grânulos, que contêm
proteínas tóxicas para helmintos que são muito maiores que os fagócitos).
○ Eosinófilos ativos indicam parasitoses por helmintos ou asma.
● IL-13: age no fibroblastos aumentando a síntese de colágeno, a fibrose. Limpeza
pós infecção.
● Em conjunto, as IL-4 e IL-13 induzem o peristaltismo que, junto com o muco
produzido, facilita a expulsão dos helmintos.
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● Anticorpos IgE: ativam os mastócitos, que secretam citocinas (histamina,
pró-inflamatória) para atrair mais leucócitos.
Eosinófilos
● Eosinofilia: aumento de eosinófilos, resposta do hospedeiro a infecção por
helmintos, presente na maioria dos pacientes imunocompetentes.
● Eosinopenia: diminuição dos eosinófilos, relacionada ao mau prognóstico do
paciente (casos graves)→ relacionada com uma situação de disseminação.
○ Muito imunossupressão diminui os eosinófilos mesmo que a pessoa tenha a
doença, significa que o sistema imune parou de responder a infecção.
Então caso esteja infectada e com eosinopenia é um mau prognóstico.
● Atuam como células apresentadoras de antígeno e aumentam a produção de
citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, e também a produção de anticorpos específicos como
IgE, IgM e IgG, favorecendo a eliminação do parasito.
● A quantidade de eosinófilos está relacionada com a quantidade de parasitos.
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PATOLOGIA
● As lesões ocorrem por causa da penetração, da migração durante o ciclo pulmonar
e devido a permanência e multiplicação na mucosa intestinal ou em outras
localizações ectópicas.
● Pacientes normalmente são assintomáticos ou oligossintomáticos e ela é
raramente fatal.
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Alterações intestinais
● Fraqueza, desnutrição, retardo do crescimento e desenvolvimento cognitivo
comprometido em crianças.
● Alterações nas criptas-glandulares. Infiltrado eosinofílico.
● Enterite catarral: reação inflamatória leve, aumento de secreção mucóide.
● Enterite edematosa: reação inflamatória com edema de submucosa, má absorção
intestinal.
○ Edema aumenta a espessura da parede intestinal, abaixo de onde fica o
parasito.
● Enterite ulcerosa: parasitos em grande quantidade→ reação inflamatória com
eosinofilia intensa→ ulceração→ invasão bacteriana→ tecido fibrótico (na
tentativa de resolução da úlcera.
● Células epitelióides e gigantócitos.
● Aumento da secreção mucosa e do peristaltismo produzindo diarréia muitas vezes
mucossanguinolenta.
● Com o tempo ocorre fibrose, e atrofia da camada muscular. O duodeno e o jejuno
viram tubos lisos e rígidos→ estrongiloidíase crônica.
● Em casos mais graves têm extensas lesões necróticas ou suboclusão intestinal alta.
● Pode ocorrer invasão de outros tecidos e órgãos e a morte pode dever-se à
obstrução intestinal alta, íleo paralítico ou caquexia.
● Diarreia intercalada com períodos de constipação intestinal.
● Dor causada pela ingestão de alimentos ou não→ semelhante a um quadro de
úlcera péptica, devido ao acometimento do duodeno.
● Perda de apetite, náuseas e vômitos.
Alterações cutâneas
● Discretos pontos ou placas eritematosas nos lugares de penetração. Edema,
eritema e prurido.
● Pode ser pela penetração da larva ou pela disseminação dela para a região
cutânea.
Alterações pulmonares
● Tosse, expectoração, febre, dispnéia e crises asmatiformes.
● Broncopneumonia ou pneumonia atípica em casos mais graves.
● Hemorragias petequiais ou profusas quando as larvas se movem dos capilares
para os alvéolos pulmonares.
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● Pneumonite difusa, podendo chegar a causar a síndrome de Loeffler→
pneumonia com infiltrado inflamatório.
Disseminada
● Parasito em locais ectópicos→ rim, fígado, vesícula biliar, coração e cérebro.
● Leucocitose e eosinofilia.
DIAGNÓSTICO
● Difícil diagnóstico clínico: raramente tem sintomas e quando existem eles se
confundem com outras helmintíases intestinais (diarreia, dor abdominal e
urticária).
Métodos parasitológicos ou diretos
● São difíceis pela pequena quantidade de larvas nas fezes (1 a 25 g/fezes).
● Exame parasitológico de fezes, principalmente em casos de eosinofilia sem outra
razão e em pacientes utilizando tratamentos imunodepressores.
● No EPF encontram-se larvas rabditóides de S. stercoralis. Não são encontrados
ovos, pois eles eclodem logo depois da oviposição, ainda no intestino (apenas em
casos de diarréias pode ter ovos, que são iguais aos da Ancylostoma duodenale).
○ Não podem ser usados métodos gerais devido à pouca quantidade de larvas
○ Em alguns casos, devido ao trânsito intestinal demorado pode-se encontrar
larvas filarioides.
● Como no caso de S. stercoralis há pouca eliminação diária de larvas precisa-se
utilizar um método adequado→ Extração das larvas da massa fecal, baseado no
hidrotropismo e termotropismo→método de Baermann Morales e Rugai
(qualitativo).
○ Se usar o HPJ pode dar falso negativo devido a pouca quantidade de larvas
liberadas diariamente, precisa usar o método adequado.
○ Aumento da sensibilidade da técnica, pois a técnica já é muito específica.
○ Resultados negativos não indicam ausência da infecção pois a quantidade
de larvas é pequena, período de oviposição não é contínuo, fêmea colocou
poucos ovos.
○ A concentração de larvas num local só aumenta a sensibilidade.
● Coprocultura: pode ser feita, mas é menos utilizada, espera-se que as larvas se
desenvolvam das fezes em ágar.
○ Desvantagens: tempo, precisa de diferenciar com as larvas de
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ancilostomídeos.
○ Técnica de Harada & Mori para crescer as larvas.
● Testes imunológicos: podem indicar o diagnóstico, mas para confirmar precisa
encontrar as larvas.
Diagnóstico diferencial
● Diferenciar na coprocultura as larvas de S. stercoralis de Ancylostoma duodenale.
● Tamanho do vestíbulo bucal, cauda bifurcada e presença de bainha.
● O vestíbulo bucal da larva rabditóide de Ancylostomidae é longo enquanto o da
larva rabditóide de S. stercoralis é pequeno.
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● A larva filarióide de S. stercoralis tem a cauda entalhada, esôfago longo (quase a
metade do comprimento da larva), do Ancystoloidae é pontiaguda e tem bainha.
○ Constipação e uso de corticoides (faz a larva rabditóides virar filarióide)
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●
● Normalmente vê-se larvas rabditóides, mas podem ter casos em que a larva 3n
rabditóide vira filarióide mais rápido e aparecem nas fezes.
● O esôfago de larvas rabditóides são segmentados devido ao pseudobulbo e os de
filarioides são longos e sem segmentos.
Outros diagnósticos
● Pesquisa de larvas em:
● Biópsia intestinal.
● Endoscopiadigestiva→ em infecções maciças
● Pesquisa de larvas em secreções e líquidos orgânicos.
● Necropsia.
Métodos indiretos
● Hemograma: eosinofilia, elevados em até 82% na fase aguda.
● Raio X de tórax, ultra sonografia e tomografia.
● Métodos imunológicos: screening em populações de risco.
● RIFI - Imunofluorescência indireta e ELISA: utilizando antígenos de larvas
filarióides→ reação cruzada com esquistossomose e filariose, falso positivo,
epítopos semelhantes. Além de não distinguir infecção passada.
○ Reação cruzada: Região do anticorpo reconhece parte do antígeno como se
fosse complementar, a chance de ser é maior em organismos semelhantes,
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mas já pode ocorrer em organismos distantes.
Disseminada
● Respiratório: pesquisa direta no escarro pulmonar.
● Cutânea: biópsia.
● Não são todos os casos que utilizam biópsia, apenas para cutânea, gástrica, jejunal
e pulmonar (aspirado gástrico, traqueal e lavado broncoalveolar).
● No SNC não utiliza fazer pesquisa direta.
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EPIDEMIOLOGIA
● Pode atingir todas as faixas etárias, mas em crianças é mais comum e em idosos
devido a cronicidade.
● Restrito a área tropical pois o parasito precisa de uma parte de vida livre, em que
ele se desenvolve no solo e precisa de temperatura.
● Comum em locais com baixas condições sociais, pois provavelmente fezes
entraram em contato com o solo, desenvolveram as larvas pelo ciclo de vida livre.
Profilaxia
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● Lavagem adequada dos alimentos.
● Utilização de calçados.
● Educação e engenharia sanitária.
● Melhoria da alimentação.
TRATAMENTO
● Acompanhamento laboratorial do paciente, pois os fármacos não matam larvas
dos pulmões, apenas vermes adultos no intestino (pacientes podem ficar como
fonte de infecção ou se reinfectarem).
○ Isso porque no momento do tratamento a pessoa pode ter larvas em
migração pelo pulmão, e depois podem chegar ao intestino e causar uma
nova infecção.
● Tratamento dos pacientes (tiabendazol, albendazol, ivermectina).
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