Nefrologia 5 - Urologia

Prévia do material em texto

Nefrologia 5 - Urologia 1
💦
Nefrologia 5 - Urologia
Nefrolitíase
Composição dos cálculos
Oxalato de cálcio (40-70%): puro, associado com fosfato de cálcio ou ácido 
úrico
Estruvita (10-20%): fosfato amoníaco magnesiano. Costuma criar cálculos 
coraliformes (grandes e que crescem nos cálices)
Ácido úrico (5-10%): puro ou associado a oxalato
Fosfato de cálcio puro (6%)
Cistina (2-3%)
Formação dos cálculos
1. Excesso de elementos insolúveis
2. Nucleação (formação de cristais): pH ácido (<5) favorece a formação de 
cálculos de ácido úrico e cistina, pH básico favorece estruvita e fosfato de cálcio
3. Crescimento/Agregação: formação dos cálculos 
Manifestações Clínicas
Nefrologia 5 - Urologia 2
Ocorrem pela migração e obstrução, principalmente em pontos de constrição 
fisiológica (junção ureteropélvica, terço médio do ureter, junção ureterovesical).
Cólica nefrética: dor em flanco e região anterior do abdome, irradiação para 
inguinal, escroto ou grandes lábios. Polaciúria e disúria (na JUV). Náusea, 
vômitos, picos hipertensivos
Hematúria: macro ou microscópica, pode ser manifestação isolada. Causa mais 
comum depois de ITU baixa
Infecção: pielonefrite aguda, sepse grave ou choque séptico
Obstrução
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
Radiografia simples
USG: não é um bom exame para ureterolitíase
Urografia excretora
TC (padrão-ouro)
Tratamento
Não complicados e ≤10mm:
Analgesia: AINE VO ou IV associado ou não a opioides
Bloqueador alfa-1 adrenérgico: tansulosina
Hidratação mínima
Aguardar 4 a 6 semanas para expelir. Não expeliu = avaliação da uro para 
cirurgia
Renal não sintomático:
> 10mm, mesmo que assintomático = intervenção
Renal complicado
Hidratação mínima, analgesia, coleta de hemoculturas
Antibiótico: Piperacilina-tazoactam, ampicilina-subbactam, imipenen, 
ceftriaxone, quinolona
Intervenção urológica
Nefrologia 5 - Urologia 3
Complicação rara: Pielonefrite xantogranulomatosa após obstrução crônica por 
cálculo coraliforme + infecção crônica. Necessita de nefrectomia radical
Ureterolitíase sintomática:
Analgesia e hidratação mínima
Complicado? = rim único, anúrico, dor refratária, infecção ou sepse, cálculo 
bilateral
Sim = Cateter duplo J ou nefrostomia. Avaliação do uro para cirurgia
Não
Cálculo >10mm = Avaliação da uro
Cálculo ≤10mm que não sai em 4-6 semanas = Avaliação da uro
Intervenções
Litotripsia extracorpórea por onda de choque (LECO): cálculo <2cm, de 
baixa densidade (<1000UH), localizado na pelve ou ureter proximal 
Ureterolitotripsia rígida ou flexível: cálculo <2cm de alta densidade
Nefrolitotomia/tripsia percutânea: >2cm e proximal, >1cm no cálice renal, 
cálculo coraliforme ou cálculo refratário à LECO
Avaliação Etiológica
Urina I + cultura
Urina de 24h: pH, cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato, magnésio
Sangue: cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, 
creatinina, ureia
Cálculos de cálcio: hipercalciúria idiopática (55%) → >300mg/24h em homens, 
>250mg/24h em mulheres. Tratado com restrição de sódio e proteínas, 
tiazídicos, NÃO restringir cálcio
Estruvita: infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus, Pseudomonas, 
Enterococcus). Há produção de amônia, que é transformada em amônio e se 
liga a fosfato e magnésio.
Hipertrofia Prostática Benigna
Principalmente na zona de transição (causa obstrução precocemente)
Nefrologia 5 - Urologia 4
Fatores de risco: idade avançada, testículos funcionantes, obesidade e 
síndrome metabólica, fatores genéticos
Fisiopatologia:
Obstrução uretral mecânica (estática): crescimento 
Obstrução dinâmica (funcional): contração da musculatura lisa
Resposta detrusora: hipertrofia vesical (perda de complacência) e 
denervação parassimpática (instabilidade e contração involuntária)
Quadro clínico:
Sintomas obstrutivos: hesitância, esforço miccional, intermitência, jato 
fraco, jato afilado, gotejamento terminal ou pós-miccional, esvaziamento 
incompleto
Sintomas irritativos: urgência miccional, frequência aumentada, noctúra, 
incontinência de urgência
Complicações: retenção urinária aguda, infecção urinária e prostatite, 
litíase vesical, insuficiência renal, hematúria macroscópica, falência do 
detrusor
Diagnóstico:
Anamnese:
Diário miccional
IPSS: 0-5 pontos para cada SO ou SI. ≥8 = tratamento
SO: Jato fraco, intermitência, esforço miccional, esvaziamento 
incompleto
SI: urgência, frequência, noctúria
Qualidade de vida
Exame físico: abdome, toque retal
Laboratório: creatinina, urina tipo 1, citologia urinária (fumantes) e PSA
Imagem: USG em caso de creatinina alta, hematúria e litíase, urotomografia 
para hematúria macroscópica
Tratamento:
Nefrologia 5 - Urologia 5
Bloqueadores alfa 1: tansulosina (mais seletiva) ou doxazosina (mais 
efeito colateral)
Inibidores da 5-alfa redutase: Finasterida ou dutasterida
Anticolinérgico pode ser usado em casos de sintomas graves de 
armazenamento
Cirúrgico:
Indicações: IPSS moderado a grave sem resposta do tratamento clínico, 
História de retenção urinária aguda, Infecção urinária de repetição, 
Hematúria recorrente, Litíase vesical, Lesão do trato urinário superior
Técnicas:
Ressecção transuretal da próstata: Complicação → hiponatremia 
dilucional
Prostatectomia a céu aberto, prostatectomia subtotal ou 
transvesical: Próstatas >80g, cálculos, grandes divertículos
Câncer de Próstata
Principalmente na zona periférica (demora para causar obstrução)
Fatores de risco: Idade >65 anos, etnia (negros), história familiar, mutações 
BRCA-1 e 2, obesidade, níveis elevados de IGF-1
Patologia: Escore de Gleason (Graus 1 a 5), se soma os dois mais 
encontrados. ISUP dá a porcentagem de pacientes livres de doença em 5 anos
6 = ISUP 1 = 96%
3+4 = ISUP 2 = 88%
4+3 = ISUP 3 = 63%
8 = ISUP 4 = 48%
9-10 = ISUP 5 = 26%
Disseminação: local, linfática e hematogênica (ÓSSEAS, blásticas)
Quadro clínico: assintomático (60%)
Hesitação, jato urinário fraco, hematospermia, edema de MMII, dor óssea
Detecção precoce: não há consenso
Nefrologia 5 - Urologia 6
Prova de cirurgia: Toque retal e PSA (>10, olhar refinamentos)
Prova de preventiva: não se faz rastreio a nível populacional
Diagnóstico:
Biópsia transretal guiada por USG: PSA >4 com refinamentos alterados ou 
sem disponibilidade de refinamento
Estadiamento:
RNM: avalia T e N
TC de abdome e pelve: avalia N
Cintilografia óssea: avalia M (casos mais avançados)
Tratamento:
Doença localizada:
Expectante: pacientes com alto risco cirúrgico, expectativa de vida <10 
anos, Gleason baixo grau. Acompanhamento periódico
Prostatectomia radical: PSA >10 ou Gleason >7 ou T3-T4
Radioterapia
Braquiterapia
Doença avançada: 
Hormonoterapia: deprivação androgênica medicamentosa ou cirúrgica 
(orquidectomia)
Resumo por: Igor Mecenas