GO - Puerpério Fisiológico

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O puerpério é o período que corresponde do 
momento da dequitação placentária até 4-6 
semanas após o parto, chamado por alguns autores 
de “quarto trimestre”. É dividido em fases, as quais: 
● Puerpério imediato: 1º ao 10º dia; 
● Puerpério tardio: 10º ao 42º/45º dia; 
● Puerpério remoto: além do 45º dia 
(considerado apenas por alguns autores). 
É o período em que o corpo da mulher retorna ao 
estado não gravídico, com várias mudanças 
fisiológicas. 
MANIFESTAÇÕES LOCAIS 
ÚTERO 
Se contrai (miotamponamento) após a expulsão da 
placenta e diminui de tamanho, encontrado na altura 
da cicatriz umbilical após o parto, com consistência 
firme e globular. O tecido miometrial tem 
característica única de braquistasia, ou seja, de 
encurtar as fibras após sucessivas contrações. A 
ausência de involução resulta em atonia - principal 
causa de hemorragia pós-parto. 
O útero experimenta uma redução de 1 cm/dia, de 
forma irregular. Torna-se intrapélvico em torno do 
15º dia e volta às dimensões pré-gravídicas em 5-8 
semanas. A amamentação acelera o processo, pois 
libera ocitocina que realiza a contração do miométrio 
(reflexo útero-mamário). 
A decídua superficial sofre necrose e é eliminada sob 
a forma de lóquios entre 2 a 3 dias após o parto; a 
decídua basal, que permanece, é responsável pela 
regeneração do endométrio. 
OBS: alterações na involução ou contração uterina 
são sinais importantes de patologias, como a 
hipotonia uterina ou restos placentários. 
Colo do útero: após 2 dias do parto ainda dá 
passagem para 2 dedos e fecha (<1 cm) após 1 
semana. O orifício externo que era puntiforme 
(característico de nulíparas) passa a apresentar 
aspecto de fenda (característico de mulheres que 
pariram). 
LOQUIAÇÃO 
O lóquio é secreção vaginal pós-parto composta por 
sangue, fragmentos deciduais, bactérias, exsudatos 
e transudatos vaginais, em quantidade de 200-500 
mL. Podem ser classificados de acordo com sua cor: 
● Lóquios vermelhos (lochia rubra): compostos 
de sangue e decídua, são eliminados até 3-
4º dia do pós-parto. Tem ação defensiva 
graças ao poder bactericida do sangue fresco 
e ao antagonismo antibacteriano. 
● Lóquios escuros (lochia fusca): presença de 
hemoglobina decomposta; eliminados do 3º 
ao 10º dia pós-parto. 
● Lóquios amarelos (lochia flava): são 
purulentos, surgem do 10º dia em diante e, 
aos poucos, se tornam serosos (lochia alba). 
OBS: Odor fétido, febre e pus indicam infecção 
puerperal. Lóquios vermelhos após 2 semanas 
levantam suspeita de restos placentários. 
VAGINA 
Ocorre contração lenta e atrofia que impede o coito 
(crise vaginal). As remanescências do hímen roto se 
tornam as carúnculas himenais. É recomendado 
aguardar 30 dias para relação sexual. 
OVULAÇÃO 
Se a paciente não amamentar, começa a ovular 
novamente dentre 6 a 8 semanas, pois a 
amamentação gera bloqueio do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário e consequente anovulação. Porém, 
ainda há o risco de engravidar, podendo se iniciar 
anticoncepcional. 
MAMAS 
A mamogênese (crescimento e desenvolvimento 
mamário) ocorre durante a gravidez. O colostro já 
está presente no parto e no 1º dia. A apojadura 
ocorre entre o 1º e o 3º dia pós-parto (descida do 
leite). 
São 3 as etapas da lactação: 
1) Mamogênese (desenvolvimento da mama); 
2) Lactogênese (início da lactação); 
3) Lactopoiese (manutenção da lactação, que 
depende de estímulo, sucção). 
Contraindicações absolutas ao aleitamento materno: 
mães infectadas com HIV, HTLV1 e HTLV2; mães 
em uso de medicações específicas; galactosemia no 
neonato. 
Nesses casos, podemos suspender a lactação com 
cabergolina. 
Medicamentos contraindicados durante a 
amamentação: ciclofosfamida, ciclosporina, 
amiodarona, iodo radioativo, lítio e metotrexato. 
Obs: a nicotina do tabaco inibe a prolactina, podendo 
reduzir a produção de leite. 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
Queda dos hormônios placentários, como HCG, 
HPL, progesterona e estrogênios. 
Consequentemente, há inibição da produção de FSH 
e LH. Aumento da prolactina e da ocitocina. 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS 
Obstetrícia: 
Puerpério 
Aumento da frequência cardíaca, pois descomprime 
a veia cava inferior e não há mais o território de baixa 
resistência placentária. O débito cardíaco continua 
aumentado, mas há normalização do volume 
sanguíneo e da hemoglobina. Ocorre aumento da 
RVP e diminuição da pressão venosa dos MMII. 
Tremores são comuns logo após o parto (1-30 
minutos) e duram até 1h. 
TRATO URINÁRIO 
Bexiga e ureteres ficam distendidos até 3 meses 
(maior risco de retenção). A diurese é escassa no 1º 
dia e abundante do 2º ao 6º dia. 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Série vermelha não sofre alterações. Há uma 
leucocitose fisiológica de até 25.000 leucócitos, sem 
desvio. Ocorre ativação do sistema de coagulação, 
aumentando o risco trombótico no período. 
PELE 
As alterações tendem a desaparecer em até 6 
meses, com exceção das estrias, que permanecem 
e alteram sua cor de vermelhas para perolizadas em 
questão de semanas. 
SISTEMA DIGESTIVO 
Funcionamento intestinal fisiológico retorna ao 
normal dentro de 4 dias. A deambulação precoce 
diminui a constipação. Perda de peso acentuada nos 
primeiros 10 dias. 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
Temperatura corporal: não deve ser aferida na 
axila, pois há aumento da temperatura local 
relacionado à apojadura (febre do leite); é fisiológica 
quando dura < 48h. 
Distúrbios do humor: comuns e transitórios. A 
disforia pós-parto (“blues puerperal”) cursa com: 
tristeza e choro fácil e dura 3-14 dias. Devemos 
orientar a paciente quanto à característica 
autolimitada, não sendo necessário prescrição de 
medicações. Entretanto, o rastreamento de 
depressão é indicada em todos os casos - temos a 
Escala de Edimburgo para nos auxiliar. A depressão 
é indicação de tratamento com psicoterapia e 
antidepressivos se necessário. 
Dor do reflexo útero-mamário: cólica durante a 
amamentação. 
Perda de peso: ocorre devido a amamentação, dieta 
e outros fatores. A saída do feto, placenta e líquido 
amniótico causa perda de 6 kg. A contração uterina 
e absorção do excesso de fluido perde de 2 a 7 kg. 
Recupera em cerca de 6 meses. 
Parede abdominal: recupera o tônus em algumas 
semanas, mas pode haver a diástase do reto 
abdominal que pode persistir e necessitar até de 
correção cirúrgica. 
Menstruação: retorna, em média, 45 dias nas 
mulheres que não amamentam. As mães que 
amamentam integralmente podem ficar sem 
menstruar por 8 a 12 meses. 
Assistência Pós-natal 
Avaliar os sinais vitais, as perdas vaginais e fazer a 
palpação uterina; ressaltar os benefícios da 
amamentação; estimular a deambulação precoce e 
a higiene vigorosa com água e sabão na episiorrafia 
e ferida operatória. 
Analgesia com analgesicos simples e compressas 
locais são recomendadas. Em casos de alto risco, é 
recomendada profilaxia para tromboembolismo 
venoso. 
É indicada profilaxia com imunoglobulina anti-D em 
até 72h para mães Rh - com filho Rh+. 
A alta hospitalar é dada em 48-72h pós-parto. As 
consultas são realizadas no 7º e no 30º dia pós-
parto. 
ANTICONCEPÇÃO 
Devemos indicar anticoncepcional sem estrogênio, 
pois pode interferir na lactação. A anticoncepção é 
indicada para todas as gestantes, geralmente 
iniciando após 40 dias do parto. 
OBS: Segundo a OMS, o intervalo interpartal 
adequado é de pelo menos 2 anos. 
Métodos hormonais 
- Progestagênios isolados (Desogestrel 75 
mcg); 
- Injetáveis trimestrais compostos de 150 mg 
de Acetato de medroxiprogesterona de 
depósito; 
- Implante subdérmico de etonogestrel 
(Implanon®); 
- Mirena® ou DIU de cobre no pós-parto 
imediato (48h) ou 4-6 semanas após o parto. 
- Laqueadura: pode ser realizada após 24h do 
parto. 
- A minipílula não inibe a ovulação (não é mais 
indicada, mas é utilizada pela ampla 
disponibilidade ). 
OBS: estrogênios não devem ser usados por até 6 
meses do puerpério, pois alteram a quantidade e a 
qualidade do leite (inibem a prolactina),há 
transferência para o bebê e causam eventos 
tromboembólicos (risco aumentando no puerpério). 
Mulheres que amamentam após 6 meses também 
não devem usá-los. 
OBS: amamentação exclusiva tem eficácia se 
amenorreia e nos primeiros 6 meses. 
OUTRAS RECOMENDAÇÕES 
Exercício físico: 30 dias após o parto normal; 60 
dias após cesariana. 
Atividade sexual: é normal haver diminuição da 
libido. Após 40 dias volta ao normal. 
Hipotireoidismo: retornar à dose de levotiroxina 
que tomava antes da gestação. 
Diabetes melito: pacientes que desenvolveram 
diabetes gestacional devem fazer o teste de 
tolerância oral à glicose após 6-8 semanas do parto. 
Pacientes com DM prévio retornam ao tratamento 
prévio à gestação. 
Risco cardiovascular: pacientes com hipertensão, 
diabetes gestacional e parto pré-termo devem ser 
avaliadas para aumento do risco cardiovascular.