11- DISFUNÇÃO ERÉTIL

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Disfunção Erétil
● Introdução:
○ incapacidade persistente de obter ou manter ereção adequada para atividade
sexual satisfatória
○ Classificada:
■ leve: normal no intercurso e depois perda de rigidez
■ moderada: logo após a penetração, perda de rigidez
■ grave: sem rigidez para penetração
● Classificação:
○ orgânica: lesões ou distúrbios vasculares, neurológicos, hormonais ou
cavernosos.
○ psicogênica: inibição central do mecanismo de ereção
○ mista: combinação de fatores orgânicos e psicogênicos
● Prevalência:
○ 52% dos homens relatam algum grau (40 a 70 anos)
● Etiologia:
○ doença aterosclerótica - 40% em homens > 50 anos
○ disfunção erétil em cerca de 50% dos diabéticos
○ disfunção erétil em 90% de homens com depressão grave
○ Doenças crônicas:
■ insuficiência renal crônica (45%)
■ insuficiência hepática (70%)
■ esclerose múltipla (71%)
■ doença de alzheimer (53%)
■ DPOC (30%)
○ Drogas:
■ anti-hipertensivos
■ vasodilatadores
■ hipoglicemiantes
■ agentes de ação cardíaca
■ antidepressivos
■ antagonistas H2
■ AINH
■ tranquilizantes
● Fisiologia da ereção peniana (parassimpático):
○ evento hemodinâmico
○ regulado pelo relaxamento de artérias cavernosas e por relaxamento de
musculatura lisa de corpos cavernosos
○ estímulo - liberação de neurotransmissores (óxido nítrico)
○ ação na musculatura lisa - ativa guanilato ciclase
○ aumento de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc)
○ relaxamento de corpos cavernosos e influxo de sangue
○ fosfodiesterase-5 (PDE5) - degradação do GMPc - flacidez
● Diagnóstico:
○ história clínica - definir fatores
○ história sexual - do paciente e da parceira
○ exame físico - fatores causais
○ avaliação psicológica
○ testes laboratoriais - diabetes e outras doenças
● International Index of eretile unction (IIEF-5):
○ Nos últimos 6 meses:
■ como classifica a sua confiança em conseguir ter e manter uma
ereção?
■ quando teve ereções com estimulação sexual, com que frequência as
ereções foram suficientemente rígidas para conseguir penetração?
■ durante as relações sexuais, com que frequência foi capaz de manter
a sua ereção após a penetração?
■ durante as relações sexuais, qual foi a dificuldade que teve em
manter a sua ereção até o fim da relação sexual?
■ quando tentou ter relações sexuais com que frequência sentiu-se
satisfeito?
○ Em todas as perguntas, atribuem-se pontos conforme as respostas:
■ nunca ou quase nunca: 1 ponto
■ menos da metade das vezes: 2 pontos
■ metade: 3 pontos
■ mais da metade: 4 pontos
■ quase sempre: 5 pontos
○ Os resultados serão:
■ D.E severa: 5 a 7 pontos
■ D.E moderada: 8 a 11 pontos
■ D.E leve a moderada: 12 a 16 pontos
■ D.E leve: 17 a 21 pontos
■ D.E inexistente: 22 a 25 pontos
● Continuação - Diagnóstico:
○ exames laboratoriais: cavernosografia
○ injeção intracavernosa de contraste
○ indicação restrita em casos de doença vaso-oclusiva de origem traumática
em candidatos à cirurgia vascular
○ Teste de ereção fármaco-induzida:
■ injeção intracavernosa de drogas vasoativas (avaliação do tecido
erétil)
■ possível opção por terapia intracavernosa (dose)
■ drogas: papaverina, prostaglandinas, fentolamina
■ reação adversa - ereção prolongada que motive medidas de
tratamento de priaprismo.
● Pegadinha:
○ Afinal, a ereção é um mecanismo simpático ou parassimpático?
■ R: mecanisma parassimpático = vasodilatação
● Tratamento:
○ Eliminação de fatores de risco modificáveis:
■ fumo, álcool, drogas
■ hipertensão, diabetes, colesterol elevados
■ combater obesidade e sedentarismo
○ Aconselhamento e/ou psicoterapia:
■ casos de origem psicogênica
■ sucesso de 75% em 6 meses
■ terapia de casal - evolução mais rápida
○ Hipogonadismo:
■ reposição de testosterona
■ lembrar do risco de infertilidade do uso de testosterona exógena
■ pode ser realizado teste terapêutico por cerca de 3 meses; se falhar
→ descontinuar tratamento
■ acompanhar a cada 3 - 6 meses: níveis de testosterona, PSA, função
hepática, perfil lipídico, Hb/Ht
○ Opções de testosterona:
■ intramuscular: cipionato de testosterona 200 mg a cada 2 - 3
semanas
■ subcutâneo: 150 - 600 mg a cada 3 - 6 meses (pouco usado no BR)
■ transdérmico: AndroGel (testosterona gel 1%)
■ bucal: adesivo colocado na gengiva
■ oral: limitado. Risco de hepatotoxicidade. Não aprovado pelo FDA
■ outros: HCG, clomifeno (aff-label)
○ Medicamentos de uso oral:
■ inibidores da PDE5
■ 1 hora antes do ato sexual
● CAI NA PROVA:
○ Contraindicações aos inibidores da PDE-5:
■ IAM, AVE ou arritmia com risco de morte nos últimos 6 meses
■ uso de nitratos
■ ICC grau II ou pior pela New York Heart Association
■ angina instável
■ hipertensão grave (> 170 x 100 mmHg)
■ hipotensão ao repouso (< 90 x 50 mmHg)
■ doenças degenerativas retiniana, incluindo retinitis pigmentosa
■ insuficiência hepática Child-pugh C
■ IRC dialítica
■ IRC não dialítica e insuficiência hepática Child-Pugh A ou B → corrigir
dose
● Tratamento:
○ Dispositivos de constrição a vácuo:
■ pequena câmera de vácuo introduzida no pênis
■ sucção a vácuo = intumescimento
■ ereção mantida por meio de anel de borracha
○ Administração de medicamentos por meio de uretra:
■ prostaglandina alprostadil - aplicador próprio
■ absorvido pela mucosa uretral
■ relaxa a musculatura lisa - ereção
■ inferiores a injeção intracavernosa 50 - 70% (mas não usa agulha)
■ efeitos colaterais: dor local e uretrorragia discreta
○ Aplicação de medicamentos no corpo cavernoso:
■ falha nos tratamentos orais
■ prostaglandina, fentolamina, papaverina, clorpromazina.
■ injeção aplicada pelo próprio paciente
■ sucesso de 65 - 85%
● IMPORTANTE:
○ Qual a complicação mais importante das medicações injetáveis?
■ R: priapismo
● Continuação - Tratamento:
○ Contraindicações:
■ instabilidade psicológica
■ priapismo prévio
■ coagulopatia severa
■ doença cardiovascular instável
■ uso de inibidores da monoaminaoxidase (Tranilciprimina,
moclobemida) - risco de crise hipertensiva com uso de
alfa-adrenérgico para drenar possível priapismo
○ Implantação de próteses penianas:
■ procedimento cirúrgico
■ estrutura cilíndrica no interior de corpos cavernosos
■ A - semirrígidas (permite maleabilidade)
■ B - infláveis (2 cilindros e reservatórios)
○ Cirurgias arteriais e venosas:
■ restabelecimento da circulação
■ casos com comprometimento vascular comprovado
■ diversas técnicas ao longo dos anos
■ indicação limitada