3- TRAUMATOLOGIA BASE DAS FRATURAS

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Traumatologia - Base das Fraturas
● Fraturas:
○ Fratura: perda de continuidade do tecido ósseo
○ Fechadas x expostas
○ Completas x incompletas
○ Sem desvio x desviada:
■ A sem desvio pode ser tratada de maneira clínica. Diferente da com
desvio que precisa de tratamento cirúrgico
- Fêmur: a energia cinética do trauma irá predizer no tipo de fratura que
pode evoluir.
○ Exame clínico:
■ inspeção: exposição ou não óssea.
■ palpação: pulsos
○ Lesões de partes moles
○ Circulação distal
○ Dica: fraturas de diáfise do fêmur - possível embolia gordurosa
○ Diagnóstico radiológico - 2 incidências + articulações
○ Coluna, cintura escapular e pelve - Tomografia
○ Planejamento para tratar fraturas complexas - Tomografia
● IMPORTANTE:
○ Embolia GORDUROSA - FRATURA DE FÊMUR
○ Tríade:
■ dificuldade respiratória progressiva pelas alterações da consciência
e/ou do comportamento
■ petéquias cutâneas
■ fratura de fêmur
○ TRATAMENTO, PREVENÇÃO E SUPORTE NA UTI
● Consolidação das fraturas:
○ processo biológico para regeneração óssea
○ forma osso novo, não cicatriz
○ 1- Direta: sem formação do calo quando submetida a redução e fixação
necessária estabilização
○ 2- Indireta: calo fibrocartilaginoso no tratamento conservador quando há
movimento após fixação
● Fase inflamatória:
células inflamatórias são recrutadas e começa um processo de fagocitose. Além do
estímulo de osteoclastos.
● Fase reparadora:
Os osteoblastos migram e começam com a produção óssea, além da angiogênese.
● Fase de consolidação:
● Fase da remodelação:
○ fragmentos unidos de maneira sólida
○ substituição do osso reticulado pelo lamelar pela atividade osteoblástica e
osteoclástica
○ formação da camada cortical e canal medular
○ processo que leva meses
● Processo de consolidação óssea:
● Complicações da consolidação:
○ fatores locais e sistêmicos influenciam a consolidação
○ estabilidade
○ aporte sanguíneo
○ gravidade / infecções / cobertura de partes moles
○ agressão extensa ao periósteo
○ idade / comorbidades / desnutrição / corticoides / radioterapia / doenças
osteometabólicas
● Fatores de risco para não consolidação:
○ Relacionados ao hospedeiro:
■ DM - microangiopatia, infecção
■ nicotina: ação vasoconstritora
● diminui angiogênese
● atrapalha funcionamento dos osteoblastos
■ tudo que cause desnutrição ou imunossupressão: esteroides,
doenças reumatológicas e malignidades..
○ Relacionados ao tratamento inicial:
■ contato ósseo insuficiente
■ estabilidade errada: pode tanto excessiva ou insuficiente
■ técnica ruim
● CAI NA PROVA:
○ Complicações:
■ consolidação muito lenta (não concluida em 4 a 6 meses); retardo de
consolidação
■ sem progressão radiográfica em 3 meses ou sem consolidação em 9
meses = pseudoartrose
■ fratura consolidada, porém com fragmentos desviados = consolidação
viciosa
● Princípios do tratamento de fraturas:
○ Tratamento depende das características das fraturas
○ TRATAMENTO CONSERVADOR (não cirúrgico)
■ fraturas incompletas
■ completas sem desvio
■ estáveis
■ imobilizações, tipoias, órteses, retirada da carga, etc.
○ TRATAMENTO CIRÚRGICO:
■ técnica levando em consideração a reconstituição anatômica e
funcional
■ necessidade de garantir a estabilidade
■ escolha dos materiais pertinentes
■ fraturas articulares: redução anatômica e restabelecimento da
superfície articular
○ REDUÇÃO FECHADA OU INCRUENTA E FIXAÇÃO EXTERNA:
■ fraturas expostas - politraumatizados (controle de danos)
■ evitar o trauma cirúrgico adicional (compartimento?)
■ estabilização dos ossos da bacia
■ fraturas articulares complexas
○ REDUÇÃO FECHADA (INCRUENTA) E FIXAÇÃO INTERNA:
■ redução sem violar o foco da fratura
■ fio de Kirschner, hastes intramedulares e placas longas
○ REDUÇÃO ABERTA (CRUENTA) E FIXAÇÃO INTERNA:
■ foco de fratura aberto
■ restabelecimento da forma original de fragmentos
■ osteossíntese promove a compressão do foco
■ consolidação primária
■ parafusos de tração, placas de compressão e bandas de tensão.
Exemplos: fraturas intra-articulares, antebraço
● Fraturas Expostas:
○ Osso ou hematoma fraturário se comunica com o meio externo
○ Antibioticoprofilaxia e antitetânico na sala de emergência (atendimento inicial)
○ A fratura que se comunica com o meio externo ou com cavidades
contaminadas
○ Comunicação com cavidades - nasal, oral, vaginal e anal
● Classificação Gustilo e Andersons 1976:
○ Tamanho da ferida
○ Grau de contaminação
○ Grau de desvitalização
○ Energia cinética
● Pegadinha:
○ antibiótico, vacina antitetânica e alinhamento do membro + analgesia.
● Grau 3:
○ Grau 3B: falha de cobertura e grande contaminação
○ Grau 3C: lesão arterial que necessita reparo
● Princípios do tratamento:
○ preservar: vida e membro!
○ avaliar extensão da lesão
○ limpeza cirúrgica
○ desbridamento de todo tecido desvitalizado
○ estabilização óssea
● Atendimento inicial ortopédico:
○ Sala de trauma potencialmente contaminada:
■ avaliação neurológica e vascular isolar a ferida (caso descoberta)
■ solicitar incidências radiográfica adequadas (exceção para politrauma
grave)
■ ATB e TETANO
● Regra básica:
○ ampliar a ferida - para efetivar a lavagem
○ remover tecidos desvitalizados
○ 4C
● Fraturas expostas:
○ até 6/8 horas - limpeza cirúrgica, debridamento e irrigação com SF 0,9% - 10
a 20 litros.
○ após limpeza - estabilização e fixadores externos
○ caso necessário, nova abordagem
○ conversão para osteossíntese - mais precoce possível
○ complicações: infecção, compartimental e etc.
○ Estabilização da fratura:
■ fixação estável diminui a probabilidade de infecção. Fixar no momento
do desbridamento
■ fraturas articulares e epifisárias: osteossíntese rígida (parafusos e
fios)
■ fraturas diafisárias: estabilidade relativa (fixador externo, placa ponte,
haste intramedular)
■ fraturas metafisária: placas ou fixador externo híbrido.
○ Fratura Grau 1: indicação da estabilização como se fosse não exposta e a
indicação do implante ditado pelo tipo de fratura.
○ Fratura Grau 2 e 3: instáveis, requerendo estabilização adequada.
● IMPORTANTE:
● Síndrome Compartimental:
○ aumento da pressão dentro do compartimento muscular
○ decorrente de edema e hematoma
○ fratura, sangramento arterial, esmagamento, queimadura
○ aumento de pressão reduz a pressão capilar
○ mais comuns: perna e antebraço
○ pode ocorrer em pé, mão e nádegas
○ Fisiopatologia:
■ trauma provoca espasmo arterial - isquemia muscular
■ colabamento de vênulas com prejuízo do retorno venoso
■ extravasamento de líquido para o interstício
■ edema
○ Quadro clínico:
■ Primeiro sintoma:
● natureza isquêmica, sendo intensa e desproporcional
● provocada pelo alongamento passivo dos músculos
■ Parestesia e hipoestesia: no território dos nervos que atravessam o
compartimento afetado, sendo o primeiro sinal de isquemia nervosa.
○ Diagnóstico:
■ diagnóstico precoce
■ músculo tolera 4 horas de isquemia. Após 8 horas, é irreversível
■ lesão de tecido nervoso = 12 a 24 horas
■ dor intensa e constante - piora a extensão
■ pressão do compartimento não deve ser superior a 30 mmHg
■ risco de rabdomiólise
■ EDEMA
● difícil de avaliar
● subjetivo
● difícil avaliar compartimentos profundos
■ PULSOS?
● Estão sempre intactos em uma síndrome compartimental
aguda
● Ausentes em estágios terminais = amputação OU vascular
○ A fasciotomia deve ser feita antes da estabilização da fratura, para que seja
eliminado qualquer atraso na descompressão!!
○ Em qualquer circunstância, é mandatório o desbridamento de toda
musculatura necrosada.
○ Continuação - Diagnóstico:
■ possibilidade de medida da pressão do compartimento
■ técnica de Whitesides: mecanismo que consegue medir a pressão
dentro do compartimento.
○ Tratamento:
■ fasciotomias
■ ferida aberta para fechamento por segunda intenção
■ complicação: contratura de Wolkmann - tecidos necróticos
substituídos por fibrose
● Pegadinha:
○ Pulso na síndrome compartimental:
■ Estão intactos em uma síndrome compartimental aguda
■ Ausentes em estágios terminais = amputação OU vascular
● Contratura de Wolkmann:
○ flexãode cotovelo
○ pronação do antebraço
○ flexão do punho adução do polegar
○ extensão da articulação metacarpofalangiana