INCIDÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA NO ESTADO DO CEARÁ

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICA DE QUIXADÁ
BIOMEDICINA
ANTÔNIA BÁRBARA
IANNY DOS SANTOS PEREIRA
FRANSKLIN ABEL PINHEIRO DE SOUZA
JOÃO BATISTA DE LIMA NETO
INCIDÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA NO ESTADO DO CEARÁ
QUIXADÁ
2018
Antônia Bárbara
Ianny Dos Santos Pereira
Fransklin Abel Pinheiro De Souza
João Batista De Lima Neto
INCIDÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA NO ESTADO DO CEARÁ
Artigo apresentado como requisito parcial para aprovação na disciplina de Parasitologia Básica do Curso de Biomedicina do Centro Universitário Católica de Quixadá.
Orientador: Prof. Me. Mariana Vidal Gomes Sampaio
QUIXADÁ
2018
INTRODUÇÃO 
A Leishmaniose visceral (LV) é uma doença mediada pelo parasita Leishmania sp., cujo vetor é Lutzomyia longipalpis, também denominado como mosquito palha, birigui ou cangalha. É capaz de manifestar-se em seres humanos e em cães, sendo de grande relevância na vertente de saúde pública nacional, devido a sua morbidade e mortalidade. Dentre suas manifestações clínicas destacam-se principalmente sintomas como febre de longa duração, aumento substancial do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia), fraqueza, perda da força muscular e anemia (CAVALCANTE, et al., 2017).
Nos últimos anos, houve um considerável aumento dos casos de leishmaniose visceral no Brasil, sobretudo em decorrência do desmatamento de áreas que abrangem o habitat natural do vetor, em consequência do desenvolvimento das cidades; sendo uma doença intrínseca a animais silvestres, a urbanização viabilizou, assim, a incidência de casos em animais domésticos e seres humanos. Ainda associado ao elevado risco da doença, fatores agravantes como má nutrição e infecções concomitantes engrandecem a problemática de controle da patogenia no país (Ministério da Saúde, 2017).
A região nordeste está mais propícia a evidência de casos de Leishmaniose visceral quando comparada as demais regiões brasileiras, haja vista que a região nordeste apresenta altas temperaturas, e é tida como mais viável para proliferação da doença. O estado do Ceará convive com a doença desde a década de 30, desde então mostrou-se como um estado com riscos epidêmicos para Leishmaniose visceral (RODRIGUES, 2017). 
Tendo em vista a busca constante de meios que viabilizem a diminuição dos casos de leishmaniose na sociedade faz-se necessário estudos científicos de cunho informativo afim de promover melhores perspectivas quanto ao quadro epidemiológico da doença. Diante disso, firma-se a relevância deste trabalho, que diz respeito às incidências de leishmaniose no contexto Cearense.
	 
OBJETIVO
Analisar os casos de LV humana no estado do Ceará, especificando as microrregiões, o sexo e faixa etária mais acometidos.
METODOLOGIA 
O presente estudo trata-se de um estudo descritivo, quantitativo, retrospectivo, do tipo epidemiológico. Os dados de Leishmaniose visceral humana nos anos de 2014 a 2016 foram coletados através do boletim epidemiológico do estado do Ceará no período de abril a maio de 2018. Além disso, os descritores de pesquisa para a elaboração da revisão bibliográfica foram: leishmaniose visceral humana; LV no Ceará; Epidemiologia da LV. Os descritores supracitados foram utilizados nos bancos de dados Scielo, Pubmed e Lilacs através da fonte de consulta Google acadêmico.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
Leishmania sp.: Conceito, etiologia e habitat do vetor
O parasita Leishmania sp. é um parasita sanguíneo transmitido por mosquitos da família dos flebotomíneos, grupo de vetores no qual apenas as fêmeas são hematófagas, pois necessitam do sangue para a maturação de seus ovários. Este é obtido através da sucção em diversos vertebrados, ao passo que podem estar infectando os mesmos com protozoários patogênicos (DIAS. et al., 2003).
Contudo, nem todos estes insetos serão reservatórios do parasita, o que efetivamente condicionaria a infecção de outros hospedeiros, caracterizando assim o início da leishmaniose. Populações mais acometidas pela doença são as que se situam em áreas rurais ou que estabeleceram proximidade a habitats silvestres (MISSAWA. et al., 2008).
Os quadros de leishmaniose que acometem a espécie humana são resultado de fatores advindos de modificações ambientais que o próprio homem causou ao longo do tempo, sobretudo em virtude da frequente expansão urbana dos últimos anos, principal causa do desmatamento de áreas que constituíam o habitat natural do vetor, Lutzomyia longipalpis (SILVEIRA. et al., 1989).
O inseto alimentava-se originalmente do sangue de animais de pequeno porte, como raposas, cães e coelhos; a urbanização de tais áreas ou a fixação de populações humanas nas proximidades, no entanto, impôs a dispersão da fauna ao ambiente doméstico. O vetor adaptou-se então a estas condições, incluindo também o homem como fonte alimentar. A contiguidade humana com áreas florestais, associada com a domesticação de animais, conjuntamente atuam como atração a uma grande quantidade de flebotomíneos (ALENCAR, 1975).
Morfologia e ciclo evolutivo
O parasito Leishmania sp. é encontrada sob duas formas: flagelada, denominada como promastigota, evidenciável nos hospedeiros invertebrados, isto é, os mosquitos vetores fêmeas, possuindo flagelos extracelulares responsáveis pela locomoção; e aflagelada, conhecida como amastigota, presente nos hospedeiros vertebrados e é intracelular obrigatória (SILVA, 2007; MARTINS, 2015).
A contaminação do vetor com o Leishmania sp. intercorre durante a sua alimentação, adquirindo o parasita na forma promastigota com o sangue de vertebrados infectados. Uma vez no trato digestivo, o protozoário adere-se à derme, havendo sua evolução para amastigota, disseminando-se nos demais tecidos do novo hospedeiro (MISSAWA. et al., 2008). 
O contágio ocorre quando o vetor fêmea infectado alimenta-se e inocula o parasito no homem, em sua forma promastigota. Depois de inserido no organismo do novo hospedeiro, os macrófagos são atraídos ao local da picada e promovem a fagocitose. No interior dos macrófagos, sob a forma amastigota, ocorre a diferenciação e divisão do parasito, até que ocorra o rompimento da membrana. O ciclo em humanos se encerra quando o vetor, Lutzomyia longipalpis, recebe os promastigotas do parasita através do repasto sanguíneo (FONSECA, 2013). 
Leishmaniose visceral
Dentre os tipos de patologia causadas pelo protozoário, destaca-se a leishmaniose visceral (Leishmania chagasi). Devido à sua elevada morbimortalidade em humanos e cães; está presente nas cinco regiões brasileiras, sendo endêmicas áreas nas regiões Sudeste, Centro-Oeste, e sobretudo, a região Nordeste (BRASIL, 2014; FREITAS, 2011).
A fase de incubação é bastante variável, seja nos homens ou nos cães. No homem, esse período pode ocorrer de 10 dias até 24 meses, contudo a média estabelecida é de 2 a 6 meses. Cães detém variáveis maiores, em um período que pode durar de 3 meses a vários anos, embora a média apontada seja entre 3 e 7 meses (SILVA, 2007; BRASIL, 2006).
Em um estudo realizado por BENEVIDES (2013) no que diz respeito às manifestações clínicas destacam-se majoritariamente a hepatomegalia, esplenomegalia, febre e palidez. Ainda no levantamento realizado pelo mesmo, onde o mesmo constrói uma tabela contendo um percentual de achados quanto à sintomas manifestados por pacientes com leishmaniose, são evidenciados em 100% dos casos estudados por ele, manifestação de esplenomegalia, seguido de hepatomegalia (98.7), palidez (98.7) e febre (96.1). 
Tabela 1 - 
Manifestações clínicas iniciais em pacientes com leishmaniose visceral
	
	Manifestação
	N. casos
	%
	
	Esplenomegalia
	78
	100
	Hepatomegalia
	77
	98,7
	Palidez
	77
	98,7
	Febre
	75
	96,1
	Aumento do volume abdominal
	64
	82,1
	Emagrecimento
	56
	71,8
	Astenia
	48
	61,5
	Anorexia
	30
	38,5
	Manifestações hemorrágicas
	22
	28,2
	Edema
	14
	17,9
	Icterícia
	5
	6,4
	
Fonte: Benevides (2013)
	
	
São descritos como fatores de complicações, algumas patogenias e/ou condições associadas, tais como aspectos de desnutrição, infecções concomitantes à doença, dentre outrasdoenças crônicas. A gravidade dessas manifestações expressa-se como consequências dos fatores supracitados, tendo em vista que a desnutrição promove uma fugacidade na infecção e transmissão da doença (GONTIJO; MELO, 2014). 
Leishmaniose visceral em cães
As manifestações clínicas de leishmaniose visceral apresentadas em casos de cães sintomáticos englobam lesões cutâneas e formação de eczema, principalmente no espelho nasal e na região auricular, onde também podem ocorrer úlceras rasas, assim como na cauda, articulações e focinho. Já em estágios mais adiantados da doença, dentre os sintomas apresentados, há hepatoesplenomegalia, ulcerações na pele, edemas nas patas, crescimento exacerbado de unhas, vômitos, diarreia e hemorragia intestinal. (BRASIL, 2006). 
O tratamento de leishmaniose visceral canina pode causar efeitos colaterais, além de haver resistência da Leishmania sp. em relação às drogas administradas. Atualmente há uma única vacina que é comercializada no Brasil, e ao ser submetida a estudos de modo a comprovar sua segurança e eficácia, obteve efeitos positivos que variavam entre 76% e 78%, oferecendo em torno de 92% e 96% de proteção aos cães. A incidência da doença se mostrou de forma inversamente proporcional ao número de animais vacinados (MOREIRA, 2013). 
Tratando-se de uma doença crônica, sistêmica e fatal, os sinais clínicos são variantes, dependendo basicamente da resposta imune que é apresentada pelo organismo infectado pelo parasita. Em vista disso, as manifestações clínicas podem variar significativamente, desde um estado aparentemente saudável até um estado terminal (BRASIL, 2006). 
Panorama brasileiro em relação à doença
Em razão das manifestações clínicas demonstrar-se similares às outras doenças infectocontagiosas, o diagnóstico deve intercorrer através da associação de dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, mediante à participação ativa de diversas áreas e profissionais da saúde, de modo a oferecer assistência eficaz à população (FREIRAS, 2011).
O aumento populacional contribui grandemente para maiores incidências de leishmaniose no país, sobretudo em populações de baixa renda sem auxílio de saneamento básico e moradia, fatores que levam à instalação das mesmas nas periferias, normalmente próximas a habitats dos vetores, o que requisita melhores políticas de saúde e estratégias de expansão populacional (MISSAWA. et al., 2008).
Quanto à vertente de transmissão, são fundamentais as medidas do Programa Brasileiro de Controle da Leishmaniose, a estratégia consiste em três parâmetros, sendo o primeiro de cunho eminentemente curativo: determinação e tratamento de casos humanos; controle de reservatórios domésticos e contenção de vetores. No que diz respeito ao controle da doença parte do pressuposto de que a via principal de incidência dos casos dar-se-á não só pelo vetor, mas também através do número elevado de cães infectantes e demais fatores entomológicos (COSTA, et al. 2010). 
Epidemiologia da leishmaniose no Ceará
Os primeiros casos de leishmaniose no Ceará foram registrados na década de 30. Contudo, a partir do ano de 1986 casos mais frequentes começaram a ser datados no estado. Nos anos 2000, os registros foram ainda mais frequentes, podendo aproximar do limiar epidêmico em algumas regiões do estado (ALENCAR, 2005).
Levando em conta a estratificação de risco nos municípios do estado, a média quanto aos casos confirmados nos anos de 2014-2016, o Ceará apresentou 26 municípios com transmissão intensa, 25 com transmissão moderada, 96 com transmissão esporádica, restando 37 sem transmissão de casos (SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ, 2017). 
Fonte: SESA/COPROM/NUVEP. Dados atualizados em 30/08/2017.
A incidência de óbitos associados à casos confirmados de leishmaniose são datados pelo Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Estado do Ceará (2017), no qual somam entre os anos de 2014 à 2016 uma média de 533,7 casos de morte distribuídos em 149 municípios, tendo em vista que 35 municípios não registraram casos de morte entre os anos cujo os dados foram levantados. 
RESULTADOS 
	Utilizando-se dos casos confirmados no estado do Ceará entre os anos de 2014 a 2016, são datados que dentre os 184 municípios a quantidade total de casos é de 1593, distribuídos em: 665 no ano de 2014; 542 casos em 2015; e 386 no ano de 2016. Com incidência de 7.5, 6.1 e 4,3 respectivamente. 
Levando em conta o gênero dos acometidos, os homens historicamente são os com maior potencial para manifestação da doença em relação as mulheres. Quanto a essa predominância de manifestação da doença em homens, pode ser estabelecida uma relação direta entre o contágio majoritário dos homens e as zonas rurais, no qual os homens que vivem do campo corriqueiramente adentram matagais ou plantações sem tomar as devidas precauções para prevenção de contato com o vetor, expondo-se a mais riscos de contágio que as mulheres (ROCHA, et al., 2013)
A manifestação no sexo masculino detém-se em uma média de 67,6% em relação as mulheres que somam 32,4% dos casos, divididos em, conforme consta no gráfico a seguir.
No que tange a faixa de etária dos casos confirmados, toma-se como média principal crianças são as mais acometidas pela patogenia, contemplando 41,3% do total de casos confirmados entre os anos de 2014 a 2016. Posteriormente a manifestações em idosos, soma 30,6% dos casos, os adultos 23,3% e os adolescentes por sua vez detêm apenas 4,8% dos casos.
Os 184 municípios do estado são divididos em 14 macrorregiões, a incidência de casos de Leishmaniose visceral humana mostra-se elevada em diversas regiões. A partir dessas divisões tem-se também a soma dos casos datados nos anos de 2014 a 2016, os dados são quantitativos relativos a cada uma delas no que diz respeito a epidemiologia da doença. Dentre as microrregiões do estado, as 3 que lideram maior incidência de casos são respectivamente: Grande Fortaleza; Sertão de Sobral e Cariri. Os demais dados são listados na tabela abaixo: 
Toda via, é perceptível a prevalência de incidências de casos de Leishmaniose visceral humana na região da capital do estado seguida da região Sobral com dados também elevados, fazendo necessária intervenções de cunho preventivo da doença intensos. 
DISCUSSÃO
Quanto ao contexto epidemiológico atual no Ceará, em um levantamento realizado pela secretaria estadual de saúde no ano de 2017, sendo considerados os dados entre 2008 a 2017, foram registrados cerca de 9.247 casos, onde deste 5.312 foram confirmados. Com base nisso, estabeleceu-se uma média nesse período de 531 casos por ano, havendo uma estimativa de incidência de 6,1 casos/ 100.000 habitantes (Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. 2017). 
Ainda comparando com dados mais recentes entre os anos de 2015 a 2016 fornecidos pelo boletim epidemiológico do estado do Ceará, percebeu-se uma redução nos casos confirmados, o que culmina em resultados positivos quanto as intervenções que vem sendo feitas de políticas públicas afim de controlar a disseminação da doença. (Núcleo de vigilância epidemiológica. 2017) 
A estratificação de risco quanto a transmissão de leishmaniose no Brasil é justificada conforme as diretrizes do documento de controle das leishmanioses do Ministério da Saúde. Havendo no Ceará o uso de uma metodologia consistente de 184 municípios do estado sendo subdivididos quanto aos critérios de qualificação de risco de transmissão, estabelecendo-se como percentual de 90% da média de casos confirmados nos últimos 3 anos (Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. 2017).
CONCLUSÃO
A leishmaniose apresenta importância epidemiológica no que diz respeito o contexto cearense, haja vista que conforme o exposto há uma alta incidência de casos de leishmaniose visceral no estado do Ceará, fazendo-se necessário políticas de intervenção nas regiões cuja a incidência é elevada. O presente trabalho conseguiu expor suas contribuições quanto aos dados epidemiológicos do Ceará, discriminando faixa etária, sexo e região. 
REFERÊNCIAS 
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2. SILVEIRA, Fernando T., et al. SOBRE A SENSIBILIDADE DA CULTURA DE LEUCÓCITOS CIRCULANTES NA DETECÇÃO DE LEISHMANIA NO SANGUE PERIFÉRICO DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 22(3); 143-146, Jul-Set, 1989
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4. MISSAWA, Nanci Akemi; LOROSA, Elias Seixas  and  DIAS, Edelberto Santos.Preferência alimentar de Lutzomyia longipalpis (Lutz & Neiva, 1912) em área de transmissão de leishmaniose visceral em Mato Grosso. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.[online]. 2008, vol.41, n.4 [cited  2018-04-17], pp.365-368. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000400008&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0037-8682.  http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822008000400008.
5. FONSECA, A.M. Diagnóstico de leishmaniose visceral utilizando proteínas de leishmania infantum com função desconhecida. 2013. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto de Ciência Biológicas.
6. BRASIL. Guia de orientação para vigilância de leishmaniose visceral canina (LVC). Santa Catarina. 2015.
7. ALENCAR, JE de; ARAGÃO, T. C. Leishmaníose visceral no Ceará. Sintomas observados em 174 casos. I-Diagnóstico clínico. In: Congresso brasileiro de Higiene. 1955. p. 9-15.
8. Carlos Henrique Nery Costa1 , Conceição Maria M. Tapety1 e Guilherme L. Werneck. Controle da leishmaniose visceral em meio urbano: estudo de intervenção randomizado fatorial. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(4):415-419, jul-ago, 2010.
9. RODRIGUES, Ana Caroline M. et al . Epidemiologia da leishmaniose visceral no município de Fortaleza, Ceará. Pesq. Vet. Bras.,  Rio de Janeiro ,  v. 37, n. 10, p. 1119-1124,  Oct.  2017 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-736X2017001001119&lng=en&nrm=iso>. access on  20  May  2018.  http://dx.doi.org/10.1590/s0100-736x2017001000013.
Casos	2014	2015	2016	665	542	386	Incidência 	2014	2015	2016	7.5	6.1	4.3	
Feminino	
2014	2015	2016	49	43	38	Masculino	
2014	2015	2016	51	57	62	
2014-2016	
Crianças	Adolescentes	Adultos	Idosos	41.3	4.8	23.3	30.6	
Carir	
2014 - 2016	205	Centro Sul	
2014 - 2016	55	Grande Fortaleza	
2014 - 2016	612	Litoral Leste	
2014 - 2016	5	Litoral Norte	
2014 - 2016	95	Litoral Oeste	
2014 - 2016	52	Maciço de Baturité	
2014 - 2016	14	Serra da Ibiapaba	
2014 - 2016	11	Sertão Central	
2014 - 2016	36	Sertão de Canindé	
2014 - 2016	48	Sertão de Crateús	
2014 - 2016	55	Sertão de Inhamuns	
2014 - 2016	6	Sertão de Sobral	
2014 - 2016	270	Vale de Jaguaribe	
2014 - 2016	90