Tumores Malignos Colorretais

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 7º Semestre - Habilidades Cirúgicas
Definição
O câncer colorretal (CCR) é uma doença comum e letal. O
risco de desenvolver CCR é influenciado por fatores am-
bientais e genéticos. Os sintomas mais prevalentes são al-
teração do hábito intestinal, emagrecimento, dor abdomi-
nal, hematoquezia e anemia. 
Anatomia do cólon 
O cólon faz parte do intestino grosso e se estende entre o
ceco e o reto. É onde ocorre a absorção de água dos resí-
duos indigeríveis do quimio líquido e é formado pelo ceco,
apêndice vermiforme, colos ascendente, transverso, des-
cendente e sigmoide, reto e canal anal.
Epidemiologia
Os tumores malignos que acometem o cólon e o reto re-
presentam o segundo tipo de neoplasia mais prevalente
no mundo, após o câncer de mama.
No Brasil, segundo dados do INCA – 2010 (Instituto Nacio-
nal do Câncer), é quarta neoplasia maligna mais comum
no Brasil. A incidência varia conforme a região avaliada,
sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor ma-
ligno mais frequente em homens e o segundo em mulhe-
res), e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte,
podendo orientar a instalação de programa de prevenção
de forma custo eficiente. 
Os principais fatores que aumentam o risco de câncer co-
lorretal (CCR) e influenciam as recomendações de triagem
são certas formas hereditárias de CCR, idade, história pes-
soal ou familiar de CCR esporádico (e possivelmente ade-
nomas grandes ou avançados), doença inflamatória intesti-
nal e história de irradiação abdominal. 
Vários fatores potencialmente modificáveis, incluindo ob-
esidade, diabetes, uso de tabaco, consumo excessivo de ál-
cool, consumo excessivo de carne processada, dieta (eleva-
do teor de gorduras, pobre em fibras) e falta de atividade
física, foram consistentemente identificados como fatores
de risco em estudos observacionais, mas, no momento,
eles não alteram a triagem recomendações. 
Fisiopatologia do CA Colorretal
A grande maioria dos tumores do cólon e reto são carcino-
mas. Outros tipos histológicos (neoplasias neuroendócri-
nas, hamartomas, tumores mesenquimais, linfomas) são
relativamente incomuns. Dos carcinomas, mais de 90% são
adenocarcinomas. 
Uma série de estudos apontam que a junção de vários
eventos moleculares está implicada na gênese do carcino-
ma colorretal. Duas teorias estão relacionadas na fisiopato-
logia desses canceres. A primeira é a sequência adenoma-
carcinoma que explica os casos de adenocarcinoma e a se-
gunda é a via de instabilidade de microssatélites, relaciona-
da com a síndrome de câncer colorretal hereditário não
polipose. 
Sequência adenoma-carcinoma: Nós temos duas cópias do
gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC).
Nesse caso, a fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre
uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função.
Normalmente esse gene promove a degradação da b-cate-
nina, entretanto, como o APC está inativo, ocorre acúmulo
da b-catenina. Esse componente da via de sinalização, em
grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ati-
va a transcrição de genes responsáveis pela proliferação
celular. Esse processo pode ser acompanhado de muta-
ções dos genes KRAS e TP53, que também são fatores re-
gulam a proliferação celular. Ao final, pela estimulação des-
ses fatores que estimulam a proliferação celular, faz-se sur-
gir os adenomas com displasias celulares.
Via de instabilidade de microssatélites: Essa via está associ-
ada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não
polipose. Em pacientes que tem perdas de genes relacio-
nados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumu-
lam em repetições microssatélites, uma condição chamada
de instabilidade microssatélite. Essas mutações geram irre-
gularidades em genes envolvidos na regulação do cresci-
mento celular, como TGF-ẞ tipo II e a proteína pró apoptó-
tica BAX. Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de
alguns genes devido à hipermetilação da ilha CpG também
são comuns. Assim, ocorre o crescimento celular descon-
trolado e a sobrevivência de células geneticamente anor-
mais.
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 7º Semestre - Habilidades Cirúgicas
Diagnóstico de CA Colorretal
A colonoscopia é o teste diagnóstico mais versátil em indi-
víduos sintomáticos. A colonografia por tomografia compu-
tadorizada (TC) fornece uma alternativa similarmente sen-
sível e menos invasiva à colonoscopia em pacientes que
apresentam sintomas sugestivos de CCR. No entanto, visto
que a colonoscopia permite a remoção/biópsia da lesão e
de quaisquer cânceres ou pólipos sincrônicos observados
durante o mesmo procedimento, a colonoscopia continua
sendo o padrão ouro para investigação de sintomas sugesti-
vos de CCR. 
Uma vez que o diagnóstico é estabelecido, a extensão local
e distante da disseminação da doença é determinada para
fornecer uma estrutura para a discussão da terapia e do
prognóstico. O estadiamento clínico pré-operatório é me-
lhor realizado por exame físico, tomografia computadoriza-
da de abdome e pelve e imagens do tórax.
História Clínica
- Alteração do hábito intestinal e características das fezes
- Dor abdominal precedendo evacuação
- Desconforto abdominal
- Astenia, anemia e emagrecimento
- Sangue claro misturado nas fezes
- Sensação de evacuação incompleta/puxo/tenesmo
- Complicações: Obstrução, perfuração, hemorragia
Exame Físico
- Palpação da região inguinal e supraclavicular
- Tumoração abdominal à direita
- Hepatomegalia
- Toque retal ou combinado
- Avaliação ginecológica 
Exame Laboratorial
- Hemograma, FA e PTF
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes
- CEA e CA 19-9 (Follow-up)
Exames Radiológicos
- RX Abdome e Tórax
- Enema Opaco – Destruição do Relevo Mucoso (Defeito de
enchimento, maça mordida, anel de guardanapo) – Lesões
maiores que 5 mm
- Colonoscopia – RSG Rígida e flexível (Limitação das flexu-
ras)
- TC e RNM – São importantes no estadiamento
- USG Endorretal
- Colonoscopia Virtual
- PET-SCAN (> 1 cm) – Superior a TC e RNM
Tratamento do câncer de colorretal 
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, as-
sociada a retirada dos linfonodos regionais. A quimiotera-
pia e a radioterapia quando indicados, apresentam um pa-
pel importante para o sucesso do tratamento. A ressecção
do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica.
Nesse último caso, há redução do tempo de internação
hospitalar e menor complicação pós-operatória.
Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve
garantir uma margem livre de infiltração neoplásica (idea-
lmente de 5cm da margem proximal e distal para tumores
do cólon e 2cm para tumores retais) e a retirada de no mí-
nimo 12 linfonodos. Além disso, deve-se evitar a manipula-
ção tumoral durante e ressecção e fazer as ligaduras vascu-
lares no início da cirurgia.
*A colectomia parcial ou hemicolectomia pode ser realiza-
da tanto do lado direito (hemicolectomia direita) como do
lado esquerdo do intestino (hemicolectomia esquerda) de
acordo com a localização do tumor. A operação pode ser
realizada através de videolaparoscopia (cirurgia minima-
mente invasiva) ou por cirurgia aberta convencional, de-
pendendo de cada caso. A área comprometida do intestino
é removida e é realizada a anastomose das duas termina-
ções restantes, reestabelecendo-se o trânsito intestinal.*
Prevenção: AINE (age inibindo a COX-2 e induzindo a apop-
tose) e AAS
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 7º Semestre - Habilidades Cirúgicas
Rastreamento do câncer de colorretal 
As principais modalidades de rastreio é a colonoscopia a
cada 10 anos se a primeira for negativa, colografia por TC a
cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia ou teste
de sangue oculto nas fezes anualmente. 
O rastreamento do CCR visa a detecção desse do tumor em
estágios iniciais ou a identificação de lesões pré-cancerosas
em pessoas assintomáticas. Segundo a Associação Ameri-
cana de Gastroenterologia, o rastreamento está indicado
para pessoas de risco médio (pessoas sem histórico famili-
ar de alto riscode neoplasia colorretal) a partir dos 50
anos, sendo que se pode interromper a triagem quando a
expectativa de vida for menor que 10 anos. 
Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de
CCR em parentes de primeiro grau, história pessoal de CCR
ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qual-
quer tamanho e portadores de doença inflamatória), deve-
rão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do diag-
nóstico do CCR no parente de primeiro grau.
*A síndrome de Gardner é uma variante da polipose ade-
nomatosa familial, que é uma doença autossômica domi-
nante caracterizada pela presença de múltiplos pólipos
adenomatosos na mucosa intestinal, especialmente dos
cólons, com elevado potencial para transformação malig-
na*