Prematuridade

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 Natalia Quintino Dias 
 
Prematuridade 
Definição: todo recém-nascido com menos de 37 
semanas ou 259 dias sem importar o peso (calcular 
IG pela DUM, e idade mínima >22sem). 
A prematuridade está associada a morbidade 
neonatal precoce como síndrome da angústia 
respiratória, hemorragia intraventricular, 
leucomalácia periventricular enterocolite 
necrotizante, displasia broncopulmonar e também 
a morbidade tardia como paralisia cerebral, 
defeitos cognitivos, problemas sociais e 
comportamentais. 
Fatores de risco 
Obstétricos 
• Infecção amniótica; 
• Rotura prematura de membranas; 
• Alterações hormonais; 
• Sangramentos vaginais de primeira e segunda 
metades da gestação; 
• Placenta prévia; 
• Descolamento prematuro de placenta; 
• Incompetência cervical; 
• Gemelaridade/polidrâmnio; 
• Malformações fetais e placentárias; 
• Partos prematuros anteriores (um dos principais 
indicadores de risco; 
• Intervalo interpartal curto; 
• Síndromes hipertensivas da gravidez; 
• Doença hemolítica perinatal; 
• Restrição de crescimento fetal; 
• Colo uterino curto; 
• Gestação concomitante com dispositivo 
intrauterino; 
• Multiparidade; 
• Óbito fetal. 
Ginecológicos 
• Amputação do colo uterino (traquelectomia); 
• Malformações uterinas; 
• Miomas; 
• Vaginoses. 
Epidemiológicos 
Baixo nível socioeconômico; Desnutrição; Gravidez 
indesejada; Estresse; Assistência pré-natal 
inadequada; Fumo e drogas; Idade materna 
inferior a 15 anos ou superior a 40 anos; Condições 
desfavoráveis de profissão; Atividade física 
aumentada. 
 
Clínico cirúrgicos 
• Doenças maternas; 
• Procedimentos cirúrgicos na gravidez; 
• Traumas maternos; 
• Infecção urinária; 
• Bacteriúria assintomática; 
• IMC baixo menor que 20 kg/m2. 
Iatrogênicos 
• Agendamento de parto antes da 37ª semana de 
gestação; 
• Quando a paciente já teve um parto pré-termo 
anterior a chance de recorrência é de 25% e 
quando foram dois é de 50%. 
Classificação 
O parto prematuro pode ser espontâneo ou 
realizado por indicação médica (terapêutico ou 
eletivo). As síndromes hipertensivas são as maiores 
causas de prematuridade eletiva. 
No parto espontâneo existe um conceito que é a 
Síndrome da prematuridade onde o parto 
prematuro seria desencadeado por processos 
semelhantes ao que acontece no termo, mas que 
algumas situações patológicas ativam o trabalho de 
parto antes do tempo. Cerca de 60 a 70% dos 
partos pré-termo ocorrem de forma espontânea 
ou relacionada com membranas ovulares. 
Pré-termo extremo: < 28sem; 
Muito pré-termo: 28-30 +6 sem; 
Pré-termo precoce: 31-33 +6 sem; 
Pré-termo tardio: 34-36 +6 sem. 
De acordo com o peso: 
< 2500g: baixo peso; 
< 1500g: muito baixo peso; 
< 1000g: baixo peso extremo. 
Causas 
Acredita-se numa etiologia multifatorial: 
• Vaginose bacteriana (corrimento vaginal com 
mau cheiro, pH vaginal maior que 4,5, 
predomínio de Gardnerella vaginalis e Mycoplasma 
hominis), mesmo assintomática pode causar 
também infecção materna e abortamento; 
• Infecções não genitais, incluindo infecção 
periodontal (bactérias anaeróbicas 
Gramnegativas), pielonefrite, bacteriúria 
assintomática, pneumonia, apendicite; 
 Natalia Quintino Dias 
 
• Infecção intrauterina: a corioamnionite é 
responsável por cerca de 25 a 40% dos partos pré-
termo. Infecções intrauterinas ascendentes 
alcançam a decídua e as membranas 
corioamnióticas e liberam citocinas inflamatórias e 
essas interleucinas estimulam a produção de 
prostaglandinas e metaloproteinases que 
estimulam a contratilidade uterina; 
• Outras infecções genitais: clamídia, gonorreia e 
sífilis; 
• Citocinas inflamatórias aumentadas: IL1beta, IL 
(marcador inflamatório), TNF-alfa e outros. 
Atenção: a IL-10 é protetora; 
• Microrganismos mais comuns são: Mycoplasma 
spp., Ureaplasma urealyticum; 
• Infecção pode ser por via ascendente (vagina ou 
cérvice) ou hematogênica; 
• Sobredistensão uterina. Malformação uterina, 
polidramnia e gemelaridade. 
• Sangramento vaginal; 
• Isquemia uteroplacentária; 
• Doenças maternas: doença tireoidiana, diabetes, 
hipertensão crônica; 
• Doenças cervicais, insuficiência cervical pode ser 
por fraqueza congênita do colo, cirurgia ou trauma; 
• Distúrbios hormonais: incompetência de corpo 
lúteo, com redução na produção da progesterona; 
• Cirurgias maternas: cirurgias abdominais no 2o e 
3o trimestre pode desencadear contrações 
uterinas. 
As causas mais comuns associadas ao parto pré-
termo iatrogênico/terapêutico são distúrbios 
hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal. O 
principal fator associado à prematuridade 
espontânea é a história prévia de prematuridade. 
Rastreamento 
Anamnese para identificar os fatores de risco + 
exame físico e exames complementares. 
Presença de vaginose bacteriana assintomática. 
Rastreio entre 16 e 22 semanas de gestação, pela 
citologia a fresco. Se sintomática, tratar a qualquer 
momento na gestação; 
Ultrassonografia de colo uterino – importante 
tanto para pacientes assintomáticas quanto nas 
sintomáticas. Avaliação sempre deve ser feita por 
via transvaginal. Um aspecto avaliado é a medida 
do colo uterino. Colo uterino menor ou igual a 25 
mm entre 16 e 24 semanas de gestação define 
risco aumentado de parto pré-termo; outros 
fatores analisados seriam a presença ou não de 
afunilamento, epitélio glandular e Sludge. A 
medida do colo uterino é o marcador de melhor 
desempenho para predição do parto pré-termo; 
Fibronectina fetal: é uma glicoproteína na secreção 
vaginal e cervical que não existe a partir de 24 
semanas de gestação até as 35 semanas. Realizar o 
teste de fibronectina entre 24 a 26 semanas de 
gestação: se positiva (maior ou igual a 50 ng/dL), 
risco aumentado para parto pré-termo. Se 
negativo, baixo risco de parto pré-termo. Aplicada 
em: Gestantes sintomáticas, com queixas de 
contrações uterinas; Gestantes assintomáticas, 
mas de alto risco para prematuridade 
(antecedente de parto prematuro espontâneo e 
gestação gemelar). 
Coleta: deve ser realizada em gestantes apenas nas 
seguintes condições: 
• Idade gestacional entre 22 e 34 6/7 semanas; 
• Bolsa íntegra; 
• Dilatação cervical menor que 3 cm; 
• Ausência de sangramento genital; 
• Ausência de relação sexual nas últimas 24 horas; 
• Colher o exame antes do toque vaginal. 
Em pacientes sintomáticas solicitar hemograma 
completo, urocultura, coleta de cultura 
estreptococo do grupo B. 
Rastreio do colo do útero 
A avaliação estaria apenas indicada nas pacientes 
que apresentarem fatores de risco. 
Caso o obstetra opte por esse procedimento, 
existem algumas opções de tratamento para 
prevenir prematuridade como a progesterona, 
cerclagem e o pessário. 
Progesterona 
Tem um papel importante na prevenção do parto 
pré-termo, pois ela antagoniza as ações pró-
excitatória de estrógeno, bloqueando a ação da 
prostaglandina e a estimulação adrenérgica, 
contribuindo para a manutenção das fibras 
miometriais e inibindo a degradação da matriz 
extracelular da cérvice uterina e também possui 
efeitos anti-inflamatório. 
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❖ Pode ser utilizada por via vaginal 
(preferencialmente) e via oral ou IM; em 
pacientes com história clínica de 
prematuridade espontânea a progesterona 
deve ser iniciada com 16 semanas 200 µg/d. 
Cerclagem 
A cerclagem uterina pode ser realizada entre 12 a 
16 semanas naquelas gestantes com história de 
insuficiência istmo cervical. Alguns estudos 
também mostraram sua eficácia em gestantes de 
alto risco com colo curto (menor que 25 mm). 
Há contraindicação à cerclagem uterina se houver 
sinais de infecção, sangramento vaginal ativo ou 
contração uterina. 
Pressário 
É um anel de silicone idealizado por Arabin cujo 
diâmetro interno corresponde ao diâmetro do 
colo. Pode ser colocado até 30 semanas. 
• Se mulher sem história pregressa de parto 
prematuro: deve serrealizada ultrassonografia 
transvaginal com avaliação do colo entre 20 a 24 
semanas de idade gestacional. Se colo menor ou 
igual a 25 mm, progesterona vaginal 200 mg/d até 
34 a 36 semanas de idade gestacional ou pessário. 
Podem ser utilizados em associação; 
• Se mulher com história pregressa de parto pré-
termo + colo menor ou igual a 25 mm entre 16 a 24 
semanas de gestação: progesterona com 16 
semanas e cerclagem do colo; 
• Se mulher com história pregressa de parto pré-
termo + colo maior que 25 mm entre 16 a 24 
semanas de idade gestacional: progesterona 
vaginal 200 mg/d a partir de 16 semanas até 34 a 
36 semanas; 
• Se mulher com história pregressa de ruptura 
prematura de membranas pré-termo ou história de 
trauma cervical + colo menor ou igual a 25 mm: 
cerclagem do colo; 
As pacientes com colo uterino menor ou igual a 15 
mm com Sludge (“sujeira” no exame) poderá ser 
introduzido antibioticoterapia com associação de 
clindamicina e cefalosporina. 
Pacientes com dilatação cervical e exteriorização 
das membranas ovulares ou mesmo sua protrusão, 
sem sinais de infecção e abaixo de 26 semanas 
devem ser submetidas a uma cerclagem uterina de 
urgência. O pressário pode ser associado. 
Conduta 
Contrações uterinas rítmicas e dolorosas na 
frequência de três contrações em 30 minutos, 
persistindo por 1 hora ou mais, com a paciente em 
repouso. Solicitar ultrassonografia transvaginal 
para avaliar a medida do colo uterino. 
Colo menor que 15/20 mm 
Parto evolui em uma semana. 
Tocolítico por 48 horas + corticoide para 
maturação pulmonar fetal + penicilina para 
infecção por estreptococo do grupo B +sulfato de 
magnésio para neuroproteção (entre 24-32sem). 
Conduzir como paciente em franco trabalho de 
parto prematuro; 
Colo 15/20 a 25/30 mm 
Variável, segue acompanhando a evolução do colo 
por ultrassonografia. 
Pode-se optar pela execução da fibronectina. 
Progesterona vaginal 200 mg/d até 34 a 36 
semanas; 
Colo maior que 25/30 mm 
Parto geralmente irá ocorrer a termo, mesmo com 
a paciente com contrações uterinas. Progesterona 
200 mg/d até 34 a 36 semanas; 
Fibronectina: quando negativa, o parto não deverá 
ocorrer nos próximos 15 dias, não sendo 
necessário corticoide e tocolítico. 
Observação: na gestação gemelar o valor de corte 
seria 25 mm. 
Tocolíticos – reduz contrações uterinas 
Nem todas as pacientes deverão ser submetidas à 
tocolíticos para evitar o parto prematuro. 
É utilizado apenas para ganhar tempo para 
transferência da paciente para unidade de 
atendimento adequada e para administração do 
corticoide para maturação pulmonar fetal, assim: 
• O tocolítico deve ser administrado apenas por 48 
horas, durante a administração do corticoide para 
maturação pulmonar fetal; 
• O uso de tocolíticos é realizado apenas com 
menos de 34 semanas de gestação. Após 34 
semanas de gestação, não há indicação de 
corticoide para maturação pulmonar fetal; 
 Natalia Quintino Dias 
 
• Não se usa tocolítico para retardar o parto pré-
termo e mantemos o seu uso de forma crônica 
porque é ineficaz para prevenir o parto pré-termo 
e melhorar o prognóstico fetal. 
Tocolíticos são substâncias capazes de inibir a 
atividade contrátil miometrial (contrações 
uterinas) e devem ser usados apenas em casos de 
pacientes em trabalho de parto prematuro. 
Caso não haja condições para a inibição do 
trabalho de parto prematuro, deve ser realizado o 
parto. A escolha da via, por sua vez, dependerá das 
condições maternas, como integridade das 
membranas ovulares, e das condições fetais, como 
apresentação fetal. 
Indicações: feto vivo sem sinais de sofrimento fetal 
ou malformações incompatíveis com a vida; 
dilatação cervical < 5cm; esvaecimento cervical 
não pronunciado; membranas íntegras; IG entre 
25/26 a 34 sem; ausência de contraindicações. 
São contraindicações à tocólise: • Óbito fetal; • 
Sofrimento fetal; • Malformações fetais 
incompatíveis com a vida; • Rotura das membranas 
ovulares; • Infecção amniótica (corioamnionite); • 
Contraindicações maternas à tocólise agentes-
específicas; • Sangramento materno e 
instabilidade hemodinâmica; • Pré-eclâmpsia 
grave e eclâmpsia; • Idade gestacional maior que 
34 semanas. 
 
Terbutalina: 3-5amp em 500ml SG5% - iniciar em 
10gts/min até máximo de 80gts/min. Manter por 
24h após parada das contrações. 
Nifedipina: 20mg 6/6h ou 8/8h. 
Atosibana: 1ª etapa- 0,9ml direto EV 1 min (ataque) 
+ 2ª etapa- 2 amp de 5ml em 90ml SG5% (100ml) 
por 3h (24ml/h). Posteriormente, 28ml em 3:30h 
(8ml/h), totalizando 6:30h de manutenção. 
Prolongamento da tocólise depois de 48 horas não 
está indicado a não ser em casos selecionados 
como idade gestacional muito precoce. Após 
tocólise, alguns autores sugerem o uso da 
progesterona micronizada vaginal, na tentativa de 
retardar o parto prematuro. 
Corticoterapia 
Deve ser administrada entre a 24ª e a 34ª semanas 
de gestação; • Age no pneumócito II, estimulando 
a produção de surfactante pulmonar; • Diminui o 
risco de membrana hialina, hemorragia 
intracraniana e síndrome da angústia respiratória; 
 • Betametasona 12 mg IM, 1x/d, por 2 dias; 
• Dexametasona 6 mg IM, a cada 12 horas, por 2 
dias; 
Idealmente, realizar apenas 1 ciclo e, no máximo, 2 
(Ministério da Saúde permite 3 ciclos, se for 
utilizada betametasona); intervalo de 2 a 3 
semanas entre os ciclos. 
Neuroproteção fetal – sulfato de magnésio 
Indicado para gestantes em trabalho de parto 
prematuro com menos de 32 semanas de 
gestação. 
Se o sulfato de magnésio for iniciado para 
neuroproteção fetal a tocólise deve ser 
descontinuada. 
Dose de ataque: sulfato de magnésio 4 g IV por 30 
minutos. 
Dose de manutenção: sulfato de magnésio 1 g/h IV 
até o parto ou por 24 horas. 
Tempo máximo de infusão: 24 horas. 
Tempo mínimo de infusão: 4 horas. 
O parto não dever ser adiado para neuroproteção 
fetal se houver urgência materna e/ou fetal. 
A gestante deverá ser monitorada para os sinais 
clínicos de toxicidade por magnésio pelo menos a 
cada hora (reflexos, pressão arterial, frequência 
respiratória e pulso). 
Via de parto na prematuridade 
• Fetos com menos de 24 semanas de gestação são 
considerados antes da viabilidade fetal. Assim, o 
parto deverá ser vaginal, independentemente da 
variedade de posição fetal; 
• Fetos prematuros pélvicos devem ser submetidos 
à cesariana para evitar hemorragia intracraniana e 
eventos traumáticos; 
 Natalia Quintino Dias 
 
• Se feto em posição cefálica fletida, sem 
intercorrências – considerar parto vaginal, com 
medidas de proteção do concepto, com 
cardiotocografia intraparto. A amniotomia deve ser 
realizada no final da cervicodilatação. Evitar 
sedativos e narcóticos. Pode-se fazer anestesia 
raquidiana ou peridural, mas podem interferir na 
oxigenação intrauterina de fetos prematuros. Uso 
muito cauteloso da ocitocina intraparto. 
Episiotomia e fórceps somente com indicação 
obstétrica, o fórceps deve ser evitado, 
principalmente em fetos de menor idade 
gestacional; 
• Em caso de cesariana, se o segmento inferior 
uterino não estiver bem formado, deve-se optar 
pela incisão longitudinal segmento-corporal em T. 
Pode-se fazer tocólise intraoperatória para facilitar 
a extração fetal. Parto cesárea: apresentação 
cefálica defletida e pélvica; 
• Clampeamento do cordão deve ser entre 30 
segundos e 3 minutos pós-nascimento. 
Profilaxia estreptococo do grupo B 
 
Em geral, utilizam-se: 
• Penicilina G 5.000.000 UI, IV, seguida por 
2.500.000 UI, IV, a cada 4 horas; ou 
• Ampicilina 2 g, IV, seguida por 1 g, IV, a cada 4 
horas. 
Se a gestante for alérgica a penicilina, usar 
clindamicina 900 mg, IV, a cada 8 horas.