Patologia Clínica II - Avaliação Laboratorial das Dislipidemias

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Patologia Clínica II
Avaliação Laboratorial das Dislipidemias
O que é dislipidemias? 
R: Um distúrbio no metabolismo do lipídeo, onde temos um excesso de lipídeos sendo detectados no sangue periférico.
Em relação aos tipos de lipídeos podemos encontrar na dislipidemia: Colesterol Total, HDL, LDL Podem ser detectados por elevação de LDL e baixos níveis de HDL.
· HDL Colesterol Bom Remove o LDL dos tecidos periféricos, consequentemente, conduz até o fígado, o qual irá metaboliza-lo e elimina-lo. 
· LDL Colesterol Ruim Responsável por depositar-se no interior das células que, consequentemente, está associado a um maior risco de aterosclerose, o qual pode evoluir para um processo isquêmico favorecendo um IAM, AVC, etc.
Podemos fazer também a dosagem de Triglicerídeos A fonte/origem principal que podem estar elevados no sangue periférico, consequentemente, caracterizando uma dislipidemia seria devido a ingestão excessiva de alimentos gordurosos, os quais, quando metabolizados podem sobrepor-se e manterem-se elevados na corrente sanguínea.
Classe de Lipídeos: 
(1) Colesterol Total 
· O colesterol está presente em todos os tipos de tecido do nosso organismo, exceto nas hemácias. É muito importante como precursor de hormônios esteroides, ácidos biliares e vitamina D, em nosso organismo podemos encontrar como colesterol livre ou esterificado.
(2) Triglicerídeos (TG)
· Grande provém da dieta e constitui a forma mais importante de armazenamento energético do organismo, o fato de encontrarmos TG como deposito no interior de adipócitos e células musculares, consequentemente, acabam sendo utilizados como fonte de energia para o nosso organismo.
(3) Ácidos Graxos 
· Presente em menor quantidade no plasma e fornecem energia para células pelo processo de oxidação, podem ser classificados saturados: possuem origem de tecido animal, e também podem ser classificados com insaturados: fontes vegetais ou ingesta de alguns peixes.
(4) Fosfolipídios 
· Lipídeos que compõem as membranas celulares e possuem características hidrofóbicas e hidrofílicas.
(5) Lipoproteínas 
· Os lipídeos são insolúveis em meio aquoso, ou seja, são insolúveis no plasma, para que sejam transportados no plasma é necessário serem associados a proteínas, consequentemente, sendo transportados. O fato de termos a ligação de lipídeos associado a proteínas damos o nome de lipoproteínas, onde é nessa forma que é feito transporte e absorção de triglicerídeos e colesterol para os tecidos.
· Divididas em 2 categorias: 
(1) Ricas em Triglicerídeos: quilomícrons (origem intestinal) e VLDL (origem hepática) (lipoproteína de densidade muito baixa)
(2) Ricas em Colesterol: LDL (lipoproteína de baixa densidade), ILD (lipoproteína de densidade intermediaria) e HDL (lipoproteína de alta densidade).
Apolipoproteínas (apo) Proteínas especificas das lipoproteínas, as quais são responsáveis por atuar na montagem, estrutura, função e no metabolismo dessas lipoproteínas, isso quer dizer que cada tipo de lipoproteína está associado a um tipo de apoproteína para transporte no plasma:
· Apoproteína AI Associado HDL 
· Apoproteína B Associado a LDL
Esses lipídeos são bons ou ruins para nosso organismo? 
R: Depende da quantidade, esses são necessários, se tiverem em equilíbrio são essenciais para o funcionamento do organismo, o problema é quando estão em excesso, os quais podem aparecer associado com algumas doenças ateroscleróticas.
Metabolismo dos Lipídeos: 
Pode ocorrer tanto pela via intestinal e via hepática.
(1) Via Intestinal:
As gorduras são ingeridas na dieta e são representadas em grande parte pela ingestão de triglicerídeos, após a ingestão dessas gorduras, consequentemente, as lipases pancreáticas presentes no intestino acabam hidrolisando os triglicerídeos em ácidos graxos e outros produtos (monoglicerideos, diglicerideos e colesterol), os quais serão absorvidos no interior das células intestinais.
No interior das células intestinais eles formam compostos chamados de quilomícrons, que vão composto de uma grande quantidade de triglicerídeos, colesterol, consequentemente, vão se ligar as apoliproteinas.
Na sequência, esses quilomícrons deixam as células intestinais e migram para o interior dos vasos linfáticos e sanguíneos para serem transportados para os tecidos. 
Nesse momento na corrente sanguínea, eles acabam sofrendo uma hidrolise pela Lipase Lipoproteica (LPL), a qual está presente na superfície das células endoteliais, que revestem internamente os vasos sanguíneos, através dessa hidrolise ocorre a liberação dos ácidos graxos, os quais serão captados pelo tecido adiposo ou tecido muscular, que irão servir como fonte de energia para essas células através do processo de oxidação.
Os remanescentes de quilomícrons e de ácidos graxos acabam recapturados pelo fígado, consequentemente, são utilizados para ácido biliar, síntese de lipoproteína ou estocados na forma de ésteres de colesterol.
Portanto, quando falamos da ingestão de triglicerídeos e formação de quilomícrons e contem colesterol estamos falando na conversão do triglicerídeo em diferentes componentes lipídicos, os quais é importante frisar que o colesterol que advém da dieta permanece por pouco tempo no plasma, logo, tem pouca interferência nos níveis dosados quando fazemos a dosagem sérica do colesterol.
(2) Via Hepática: 
O fígado também é capaz de sintetizar triglicerídeos a partir de ácidos graxos e carboidratos, assim, como o fígado consegue secretar colesterol a partir do acetato. 
A grande maioria dos triglicerídeos que estão no nosso organismo advém da dieta.
O transporte dos lipídeos do interior do fígado para os outros tecidos periféricos, ele vai ocorrer através de Lipoproteínas, principalmente, o VLDL e o LDL.
Os lipídeos que contem origem hepática são armazenadas no interior de algumas vesículas no interior dos hepatócitos, que serão formadas as Lipoproteínas de Densidade Muito Baixa (VLDL), a qual é uma molécula rica em triglicerídeos e tem incorporada a ela a apoproteína B para movimentar-se no plasma. 
Por um mecanismo de exocitose, esse VLDL é transportado para os sinusoides e ganha a circulação periférica, quando na circulação, ele sofre uma ação da Lipase Lipoproteica (LPL), a qual está presente na superfície dos capilares endoteliais, consequentemente, o VLDL é processado levando a perda de alguns componentes triglicerídeos levando a formação do Lipoproteínas de Intermediaria Densidade (ILD), a qual possui uma vida curta no plasma, o que dificulta sua detecção, porque a partir do momento que é formada sofre a influencia da Lipase Hepática e torna-se a Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL), o qual é a principal fonte de transporte de colesterol para os tecidos periféricos.
IMPORTÂNCIA: O colesterol é utilizado para formação de hormônios esteroides, para produção de acido biliar, produção de vitamina D, etc. Que são componentes essenciais para nosso corpo.
O fígado é também responsável por sintetizar a Lipoproteína de Alta Densidade (HDL), o qual está associado a apoproteína AI, que tem como principal função fazer o mecanismo inverso do LDL, ou seja, remover o colesterol dos tecidos periféricos e direciona esse colesterol em excesso para o fígado, por isso, falamos que o HDL evita o acumulo de colesterol no interior das células, assim, como impede a formação e liberação de LPL em excesso de maneira circulante, consequentemente, evitando a formação da placa de ateroma.
O HDL utiliza de uma enzima chamada Lecitina Colesterol Aciltransferase (LCAT), que leva o colesterol para o fígado e irá remover a quantidade de colesterol em excesso da circulação plasmática.
Também, através da Proteína de transferência de ésteres de colesterol (CETP), pode ocorrer a transferência de estereses de colesterol do HDL para o VLDL, consequentemente, conseguem trocar triglicerídeos por estereses de colesterol influenciando os níveis de HDL.
OBS.: Falar de elevação de triglicerídeos estou falando do mecanismo exógeno e exógeno, pois tem um aumento de quilomícrons e proteínas de triglicerídeos, quesão partículas do metabolismo de lipídeos endógeno. 
Dislipidemias: 
· Estamos falando de níveis elevados de lipídeos/gorduras no sangue periférico.
Pode se manifestar por níveis: 
· Elevados de LDL
· Elevados de Triglicerídeos (TG)
· Baixos de HDL
É muito importante termos o balanço desses colesteróis, pois o fato de termos excesso de LDL ou triglicerídeos ou então baixos de HDL e está associado ao desenvolvimento de dislipidemias. 
Consequência? Frente ao desbalanço desses produtos.
Aterosclerose Pode favorecer o surgimento de um evento isquêmico, consequentemente, o surgimento de uma doença arterial coronariana relacionado ao infarto agudo do miocárdio ou um acidente vasculares cerebral (AVC).
Etiologia: 
· Primária Surge devido a fatores genéticos, ou seja, genes que serão mutados irão alterar tanto a síntese, quanto a degradação e atuação das lipoproteínas e pode estar associado a alteração da relação das lipoproteínas e seus receptores, favorecendo uma aumento da síntese de LDL, diminuição de HDL, favorecendo o surgimento de mais receptores de LDL, etc. 
· Secundário fatores de diferentes origens: dislipidemia secundária a outras doenças (Ex.: Diabetes), uso de medicamentos (Ex.: Corticosteroides e diuréticos), estilo de vida sedentário, obesidade e paciente com consumo excessivo de alimentos gordurosos.
Dislipidemia gera sinais e sintomas clínicos? Percebe que tem um aumento de LDL e uma diminuição de HDL?
Sinais e Sintomas: 
· Paciente geralmente são assintomáticos.
· Identificação de dislipidemia segura: exames de sangue periódicos, ou seja, fazer a dosagem de mediadores lipídicos e ver se estão dentro dos valores de referência estabelecidos.
Avaliação Laboratorial: 
Diagnóstico: O que avaliar no sangue? 
· Para se fazer a dosagem desses parâmetros é necessário o jejum de 12 horas – 14 horas.
Dosagem direta: 
· Colesterol Total
· HDL 
· Triglicerídeos 
· LDL (calculado) 
· Colesterol não HDL (calculado) 
Os dois últimos parâmetros não são dosados e sim calculados.
Dosagem somente de colesterol total e HDL Não é necessário fazer um jejum prévio, contudo, geralmente, a solicitação desses exames é feita de maneira conjunta, consequentemente, o paciente está em jejum.
É necessário que paciente mantenha a dieta de costume, não faça nenhum tipo de alteração, ou alteração de peso ou estado metabólico, por exemplo, evitar começar fazer uma dieta duas semanas antes da dosagem, porque o intuito é avaliar com está o colesterol do paciente de acordo com a dieta feita regularmente, portanto, nas duas semanas prévias aos exames pedir para o paciente não fazer dieta.
Além disso, existem fatores interferentes de colesterol total, HDL e triglicerídeos. Nesse período que antecede a amostra da coleta de sangue não ingerir álcool por pelo menos 72 horas antes do exame, também é importante pedir pro paciente não fazer uma atividade física intensa em um período de 24 horas, pois tais fatores podem elevar temporariamente alguns componentes lipídicos no componente sanguíneo e gerar valores falsos positivos.
· LDL – Calculado Formula de Friedewald
Temos que subtrair o valor obtido da dosagem direta do Colesterol Total menos os valores obtidos pela dosagem direta de HDL menos os valores de triglicerídeos divididos por 5.
O valor obtido pela divisão dos triglicerídeos por 5 é igual ao valor de VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa).
Portanto: Quando fazemos essa divisão exclui-se os triglicerídeos e mantém-se apenas as moléculas de colesterol presente, que levam a formação da molécula de LDL, a qual é responsável pelo formação de placas de aterosclerose.
Quando posso utilizar essa formula? 
· Quando a dosagem do triglicerídeos do paciente forem menores que 400 mg/dL 
 Quando maior o LDL deve ser dosado diretamente do plasma 
Porque não realizamos a dosagem direita sempre e usamos a formula?
· O método para dosar LDL tem um alto custo
· Técnicas utilizadas para dosagem de LDL apresentam variação entre si
Portanto: prefere-se usar a formula do que dosar diretamente, apenas iremos dosar diretamente quando os triglicerídeos forem maiores que 400 mg/dL.
· Colesterol não-HDL – Calculado 
Esse colesterol não-HDL é utilizado para estimar o número de partículas que tem potencial aterogênicos presentes no plasma, os quais são: VLDL + IDL + LDL e apo B.
Formula: 
Iremos subtrair o HDL da porção de colesterol total dosado diretamente do plasma.
Quando eu devo utilizar o Colesterol não-HDL para ter uma estimativa de risco dos pacientes para eventos aterogênicos?
· Paciente com hipertriglicemia associado a diabetes 
· Paciente que apresentam Síndrome Metabólica
· Paciente que apresentam uma Doença Renal
Para esse paciente utilizamos o colesterol-não HDL para estratificação de risco.
Perfil Lipídico e Risco Cardiovascular: 
Essa tabela estratifica o risco para eventos cardiovasculares, baseado nos valores de Colesterol Total e da Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL). 
· Colesterol Total maior ou igual 240 mg/dL 
· LDL-C entre 160 e 189 
Isso consideramos o paciente com alto risco cardiovascular, consequentemente, é necessário entrar com medidas efetivas para impedir, que o paciente venha a ter um evento isquêmico cardíaco ou cerebral.
Além da dosagem de Colesterol Total e LDL, que são associados diretamente com riscos cardiovasculares ou cérebro vasculares, existem outras medidas que são importantes: 
· Dosagem de HDL Menor que 40 mg/dL
· Dosagem de Triglicerídeos Entre 200-499, geralmente, quando apresente níveis elevados de TG, consequentemente, essa paciente apresenta níveis altos de LDL e níveis baixos de HDL.
Portanto: De parâmetros essenciais para estratificação de risco de doenças cardiovasculares levamos em consideração a medida de Colesterol Total e LDL-C, associado a esses exames essências fazer a dosagem de HDL e Triglicerídeos, onde o HDL estará baixo e o TG alto.
Fazemos isso para evitar um evento isquêmico, consequentemente, se o paciente apresenta alto fator de risco é necessário ser indicado para o paciente mudanças do estilo de vida, mudança da dieta, controle de pressão arterial, cessar tabagismo e se for necessário fazer o uso de medicamentos hipolipemiantes. 
Classificação:
Podem ser classificadas de maneiras fenotípicas ou bioquímicas, considerando valores de colesterol total, LDL, Triglicerídeos e HDL.
Através desses parâmetros podemos classificar a dislipidemia em:
· Hipercolesterolemia isolada: LDL ≥ 160 mg/dl.
· Hipertrigliceridemia isolada: TG ≥ 150 mg/dl. Lembrando que elevação de triglicerídeos reflete o aumento no número de algumas partículas ricas em TG, como: VLDL, IDL e quilomícrons.
· Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL e TG em um mesmo paciente.
· HDL baixo: isolado ♂ < 40 mg/ dl e ♀ < 50 mg/dl ou então em associação ao aumento de LDL ou TG Lembrando que se esse paciente tem aumento de TG, provavelmente, o HDL estará baixo, o qual pode aparecer maneira isolada ou associada tendo valores diferentes para homens e mulheres, essa diminuição pode denotar uma disfunção hepática ou diminuição de precursores para formação de LDL, consequentemente, uma simples alteração na dieta pode levar um aumento de HDL e diminuição de LDL e TG.
Estratificação do Risco Cardiovascular: 
Por mais que o valor tenha dado dentro dos valores de referência, não tenha tido nenhum tipo de alteração é importante que fazemos para dada paciente de maneira individualizada a estratificação do risco de cardiovascular.
O surgimento de um evento coronariano agudo será a primeira manifestação de uma doença aterosclerótica em grande parte dos indivíduos que possuem placas de ateroma. 
Portanto, o fato de fazermos uma estratificação do risco cardiovascular, ele visa identificar indivíduos assintomáticos, consequentemente, são indivíduos mais predispostos a adquirir uma doença coronariana, visto que a maioria dos indivíduos com dislipidemia são assintomáticos e o ideal é prevenir que sofram um evento isquêmico.
Existem alguns algoritmos (escores) para prevenir um infarto agudo do miocárdio/acidente vascularcerebral:
· Escore de Risco de Framingham 
· Escore de Risco de Reynolds 
· Escore de Risco Global 
· Escore de risco pelo tempo de vida
Atualmente, no Brasil tem sido preconizado pelo Ministério da Saúde é o Escore de Framingham.
Escore de Risco de Framingham: 
O objetivo é estimar a probabilidade de um indivíduo sofrer de um infarto agudo do miocárdio, ou morrer de uma doença coronariana no período de 10 anos.
Essa estimativa leva em consideração: 
· Se o individuo tem ou já teve uma doença aterosclerótica prévia
· Familiares de primeiro grau que já manifestaram uma doença aterosclerótica 
· Outros fatores de risco, que podem potencializar, consequentemente, em sinergia aumentar a probabilidade de IAM ou doença coronariana nesse período de 10 anos.
De acordo com a pontuação do individuo nesse escore classificamos: 
· Alto risco (> 20%).
· Risco intermediário (10-20%).
· Baixo risco (< 10%). 
Essa obtenção dessa classificação será obtida através da somatória das pontuações presentes no Escore de Framingham.
O escore é dividido em 4 fases: 
· Fase 1: identificar doença aterosclerótica prévia Já teve uma doença aterosclerótica ou apresenta nesse momento uma doença.
· Fase 2: Identificar o Escore de Framingham.
· Fase 3: Considerar fatores agravantes entra em ação fatores que podem influenciar de parentes próximos que já tiveram uma doença aterosclerótica.
· Fase 4: Iniciar medidas preventivas Se o paciente for enquadrado em alto risco
Fase 1: 
Identificar se tem ou teve uma doença aterosclerótica prévia.
Avaliamos os parâmetros: 
Para classificar essas alterações são necessários outros exames, como por exemplo de imagem e bioquímicos para se classificar o paciente em uma dessas categorias, se por acaso o paciente apresenta uma dessas alterações, consequentemente, já é colocado no grupo de alto risco e já seguimos para Fase 4 de medidas preventivas.
Fase 2: 
Escore de Framingham: 
· Sexo Se é homem ou mulher
· Faixa Etária 
· Valores da Dosagem de Colesterol Total e HDL 
· Tabagista
· Níveis de Pressão Arterial
O escore é avaliado de acordo com a tabela abaixo:
Através da somação dos parâmetros chegamos a tabela a cima, onde classificamos o paciente com baixo, médio ou alto risco.
Paciente: 
· Menor 10 Baixo risco 
· Entre 10 e 20 Risco intermediário 
· Mais que 20 Alto Risco
Fase 3: 
A partir da fase 2, que seria a obtenção do escore de risco de Framingham, temos que levar em consideração fatores agravantes que podem fazer parte da vida desse indivíduo:
· História familiar de DAC em parente de 1° grau ♂ < 55 anos ou ♀ > 65 anos.
· Apresenta Síndrome metabólica (obesidade abdominal, TG > 150mg/dl, HDL<40 mg/dl ♂ e <50 mg/dl ♀, PA> 130/85mmHg e glicemia>100 mg/dl).
· Apresenta Microalbuminúria 20-200μg/min.
· Apresenta Hipertrofia ventricular esquerda.
· Apresenta Insuficiência renal crônica.
· Dosagem de Proteína C reativa ultrassensível >3 mg/L.
· Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica Exames bioquímicos e de imagem, que podem favorecer associado aos fatores de risco de framingham podem enquadrar o paciente em alto risco
Fase 4: 
Iniciar medidas preventivas: 
· Dieta, atividade física e suspensão imediata do fumo Baixa ingestão de lipídeos e alta ingestão de precursores de HDL. 
Caso o paciente não esteja fazendo dieta e esteja inativo fisicamente inicia-se:
· Medicamentos hipolipemiantes Estatinas, no sentido de tentar inibir a síntese de colesterol e baixar o nível de lipídeos séricos.
Portanto: O objetivo de fazer o Escore de Risco de Framingham seria o rastreamento de pacientes assintomáticos em relação ao risco de desenvolvimento futuro de eventos cardiovasculares/coronarianos, seja eles aterosclerose, podendo chegar ate em um infarto agudo do miocárdio ou acidentes vascular associados a alterações no metabolismo de lipídeos, os quais os sintomas surgem de maneira silenciosa.
Conclusão
· Dislipidemia está associada Doença aterosclerótica.
· Prevenção: identificação e controle das dislipidemias Esse é o intuito da avaliação laboratorial, prevenir o risco de eventos coronarianos.
· Condutas terapêuticas: eliminar tabagismo, estimular atividade física, boa alimentação e uso de fármacos adjuvantes (caso paciente não mude o estilo de vida, pra diminuir os níveis de colesterol séricos).