Patologia Especial II Aula 02

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Patologia Especial II – Aula 02:
· Hepatite:
 Diagnostico de Doenças Hepáticas:
· Nunca partir direto para uma analise morfológica. 
· Precisamos fazer uma correlação da anamnese do paciente, exame físico, consequentemente, se o medico desconfia de lesões hepáticas, precisa solicitar exames sorológicos/bioquímicos. 
· E para fechar o diagnostico, muitas vezes, é necessário uma biopsia. 
· Exame clinico paciente relatando o que está sentindo (pele amarelada, cansaço). 
· Exame Físico medico confere cor amarelada na pele e mucosa, avaliar se o paciente tem acolia fecal (bilirrubina urobilinogênio que da coloração as fezes), colúria, astenia/fadiga, palpação de Fígado. 
· Exames Bioquímicos Transaminases – TGO e TGP
· TGO – encontrada em outros órgãos alem do Fígado. 
· TGP – encontrada em outros órgãos mas é mais especifica no Fígado. 
· Gama GT – pode indicar lesão hepática mesmo não sendo exclusiva do Fígado. 
· Fosfatase alcalina – obstrução de ducto biliar. 
· Bilirrubina. 
· Se esses exames derem alterados = biopsia hepática. 
· Isso quando não é um surto agudo. Biopsia só é realizada em doenças crônicas. 
 Exames Bioquímicos:
· TGO, TGP e Gama GT marcadores bioquímicos para avaliar se tem lesão hepática. 
· Dosagem de Bilirrubina total, podemos estar falando de deficiência hepática. 
· Bilirrubina será conjugada nos hepatócitos. Se está ocorrendo aumento de bilirrubina total, os hepatócitos não estão conseguindo conjugá-la. 
· Obstrução biliar 
· Fosfatase Alcalina fala a favor de obstrução biliar. 
· Hepatite:
· Distúrbio inflamatório do fígado ocasionado por agentes infecciosos que podem levar a destruição de hepatócitos e recrutamento de células inflamatórias. 
· Resposta inflamatória exacerbada frente as infecções virais. 
· Principal agente agressor = VÍRUS. 
· Não somente agressões virais Drogas, Álcool.
· Essa inflamação pode ser AGUDA ou crônica (longa duração). 
· Resposta inflamatória exacerbada = grande quantidade de linfócitos presentes no tecido, que disparam mecanismo de apoptose para células infectadas. 
· Quem limpa essa célula morta = Macrófagos. 
· Infiltrado inflamatório frente a hepatite viral infiltrado mononuclear seguido por Macrófagos. **
· Hepatite Viral dano ao tecido hepático está sendo causado pela resposta imune (células inflamatórias, que só estão migrando para o tecido por um ataque viral). Essas células inflamatórias não conseguem selecionar quem matar, então destroem células saudáveis e infectadas. 
· Hepatite Viral:
· Varias vírus que podem causá-la:
· Mononucleose infecciosa (vírus Epstein Barr)
· Febre amarela. 
· Recém nascidos/ Crianças ou Pacientes imunossuprimidos:
· Citomegalovírus
· Rubéola
· Adenovírus
· Herpesvírus
· Enterovírus. 
· Hepatite viral aquela que é causada principalmente por vírus Hepatotrópicos, que tem afinidade pelos hepatócitos. 
· É aplicado a infecções hepáticas causadas por um grupo de vírus conhecidos como vírus hepatotrópicos, os vírus das hepatites A, B, C, D e E. 
 Hepatite A:
· Vírus: HAV. 
· Transmissão oral – fecal.
· Água ou alimentos contaminados. 
· Crianças são mais comumente afetadas. 
· Comum ocorrer surtos em creches, escolas. 
· Vírus são eliminados junto com as fezes infecção de adultos, que são indivíduos que moram em áreas que não possuem rede de saneamento e esgoto adequado. 
· Doença aguda. 
· Individuo entra em contato com o vírus, apresenta clinica depois do período de incubação do vírus (2 semanas). Sintomas duram por volta de 1 semana e depois o indivíduo se restabelece. 
· Não vira uma doença crônica. 
· Diagnostico: detecção sorológica de IgM anti – HAV.
· IgM – aquele que é produzido logo que se entra em contato com o vírus. 
· IgG – produzido para garantir uma proteção vitalícia contra aquele microorganismo. 
· Raro encontrar laboratórios que realizem detecção de IgM anti – HAV. 
 Hepatite E:
· Causada pelo Vírus HEV. 
· Transmissão por via oral – fecal. 
· Ocorre eliminação dos vírus pelas fezes – saneamento deficiente. 
· Também só causa doença AGUDA. 
· Infecção principalmente de ADULTOS, raramente é responsável por infecção em crianças. 
· Diagnostico – detecção sorológica para IgM anti – HEV. 
· Raro encontrar laboratórios que realizem detecção de IgM anti – HEV. 
 Hepatite C:
· Vírus HCV. 
· Principal causa de hepatite viral no mundo. 
· Pode ter uma manifestação Aguda (remissão da doença) e pode ter uma manifestação crônica, onde o vírus se cronifica (maioria dos casos – 80%). 
· Transmissão parenteral, ou seja, ocorre por sangue. 
· Década de 80 – surto de Hepatite C devido a vasta quantidade de drogas injetáveis. 
· Diagnostico: PCR para o RNA do vírus HCV
· Exame molecular e não sorológico para identificar o vírus HCV, a partir do momento que infecta a célula começa a se replicar e formar subespécies (não será idêntico ao que infectou o individuo), logo, sempre que se replica, apresenta formar diferentes da forma inicial. 
· Logo, o organismo não consegue criar IgM suficientes para todos os vírus que foram criados a partir das replicações (o organismo não acompanha todas as mudanças). 
· Vírus apresenta uma porção constante no RNA que não se modifica, por isso utilizamos PCR. 
 Hepatite B:
· Vírus HBV 
· Também é sinal de alerta. 
· Via de transmissão parenteral (também ocorre pelo sangue). 
· Pode se manifestar tanto em forma aguda quanto crônica. 
· No entanto, a maioria se manifesta como forma AGUDA.
· Raramente evolui para uma forma crônica (20%). 
· Diagnostico – detecção sorológica de HBsAg ou anti – HBcAg.
· Anti HBs – proteína que faz parte do vírus. 
· Anti HBc – proteína que faz parte do vírus. 
· Avaliam a presença direta de partículas virais do vírus da hepatite B. 
 Hepatite D:
· Vírus HDV
· Pessoa pode se infectar com o vírus da hepatite D mas não vai manifestar nenhum sintoma clinico. 
· Só irá ocorrer manifestação clinica se o paciente tiver uma infecção conjunta de hepatite D + hepatite B. 
· Os sintomas serão clássicos sintomas da Hepatite B. 
· Reinfecção da hepatite D pode causar nenhuma infecção ou pode piorar o quadro, tudo depende da resposta imunológica do individuo. 
· Pode manifestar tanto na forma Aguda quanto crônica. 
· Diagnostico – detecção sorológica de IgM anti HDV. 
	Tipos
	Via de Transmissão
	Doença
	Diagnostico
	Hepatite A
	Oral – fecal
	Aguda
	Detecção sorológica de IgM anti HAV
	Hepatite E
	Oral – fecal
	Aguda
	Detecção sorológica para IgM anti HEV
	Hepatite C
	Parenteral 
	Aguda ou Crônica
	PCR para o RNA do vírus HCV
	Hepatite B
	Parenteral 
	Aguda ou Crônica 
	Detecção sorológica de HBsAg ou anti – HBcAg
	Hepatite D
	Parenteral 
	Aguda ou Crônica 
	Detecção sorológica de IgM anti HDV
 Diagnostico de Hepatite Aguda:
· Manifestações clinicas ocorrem, em media, de 6 a 12 semanas apos a infecção pelo vírus (varia de acordo com o tipo de vírus). 
· Falando em Hepatite Aguda, os principais sintomas são:
· Mal estar
· Perda de apetite
· Fadiga
· ICTERÍCIA**** aguda sempre tem icterícia (diferente da crônica). 
 Morfologia da Hepatite Aguda e Crônica:
· Em geral, as alterações tissulares são semelhantes entre os diferentes tipos de vírus causadores da hepatite. 
· Realizam, praticamente, o mesmo tipo de doença aguda e crônica. 
· As únicas infecções/vírus que podem trazer alterações morfológicas características = Vírus da Hepatite B e vírus da Hepatite C. 
· Vírus da Hepatite C - HCV biopsia com Hepatócitos que apresentam Esteatose Macrovesicular (Acumulo de lipídeos no interior dos hepatócitos).
· Vírus da Hepatite B - HBV Hepatócitos com aspecto de vidro despolido. 
 Morfologia da Hepatite Viral Aguda:
· Inflamação predominante no Lóbulo Hepático (que possui forma Hexagonal). 
· Desorganização lobular não conseguimos mais enxergar a estrutura de hexágono no tecido, vai ser um tecido bagunçado. 
· Bagunçado devido a presença de infiltrado mononuclear, principalmente linfócitos seguidos de macrófagos. 
· Infiltrado inflamatório por todo lóbulo hepático, desorganizando a estrutura. 
· Grande quantidadeao redor de tríade portal e distribuída por todo lóbulo hepático, desorganizando-o. 
· Presença de Hepatócitos Balonizados (forma de balão). 
· Se apresentam amplos, com citoplasma mais claro com aspecto rendilhado. 
· Infiltrado inflamatório Mononuclear (principalmente linfócitos) função de matar a célula infecctada, que morrerá por apoptose. 
· Logo, encontraremos hepatócitos apoptóticos. 
· Tendo células mortas que precisam ser removidas macrófagos vão recolhe – lãs. 
· Infiltrado de macrófagos próximos as células apoptóticas para remover a célula morta para impedir replicação viral. 
· Presença de COLESTASE, que é o acumulo de bile. 
· Bile pode estar acumulada tanto dentro dos ductos quanto pode estar presente no citoplasma dos Hepatócitos. 
· Colestase Intrahepática – citoplasma dos hepatócitos. 
· Colestase Extrahepática – retida nos ductos biliares. 
· Também podemos encontrar áreas de necrose Peri portal. 
· Essas células provavelmente serão limpas pelos macrófagos, gerando uma regeneração hepática não temos destruição de tecido conjuntivo fibroso (é rápido, logo o tecido se regenera). 
· Infecção por Hepatite C Esteatose Macrovesicular
· Infecção por Hepatite B Hepatócitos com Aspecto de Vidro despolido/fosco. 
Resumindo:
· Desorganização Lobular** perda da forma hexagonal de lóbulos. 
· Não consegue mais observar veia lobular e tríade portal na periferia.
· Presença de infiltrado inflamatório. 
· Mononuclear – linfócitos e macrófagos. 
· Macrófagos residentes do fígado = Células de Kupffer
· Células de Kupffer fagocitando bile. 
· Colestase Intrahepática é diferente de um macrófago fagocitando uma bile extracelular. 
· Hepatócitos balonizados e com aspecto rendilhado (parece que foi colocado uma renda sobre o citoplasma do hepatócito). 
· Continua núcleo central
· Fica maior
· Aspecto rendilhado no citoplasma. 
· Hepatócitos em Apoptose. 
· Núcleo bem rosado. 
· Retração celular = espaço em branco em volta. 
· Não apresenta mais um núcleo arredondado. 
· Áreas de células inflamatórias. 
· Células em apoptose, podemos encontrar próximo a elas:
· Linfócitos – que dispararam essa resposta. 
· Macrófagos – que estão fagocitando-as. 
· Colestase = célula fica mais marrom. 
· Hepatite C – Esteatose Macrovesicular. 
· Hepatite B – aspecto de vidro fosco no citoplasma. 
· Para fechar diagnostico, não basta apenas o aspecto morfológico: utilizar exame sorológico e/ou imunohistoquímica. 
 Agentes Etiológicos da Hepatite Viral Aguda:
· HAV
· HBV
· HCV
· HEV
 Diagnostico de Hepatite Crônica:
· A pessoa precisa estar apresentando doença hepática continua (> 6 meses) ou recorrente (doença se manifesta, melhora, passa um tempo e volta a apresentar surtos e sinais clínicos). 
· Doença hepática continua ou recorrente > ou igual 6 meses. 
· Evidenciada por sintomatologia, bioquímica ou sorologia. 
· A maioria é viral. 
· Icterícia não é sintoma comum de hepatite crônica. 
· O sintoma mais comum de hepatite crônica é a FADIGA.
· Sintomas menos comuns: 
· Mal estar 
· Perda de apetite 
· Surtos ocasionais de icteria leve (muito raro). 
 Morfologia da Hepatite Crônica:
· Conseguimos observar os lóbulos hepáticos normalmente. 
· No entanto, observaremos inflamação predominante no espaço porta. 
· Se temos uma inflamação Peri portal por muito tempo, podemos encontrar a substituição de um tecido hepático por um tecido fibroso. 
· Em um momento o fígado não regenera mais. 
· O que era simplesmente uma inflamação periportal pode se tornar uma Fibrose periportal. 
· O infiltrado inflamatório é o mesmo da aguda Mononuclear com principalmente linfócitos e macrófagos. 
· Presença de agregados linfóides, infiltrado inflamatório ao redor do espaço Peri portal, podemos encontrar necrose em ponte. 
· Necrose em ponte = área de tecido necrótico entre o tríade portal e veia centro lobular. 
· Necrose em ponte = área de necrose de tríade portal para tríade portal.
· Podemos encontrar tanto a necrose em ponte quanto a fibrose em ponte. 
· Podemos encontrar hepatócitos em apoptose mas é menos freqüente. 
· 2 tipos de vírus que podem evoluir para crônica = HCV e HBV
· HCV – Esteatose Macrovesicular. 
· HBV – Hepatócitos com aspecto de vidro despolido/fosco. 
· Sempre que falarmos de Hepatite Crônica, pensamos em Fibrose. 
· Inicialmente temos a necrose que é a morte do tecido, seguida por fibrose que é a substituição do tecido hepático por tecido fibroso. 
Obs.: Os únicos vírus que vão evoluir para Hepatite Viral Crônica são HCV, principal causa de Hepatite crônica (primeira indicação para transplante), e HBV ou HDV, porem poucos evoluem. PROVA. 
 Curso clinico da Hepatite Viral:
· Imprevisível. 
· Grande maioria entra em remissão espontânea, em que nenhum sinal ou sintoma clinico é evidenciado. 
· Uma parte dos indivíduos acaba manifestando uma doença indolente, sem progressão por muitos anos. 
· Outra parte Doença Rápida e Progressiva, causando insuficiência hepática fulminante ou cirrose. 
· Hepatite Fulminante – vírus entrando em contato com os hepatócitos ocorrendo uma necrose em massa dos hepatócitos, evoluindo para uma deficiência funcional hepática grave. 
· 80% vão a óbito e com transplante 30% vem a óbito. 
 Insuficiência Hepática Fulminante/ Hepatite Fulminante. 
· 12 % das causas é viral (HCV e HBV)
· Outras causas:
· Vírus (Dengue e Febre Amarela)
· Drogas (Acetominofeno)
· Hepatite Autoimune
· Esteatose Aguda da Gravidez. 
 Cirrose:
· Cirrose Macronodular, ou seja, os nódulos que são formados são nódulos grandes (> 3mm). 
· Micronodular – cirrose causada principalmente por bebida alcoólica. 
· Etiologia Viral. 
CASO CLINICO:
Paciente, feminina, 26 anos, peso 60kg, altura 165 com. Há 3 semanas refere vômitos e aversão a alimentos de que gosta muito. Refere amarelão na pele e no branco dos olhos há 1 semana. Hoje está com mal estar, perda de apetite e fraqueza. Relata que teve doença parecida quando tinha 6 anos. 
E.F.: Icterícia de pele e mucosa. Fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, de superfície lisa, consistência elástica, bordo rombo e doloroso a palpação. 
1. Quais exames laboratoriais a serem pedidos:
TGO, TGP, Gama GT, Fosfatase alcalina. 
Apresenta TGO 600 (VF 14-36)
TGP 1200 (VF9-50)
Bilirrubina total 7,3 (VF 0,2 – 1,3). 
Logo, provavelmente está apresentando um surto AGUDO.
2. Como deve ser investigado a etiologia? . 
Anti HAV IgG positivo. 
Antígeno HBs positivo
Antígeno HBe positivo = vírus está se replicando. 
Anticorpo anti HBc IgM positivo = indica destruição dos hepatócitos. 
Anticorpo anti HBs negativo = porque é agudo e não crônico. 
HBs é uma proteína que sempre estará presente em uma infecção viral. 
3. Diagnostico?
Hepatite Aguda causada pelo vírus B (HBV).