APG 11 - Hepatites Virais

Prévia do material em texto

Objetivos 
 
OBJETIVO 1: Revisar a morfofisiologia do figado 
OBJETIVO 2: compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clinicas, transmissão, 
diagnostico e classificação das hepatites virais 
OBJETIVO 3: Entender a microbiologia (periodo de incubação) e características sorologicas das hepatites 
virais 
 
HEPATITES: 
INTRODUÇÃO: 
A hepatite inclui o conjunto de lesões necróticas e inflamatórias 
que acometem o fígado de forma difusa, embora com 
distribuição heterogênea, que se expressam clinicamente por 
icterícia, Colúria, acolia fecal, astenia, entre outras 
Hepatites são causadas por: 
• Vírus 
• Agressões químicas (álcool, transtornos metabólicos, 
drogas e medicamentos) 
• Distúrbios autoimunes 
• As hepatites mais importantes são as causadas pelos vírus 
hepatotrópicos, ou seja, aqueles que afetam apenas as 
células hepáticas 
• As hepatites ainda são subdivididas em A, B, C, D e E 
VÍRUS DA HEPATITE A: 
• O vírus da hepatite A é um vírus RNA da família dos 
enterovírus 
• Período de incubação de 2 a 6 semanas 
• Se apresenta como doença benigna que não se cronifica 
• Raramente tem curso fulminante 
• Transmissão: ingestão de água e alimentos contaminados 
• Pode causar surtos epidêmicos em certas comunidades 
(creches e escolas) ou em populações que tem contato 
com água contaminada 
• Em adultos os sintomas são mais exuberantes que em 
crianças 
• Apenas 10% apresentam manifestações clínicas 
• Diagnostico etiológico é feito pela identificação de 
anticorpos ou detectação de RNA viral no soro, fígado e 
fezes. 
• Anticorpos IgM aparecem no início da sintomatologia e 
desaparecem após 1 ano da doença 
• Anticorpos protetores anti-VHA da classe IgG aparecem 
algumas semanas após a infecção e permanecem para 
sempre. 
• Reação positiva para IgG e negativa para IgM corresponde 
ao estado imune ao VHA 
VÍRUS DA HEPATITE B: 
• É o único vírus de DNA de hepatite na espécie humana 
• Pertence à família dos hepadnavirus 
• Sua transmissão se dá por via parenteral, sexual e vertical 
(mãe-filho) 
• Transmissão sobretudo se dá por soluções de 
continuidade da pele ou de mucosas em pessoas de 
contato próximo, compartilhamento de agulhas, seringas 
e outros instrumentos, além de relações sexuais 
desprotegidas. A transmissão por transfusão sanguínea 
ou hemoderivados não é mais tão comum 
• Período de incubação de 4 a 26 semanas 
• Além de hepatite fulminante e forma aguda o VHB causa 
hepatite crônica, cirrose e através dela contribui para 
surgimento do carcinoma hepatocelular. 
• A infecção pode ser assintomática com produção de anti-
HBs (anticorpo protetor) 
• Expressão morfológica é variável desde um fígado 
histologicamente normal até cirrose 
• Maior prevalência na África e Ásia 
• O genoma do VHB codifica várias proteínas, como o 
AgHBs, que é um antígeno de superfície e o marcador 
mais comum de infecção viral. 
• O anti-HBs é um anticorpo protetor contra nova infecção 
e se forma também após vacinação, quando é o único 
marcador detectável do VHB. 
Hepatites Virais 
 
• O antígeno do core do VHB (AgHBc) é de detecção difícil 
no soro e, portanto, pouco usado como marcador 
laboratorial. 
• O anticorpo anti-HBc é um bom marcador no 
rastreamento da infecção pelo VHB, já que expressa tão 
somente a memória imunitária de contato prévio com o 
vírus, sendo encontrado em indivíduos positivos tanto 
para o AgHBs como para o anti-HBs. Sua fração IgM é 
marcador importante de hepatite aguda causada pelo 
vírus, já que a simples positividade do AgHBs em caso de 
hepatite aguda pode ser devida a um outro vírus que 
infecta um portador crônico do VHB. O AgHBe, outro 
antígeno do vírus, é marcador de replicação viral, sendo 
que o anti-HBe sinaliza a parada de tal replicação. No 
entanto, é possível encontrar níveis elevados de DNA viral 
na presença de anti-HBe, o que traduz o surgimento de 
mutantes do vírus. A proteína X, expressa sobretudo nas 
fases avançadas da infecção, parece atuar como proteína 
transformadora, interferindo na expressão de genes que 
controlam a proliferação celular, como TP53 e RAS, além 
de participar na expressão do fator de transcrição nuclear 
NFκB. 
• Com tantos marcadores moleculares de infecção e 
replicação viral, a hepatite B é a mais bem caraterizada 
laboratorialmente. 
VÍRUS DA HEPATITE C: 
• Um vírus de RNA as família dos flavivírus 
• Muito instável pela baixa fidelidade de sua RNA polimerase; 
por isso mesmo, com frequência surgem tipos e subtipos 
virais diferentes, o que traz implicações importantes: (a) 
infecção por um tipo viral não confere proteção contra 
outro tipo; (b) a variedade genômica do vírus dificulta o 
desenvolvimento de vacinas. 
• Principal causa de hepatite crônica no mundo 
• No brasil a prevalência é de 1,5 a 2% 
• Transmissão: essencialmente por via parenteral (injeção); 
sexual (pouco frequente), vertical (rara) 
• Período de incubação de 15 a 150 dias 
• Fatores de risco: transfusão de sangue ou derivados 
antes de 1993, usuários de drogas, piercings. 
• Incidência diminui a partir de 1990 pelo controle dos 
hemocentros com sangues 
• No soro de indivíduos infectados tem-se anticorpos anti-
VHC dirigidos com proteínas virais. Sua presença não 
discrimina fase aguda ou crônica 
• a caracterização de infecção ativa pelo VHC é feita pela 
detecção e, eventualmente, pela quantificação do RNA 
viral no soro por PCR. 
• Ainda que a infecção possa se associar com quadros de 
hepatite aguda e icterícia, a hepatite fulminante é rara. 
• A cronicidade é mais frequente que nas demais hepatites 
virais, atingido 50 a 80% dos acometidos, principalmente 
homens maiores de 40 anos e com transmissão via 
parenteral 
• Evolução sintomática na maioria das vezes ou evolução 
com sintomas discretos. Mas mesmo assim pode 
evidenciar lesão hepática de gravidade variável, que se 
não tratada evolui para cirrose. 
• Nas etapas avançadas da lesão podem surgir 
manifestações decorrentes de insuficiência hepatocelular 
e hipertensão portal, havendo também risco de 
carcinoma hepatocelular 
• Os atuais esquemas terapêuticos, baseados em 
medicamentos antivirais de ação direta, possibilitam cura 
da infecção em mais de 90% dos casos. 
VÍRUS DA HEPATITE D: 
• O vírus hepatite delta (VHD) depende do envoltório B 
para sua replicação e expressão 
• VHD e VHB podem ser transmitidos concomitantemente 
a indivíduos suscetíveis (coinfecção) ou o VHD pode 
superinfectar um doente ou assintomático de VHB 
• A associação entre VHB e VHD agrava a hepatite B, 
exceto em transplantados 
• O marcador sorológico mais usado pelo VHD é o 
anticorpo delta (anti-HD) 
• Tal como o anti-HBc, o anti-HD representa expressão de 
memória imunitária, estando presente em indivíduos com 
infecção atual pelo complexo VHB/VHD ou naqueles 
imunizados naturalmente e portadores do anticorpo 
protetor para ambos os vírus (anti-HBs). 
• A quantificação do anti-HD tem valor para se distinguirem 
formas agudas e crônicas; na fase crônica, encontram-se 
títulos mais elevados do anticorpo. Anti-HD do tipo IgM 
aparece na fase aguda da infecção. 
• O vírus pode ser monitorado também por detecção do 
seu RNA no soro 
• O melhor marcador de infecção pelo VHD é a 
identificação imuno-histoquímica do antígeno delta (AgHD) 
no núcleo de hepatócitos, nas formas agudas e crônicas. 
• A infecção pelo VHD é mais comum em certas regiões 
do mundo, como Amazônia, Itália, África e Oriente Médio. 
VÍRUS DA HEPATITE E: 
• O VHE é vírus de RNA do grupo do calicevírus 
• sendo seu marcador de maior importância o 
anticorpo anti-HVE. O AgHE pode ser identificado nas 
fases iniciais da doença no soro, no parênquima 
hepático, na bile e nas fezes. 
• período de incubação (em média 6 semanas) 
• doença geralmente benigna que habitualmente não 
se cronifica. 
• Difere da hepatite A, porém, porque o grupo etário 
mais acometido é de adolescentes. 
 
• O vírusé transmitido por alimentos (sobretudo carne 
de porco) ou por transfusão sanguínea. 
• A doença é particularmente grave em mulheres 
grávidas, nas quais formas fulminantes chegam a 
quase 20% dos casos. 
• A distribuição geográfica aparentemente não é 
universal, tendo sido descritas epidemias sobretudo 
pelos genótipos 1 e 2 na Índia, no Paquistão, no 
Uzbequistão, no norte da África e no México. Nos 
Estados Unidos, na França, no Japão, na Inglaterra e 
na Alemanha, predominam os genótipos 3 e 4. 
• Diante das condições sanitárias de muitas cidades 
brasileiras, é surpreendente a escassez de relatos de 
surtos de tal infecção no Brasil. 
• Os achados histológicos de hepatite E aguda 
compreendem, em geral, formas leves a moderadas 
de hepatite lobular, com acúmulo de pigmento biliar 
em hepatócitos e em canalículos biliares. 
• A presença de polimorfonucleares no infiltrado 
lobular ou portal também difere do habitual 
predomínio de linfócitos nas demais hepatites virais. 
• Estudos ainda incipientes sugerem que os genótipos 
3 e 4 do VHE possam ser menos patogênicos para 
humanos. Fatores do hospedeiro também devem ser 
importantes, pois hepatites agudas graves são 
encontradas em mulheres grávidas, enquanto casos 
de cronificação são descritos em indivíduos 
imunossuprimidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características das Hepatites 
 TIPO DE VÍRUS TEMPO DE 
INCUBAÇÃO 
TRANSMISSÃO MARCADOR 
SOROLÓGICO 
FORMA 
CRÔNICA: 
Hepatite A RNA da família dos 
enterovírus 
 
2 a 6 semanas 
(média de 30 
dias) 
Fecal-oral (Água e 
alimentos 
contaminados) 
O primeiro é o RNA viral, 
seguido do anti-VHA 
(IgM) e Anti-HVA (IgG) 
Não 
Hepatite B DNA da família dos 
hepadnavirus 
 
4 a 26 semanas 
(média de 60-
90 dias) 
Parenteral, 
sexual, soluções 
de continuidade 
da pele ou de 
mucosas em 
pessoas de 
contato próximo 
(percutânea) 
• HBsAg (marca 
presença da 
proteína viral) 
• HBsAg+ (hepatite 
atual podeser 
aguda ou crônica) 
• HBeAg (antígeno 
de replicação viral) 
• Anti-HBs 
(imunidade por 
vacina ou contato) 
• Anti-HBe (controla 
replicação mas não 
cura) 
• Anti-HBc (IgM) – 1º 
positivar 
• Anti-HBc (IgG) – 
tardio pode indicar 
cura ou cronicidade 
Sim (5-7%) 
Hepatite C RNA as família dos 
flavivírus 
15 a 150 dias Parenteral, sexual 
(menor 
frequência) ou 
vertical (rara), 
percutânea 
• Anti-HCV – e HCV 
RNA – (nunca teve 
contato) 
• Anti-HCV – e HCV 
RNA + (hepatite C 
aguda s/ prod. 
Anticorpo) 
• Anti-HCV + e HCV 
RNA + (aguda ou 
crônica) 
• Anti HCV+ e HCV-
RNA- (cura ou falso 
positivo) 
 
Sim (80%) 
Hepatite D RNA; Dependente 
do envoltório B 
14 a 60 dias Parenteral, 
sexual, vertical, 
percutânea 
• Anti-HDV (IgM e 
IgG): atual ou tardia 
• HDV-RNA 
Sim 
Hepatite E RNA do grupo do 
calicevírus 
6 semanas (42 
dias) 
Fecal-oral 
(Alimentos (carne 
de porco) ou 
transfusão 
sanguínea) 
• Anti-VHE (IgM) 
• Anti-VHE (IgG) 
• HEV-RNA 
 
 
Não 
 
 
 
 
HEPATITE AGUDA: 
Pode ser esporádica ou epidêmica 
Transmitida via fecal-oral (VHA ou VHE) ou parenteral (VHB, 
VHC, VHD, em consequência de transfusão de sangue ou 
hemoderivados e também injeção de drogas ilícitas 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Na maioria dos pacientes é assintomática 
• Anorexia 
• Náuseas 
• Colúria 
• Icterícia (distingue as formas anictéricas das anictéricas) 
HEPATITE CRÔNICA: 
Persistência da inflamação associada a níveis séricos elevados 
de aminotransferases por mais de 6 meses 
Nas hepatites virais persistem também por mais de 6 meses 
os marcadores séricos indiv.=cativos de replicação viral 
Podem ser causadas pelos vírus das hepatites B, C e Delta, 
havendo indícios de que a hepatite E possa cronificar em 
imunossuprimidos 
Parâmetro básico para diagnostico é o anatomopatológico, 
que se trata de técnica não invasiva para avaliar a rigidez 
hepática, mediante elastografia isolada ou acoplada a 
ultrassonografia, complemente para estabelecer estadiamento 
e auxilia no monitoramento da resposta terapêutica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Pode ser assintomática 
• Cansaço 
• Redução do apetite 
• Icterícia (as vezes) 
• 1/3 desenvolve crioglubulinemia 
• Laboratorialmente há redução de TTP (tempo de 
protrombina) e elevação de aminotransferases 
(TGO/AST – transaminase oxalacética e TGP/ALT – 
alanina aminotransferase) 
PATOGÊNESE: 
As lesões dos hepatócitos, quando analisadas histologicamente, 
mostram intensa resposta de linfócitos T citotóxicos aos 
antígenos virais expressos nas membranas celulares dos 
hepatócitos, linfócitos killer naturais e citotoxicidade celular 
dependente de anticorpos também modulam a inflamação 
durante a infecção aguda na hepatite A. 
Com a recuperação do paciente, acontece títulos elevados de 
anticorpos contra os antígenos do envelope, como anti-HAV, 
anti-HBs, anti-HCV-E1, anti-HCV-E2, e anti-HEV – esses 
anticorpos podem conferir imunização, ainda que parcial, 
contra a reinfecção. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA: 
A classificação histopatológica das hepatites crônicas surgiu da 
necessidade de se fornecerem informações objetivas, 
reprodutíveis e com correlação com os aspectos clínicos e 
terapêuticos. Para isso, em biópsias o patologista deve 
descrever: 
(1) aspectos ligados ao estadiamento, ou seja, a extensão da 
lesão (quanto da arquitetura lobular foi comprometido); 
(2) alterações necroinflamatórias, indicando a graduação da 
atividade das lesões, que devem ser especificadas em portais, 
periportais e parenquimatosas (lobulares). Apesar da grande 
variação entre os atuais sistemas de escores, a graduação 
dessas variáveis é padronizada de 0 a 4, tanto para o 
estadiamento como para a avaliação da atividade 
necroinflamatória 
HEPATITE CRÔNICA C: 
Apresenta infiltrado portal linfocitário mais exuberante 
Além de apoptose e necrose focal é comum encontrar 
linfócito isolados ou em cordoes perissinusoidais. 
 
HEPATITE CRÔNICA B: 
O portador do VHB pode apresentar larga gama de alterações 
morfológicas no fígado, desde lesões discretas até quadros 
graves de hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular. 
 
O portador crônico verdadeiramente “são” do VHB é o 
caracterizado por fígado morfologicamente normal, no 
máximo com alterações inflamatórias discretas de padrão 
reacional, sendo tais pacientes habitualmente assintomáticos e 
com mínimas ou nenhuma alteração dos níveis séricos de 
aminotransferases. 
Histologicamente, alguns achados sugerem a presença do 
VHB: hepatócitos com aspecto em vidro fosco correlaciona-
se com acúmulo de AgHBs no citoplasma 
 
DIAGNÓSTICO: 
Por meio das sorologias 
Avaliação de enzimas hepáticas (transaminases), que 
geralmente podem se encontrar aumentadas devido a lesão 
hepática 
• AST/TGO 
• ALT/TGP