CÂNCER DE LARINGE

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CÂNCER DE LARINGE
Câncer de Laringe
1. Incidência: O câncer de laringe ocorre predominantemente em homens acima de
40 anos e é um dos mais comuns entre os que atingem a região da cabeça e
pescoço. Representa cerca de 25% dos tumores malignos que acometem essa área
e 2% de todas as doenças malignas.
2. Ocorrência:
- Pode se dar em uma das três áreas em que se divide o órgão: supraglote, glote e
subglote. Aproximadamente 2/3 dos tumores surgem na prega vocal verdadeira,
localizada na glote, e 1/3 acomete a laringe supraglótica (acima das cordas vocais).
- Sintomas comuns em cada região de ocorrência:
• Supraglóticos:
- Sintoma principal: Odinofagia
• Glóticos:
- Sintoma principal: Rouquidão (Disfonia)
• Subglóticos:
- Sintoma principal: Dispnéia
• Transglóticos: Tumor que afeta mais de uma das 3 regiões da laringe
- O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma
de células escamosas
Laringectomias
1. Laringectomias: São ressecções oncológicas de laringe
• Podem ser parciais, subtotais e totais.
• As laringectomias parciais são subdivididas em verticais e horizontais
OBS: Subtotais
- CHEP: Sigla das estruturas que sobraram (cricohioidoepiglotopexia)
- CHP: Sigla das estruturas que sobraram (cricohioidopexia)
Laringectomia Parcial Vertical
1. O que é: São cirurgias conservadoras de tumores glóticos iniciais que objetivam
manter as funções laríngeas de respiração, fonação e proteção de VA inferiores
durante a deglutição.
2. Como é realizado: Ressecção no sentido vertical do lado direito ou esquerdo da
laringe de forma a realizar a remoção do tumor por meio de ressecção que preserve
ao máximo as estruturas laríngeas e suas funções, mantendo a possibilidade de
ventilação e proteção de VA, caso não seja possível, realiza-se a total.
• As reconstruções visam proporcionar um muro de apoio para que a mucosa contralateral
possa vibrar e produzir voz. A fonação na maior parte das vezes passa a ser produzida em
prega vestibular (contralateral)
3. Tipos de ressecção nas laringectomias parciais verticais:
1) CORDECTOMIA: Ressecção de prega vocal
unilateral com margem no pericôndrio interno
(membrana que reveste as estruturas, cartilagem,
musculatura), com ou sem aritenoidectomia.
- NÃO é realizada reconstrução
• O tecido cicatricial que se forma no local da
resseção serve como muro de apoio para que
a prega vocal remanescente possa vibrar.
- Voz: melhora a médio prazo, quando se
forma uma "neocorda" (fibrose), na qual passará a atuar como muro
de apoio da PV remanescente.
- Características da voz: Soprosa (não há coaptação glótica para
fonação efetiva), o grau de soprosidade depende da extensão da
ressecção, mas melhora no pós operatório.
- Geralmente realizada por via endoscópica.
2) FRONTAL: Ressecção da quilha da cartilagem
tireóidea (com preservação da cartilagem), terço
anterior das PPVV, com margem no pericôndrio
interno.
- Como é necessário ressecar cartilagem, o procedimento cirúrgico é realizado
com técnica aberta
• Reconstrução: União da cartilagem tireóidea do lado esquerdo e
direito para sutura, diminui o tamanho da laringe, resultando em uma
voz aguda e infantilizada.
- Características da Voz: geralmente boa, com aumento na frequência
fundamental, decorrente da diminuição da porção glótica, na qual
reduz a área de vibração das PPVV.
3) FRONTOLATERAL (ampliadas): cordectomia +
frontal > ressecção da quilha da cartilagem tireóidea,
P.V acometida e parte da P.V contralateral, com ou
sem aritenoidectomia, com margem no pericôndrio
interno.
- Características da Voz: Depende da
reconstrução. Geralmente perde em
harmônicos e em intensidade, Q.V áspera ou
rouca. Em um primeiro momento no pós
cirúrgico, a soprosidade é uma característica
vocal marcante.
- Reconstrução: União da cartilagem tireóidea do lado esquerdo e
direito para sutura
OBS: É possível que haja disfagia leve, na consistência líquida pela facilidade de
passagem e viscosidade.
4) HEMILARINGECTOMIA (ampliadas): Ressecção
da comissura anterior, quilha e uma lâmina da
cartilagem tireóidea, P.V acometida e parte da P.V
contralateral, com ou sem aritenoidectomia, prega
vestibular do lado acometido.
- Características da Voz: Rouca e frequência grave
(com fonação com pregas vestibulares, já que a
fonação com pregas vocais torna-se áspera e não
aceita socialmente). Geralmente melhor do que as
demais, quando há ação de esfíncter da laringe e
vibração em bloco de todas as estruturas.
- Reconstrução: Se tirar a lâmina da cartilagem tireóidea é necessário fazer a
reconstrução
• Formas de reconstruir a lâmina da cartilagem tireóidea:
- Desce com a epiglote e coloca no lugar da cartilagem tireóide,
formando um "muro" de proteção, mas a epiglote perde a função.
- Uso de musculaturas da região cervical para substituir
OBS: Chance maior de disfagia já que foram ressecados 2 níveis de proteção das
vias aéreas, pregas vocais e vestibulares. Chance maior de uso de sonda de
alimentação e disfagia mais grave.
OBS: Necessário manter a cricóide para impedir o colabamento, caso haja
necessidade de uma hemilaringectomia ampliada com ressecção da cricóide, será
ressecada a parte anterior, já que a parte posterior é necessária para essa
sustentação. Se for um caso de tumor em região posterior de cricóide, será
necessário realizar laringectomia total.
Reabilitação Laringectomias parciais verticais
1. Cordectomia
- Características da voz: TMF reduzido, loudness reduzida, voz soprosa
(fechamento glotico incompleto, escape aéreo), ataque vocal soproso, pitch
agudo (redução da massa vibrante), tensão e rigidez e frequência
fundamental aumentada.
- Reabilitação: Estimulação do movimento muco ondulatório (vibração de
língua e lábios) , promover o fechamento glótico (hiperagudo ou empuxo),
equilibrar ressonância (sons nasais em TMF).
2. Frontal
- Características vocais: Pitch agudo (redução da porção glótica),
diminuição da resistência vocal (TMF reduzido), aumento da frequência
fundamental
- Reabilitação: Exercícios de sustentação glótica e modulação (sons
facilitadores em escalas)
3. Frontolateral
- Características vocais: Soprosidade (fechamento glotico incompleto), pitch
agudo, loudness e TMF reduzidos e incoordenação pneumofonoarticulatória.
Voz Rouca se houver ressecção da aritenoide ou áspera se não houver a
ressecção.
- Reabilitação: Promover o fechamento glótico (empuxo ou hiperagudo),
estimular fonação supraglótica (deglutição incompleta sonorizada, empuxo,
hiperagudo). Estabilização com estimulação do movimento muco ondulatório
e refinamento (articulação, ressonância, velocidade de fala).
Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica
1. O que é: Ressecção horizontal das estruturas acima da glote: pregas
vestibulares, metade superior da cartilagem tireóide, osso hióide, pregas
ariepiglóticas e epiglote.
2. Alterações esperadas:
• Alteram os mecanismos de elevação/anteriorização da laríngea (necessita
da contração da musculatura supra hióidea) e de fechamento laríngeo (nos 3
níveis: ppvv, pregas vestibulares e pregas ariepiglóticas/epiglote)
• O paciente apresenta penetração/aspiração durante a deglutição e após a
deglutição por estase em graus variados.
• Em laringectomias horizontais não há remoção das P.V, quando ocorre a
ressecção são laringectomias subtotais. Por isso, a alteração vocal é apenas
no pitch, pois não houve modificações à nível de P.V
3. Reconstrução:
- Nas laringectomias horizontais, na reconstrução a laringe será suturada na base
da língua com o objetivo de promover a elevação laríngea e oclusão da via
respiratória durante a deglutição, por meio da sobreposição da base de língua na
laringe remanescente.
4. Reabilitação:
- Foco da intervenção é a deglutição já que os dois níveis de fechamento laríngeo
estão ausentes e a mobilidade laríngea vertical está reduzida devido à reconstrução.
- Reabilitação:
• Proteção de VA inferiores (Mendelson, Supraglótica, Super supraglótica)
- Após 15 dias de pós operatório (período de cicatrização)
• Trabalhar mobilidade de basede língua para retração e abaixamento de base de
língua (retração de base de língua, elevação e abaixamento de dorso de língua,
masako)
Laringectomia total e reabilitação
1. O que é: É a retirada de todo arcabouço cartilaginoso laríngeo, músculos e outras
estruturas nela contida. Trato digestório e respiratório se tornam dois caminhos
totalmente diferentes.
2. Reconstrução:
- Na cirurgia é feito um fechamento do trato respiratório com a faringe
remanescente, diminui a luz faringe, uso permanente de traqueostomia, pode haver
reconstrução da faringe com retalhos do peitoral caso seja necessário realizar
faringolaringectomia
3. Alterações esperadas:
- Mudança da dinâmica da respiração (filtração, aquecimento e umidificação) que
passa a ser realizada pelo estroma
- Alteração do olfato: Não perde, mas deixa de sentir já que a respiração deixa de
ser pelo nariz, sendo necessária a estimulação
- Alteração do paladar devido a perda do olfato
- Hipersecreção
- Disfagia:
• Penetração/ aspiração: Ocorre caso haja presença de fístula
traqueofaríngea ou traqueoesofágica. As fístulas são complicações cirúrgicas
que ocorrem quando há rompimento dos pontos que fecham a faringe.
• Dificuldade de condução do bolo alimentar pela faringe, pois há diminuição
da luz faríngea.
4. Reabilitação
1) VOZ ESOFÁGICA
- Reservatório de ar: Esôfago
- Fonte sonora: Esôfago
Métodos Passos Vantagens Desvantagens
Aspiração 1. Sugar o ar pela boca
continuamente
2. Levar até o esofago
3. Emitir som (vogal a ou o)
Fala mais fluente Coordenação uma vez
que a boca permanece
aberta.
Deglutição 1. Abrir bem a boca
2. Puxar o ar
3. Fechar a boca
4. Engolir o ar
5. Parar o ar na região do
esofago (cervical)
6. Falar - emitir som
Grimacias (mímica
facial), clunks (barulho
de deglutição)
Injeção a) Pressão glossofaríngea
i) Abre a boca,
puxa o ar e fecha
a boca
ii) Empurra o ar em
direção ao
esofago usando a
base de lingua
iii) Emitir som
b) Injeção consonantal
Fluência, na deglute Muito difícil, exige
coordenação
i) Abre a boca, puxa o ar
ii) Emitir (pa) ou outro
som plosivo continuamente e
rápido.
OBS: É esperado que a voz esofágica tenha pitch grave e TMF reduzido. Quando
observada voz com pitch agudo, indica uma voz faríngea, pois na tentativa de levar
o ar para o esofágo, leva para a faringe.
2) VOZ TRAQUEOESOFÁGICA
- Reservatório de ar: Pulmão
- Fonte sonora: Esôfago
• Voz é produzida por meio da vibração do esôfago utilizando o reservatório
de ar do pulmão. Isso ocorre por meio de uma fístula que "conecta" a
traquéia com o esôfago. Nessa fístula é colocada a prótese traqueoesofágica
que é unidirecional, ou seja, permite que o ar passe para o esôfago, mas não
há passagem do esôfago para a traquéia, o que impede que haja entrada de
alimento, líquido ou saliva para a via respiratória.
• Para ocorrer a fonação, é necessário ocluir o estoma para direcionar o ar
vindo do pulmão para a fístula.
OBS: O que determina a qualidade vocal é a estrutura vibrante, no caso o esôfago
- Melhora da qualidade da comunicação quando comparada à voz esofágica,
já que o reservatório de ar será o pulmão, apresentando TMF e intensidade
melhores, mas a qualidade vocal é a mesma.
1) Quando realizar a fístula
- Primária: Fístula é feita durante o procedimento da laringectomia total
- Secundária: Fístula é feita em qualquer momento após procedimento de
laringectomia total
2) Técnicas Amatsu
- Amatsu: técnica criada antes da existência das próteses. Consiste em fazer a
fístula e uma bainha com o pericôndrio de revestimento do esôfago para
impedir o fechamento da fístula, ou seja, pega a própria membrana do
esôfago e leva para a traquéia em bainha.
● Desvantagem: aspiração, passagem livre da traquéia para o esôfago e
do esôfago para a traquéia
3) Reabilitação
- Para iniciar é necessário aguardar o período de cicatrização que leva em
torno de 15 a 20 dias
OBS: É necessário aguardar esse período pois a pressão da voz pode levar ao
rompimento dos pontos.
- Geralmente, inicia-se assim que o médico libera a alimentação VO
- Reabilitação:
● Puxar o ar, ocluir o estoma levemente para não ocluir a fístula.
● Iniciar com produção de vogais, se não conseguir vogais de forma
sustentada, iniciar com a emissão em forma de "soquinho" (vogal
entrecortada). Posteriormente, iniciar palavras simples (eu, você,
casa…)
● Tempo de terapia: cerca de 15 minutos quando está na fase inicial de
tentar vibrar o esôfago. Ao iniciar a vibração, realizar a terapia de
cerca de 30 minutos para estimular a produção.
● Aprender a adequar a força para ocluir o estoma, puxar o ar e fazer o
esôfago vibrar
●
3) VOZ ELETROLARÍNGEA
1) Voz eletrolaríngea
- Produzida por um aparelho que emite onda sonora contínua aos
ressonadores, transformando em voz
- Acoplado na região cervical oi bochechas
- Paciente deve apenas articular
OBS: Como usar > Apalpar a laringe do paciente e posicionar corretamente a
membrana da laringe eletrônica no pescoço. Achar uma posição mais flexível para
posicionar a laringe eletrônica (região fibrótica ou com barba, atrapalham a vibração
e o som). Iniciar com contagem de 1 a 20 com sobrearticulação
OBS: Apertar o botão na hora que começar a falar e desligar quando terminar,
cuidado para não desligar antes.
- Cuidados necessários:
● Não falar frases longas
● Não falar de forma robótica, com pausar excessivas (de forma
silabada)
- Passo a passa:
1- Achar o posicionamento correto
2- Ensinar o paciente a posicionar
3- Treinar sobrearticulação
- Contra indicação:
● Trismo (abertura de boca pequena)
● Fibrose muito grande
● Cognitivo não preservado (demência)
● Ausência de controle motor superior
2) Vantagens
- Fácil de aprender
- Curto período de aprendizado
- Possibilita comunicação no pós operatório recente (laringe eletrônica na
bochecha)
- Retorno ao convívio social
- Retorno ao trabalho precocemente
- Boa inteligibilidade de fala
3) Desvantagens
- Qualidade vocal robotizada, não humana
- Voz monótona, modulação restrita
- Chama muita atenção do interlocutor
- Exterioriza a mutilação
- Custo moderado
- Requer destreza manual e digital
- Limita a movimentação de uma das mãos
- Pode sofrer danos (limita a comunicação)
4) Ensinamento
- Gradativo
● Ponto de contato
● Diferentes pressões
● Ajustar os controles
● Sobrearticulação
● Eliminar ruído de estoma (inspira e fala na expiração, gerando ruído)
● Fazer ajuste botão liga e desliga