Disturbios da Voz- Disfonia orgânica 2

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1) DISARTRIA FLÁCIDA 
- São aquelas que acontecem em decorrência de lesão no X par, independentemente da 
posição da lesão 
 • Lesões altas 
 • Nervo faríngeo 
 • Nervo laríngeo superior 
 • Nervo laríngeo inferior 
- Lesão no X par: 
 • Paresia ou paralisia dos m. laríngeos: disfonias 
 • Mais comum da clínica fonoaudiológica 
 • Prevalência desconhecida → 39%, sendo que 60% o movimento retorna, ou seja, são 
quadros de paresia 
 • PVE mais acometida (2:1) → trajeto mais longo do nervo está do lado esquerdo 
- Paralisias 
 • Etiologias: 
 • Paralisia unilateral: 
 - Trauma mecânico, quadros inflamatórios e tóxicos, tumores, traumas externos, 
cirúrgicos e causas idiopáticas (que não tem relação com outra doença, que se manifesta 
por si só) 
 • Paralisia bilateral: 
 - Causas centrais, que envolvem principalmente TC, e tireoidectomia (70%) 
 • Exame ORL: 
 • Importante observar a posição da prega vocal paralisada → A prega vocal paralisada 
ou com paresia pode assumir diferentes posições 
 • Alteração no formato da borda livre → Avaliar o formato da borda livre, muitas vezes 
existe uma flacidez muito grande na prega paralisada, o que gera um arqueamento, o que 
faz com que o fechamento glótico seja muito dificultado 
 - Arqueada com fenda fusiforme → Piora o prognóstico da fonoterapia 
 - Retilínea com coaptação glótica facilitada 
 • Exames adicionais: eletromiografia 
 - O exame ORL ele fala só se existe uma imobilidade da prega vocal, mas realmente 
o que vai definir se é uma paralisia ou paresia é a eletromiografia → Eletromiografia é 
mandatória no diagnóstico diferencial de paralisia e paresia 
 
 
 
 
 
 
 
 • Posições paralisia: 
 1- Mediana 
 - Prega vocal para no meio 
- Prognóstico da fonoterapia muito bom 
- Nesses casos o paciente vai apresentar voz soprosa, mas de grau leve a moderado. 
 
 2- Paramediana 
 - GAP glótico 
 - Prognóstico fonoterápico muito bom 
- A prega saudável vai fazer um movimento além da linha média (sobre excursão) e 
vai coaptar com a PV paralisada 
 
 3- Intermediária ou cadavérica 4- Abdução 5- Abdução forçada 
 
- A partir da intermediária, qualquer posição que a prega vocal assuma na paralisai, 
o prognóstico fonoterápico é muito ruim 
 - Indicação de cirurgia → tireoplastia para medializar a PV 
OBS: É importante lembrar que as principais posições que as PPVV assumem nas 
paralisias unilaterais são mediana e paramediana, e por causa disso a grande maioria dos 
pacientes com paralisia unilateral têm indicação de fonoterapia. Apenas nos casos em que 
a posição da prega vocal é intermediaria ou mais aberta que há indicação de cirurgia, que 
são casos mais raros 
 • Sintomas do Fechamento glótico Incompleto: 
 - Soprosidade → Presença de GAP glótico, levando ao escape de ar não sonorizado 
 - Redução do TMF 
 - Diminuição da extensão dinâmica (variação de intensidade) e fonatória (variação de 
frequência) → Pois a prega vocal perdeu a capacidade de encurtar e alongar 
 - Perda de intensidade → Loudness reduzida 
 - Presença de IPFA 
 - Fadiga e emissão sob esforço 
 • Fonoterapia: 
 - Nível Glótico: 
 • Compensação glótica nos casos hipofuncionais (perda de força muscular)→ 
Exercícios de esforço 
 • Manobra Posição de cabeça (rodada)→ Sempre trabalhar a prega vocal que quer 
medializar. Exemplo: Rodar a cabeça para o lado esquerdo encurta a PVE e força a 
medialização da PVD. Nos casos de paralisia deve-se medializar a PV sadia para 
compensar o fechamento glótico deficiente pela paralisia, nos casos de paresia, medializar 
a PV paresiada para estimular o movimento 
 - Nível Respiratório 
 • Comportamento vocal → velocidade de fala 
 • Adequar CPFA e TMF 
OBS: Importante lembrar que quanto menor o GAP glótico, naturalmente vai ocorrer um 
aumento do TMF e CPFA 
OBS: No início da terapia, uma estratégia de orientação importante é pedir para o paciente 
falar mais devagar, pois isso diminui a incoordenação pneumofônica, pois ajuda ter mais 
recaras aéreas ao longo da emissão 
 - Nível Fonatório 
 • Articulação 
 • Ressonância 
 
2) PARALISIA UNILATERAL 
- Lesão do Nervo Laríngeo Inferior 
 • Impacto vocal: 
 - Voz rugosa 
 - Voz normal 
 - Falsete paralítico (5%) 
 • Conduta: 
 - Fonoterapia 
 • Posição mais comum de PV: 
 - Mediana ou paramediana → bom prognóstico com fonoterapia 
 
 
3) DESCRIÇÃO CASO CLÍNICO 1 
- Psicóloga, 33 anos 
- Queixa: “Minha voz está fraca e estou com muito cansaço” 
- Cirurgia de tireoidectomia 
- ORL: Paralisia PVE paramediana e fenda glótica 
- Avaliação Fonoaudiológica: 
 
- Espectrograma com estrutura harmônica bem pobre, com poucos harmônicos no início 
(até 1kHz) da emissão e apenas ruído no resto do traçado. 
- Diagnóstico clínico: 
 - Qualidade vocal soprosa/ rugosa de grau intenso 
 - Redução do TMF 
 - IPFA 
 - Loudness reduzida 
 - Tensão cervical 
 - Uso profissional da voz 
 - Paralisia PVE paramediana e fenda glótica 
- Diagnóstico Etiológico: Disfonia Orgânica 
- Planejamento Terapêutico: 
 • Adequar o TMF 
 • Adequar a CPFA 
 • Equilibrar força muscular da região cervical 
 • Adequar a coaptação glótica (em disfonias hipofuncionais) 
 - Trabalhar Movimento de cabeça 
 • Orientações sobre o uso da voz 
 
4) DISFUNÇÃO DO SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL 
 1- Disartria hipocinética 
- Doença de Parkinson 
 • Distúrbio do movimento mais encontrado na população idosa (2/3 dos pacientes) 
 • 50-70 anos, com pico entre 60 e 70 anos 
 • Ambos os sexos 
 • Raça branca 
 • Alterações no circuito de controle dos gânglios da base e suas conexões corticais 
 • Principal disartria hipocinética 
 - Lentamente progressiva por deficiência de dopaminas 
 - Incidência aumenta com a idade 
 - 50% têm problema de fala 
 • Tétrade clássica: 
 - Tremor 
 - Rigidez muscular 
 - Bradicinesia 
 - Alterações do equilíbrio postural 
 • Sinais e sintomas vocais: 
 - Intensidade reduzida 
 - Monointensidade 
 - Monoaltura 
 - QV soprosa 
 - Instabilidade fonatória 
 - Velocidade irregular 
 - Redução articulatória 
 - Redução de inteligibilidade 
 - IPFA com pausas inadequadas 
 - Sinais de disfagia 
 • Tratamento: 
 - Farmacológico → com precursores de dopamina (Levodopa) ou agonistas 
 - Neurocirurgia → Métodos ablativos ou neuromodulação 
 - Fonoaudiológico 
 • Terapia Fonoaudiológica: 
 - Método Lee Silverman 
 • Criado em 1987 
 • Portadores de Doença de Parkinson 
 • Pesquisas convalidam seus resultados 
 • Pesquisas com outros distúrbios neurológicos 
 • Curso de 02 dias (certificação) 
 • Esse método preconiza: 
 - Foco na voz (“pense forte”)→ Simplificação da ordem para o paciente, ajudando-o a 
programar o gesto motor que é forte e o resultado será adequado 
OBS: O paciente disártrico tem problema na execução do gesto motor, então ele programa 
bem, mas na hora de executar ele tem alteração do fechamento glótico, expansão 
inadequada da caixa torácica e, consequentemente, do volume pulmonar e uma articulação 
indiferenciada → Então em vez do fonoaudiólogo trabalhar todos esses aspectos, ele vai 
fazer o paciente programas o gesto forte, ou seja, “fala forte”, e na hora que falar forte é 
possível perceber que vai inspirar mais, fazer inspiração mais profunda, abrir mais a boca 
e aumentar a força de adução glótica e, consequentemente, o paciente articula melhor, 
respira melhor e melhora o fechamento glótico, e o resultado da emissão vi ser uma fala 
adequada.- Aumento da intensidade 
 - Tratamento intensivo (16 sessões em 04 semanas) 
 - Calibração → para o paciente automatizar o “falar forte” 
 - Quantificação 
 • Método: 
 1º passo: máxima duração da vogal em forte intensidade (12 a 15x) 
 2º passo: variação da frequência (12 a 15x, 05 a 10 segundos) 
 3º passo: uso da intensidade em frases funcionais (03 a 05x) → Exemplo: Solicitar ao 
paciente que no dia a dia, toda vez que falar oi deve falar forte, na próxima sessão pedir 
que toda vez que ele falar oi, bom dia e boa tarde, ele fale forte, e em cada sessão mudar 
as frases funcionais e o grau de dificuldade, até que essa fala forte se generaliza para todo 
o processo comunicativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 4.1) DESCRIÇÃO CASO CLÍNICO 2 
- Médico, 74 anos 
- Queixa: “minha voz é fraca e os pacientes não entendem o que eu falo” 
- Diagnóstico de Doença de Parkinson (DP) idiopática e medicado há 02 anos 
- ORL: fenda fusiforme e sinais de presbilaringe 
- Avaliação Fonoaudiológica: 
 
 - Espectrograma com uma estrutura harmônica muito pobre e muito ruído. 
- Diagnóstico clínico: 
 - Qualidade vocal soprosa/rugosa de grau intenso 
 - Redução do TMF 
 - IPFA 
 - Extensão vocal diminuída 
 - Extensão dinâmica diminuída 
 - DP e fenda fusiforme 
- Planejamento Terapêutico: 
 • Adequar o TMF 
 • Adequar o IPFA 
 • Adequar o fechamento glótico nos casos hipofuncionais 
 • Adequar a extensão vocal 
 • Adequar a extensão dinâmica 
 - O método Lee Silverman vai fazer com que o paciente concentre a tensão no falar 
forte, mas na hora que ele faz isso vai melhorar a coaptação glótica e, consequentemente 
o TMF e QV, melhor articulação e, consequentemente, melhorar a articulação, e ele vai 
fazer inspirações mais profundas e, consequentemente, melhorar os aspectos respiratórios 
 - Com o Método Lee Silverman, não é necessário fazer o planejamento terapêutico com 
abordagem separada, para utilizar uma abordagem única. 
OBS: Para fonoaudiólogos não certificados pelo Lee Silverman, não deve-se dizer que está 
aplicando o método Lee Silverman, mas sim que está reabilitando com tratamento 
fonoaudiológico baseado no método lee silverman 
2- Disartria hipercinética 
- Lesões nos gânglios basais 
- Forma lenta de hipercinesia podendo afetar mecanismo da fala 
- Conhecida também por discinesia ou distonia 
- Quando atinge a fonação é conhecida por disfonia espasmódica (DE) 
- Frequente associação de DE com outros distúrbios neurológicos 
- Prevalência no sexo feminino 
- 3 tipos: adutora, abdutora e mista 
- Disfonia Espasmódica: 
 • Disfonia focal, tarefa-dependente (só é disparada pelo movimento), induzida por 
sonorização 
 • Emissões sonoras piores do que as emissões surdas, pois nas não vozeadas há menos 
contado de pregas vocais 
 • Agudo → Não é tão ruim quanto a emissão sonora, pois no agudo há alongamento das 
pregas vocais, fazendo uma fenda anteroposterior, diminuindo o contato das pregas vocais 
 • Tipos: 
 - Adutora→ Disparada quando a prega vocal fecha, aduz (mais comum) 
 • Emissões sonoras são piores que as emissões surdas e agudas 
 - Abdutora→ Disparada quando a prega vocal abre (rara) 
 - Mista→ Disparada na abdução e adução (rara) 
 - Tratamento: 
 • Tratamento por denervação química: 
 - Toxina botulínica (botox) 
 - Toxina produzida pela bactéria do botulismo Clostridium botulinum 
 - Causa paralisia flácida por bloqueio de descarga de acetilcolina 
 • Não trata a doença, gera apenas um alívio temporário 
 • Sintomas reaparecem em 3 a 8 meses 
 • Função normal não é totalmente restaurada 
- Tremor Vocal Essencial: 
 • Tremor= Qualquer movimento involuntário parcialmente rítmico 
 • Pode estar associado a outros aspectos neurológicos ou ser isolado 
 • Início pode ser abrupto 
 • Pode envolver cabeça e mãos 
 • Alteração vocal: 4 a 20% 
 • Pode ocorrer durante a respiração, fonação e em repouso 
 • QV: trêmula, mais evidente em emissão sustentada, flutuação de F0 e amplitude entre 
5 a 7 Hz 
 • Tratamento medicamentoso