SEPSE

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SEPSE 
CHOQUE 
O paciente pode entrar em choque por 
diferentes causas  Diferenciando os 
tipos de choque: 
 Choque hipovolêmico: Esse pode 
ser hemorrágico (que pode ser 
traumático {acidente de carro} OU 
não traumático {varizes 
esofágicas}) ou NÃO hemorrágico 
(diarreia, vômitos incoercíveis). 
 Choque obstrutivo: TEP, 
Tamponamento cardíaco. 
 Choque perfurativo 
 Choque distributivo  O mais 
importante, seu principal 
representante é o choque séptico. 
 
Choque é uma síndrome caracterizada 
pela incapacidade do sistema 
circulatório de fornecer oxigênio aos 
tecidos (manter perfusão celular 
adequada) levando a disfunção 
orgânica. 
A célula no choque deixa de fazer a 
respiração aeróbia e passa a fazer 
respiração anaeróbica  Isso 
aumenta a liberação de ácido láctico 
(com liberação de H+  e isso faz 
com que o paciente evolua com 
acidose metabólica). 
 
OBS: Gasometria  Saber laudar 
para o simulador - Se é acidose 
respiratória ou metabólica... 
 
- Estando em estado de choque, como 
a circulação NÃO consegue fazer a 
entrega de oxigênio eficiente ao corpo, 
 O corpo começa a ficar em uma 
coloração azulada (cianose) + fria 
(porque é o sangue que leva o calor, e 
como NÃO está passando sangue na 
região, as extremidades ficam frias). 
- O tempo de enchimento capilar 
(TEP) tende a ficar prolongado e 
medimos ele apertando o dedo do 
paciente por 3 segundos e observamos 
a volta da coloração local)  TEP 
normal é de 2 segundos // Um valor >3 
segundos é considerado um TEP 
prolongado. Isso acontece pois os 
níveis de noradrenalina do paciente 
estão aumentados - e ela é a 
responsável por fazer vasoconstrição 
periférica, na tentativa de manter a 
circulação nos órgãos essenciais. 
 
- Ao analisar a mão com o TEP - Eu 
posso inferir que outras regiões do 
corpo estão em mesmo sofrimento com 
a baixa circulação. 
- Com a baixa circulação há a 
utilização da respiração anaeróbia 
com geração de ácido láctico + 
radicais livres (provenientes da 
respiração) + H+ em excesso  Tudo 
isso inibe a bomba de sódio e potássio 
- isso consequentemente diminui o 
impulso nervoso e faz com que o 
paciente rebaixe a consciencia. 
- O H+ em excesso faz acidose 
metabólica, e isso faz inibição 
enzimática - inibindo o metabolismo 
celular. 
- O excesso de H+ e de noradrenalina 
faz vasoconstrição da artéria renal, 
podendo ocasionar a Necrose Tubular 
Aguda e perda da diurese. 
 
O choque é quase sempre considerado 
um estado de hipoperfusão celular 
generalizada no qual a liberação de 
oxigênio no nível celular é 
inadequada para atender as 
necessidades metabólicas. 
 
HIPOTENSÃO 
A hipotensão arterial pode estar 
presente, PORÉM NÃO é 
fundamental no diagnóstico de 
choque. Deve-se dar atenção especial 
aos sinais de hipoperfusão tecidual: 
 Alterações do estado mental 
 Alterações cardíacos como 
taquicardia 
 Alterações renais como Oligúria 
sem história de Infecção renal. 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO 
 Caracterizado pela vasodilatação 
 Resistencia vascular sistêmica 
diminuída  Reduzindo a PA. 
 Débito cardíaco normal ou 
aumentado 
 Resulta de mediadores em 
microvasculatura. 
 O principal representando é o 
choque séptico. 
 
CHOQUE SÉPTICO 
Antes de 2016, o paciente com 
infecção muito grave, era chamado de 
 
SIRS (resposta inflamatória 
sistêmica): 
 SIRS (não existe mais) 
- Febre ou hipotermia 
- Aumento da frequência cardíaca 
- Aumento da frequência respiratória 
- Leucocitose/leucopenia/ desvio a 
esquerda. 
 Sepse  Infecção (confirmada ou 
presumida) + Repercussões 
sistêmicas. 
 Sepse grave  Termo abolido 
 Choque séptico  Sepse + 
hipotensão refratária a reposição 
volêmica. 
 
Em 2021 foi abolido o termo “Sepse 
grave”  Isso porque toda sepse é 
grave. 
 
SEPSE 
Possuimos algumas situações que são 
emergências e são fácies de 
reconhecer: 
 AVC 
 Infarto 
 Trauma 
 
PORÉM a sepse é uma emergência 
médica que é difícil de reconhecer. 
 
“A sepse seria uma infecção 
documentada ou presumida com 
repercussão de órgãos alvos”. 
 
(Ver imagem de definição de sepse 
DO robins). 
 
SEPSE 
 A sepse irá gerar uma isquemia 
tecidual, e isso irá levar a uma 
insuficiência adrenal - (alguns 
pacientes podem evoluir com 
Adisson, e é por isso que nesses 
utilizamos hidrocortisona). 
 A Sepse também pode estimular a 
coagulação intravascular 
disseminada - e a plaqueta nesse 
caso abaixa, facilitando a 
hemorragia (CIVD) 
- Na CIVD possuímos muita formação 
de trombos, e estes ao passarem pelos 
capilares no corpo irão gerar a 
necrose por hipóxia  EX: No rim 
isso pode gerar necrose tubular aguda 
(Aumentando escórias nitrogenadas 
 
no corpo, pois o rim deixa de filtrar) 
+ diminuição da diurese. 
 
SEPSE E O RIM 
 Possuímos total desregulação da 
resposta inflamatória + Presença 
de muitas citocinas + ativação do 
sistema complemento. 
 Evoluímos para disfunção 
endotelial generalizada RENAL - 
Com muita lesão dos cálices renais. 
 Alteração da hemodinâmica 
(macro e microvasculatura). 
 As mitocôndrias por estarem 
injuriadas entram em autofagia  
E isso gera necrose tubular aguda. 
- Como o túbulo deixa de fazer função 
(néfron), na sua porção proximal ele é 
responsável pela absorção do sódio  
Só que ao sofrer com a necrose o 
túbulo para de reabsorver sódio, e isso 
faz com que a água NÃO seja 
reabsorvida também  Isso faz com 
que a volemia caia, e como 
consequência a pressão arterial do 
paciente caia também (choque). 
 
 
SEPSE E O PULMÃO 
 Na parte pulmonar devemos estar 
atentos com SARA (Síndrome da 
Angustia Respiratória no Adulto). 
- Possuímos muito mediador 
inflamatório e ele faz muita 
vasodilatação. Dilatando os capilares 
alveolares aumentamos a 
permeabilidade e isso ocasionará a 
presença de muito líquido no alvéolo 
(Isso gera uma gasometria com uma 
PO2 baixa + PCO2 alta). 
 Na SARA o pulmão fica 
edemaciado por uma questão NÃO 
cardíaca  Nesse caso devemos 
descartar a possibilidade de ser 
uma insuficiência cardíaca. 
 
OBS: Se o paciente vier a óbito por 
sepse, ele será por acometimento 
cardiovascular, neurológico e 
pulmonar. 
 
CHOQUE SÉPTICO 
1) Possuímos a infecção pelo 
microrganismo 
 
2) Esse microrganismo leva a uma 
resposta inflamatória e sistêmica 
(SEPSE). 
3) Isso gera uma disfunção endotelial 
e de microcirculação. 
4) É gerado então uma hipotensão 
global + disfunção orgânica. 
5) (CHOQUE SÉPTICO)  
Disfunção orgânica múltipla e 
hipotensão refratária. 
 
No paciente séptico, sempre iremos 
fazer volume, antes de administrar 
noradrenalina. 
Antes de administrar o volume é 
necessário pedir os dois acessos 
venosos calibrosos. 
A reposição volêmica em um paciente 
séptico é de pouco em pouco (500 ml 
de início). Depois de cada 
administração de volume é necessário 
auscultar o pulmão do paciente (para 
avaliar se há ou não presença de 
crepitações) - SOMENTE na ausência 
de anormalidades na ausculta é que 
podemos administrar nova reposição 
volêmica. 
Caso a pressão do paciente NÃO 
normalize após a administração da 
reposição volêmica é que ligamos a 
noradrenalina em bomba de infusão: 
- 4 ampolas de noradrenalina, 
diluídas em soro de 250 ml e 
começando a correr 5 ml por hora 
(aumentando a dosagem de 2 ml por 2 
ml). 
Lembrar que a meia vida da 
noradrenalina é de 3 minutos. 
 
OBS: Sepse é uma infecção com 
disfunção orgânica (disfunção 
hematológica, hepática, pulmonar, 
cardíaca, renal...) 
 
QSOFA 
- Corresponde a uma triagem beira 
leito (sem a necessidade de solicitar 
exames). 
- O qSOFA é realizado com as 
seguintes vertentes: 
1. Hipotensão (PAS <100 mmHg) 
2. Alteração do estado mental 
(Glasgow <15) 
3. Taquipneia (>22 irpm/min) 
 
Score >2 pontos: critério de alto risco 
para sepse. 
 
 
 Lembrandoque o qSOFA NÃO faz 
diagnóstico - ele serva apenas para 
suspeitarmos que o paciente possua 
sepse (Sem a necessidade de exames). 
 
Sendo que: 
 qSOFA < ou igual 1  Monitora o 
paciente 
 qSOFA = 2  Fazemos o SOFA do 
paciente (exames) + resgate 
volêmico. 
- Após o resgate volêmico o paciente 
manter a PAM <65 ou POH <2  
Consideramos como choque séptico e 
iniciar droga vasoativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SOFA 
Lembrando que a sepse é a infecção 
documentada ou presumida + 
disfunção orgânica  E a disfunção 
orgânica avaliamos pelo SOFA. 
 
O SOFA avalia: 
- Alteração respiratória 
- Coagulação 
- Hepático 
- Cardíaco 
- Nervosa 
- Renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: No simulador NÃO falar 12:8 - 
nós falamos de pressão arterial média 
(PAS + 2X PAD/3) 
 
Quando possuímos uma PAM <65 
após o resgate volêmico  É que nós 
iniciamos droga vasoativa. E 
consideramos o paciente em choque 
séptico. 
A droga vasoativa faz vasoconstrição 
periférica e consequentemente isso 
aumentara o débito cardíaco - E fará 
com que a pressão do paciente suba. 
 
MEDIDAS INICIAIS 
1) Fazer 2 acessos calibrosos 
2) Avaliar sinais vitais 
 Frequência cardíaca 
 Frequência respiratória 
 Saturação 
 Pressão arterial 
 Temperatura. 
 
3) Cultura de 2 sítios diferentes 
4) Lactato inicial  Para fazer 
comparação após o tratamento, e ver 
se o mesmo está diminuindo (muito 
utilizado para avaliar prognóstico do 
paciente). 
5) Iniciar o volume - 30 ml por Kg  
O recomendado é ir dando os volumes 
e avaliando. 
6) Iniciar o antibiótico (não espera a 
cultura) - Ceftriaxone 2 ampolas... 
7) Iniciar vasopressores após resgate 
volêmico se PAM permanecer <65. 
8) Solicitar os exames laboratoriais. 
 
OBS: Estudar a relação PaO2/PaCO2 
para o simulador. 
 
OBS 2: Podemos fazer noradrenalina 
em acesso periférico MAS em acesso 
calibroso - PORÉM é necessário fazer 
acesso central. 
 
OBS 3: Se paciente estiver 
dessaturando, posso pedir cateter 
nasal a 3L/ min  a dessaturação faz 
referência a valores menores que 90%. 
 
OBS 4: É importante pedir a 
sondagem vesical de demora (para 
avaliação do débito urinário), pois 
com ele eu consigo avaliar a perfusão 
renal e de quebra - se eu vejo o rim, 
 
posso avaliar que os demais órgãos 
podem estar sofrendo do mesmo modo. 
 
OBS 5: Se iniciar droga vasoativa - o 
paciente deve ser levado a UTI. 
 
OBS 6: Em pacientes renais crônicos 
ao fazer reposição volêmica, fazemos 
250 ml a cada 10 minutos e reavaliar. 
Se iniciarem as crepitações NÃO 
fazemos mais o soro, e inicia a droga - 
e se encharcar fazer furosemida.