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DIETOTERAPIA II 1. RELATO DE CASO CLÍNICO A paciente D. C. M., do sexo feminino, nasceu no dia 01/09/1997, tem 22 anos e apresenta diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) e doença renal crônica (DRC) por nefrite lúpica (estágio IV), com comorbidades: hipertensão arterial (HA) e hipotireoidismo. É solteira, possui ensino médio completo, não faz uso de drogas lícitas e ilícitas e mora com os pais e irmão em residência própria, no município de São José do Seridó, onde há saneamento básico. A renda familiar mensal é de um salário mínimo e meio, proveniente do trabalho autônomo e de pescador do pai e do trabalho de costureira da mãe. Durante o acompanhamento clínico, a paciente relatou que o diagnóstico de LES ocorreu em 2014, quando a mesma apresentou inchaço no corpo e forte dores nas articulações, tendo sido posteriormente diagnosticada com nefrite lúpica. Atualmente está em terapia renal substitutiva - hemodiálise (HD) três vezes por semana (não tendo sido informado o período inicial). Já passou por cinco hospitalizações, tendo sido a primeira no início do diagnóstico da doença, para avaliação da função renal e as outras quatro para troca de cateter de HD, sendo a última admissão no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) no dia 30/10/2019 para implementação do cateter permcath em veia femoral direita. A paciente nega descompensação da DRC com sintomas urêmicos e hidroeletrolíticos e nega descompensação do LES ou febre/infecção no decorrer deste ano. Sobre o histórico familiar, a paciente relatou que o seu pai da já apresentou litíase renal. Sobre a avaliação nutricional, durante a realização do exame físico, foi observado que a paciente apresentou cabelos ressecados e sem brilho, conjuntivas hipocoradas, unhas quebradiças e pele desidratada. Quanto aos sintomas gastrointestinais, relatou sentir náuseas ao se deparar com alimentos que têm aversão e episódio de vômito ao consumir preparações que contém orégano. Além de pirose, quando não faz uso do protetor gástrico. Em relação às evacuações, não há mudança, enquanto que a diurese a paciente não apresenta mais micção diária. Na avaliação antropométrica, a paciente relatou como peso pré-HD 45,5 kg e pós-HD 44,6 kg (peso seco), originando uma perda líquida de 900 g. A altura, por sua vez, foi estimada pela paciente em 1,50 m, sendo o Índice de Massa Magra igual a 19,82 kg/m², com classificação em eutrofia (WHO, 1985). Entretanto, de acordo com o perímetro do braço obtido aferido (23,4 cm), a paciente-se encontra-se abaixo da média, com classificação em desnutrição leve (FRISANCHO, 1990). Em relação a reserva de gordura a paciente não apresenta para doenças cardiovasculares (DCV), avaliado a partir do perímetro da cintura aferido (65,8 cm) (WHO, 1998). Já o somatório das dobras cutâneas tricipital e subescapular, 11 e 12 cm, respectivamente, revela que a paciente está na média (eutrofia). Vale salientar que a paciente apresentou flacidez na pele e os valores das dobras cutâneas podem estar superestimados. Sobre a pressão arterial, a paciente apresentou 133/92 mmHg antes da HD e 139/98 mmHg após a HD. Este aumento pode ser caracterizado devido ao aumento da resistência periférica recorrente da HD com duração de 4 horas por sessão. Ambos os valores são classificados em hipertensão estágio 1 (SBC, 2016). Sobre os exames bioquímicos, a paciente apresentou alteração nos exames de: hemoglobina (8,4 g/dL), hematócrito (27,9%), HDL (52 mg/dL) e fósforo (2,4 mg/dL), estando estes abaixo dos valores de referência estabelecidos pelo laboratório do HUOL. Enquanto que a creatinina (5,0 mg/dL) apresentou resultado acima do valor de referência. Os baixos valores de hemoglobina e hematócrito indicam uma redução na quantidade de hemácias, podendo caracterizar uma possível anemia. No entanto, a insuficiência renal da paciente também pode contribuir com a diminuição da produção e esta ser independente da falta de micronutrientes. No caso do HDL diminuído, este pode indicar um aumento do risco para o desenvolvimento de DCV, tendo em vista que é quem ajuda a manter as artérias abertas, prevenindo a formação de placas de gordura. O valor de fósforo, por sua vez, mesmo baixo, está de acordo com a recomendação para pacientes em hemodiálise. Já a creatinina sérica pode estar aumentada devido às alterações causadas pela própria doença renal. A partir da análise do recordatório de 24 horas (R24h), o consumo dietético da paciente, no geral, demonstrou-se insuficiente de acordo com as recomendações nutricionais. Tanto a ingestão energética, quanto a de macronutrientes (carboidratos e lipídeos) ficaram abaixo do recomendado, exceto a proteína. O valor total de proteínas, por sua vez, teve a contribuição de 50% de proteínas de alto valor biológico, como é recomendado para pacientes em HD. No caso dos micronutrientes, apenas o fósforo, zinco, selênio, niacina, potássio e as vitaminas A e C estavam adequadas, ou seja, atingiram a Ingestão Dietética Recomendada (RDA). Apesar do conteúdo de fósforo ter sido adequado, deve-se ter uma atenção especial a esse micronutriente presente nos alimentos, no caso da paciente em HD. A inadequação dos outros micronutrientes e fibras pode ser explicado devido à falta de consumo de frutas e hortaliças relatado no R24h. Dessa forma, se faz necessário adequar a ingestão dietética da paciente, de modo a evitar a progressão da doença. O diagnóstico nutricional foi baseado nas maiores necessidades de intervenção do estado da paciente. Portanto, de acordo com o Manual Orientativo de Sistematização do Cuidado de Nutrição da Associação Brasileira de Nutrição (2014), foram priorizados: ingestão insuficiente de energia estimada (IN-1.4), aceitação limitada aos alimentos (IN-2.11), ingestão estimada insuficiente de nutrientes (IN-5.11.1). 2. CONDUTA NUTRICIONAL 2.1 Característica da dieta Dieta branda por via oral, normoenergética, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica, hipossódica, com restrição de líquidos, potássio e fósforo. 2.2 Dieta proposta Com base na condição clínica da paciente, estabeleceu-se um plano alimentar com o objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional da paciente, minimizar perdas as perda proteicas e prevenir a progressão da doença. Desse modo, como a paciente encontra-se em terapia renal substitutiva (hemodiálise), as recomendações escolhidas para a dieta proposta foram: 35 Kcal/kg de peso, hiperprotéica (1,2 g/kg de peso), normolipídica (25 a 30%) e normoglcídica (completar VET). Quanto à necessidade hídrica sugere-se a paciente a ingestão de 500 a 750 mL de água por dia, sendo ideal encher uma garrafa com esse volume e beber ao longo do dia (RIELLA & MARTINS, 2013). O Quadro 1 apresenta as recomendações de macronutrientes e fibras da dieta proposta e a respectiva adequação. Quadro 1. Adequação da dieta proposta. Nutriente Recomendação Proposto Adequação Valor/kg de peso % Kcal/dia % Kcal/dia % VET 100 1561 1001 1561 100 35 Kcal Proteínas 13,7 214 13,4 210 98,1 1,2 g Lipídeos 30,0 468 29,9 467 99,8 - Monoinsaturados 12,0 187 10,1 158 84,5 - Poliinsaturados 10,0 156 7,2 122 78,2 - Saturados 8,0 123 7,7 121 98,4 - Trans - - 0,3 5 - - Carboidratos 56,3 879 56,6 884 101 - Colesterol < 300 mg/dia 199 mg/dia - - Fibras 25,00 g 28,07 g - - O Quadro 2 apresenta a dieta proposta da paciente com as preparações e suas respectivas substituições com as medidas caseiras e quantidades. Quadro 2. Preparações, medidas caseiras, quantidades e substitutos da dieta proposta. Refeição Hora Preparação/Alimento Medida caseira Quant. (g/mL) Substituto 1 Medida caseira Quant. (g/mL) Substituto 2 Medida caseira Quant. (g/mL) Café da manhã 7h Pão integral com minas Pão de forma integral 2 ft 50,00 g1 Pão seda com ovo Pão seda 1 un gr 50,00g1 Tapioca com frango Goma 2 C 50,00 g2 Queijo minas 1 ft md 25,00 g1 Ovo 1 un 48,00 g1 Frango desfiado ½ C cheia 25,00 g1 Vitamina de Abacate Abacate ½ cp md 100 mL1 Vitamina de uva ½ cp md 100 mL1 Vitamina de graviola ½ cp md 100 mL1 Leite desnatado Açúcar refinado Lanche da manhã 9h Laranja lima 1 un pq 50,00 g1 Tangerina 1 un pq 75,00 g1 Melão 1 ft fina 62,00 g1 Bolo de cenoura 1 ft pq 43,00 g1 Bolinho de arroz 2 un pq 50,00 g1 Sanduiche natural com patê de atum 1 un 86,00 g1 Almoço 12h Salada crua Alface lisa 1 porção md 17,14 g1 Ratatouille 1 porção 48,00 g1 Salada crua (beterraba, alface, tomate,) 1 porção 50,00 g1 Cebola 37,14 g1 Tomate 45,70 g1 Azeite de oliva 3,00 g1 Moqueca de peixe Filé de peixe ½ posta gr cozida 68,00 g1 Frango ao molho de tomate 1 un md 70,00 g1 Peixe assado com legumes ½ posta gr cozido 68,00 g1 Leite de coco 20,00 mL2 Pimentão verde 10,00 g2 Tomate 10,00 g2 Coentro 0,50 g2 Feijão carioca Feijão carioca cozido 1 cch md 78,00 g1 Feijão preto 1 cch md 78,00 g1 Feijão branco 1 cch md 78,00 g1 Alho 1,50 g1 Cebola 10,00 g1 Coentro 1,50 g1 Arroz integral 4 C cheia 96,00 g1 Macarrão 1 pgd pq 67,00 g1 Arroz branco com couve folha 2 C srv 100 g1 Bolinho de arroz com cúrcuma Bolinho de arroz 3 un pq 75,00 g1 Torta de legumes 1 pd md 85,00 g1 Cuscuz temperado com vegetais 1 C srv 50,00 g1 Cúrcuma 1 pt 0,50 g1 Suco de acerola Água ½ cp md 100 mL1 Manga 1 un pq 120 g1 Abacaxi 2 ft pq 50,00 g1 Acerola Açúcar refinado Lanche da tarde 15h Maçã 1 un gr 139 g1 Uvas ½ cacho 70,00 g1 Salada de frutas 1 porção 48,00 g1 Jantar 18h Torta de sardinha assada no azeite 1 ft md 90,00 g1 Peixe cozido ½ posta gr 68,00 g1 Frango cozido 1 un md 70,00 g1 Arroz à grega Arroz cozido 1 C srv 50,00 g1 Cuscuz temperado com vegetais (cebola, tomate e pimentão vermelho) 1 C srv 50,00 g1 Arroz integral com cúrcuma 2 C cheias 48,00 g1 Tomate 5,00 g2 Alho 0,50 g2 Cebola 2,50 g2 Pimentão verde 2,00 g2 Ceia 21h Melão 1 ft fina 62,00 g1 Goiaba 1 un md 59,00 g2 Maçã 1 un pq 57,00 g1 Referências: 1TOMITA, 2002; 2ARAÚJO, GUERRA, 1995. REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medicamentos: ANVISA. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos>. Acesso em: 19 nov. 2019. ARAÚJO, M. O. D; GUERRA, T. M. Alimentos “Per Capita”. Editora da Universidade do Rio Grande do Norte. Natal, 1995. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO. Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição, p. 66, 2014. CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto: Guia de medicina ambulatorial e hospitalar. São Paulo: Manole 3ª ed., 2014. FRISANCHO, A. R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan Press, 1990. KLUM, E. M. et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento da nefrite lúpica. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 55, n. 1, p. 1- 21, 2015. RIELLA, M. C; MARTINS, M. C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013. SALVI, R. M. 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Descrição dos alimentos PL Kcal Fibra (g) CHO (g) PTN (g) LIP (g) Mono (g) Poli (g) Saturados (g) Trans (g) Colesterol (mg) Cálcio (mg) Cobre (mg) Ferro (mg) Fósforo (mg) Abacate, cru¹ 50,00 48,08 3,16 3,02 0,62 4,20 2,15 0,70 1,15 0,00 NA 3,96 0,07 0,10 10,98 Acerola, crua¹ 25,00 8,37 0,38 1,99 0,23 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 3,14 0,02 0,06 2,31 Açúcar, refinado¹ 32,00 123,70 NA 31,85 0,10 Tr 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 1,12 Tr 0,03 Tr Alface, lisa, crua¹ 17,14 2,37 0,40 0,42 0,29 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 4,72 0,01 0,10 4,48 Alho, cru¹ 2,00 2,26 0,09 0,48 0,14 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 0,27 0,00 0,02 2,98 Arroz, integral, cozido¹ 96,00 118,59 2,64 24,78 2,48 0,96 0,38 0,29 0,29 0,00 NA 5,00 0,02 0,25 101,62 Arroz, tipo 1, cozido¹ 50,00 64,13 0,78 14,03 1,26 0,11 Tr Tr 0,10 0,00 NA 1,77 0,01 0,04 8,97 Azeite, de oliva, extra virgem¹ 5,00 44,20 NA NA NA 5,00 3,78 0,48 0,75 0,00 NA 0,00 0,00 0,00 0,00 Bolinho de arroz¹ 75,00 205,14 2,05 31,26 6,03 6,22 1,88 2,63 1,35 0,05 52,72 17,68 0,10 1,59 65,45 BOLO DE CENOURA² 43,00 148,29 0,69 19,03 1,79 7,42 4,46 0,38 1,97 0,27 41,03 11,04 0,02 0,54 24,74 Cebola, crua¹ 49,64 19,57 1,09 4,39 0,85 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 6,95 0,02 0,10 18,80 COENTRO² 2,00 5,58 0,21 1,04 0,44 0,10 0,04 0,01 0,00 - - 24,92 0,04 0,85 9,62 Cúrcuma¹ 0,50 1,77 0,11 0,32 0,04 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,92 0,00 0,21 1,34 Feijão, carioca, cozido¹ 78,00 59,61 6,64 10,60 3,72 0,42 0,08 0,23 0,08 0,00 NA 20,74 0,15 1,01 67,75 Laranja, lima, crua¹ 50,00 22,85 0,89 5,77 0,53 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 15,73 0,02 0,06 7,26 LEITE DE VACA DESNATADO² 50,00 17,08 - 2,49 1,69 0,04 0,01 0,00 0,03 0,00 1,00 62,78 0,01 0,02 50,73 Leite, de coco¹ 20,00 33,23 0,14 0,44 0,20 3,67 0,18 0,04 3,12 - - 1,17 0,03 0,09 5,10 Maçã, Argentina, com casca, crua¹ 139,00 86,92 2,82 23,06 0,31 0,34 Tr Tr 0,14 0,00 NA 4,72 0,04 0,07 15,85 Melão, cru¹ 62,00 18,21 0,16 4,67 0,42 Tr 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 1,77 0,03 0,14 6,29 Pão, trigo, forma, integral¹ 50,00 126,60 3,44 24,97 4,71 1,83 0,40 0,55 0,35 0,14 NA 65,88 0,07 1,49 96,72 PEIXE NAO ESPECIFICADO (INTEIRO, EM POSTA, EM FILÉ, ETC.)² 68,00 95,23 0,05 1,00 14,15 3,47 0,88 0,72 1,58 0,07 46,46 18,41 0,04 1,09 173,08 Pimentão verde (cozido)¹ 12,00 3,36 0,23 0,81 0,11 0,02 0,00 0,01 0,00 - 0,00 1,08 0,01 0,06 2,16 Queijo tipo minas¹ 25,00 60,75 0,00 0,00 4,50 4,75 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 171,25 0,00 0,10 107,50 Tomate, com semente, cru¹ 60,70 9,31 0,71 1,91 0,67 0,11 0,00 0,00 0,00 0,00 NA 4,21 0,02 0,14 12,26 Torta de sardinha³ 90,00 195,41 1,41 12,59 7,16 13,03 3,32 6,40 2,49 0,00 58,01 87,45 0,10 1,37 134,14 Total 1151,98 1520,60 28,07 220,91 52,45 51,90 17,56 12,43 13,39 0,53 199,22 536,68 0,83 9,53 930,11 Fator de Atwater x4 x4 x9 Referência: 1Alimentos com valor nutricional adquirido através da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos; 2Alimentos com valor nutricional adquirido através da Tabela IBGE (2011); 3Alimentos com valor nutricional adquirido através da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos: Suporte para decisão nutricional, PHILIPPI, Sônia Tucunduva. Obs.: O tamanho da fonte das informações contidas no Quadro 1 foi reduzido para 10 a fim de que todas as informações necessárias coubessem de maneira esteticamente melhor. Kcal por nutriente 884 210 467 VET 1561 Kcal % por nutriente 56,6 13,4 29,9 Quadro 2. Análise química da deita proposta (continuação). Descrição dos alimentos PL Manganês (mg) Magnésio (mg) Potássio (mg) Selênio (µg) Sódio (mg) Zinco (mg) Vit. A (µg) Vit. B1 (mg) Vit. B2 (mg) Vit. B3 (mg) Vit. B6 (mg) Vit. B9 (µg) Vit. C (mg) Vit. D (µg) Vit. E (mg) Abacate, cru¹ 50,00 0,09 7,34 103,13 0,20 Tr 0,11 0,00 Tr 0,02 Tr Tr 17,50 4,33 - 1,33 Acerola, crua¹ 25,00 0,02 3,28 41,25 0,15 Tr 0,04 61,75 Tr 0,01 0,35 Tr 3,50 235,34- 0,03 Açúcar, refinado¹ 32,00 0,00 0,17 2,03 0,19 3,89 Tr 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - 0,00 - - Alface, lisa, crua¹ 17,14 0,06 1,56 59,77 0,10 0,73 0,06 63,08 0,01 0,01 0,13 0,01 6,51 3,67 - 0,05 Alho, cru¹ 2,00 0,00 0,43 10,70 0,28 0,11 0,02 0,00 0,00 Tr Tr 0,01 0,06 * - 0,00 Arroz, integral, cozido¹ 96,00 0,60 56,35 72,15 0,43 1,19 0,66 0,00 0,08 Tr Tr 0,08 - 0,00 - 0,08 Arroz, tipo 1, cozido¹ 50,00 0,15 1,13 7,34 0,23 0,60 0,25 0,00 Tr Tr Tr Tr 0,00 0,00 0,00 0,04 Azeite, de oliva, extra virgem¹ 5,00 0,00 0,00 0,00 - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - 0,00 - 0,72 Bolinho de arroz¹ 75,00 0,31 10,09 72,34 0,00 44,14 0,65 0,00 0,06 0,04 Tr Tr 0,00 Tr 0,00 0,00 BOLO DE CENOURA² 43,00 0,11 3,98 45,89 5,01 103,32 0,15 160,54 0,08 0,08 0,62 0,03 22,85 0,41 0,19 0,37 Cebola, crua¹ 49,64 0,06 5,92 87,42 0,25 0,30 0,09 0,00 0,02 Tr Tr 0,07 9,43 2,32 - 0,01 COENTRO² 2,00 0,13 13,88 89,32 0,59 4,22 0,09 5,85 0,03 0,03 0,21 0,01 5,48 11,33 - 0,02 Cúrcuma¹ 0,50 0,04 0,97 12,63 0,00 0,19 0,02 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,00 0,13 0,00 0,00 Feijão, carioca, cozido¹ 78,00 0,22 33,02 198,60 1,17 1,37 0,55 0,00 0,03 Tr Tr Tr 37,91 Tr - 0,54 Laranja, lima, crua¹ 50,00 0,03 5,08 64,94 0,25 0,56 0,06 0,00 0,05 0,03 Tr 0,02 15,00 21,73 - 0,13 LEITE DE VACA DESNATADO² 50,00 0,00 5,53 78,35 1,56 21,10 0,21 30,64 0,02 0,09 0,05 0,02 2,51 - 0,52 0,01 Leite, de coco¹ 20,00 0,05 3,37 28,73 0,00 8,86 0,06 0,00 0,00 - 0,00 0,00 0,00 0,00 - 0,00 Maçã, Argentina, com casca, crua¹ 139,00 0,02 6,75 163,29 - 1,83 Tr 0,00 0,07 Tr Tr Tr 4,17 2,07 - 0,29 Melão, cru¹ 62,00 0,03 3,69 133,92 0,43 6,92 0,06 0,62 Tr Tr Tr 0,01 11,78 5,38 - 0,02 Pão, trigo, forma, integral¹ 50,00 0,81 30,21 81,44 8,65 253,05 0,79 0,00 0,04 0,02 Tr 0,07 85,50 Tr - 0,11 PEIXE NAO ESPECIFICADO (INTEIRO, EM POSTA, EM FILÉ, ETC.)² 68,00 0,05 33,16 218,38 33,60 63,10 0,46 32,43 0,05 0,09 1,33 0,14 7,83 1,17 0,68 0,49 Pimentão verde (cozido) ¹ 12,00 0,01 1,20 19,92 0,08 0,24 0,01 7,10 0,01 0,00 0,06 0,03 1,92 8,93 0,00 0,00 Queijo tipo minas¹ 25,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 67,50 0,01 0,05 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tomate, com semente, cru¹ 60,70 0,04 6,40 134,99 - 0,62 0,08 30,08 0,07 Tr Tr 0,01 9,11 12,88 - 0,33 Torta de sardinha³ 90,00 0,16 15,56 167,84 13,02 756,71 0,62 50,06 0,16 0,24 1,88 0,08 45,08 3,31 1,06 9,64 Total 1151,98 2,98 249,05 1894,36 66,20 1273,05 5,02 509,65 0,80 0,72 4,67 0,60 286,14 312,99 2,44 14,21 Obs.: O tamanho da fonte das informações contidas no Quadro 2 foi reduzido para 10 a fim de que todas as informações necessárias coubessem de maneira esteticamente melhor.
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