11 Alterações Pulpares

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Alterações Pulpares
| polpa: tecido conjuntivo frouxo não mineralizado, formado por células, vasos e nervos
[ possui funções específicas
-> forma dentina durante toda a vida
-> alimenta os elementos vitais do complexo dentino-pulpar
-> transmissão de dor e controle dos vasos sanguíneos 
-> formação de dentina reacional e reparadora
| o que induz as alterações pulpares?
-> fatores fisiológicos e envelhecimento
-> agentes bacterianos, físicos e químicos
Fatores fisiológicos e envelhecimento
| alterações dimensionais da cavidade pulpar
| mecanismos de defesa do complexo dentino-pulpar
-> tratos mortos
-> esclerose dentinária
-> dentina reacional
-> fluido dentinário
| alterações estruturais da polpa dentária
-> células
-> fibras
-> vascularização e inervação
-> calcificações
Fatores etiológicos bacterianos
| toxinas e enzimas associadas a cárie
Fatores etiológicos físicos
| trauma (fraturas coronárias, luxações)
| iatrogênico (preparo cavitário)
| patológico (abrasão, erosão, entre outros)
Fatores etiológicos químicos
| materiais restauradores
| sistemas adesivos
| fotopolimerização
Aspectos microscópicos das alterações pulpares
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> reparo 
[ toxinas bacterianas penetram na polpa
[ início do processo inflamatório (alteração vascular local)
[ vasos liberam exsudato seroso discreto (infiltrado PMN - sem interagir)
[ não há manifestação clínica
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> *pulpite crônica focal e subclínica -> reparo
* baixa intensidade
[ falta de interação dos neutrófilos (poucas horas)
[ mudança no perfil celular para macrófagos, linfócitos e alguns plasmócitos
[ não há manifestação clínica
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> *pulpite aguda serosa -> reparo
* alta intensidade
[ nova exsudação plasmática exuberante e difundida na estrutura pulpar
[ desorganização da camada odontoblástica
[ vaso congesto, penetração bacteriana
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> reparo
[ exuberante infiltrado inflamatório de PMN
[ interação com as bactérias geram enzimas lisossomais proteolíticas
[ focos de liquefação tecidual (micro abcessos)
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada
[ micro abcessos começam a comprometer áreas mais extensas
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> necrose pulpar por liquefação
[ cavidade pulpar ainda fechada
[ exuberante derramamento de enzimas proteolíticas
[ liquefação tecidual por toda a polpa até o coto pulpar
[ camada odontoblástica ausente
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> pulpite crônica ulcerada -> reparo
[ dentina sucumbe devido a fragilidade
[ proporciona drenagem de pus
[ formação de uma úlcera pulpar recoberta por restos necróticos, rede de fibrina e leucócitos PMN (pseudomembrana com tecido de granulação)
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> pulpite crônica ulcerada -> manutenção
[ assintomático
[ dor apenas se estimulado
[ fluxo salivar mantem o equilíbrio de virulência
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> pulpite crônica ulcerada -> reagudecimento
[ se a cavidade for fechada por algum alimento
[ há um aumento bacteriano podendo evoluir para pulpite aguda purulenta, necrose parcial e total
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> pulpite crônica ulcerada -> necrose lenta e gradual
[ a exposição pulpar permite contato com alimentos, microbiota e variação térmica
[ formação de pequenas lesões que evoluem lentamente até a necrose total
| cárie -> pulpite aguda serosa focal e subclínica -> pulpite aguda serosa -> pulpite aguda purulenta parcial -> pulpite aguda purulenta generalizada -> pulpite crônica ulcerada -> pulpite crônica hiperplásica
[ pólipo pulpar
[ 50% revestimento epitelial estratificado pavimentoso
[ tecido de granulação
Aspectos clínicos das alterações pulpares
| polpa normal
| polpa alterada
| polpa necrosada
Diagnóstico diferencial
Anamnese
| quando a dor iniciou?
| sua dor é espontânea ou provocada?
| em alguma situação a dor piora?
| sente dor com quente, frio ou doce?
| alguma medicação melhora?
| demora para passar?
| é intermitente ou contínua?
| alguma situação melhora (quente, frio)?
| a dor é localizada ou difusa?
| de 0 a 10, qual sua dor no momento?
Exame físico
| simetria facial
| palpação ganglionar
Exame clínico
| inspeção visual
- estruturas anatômicas
- iatrogenias
- fraturas
- cor
| teste térmico
[ frio
- contração com deslocamento do fluído nos túbulos dentinários em direção a polpa, levando aumento da pressão intrapulpar -> dor
[ quente
- polpa inflamada: vasodilatação aumenta a pressão interna; dor resposta imediata; demora mais a passar
| percussão horizontal
| percussão vertical
| palpação periapical
| exame radiográfico
Polpa normal
| assintomática
| resposta fraca ou moderada ao teste de sensibilidade pulpar (frio)
| limitada ao momento da avaliação
Frio: fibras A delta Calor: fibras C
Pulpite reversível
| dor provocada de declínio rápido
| teste térmico
[ frio - positivo
[ calor - positivo
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos
[ restauração extensa, lesão de cárie profunda e sem exposição pulpar
| conduta clínica
[ remoção do estímulo (cárie)
[ proteção pulpar indireta (tratamento endodôntico conservador)
Pulpite de transição
| dor espontânea/ provocada/ intermitente de declínio lento
| alívio com analgésico
| teste térmico
[ frio - exacerbada
[ calor - positivo
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos:
[ normal, lâmina dura intacta
| conduta clínica
[ remoção da cárie ou restauração insatisfatória
[ tratamento endodôntico conservador ou radical
Pulpite irreversível
| dor aguda, espontânea, pulsátil, difusa ou reflexa, localizada e de longa duração
| sem resposta ao analgésico
| teste térmico:
[ frio - positivo exacerbado longo (estágio inicial)
 - alívio (estágio final)
[ calor - exacerbação
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos:
[ restauração extensa, lesão de cárie profunda e exposição pulpar
| conduta clínica
[ biopulpectomia
] quando acessada... sangramento discreto ou ausente; sangramento de cor vermelho escuro ou muito claro; consistência pastosa ou muito liquefeita: não oferece resistência ao corte
Pulpite irreversível crônica ulcerada
| assintomático
| teste térmico
[ frio - positivo alterado 
[ calor - positivo alterado
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos
[ exposição pulpar com área de necrose/ úlcera
| conduta clínica
[ tratamento endodôntico radical
] quando acessada... sangramento abundante; sangramento vermelho rutilante ou vermelho escuro (necrose); consistência firme; oferece resistência ao corte
Pulpite irreversível crônica hiperplásica
| assintomático
| teste térmico
[ frio - positivo alterado 
[ calor - positivo alterado
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos:
[ exposição pulpar com o desenvolvimento de um pólipo
| conduta clínica:
[ remoção do pólipo
[ tratamento endodôntico radical
] quando acessada... sangramento abundante; sangramento vermelho rutilante ou vermelho escuro (necrose); consistência firme; oferece resistência ao corte
Reabsorção interna
| assintomático
| teste térmico
[ frio - positivo 
[ calor - positivo
| percussão - negativo
| palpação- negativo
| aspectos clínicos e radiográficos
[ geralmente é um achado radiográfico
| conduta clínica
[ tratamento endodôntico radical
Polpa necrosada
| “morte celular, isoladamente ou em grupo, no contexto de um organismo vivo, induzida por fatores e processos estranhos à célula e não coordenados geneticamente por ela”
| assintomático
| teste térmico
[ frio - negativo
[ calor - negativo
 - positivo exacerbado (barodontalgia)
| percussão - negativo
| palpação - negativo
| aspectos clínicos e radiográficos
[ restauração extensa, lesão de cárie profunda, escurecimento da coroa (marrom/cinza)
| conduta clínica:
[ necropulpectomia
[ tratamento endodôntico radical
] quando acessada... ausência de sangramento; cor escura ou esbranquiçada; sem resistência ao corte
[ por liquefação
- resulta da ação de enzimas hidrolíticas, de origem bacteriana e/ou endógena (neutrófilos), que promovem a destruição tecidual.
[ por coagulação
- causada por trauma físico ou químico
- há interrupção do suprimento sanguíneo pulpar promovendo isquemia tecidual