Diagnóstico dos Problemas Pulpares e Perirradiculares

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Diagnóstico dos problemas Pulpares e Perirradiculares 
A inflamação pode ser causada por agentes etiológicos
· Físicos: calor (preparo cavitário, polimento/acabamento), ação mecânica (brocas, exposição pulpar acidental), traumas (fratura, lesões cariosas)
· Químicos: ácido ataque ácido materiais restauradores
· Biológicos: cárie e microorganismos
A resposta pulpar depende da intensidade do estímulo e pode variar entre reparação ou dano.
Anamnese da Dor
· Natureza: espontânea ou estimulada 
· Duração: contínua ou intermitente 
· Sede: localizada ou difusa
· Intensidade: leve, moderada ou severa
Para se chegar ao diagnóstico, deve-se realizar testes de:
Percussão vertical: utiliza-se instrumento de ponta romba e a resposta positiva indica inflamação perirradicular 
Percussão horizontal: indica inflamação pulpar (caso responda às duas percussões podem indicar inflamação no periodonto lateral)
Sondagem: conclusivo quanto à formação de bolsas periodontais
Exame radiográfico periapical: serve para, entre outras coisas, rastrear fístulas 
Tomografia computadorizada: auxilia na detecção de lesões por ser tridimensional 
Teste de sensibilidade pulpar: 
a. Térmicos: utiliza-se de gás refrigerante a -30 graus celsius ou bastão de guta-percha aquecido a 75 graus realizar teste de calor apenas se o frio der negativo 
b. Teste de cavidade: realizar acesso endodôntico antes de anestesiar o paciente. Conclusivo quanto a vitalidade pulpar (realizar apenas se o frio e calor derem negativo) 
c. Elétrico: corrente elétrica (não utilizar em pacientes com marca-passo)
d. Teste de anestesia seletiva: anestesiar dente por dente utilizando técnica supraperiosteal (realizar apenas em dores difusas e em arcada superior)
Identificação de fraturas: uso da solução aquosa de azul de metileno (irá pigmentar a área de fratura)
Teste fisiométrico: fluxometria com laser doppler. Avalia a vitalidade pulpar 
Oximetria pulpar: avalia vitalidade pulpar
Alterações Pulpares
1. Pulpite Reversível - ocorre no processo carioso inicial
Infecção por bactérias que produzem toxinas que causam uma resposta inflamatória de baixa intensidade, com isso há a presença de infiltrado linfoplasmocitário -> hiperemia pulpar (vasodilatação da polpa) e
· ausência de dor ou dor provocada e rápida;
· dentina exposta infiltração cariosa sem exposição pulpar;
· palpação e percussão negativas;
· Teste de vitalidade positivo de curta duração - há excitação de fibras delta A, estimuladas pelo frio;
· Tratamento: remoção do agente causal.
2. Pulpite Irreversível - contaminação poupar inflamação aguda ou crônica, pode ser:
 2.1 - Sintomática – consequência da hiperemia pulpar. Há a estimulação das fibras delta C e normalmente a polpa está exposta ao meio bucal.
· Dor espontânea forte e pulsátil incessante que aumenta com o calor e alivia com frio; 
· não responde a analgésicos; 
· teste de palpação negativo; 
· teste de percussão positivo ou negativo; 
· teste de vitalidade positivo com dor intensa e prolongada;
· Tratamento: biopulpectomia.
 2.2 - Assintomática - ausência de dor ou dor provocada pela compressão pulpar (exposta)
· testes de vitalidade positivos ou pouco efetivos; 
· Ao exame radiográfico a cárie chegou à cavidade pulpar; 
· pode apresentar hiperplasia gengival ou pólipo pulpar (sinal patognomônico);
· Tratamento: biopulpectomia.
3. Necrose Pulpar - Hipóxia pulpar
· ausência de dor; 
· escurecimento da coroa;
· presença de cárie ou restaurações extensas com comprometimento pulpar;
· percussão e teste de vitalidade negativos; 
· palpação negativa;
· inflamação restrita à Câmara Pulpar e Canal Radicular;
· Tratamento: necropulpectomia.
Alterações Perirradiculares
Possui os agentes etiológicos:
· Físicos: sobreinstrumentação, sobreobturação, traumatismos;
· Químicos: irrigantes, MIC, material obturador;
· Biológicos: microorganismos, doença periodontal
Há compressão das fibras nervosas sensoriais e a resposta pode ser:
· Aguda: Periodontite Apical Aguda e Abscesso Perirradicular Agudo
· Crônica: Periodontite Apical Crônica e Abscesso Perirradicular Crônico
1. Periodontite Apical Aguda
· Origem traumática: polpa viva; sensação de dente crescido; dor localizada, provocada ou espontânea; dor a mastigação e a percussão vertical; aspecto radiográfico normal ou com aumento do espaço do ligamento periodontal. Tratamento: ajuste oclusal.
· Origem infecciosa: evolução da necrose pulpar; ocorre também após a necropulpectomia; dor localizada e espontânea; dor à palpação (ocasional) e à percussão vertical; aspecto radiográfico normal ou aumento do espaço do ligamento periodontal ou rarefação óssea periapical. Tratamento: necropulpectomia. Caso ocorra depois do procedimento de pulpectomia, ocorreu falhas e será necessário retratar o dente em questão.
2. Abcesso perirradicular agudo
· Inicial: dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada; sensação de dente crescido; dor à percussão e palpação; ausência de edema; teste de vitalidade negativo. Tratamento de urgência: drenagem da secreção purulenta via canal.
· Em evolução: secreção purulenta em osso, difere dos sintomas da fase inicial que o edema é rígido, semelhante a um tórus. Tratamento: drenagem via canal ou prescrição empírica de bochecha de água morna (estimula a evolução para fase evoluída - mais fácil de tratar).
· Evoluído: difere das demais fases que o edema é volumoso, localizado e flutuante. Tratamento: drenagem intraoral + drenagem via canal (se necessário).
· A dor é maior na fase inicial; 
· Fase em evolução não é dolorosa e é mais complicada de tratar, por isso, normalmente aguarda-se a sua evolução para facilitar o tratamento.
· Caso acompanhe trismo; pode-se realizar drenagem extraoral (em consultório ou em ambiente hospitalar, a depender do caso) + necropulpectomia.
3. Periodontite apical crônica 
Todos os testes negativos; mesmo os sinais e sintomas da necrose pulpar, porém, há rarefação óssea em radiografias que pode ser:
· Cisto: lesão circunscrita que causa deslocamento dental e edema 
· Granuloma: lesão difusa 
· Tratamento: necropulpectomia
4. Abcesso perirradicular crônico
Assintomático, presença de fístula é sinal patognomônico; rarefação periapical em radiografia. Tratamento: realizar rastreamento de fístula para drenagem + necropulpectomia.
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