11 Seleção e montagem de dentes artificiais

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seleção e montagem de dentes artificiais
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Escolha de dentes (tipos de dentes)
· Podemos classificar os dentes artificiais segundo:
· Material de confecção:
a) Dentes em resina acrílica
b) Dentes em porcelana
· Desenho da face oclusal:
a) Dentes anatômicos
b) Dentes funcionais
Material de confecção
· Os dentes em porcelana têm, basicamente, em sua composição: quartzo, caulim e feldspato, além dos óxidos metálicos corantes. Esses componentes são fundidos, em camadas, formando o corpo do dente e posteriormente a porção incisal. A superfície externa recebe uma camada transparente, o "glaze", cuja finalidade é dar proteção e brilho ao dente.
· Os dentes em resina acrílica, são compostos por: polimetilmetacrilato (PMMA), cristais de quartzo e óxidos metálicos corantes. Da mesma forma que os dentes em porcelana, os dentes em resina acrílica são prensados em camadas, de forma que a coloração seja intrínseca. Os dentes em resina acrílica estão disponíveis para comércio em dois grupos principais: (1) dentes convencionais; (2) dentes de alta resistência.
· Os dentes artificiais de alta resistência apresentam formulações químicas diferentes, de acordo com o artifício técnico utilizado para aperfeiçoar as propriedades da resina acrílica.
· Vantagens e desvantagens dos dentes em resina acrílica e em porcelana:
· Resina acrílica:
· Vantagens:
· Facilidade de montagem
· Facilmente ajustáveis
· Mesmo material da base da prótese
· Desvantagens:
· Mudança de cor
· Perda do brilho
· Desgaste rápido
· Sofrem abrasão fisiológica
· Porcelana:
· Vantagens:
· Resistência à abrasão
· Eficiência mastigatória
· Estabilidade de cor
· Desvantagens:
· Ruído ao mastigar
· Dificuldade na montagem
· Dificuldade de ajustes oclusais
· Friáveis
· Não adesivos à base da prótese
· De um modo geral, dá-se preferência aos dentes em resina acrílica, sempre que houver dificuldade de montagem, necessidade de ajustes oclusais extensos, casos de próteses imediatas, ou quando desejamos diminuir o componente de força sobre o rebordo residual. Os dentes em porcelana seriam indicados naqueles casos em que a estabilidade de cor é fundamental (principalmente os 6 anteriores superiores).
· Sempre que forem indicados dentes em porcelana, é necessária uma verificação extremamente cuidadosa do equilíbrio oclusal.
· Se o exame dos rebordos indica avulsões recentes, ou em casos de prótese total imediata, ou quando o espaço interoclusal é limitado, a indicação é de dentes em resina acrílica.
Desenho da face oclusal
· A máxima eficiência seria obtida, com dentes cuja inclinação de vertentes, fosse da ordem de 45º. Porém esquemas oclusais desse tipo, geram componentes horizontais das forças mastigatória, que tendem a deslocar as próteses e acelerar a reabsorção óssea alveolar.
· Assim, foi desenvolvido dentes com inclinações de 33º, que se harmonizariam com o valor médio da inclinação da vertente anterior da fossa mandibular, diminuindo a componente horizontal de força. Surgiram os dentes "Anatom-form Trubite", cujo sucesso determinou a configuração dos dentes anatômicos.
· Os trabalhos de Hall dão origem à escola funcional, que preconiza a utilização de dentes artificiais com superfície oclusal plana, sendo chamados de dentes funcionais.
· Baseado nos trabalhos de Hall, SEARS (1928), admite a montagem de dentes 0º no arco superior e a eliminação das cúspides vestibulares dos dentes inferiores. Preconiza, também, a montagem dos dentes inferiores internamente à crista dos rebordos residual, como uma maneira de centralizar os esforços da dentadura mandibular. 
· Dessa forma, os dentes funcionais são mais indicados para pacientes com alterações na ATM ou que apresentem grande discrepância entre RC e OC. Os dentes anatômicos, por apresentarem altura cuspídes, irão articular com seus antagonistas em 3 dimensões; já os dentes funcionais, apresentando superfície oclusal plana, articulam em 2 dimensões.
· A eficiência mastigatória deve ser julgada sempre em relação à preservação dos rebordos alveolares. 
Seleção dos dentes artificiais
· Os dentes artificiais são oferecidos em placas de seis dentes, para os dentes anteriores (superiores e/ou inferiores) e placas de oito dentes para a bateria posterior.
· Habitualmente, a seleção se baseia nos seis dentes anteriores superiores, que são os determinantes estéticos. Identificados por meio de um código de letras e números (largura, altura, forma e cor);
· em uma tabela, fornecida pelo fabricante, encontramos os correspondentes, inferiores e posteriores
· Há várias teorias e técnicas que auxiliam a seleção do tamanho, forma e cor dos dentes artificiais.
· Dentre as teorias que procuram ditar a forma do incisivo central superior, por meio de medidas faciais, a teoria de BERRY (1906), procurava a semelhança entre a forma do incisivo central superior com a forma do rosto. Seguindo essa linha de raciocínio, LEON WILLIAMS (1914), classifica as formas do rosto em: triangular; quadrado e ovóide, sendo que o incisivo central superior deve ser selecionado dentre uma dessas três formas.
· Para a altura dos dentes superiores anteriores, WOOD CLAPP (1914) seleciona a altura do incisivo superior, pela altura atingida pelo lábio, durante o sorriso: "linha alta" ou "linha alta do sorriso". O método preconizado por WOOD CLAPP, tornou-se de aceitação geral pois, além de muito simples e prático, permite escolher um comprimento de dente que esconda a base da prótese.
· Quanto a largura dos dentes, ou largura mésio-distal, TENCH & WOOD CLAPP, forneceram um método eficiente e prático de escolha no qual afirmavam que "a largura somada dos seis dentes anteriores superiores, corresponde a largura da boca em repouso". Essa medida nos leva à linha dos caninos (da distal de canino de um lado a distal de canino do lado oposto), que é o valor da distância entre as comissuras labiais com a boca em repouso, correspondendo a largura somada dos seis dentes anteriores superiores, devendo ser registrada no plano de orientação superior.
Resumo
Baseamos a escolha dos dentes nas linhas de referência)
· A distância da borda do rolete de cera até a linha alta do sorriso, corresponde à altura (ou comprimento) do incisivo central superior.
· A distância da linha do canino à linha do canino do lado oposto, corresponde à largura somada dos seis dentes anteriores superiores.
Cor dos dentes e da gengiva
· As diversas cores dos dentes artificiais são indicadas por meio de números (ou número + letra), em uma escala de cores e que variam de fabricante para fabricante. Deve-se utilizar a escala de cores do mesmo fabricante dos dentes que iremos selecionar; pois a tonalidade dos dentes artificiais varia conforme a sua composição.
· A escolha da cor deve ser feita em ambiente iluminado com luz natural, preferivelmente na parte da manhã ou início da tarde. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar que cores dominantes, do ambiente ou da vestimenta do paciente, possam interferir com nosso critério. Nunca utilizar o foco de luz do equipo, para iluminar a boca do paciente, quando da escolha da cor dos dentes artificiais. Além do componente de infravermelho, o foco de luz concentrado em uma pequena área, realça os dentes em detrimento da face, quebrando a harmonia do conjunto.
· Outros cuidados importantes são: umedecer o dente da escala de cores, para obter o mesmo brilho do dente na boca e não olhar durante muito tempo seguido, para não perder a noção das pequenas nuances de tonalidade dos dentes.
· É conveniente fornecer um espelho ao paciente (suficientemente grande para que possa ver toda a face), para que ele participe da escolha, dando sugestões.
· É possível também selecionar a cor da gengiva.
Montagem e articulação dos dentes artificiais
· Feita a seleção dos dentes artificiais e de posse dos modelos montados em articulador, passaremos a montagem dos dentes.
· Como cuidado preliminar, deve-se FIXAR AS BASES DE PROVA AOS MODELOS, com cera fundida, a fim de evitar seu deslocamento durante as manobras de montagem.
· Separam-se os seis dentes anteriores superiorese com auxílio de uma espátula Le Cron, remove-se parte da cera vestibular do rolete superior, entre as linhas: mediana, alta do sorriso e linha do canino. A montagem pode ser feita de 11 para 13 e em seguida de 21 para 23 ou na sequência: 11-21; 12-22; 13-23. Plastificando o restante da cera, ajustamos sucessivamente os dentes anteriores, como segue:
· 11 e 21:
· Face mesial, tangenciando a linha mediana;
· Borda cervical, tangenciando a linha alta do sorriso;
· Borda incisal, tocando o rolete de cera inferior junto à sua borda vestibular;
· Longo eixo do dente, ligeiramente inclinado para distal;
· Face vestibular, acompanhando o plano vestibular do arco de cera.
· 12 e 22:
· Face mesial, tangenciando a face distal do 11/21;
· Borda cervical, tangenciando a linha alta do sorriso;
· Face incisal, ligeiramente acima do rolete de cera inferior (cerca de 0.5 mm.);
· Longo eixo do dente, ligeiramente inclinado para distal;
· Face vestibular, acompanhando o plano vestibular do arco de cera.
· 13 e 23:
· Face mesial do canino, tangenciando a face distal do 12/22;
· Borda cervical, ligeiramente acima da linha alta do sorriso (cerca de 0,5 mm.);
· Ponta do canino, tocando o rolete de cera inferior, em sua borda vestibular;
· Longo eixo, acompanha o longo eixo do 11/21;
· Face vestibular do canino, pouco saliente em relação ao plano vestibular do arco de cera.
· Temos duas situações:
1- A opção foi de montagem de toda a bateria anterior superior. Podemos parar a montagem e proceder a uma prova estética no paciente. É uma atitude aconselhável, sempre que a estética foi a motivação primordial para a confecção ou substituição da prótese.
2- A opção foi de montagem por hemi-arco. Nessa situação, não cabem provas estéticas e a montagem continua até o primeiro molar superior. Como a montagem dos dentes posteriores é mais fácil de ser executada por hemi-arco e se repete no hemi-arco oposto, descreveremos a sequência por um dos hemi-arcos.
· 14:
· Face mesial, tocando a maior convexidade do canino, por sua face distal;
· Cúspide vestibular, tocando o arco de cera inferior, em sua face oclusal;
· Cúspide palatina, afastada do plano de cera inferior;
· Face vestibular, tangenciando, em sua porção mais convexa, o plano de cera vestibular.
· 15:
· Face mesial, tocando a face distal do 14 em sua maior convexidade;
· Cúspides vestibular e palatina, tocando o plano oclusal do arco de cera inferior;
· Face vestibular, tangenciando, em sua porção mais convexa, o plano de cera vestibular.
· 16:
· Face mesial, tocando a face distal do 15 em sua maior convexidade;
· - Cúspides vestibulares e palatinas, tocando o plano oclusal do arco de cera inferior;
· - Face vestibular, acompanha o contorno do arco de cera posterior.
· O critério é montar o arco superior antes do inferior e sempre, até o 1º molar superior. A montagem do 2º molar superior será feita após a montagem dos molares inferiores. Tendo terminado a montagem do arco superior, iniciaremos a montagem do arco inferior.
· 36/46:
· Sendo o 1º molar, o dente "chave" da oclusão, tomamos o critério de iniciar a montagem dos arcos inferiores, por esse dente. A sua colocação no arco de cera deve ser feita de tal forma que:
· Cúspide mesio-vestibular, encontra as cristas marginais: distais do 2º pré-molar superior e mesial do 1º molar superior;
· - Cúspide disto-vestibular, encontra a fossa central e sulcos formados pelas vertentes das cúspides mesiais e distais do 1º molar superior;
· - Cúspides linguais, estão alinhadas pelas vertentes lisas das cúspides palatinas dos dentes superiores.
· Compreende-se que a oclusão do 1º molar inferior ocorre pelo toque de suas cúspides vestibulares (cúspides de parada cêntrica), nas vertentes triturantes (oclusais) das cúspides vestibular e palatina do 2º pré-molar e 1º molar superior e pelo toque das vertentes triturantes (oclusais), de suas cúspides linguais, contra as vertentes lisas das cúspides palatinas, de seus antagonistas. Essa configuração confere grande estabilidade oclusal às próteses.
· 35/45:
· Procura-se, em Prótese Total, um esquema de oclusão do tipo 2:1, em que cada dente posterior oclui contra dois antagonistas.
· Cúspide vestibular, ocluindo no triângulo formado pelas vertentes: mésio-palatina da cúspide vestibular do 2º pré-molar superior e disto-palatina, da cúspide vestibular do 1º pré-molar superior e vertente mésio-vestibular da cúspide palatina do 2º pré-molar superior;
· Cúspide lingual, mantendo contato, pelas suas vertentes triturantes, contra o antagonista.
· 37/47:
· Após a montagem do 2º pré-molar, montam-se os 2ºs molares. Dessa forma, pode-se obter um "bloco de oclusão" de seis dentes posteriores.
· Cúspides vestibulares, ocluindo com a fossa distal (crista marginal) do 1º molar superior e face oclusal do 2º molar superior;
· Cúspides linguais, mantendo contato, pelas suas vertentes triturantes, contra o antagonista.
· 17/27:
· A montagem do 2º molar superior, segue a orientação oclusal do 2º molar inferior. Os 2ºs molares são os dentes ideais para o equilíbrio das trajetórias protrusiva e latero-protrusiva das próteses totais. Não havendo a necessidade do contato em cêntrica, esses elementos podem ser montados de forma a garantir a oclusão em posições excêntricas.
· Nota: deve ter chamado a atenção o fato de que não montamos os 1ºs pré-molares inferiores. Devido à sua não participação na oclusão, deixamos a montagem desses elementos para o final (após a montagem da bateria anterior) para, às custas desse espaço, poder ajustar a posição dos dentes anteriores. 
· Montados todos os dentes superiores e os posteriores inferiores, temos garantidas a DVO e a OC. Até este momento estivemos trabalhando em movimentos de abertura e fechamento. Antes de continuar a montagem é conveniente verificar os movimentos excêntricos: propulsão e lateralidade.
- Lateralidade direita e esquerda: partindo da posição de máxima intercuspidação (OC), deslocamos o articulador para um dos lados. Pretende-se contatos entre as cúspides vestibulares inferiores com as vertentes das cúspides vestibulares superiores, do lado de trabalho e contato das cúspides vestibulares inferiores com as vertentes das cúspides palatinas superiores, do lado de balanceio. Caso haja interferência ou falta de contato de um ou mais dentes, modificar a inclinação vestíbulo/bucal do dente. Durante o movimento de lateralidade, o afastamento dos dentes anteriores depende, exclusivamente, da inclinação das vertentes cúspides dos dentes posteriores. Repetem-se os movimentos (trabalho e balanceio), a cada modificação.
- Protusão e retrusão: partindo da posição de máxima intercuspidação (OC), deslocasse o articulador até a posição protrusiva (cerca de 3 mm. adiante da OC). Pretende-se contatos simultâneos e bilaterais entre os dentes posteriores, acompanhados de contatos entre a bateria anterior superior e o rolete de cera inferior. Caso haja interferência ou falta de contato de um ou mais dentes, modificar a inclinação mesio/distal do dente.
· Quando da montagem dos 2ºs molares, estes elementos podem ser inclinados para garantir o contato em protrusivo, permitindo o aumento do trespasse vertical anterior. Essa manobra será efetuada após a montagem da bateria anterior inferior. O movimento retrusivo termina na posição de OC = RC (posição inicial de montagem no articulador), onde se verifica a máxima intercuspidação coincidente com o arco de abertura e fechamento.
· Para a montagem dos dentes anteriores inferiores, inicia-se a montagem pelos incisivos centrais inferiores, montando os dentes dois a dois.
· 31/41:
· Faces mesiais, coincidindo com a linha mediana ditada pelos incisivos centrais superiores;
· Borda cervical, partindo da crista do rebordo residual inferior;
· Longo eixo, inclinado no sentido buco/vestibular, formando um ângulo de 90º em relação ao eixo de rotação do articulador;
· Borda incisal, com trespasse vertical de cerca de 0,5 mm. em relação à face palatina do incisivo central superior.
· A cada dente da bateria anterior inferior montado, verificam-seos movimentos de lateralidade e propulsão. O deslocamento do dente (da cera) indica interferência e a posição do dente deve ser modificada. Em protrusivo, procura-se o contato da borda incisal do dente inferior, com a borda incisal do dente superior. Em lateralidade, procurasse o deslizamento das faces incisais, acompanhando o ângulo ditado pelos dentes posteriores.
· 32/42:
· Os incisivos laterais seguem as mesmas normas dos incisivos centrais.
· 33/43:
· Superfície oclusal: vertente mesial, em sua borda vestibular, ocluindo com o ângulo disto-incisal do incisivo lateral superior; vertente distal, em sua borda vestibular, ocluindo com a face palatina (mesial) do canino superior;
· Longo eixo, inclinado para mesial: podemos aumentar ou diminuir essa inclinação, de forma a liberar os contatos excêntricos, sem a necessidade de desgastes nos dentes;
· Borda cervical: acompanha os dentes anteriores inferiores.
· Pelas mesmas razões que o trespasse anterior pode causar interferência; em Prótese Total não montamos a guia canina. Durante os movimentos de lateralidade, ajustamos a posição dos caninos de forma a obter toque suave nas excursões excêntricas, com ampla liberdade de movimento.
· 34/44:
· É o último dente a ser montado. E utilizado o espaço remanescente, desgastando o dente, se necessário, ou permitindo um pequeno diastema.
· Cúspide vestibular, vertente disto-vestibular, ocluindo com a vertente mesial do 1º pré-molar superior; vertente mesio-vestibular, ocluindo com a face disto-palatina do canino superior;
· Longo eixo, inclinado conforme a necessidade da oclusão e do espaço presente.
· "Se, durante a anamnese, constatamos que o paciente apresentava problemas de mordida cruzada, deveremos montar os dentes anteriores em posição de borda a borda (topo a topo), sem tentar nenhum tipo de trespasse vertical anterior."
· "Na montagem de dentes em casos de mordida cruzada, monte os molares superiores direitos no arco inferior esquerdo e os molares superiores esquerdos, no arco inferior direito"
· Terminada a montagem dos dentes, em laboratório, o próximo passo será a verificação, ao vivo, na boca do paciente. Não é raro que, após uma montagem cuidadosa, ao levarmos as próteses em prova na boca, notar que houve algum erro no posicionamento dos modelos no articulador e consequentemente a montagem dos dentes está incorreta. Caso a montagem esteja incorreta nessa etapa, deve-se refazê-la de forma que traga função, estética e harmonia para o caso.
Prova estética
· Levadas as próteses à boca do paciente, iremos verificar, do ponto de vista estético, as seguintes considerações:
Estética da prótese
· Do ponto de vista estético, procuramos o equilíbrio entre a escultura do enceramento com as expressões faciais do paciente. Principalmente durante o sorriso forçado, procuramos verificar se a escultura cervical dos dentes anteriores superiores, acompanha a "linha alta do sorriso"; enquanto a borda incisal acompanha a "linha do sorriso" representada pela posição do lábio inferior.
· Outro ponto a se verificar diz respeito ao chamado "corredor bucal". Essa área é representada pelo espaço existente entre as faces vestibulares dos dentes posteriores (de pré-molar para trás) e as comissuras labiais, durante o sorriso forçado. A abertura do arco dental, elimina (ou diminui) esse espaço, realçando os dentes posteriores, em detrimento dos dentes anteriores - a prótese "parece" mais larga – o que diminui a dominância dos dentes anteriores em relação aos posteriores. Já a criação do "corredor bucal" faz com que os dentes anteriores sejam realçados em relação aos dentes posteriores - os dentes anteriores "parecem" mais salientes.
Estética da face:
· Este item está relacionado com o anterior; porém agora verificaremos as modificações ocorridas na face em repouso, tais como: levantamento de rugas e sulcos; reconstituição do perfil estético.
· Notamos, logo à primeira vista, que o indivíduo desdentado apresenta os lábios mais finos e os sulcos faciais mais pronunciados. Essa aparente flacidez se deve à modificação da tonicidade da musculatura da face. Com a perda dos dentes e consequente reabsorção óssea, notadamente da vertente vestibular do rebordo alveolar superior, há perda de suporte para a musculatura facial, o que gera a invaginação dos lábios e bochechas. Esse aspecto persiste e pode se tornar permanente (com o aparecimento de rugas e sulcos profundos), se as alterações da base óssea não forem compensadas pela prótese.
· Quando da confecção de nova prótese, podemos promover o levantamento dos lábios, notadamente do sulco nasolabial; reconstruir o filtro labial, dando suporte para o aparecimento do tubérculo labial, enfim, reconstruir o perfil estético.
· Acrescentar cera à face vestibular da prótese superior e criar as bossas dos incisivos e caninos, é possível devolver o suporte perdido pela reabsorção óssea.
· A reconstrução estética deve ser dirigida em função das aspirações do paciente e não, necessariamente, em função das aspirações do clínico.
· O aumento excessivo da espessura da face vestibular da prótese superior, pode interferir com a movimentação dos lábios e deslocar a prótese.
Prova funcional
· Quanto a prova funcional das próteses na boca do paciente, iremos verificar, do ponto de vista funcional, as seguintes considerações:
Articulação dental em oclusão 
· Praticamente repetimos as manobras executadas em articulador. Com o auxílio de tiras de papel carbono, verificamos os contatos dentais, em abertura e fechamento. A intenção é verificar a justeza da montagem e não remontar as próteses. Se houverem pequenas alterações, estas serão corrigidas "in loco".
· Há a tendência, por parte do paciente, de procurar a posição de máxima intercuspidação, apertando os dentes. Isso pode deslocar os dentes montados em cera, por isso, o ajuste é realizado no articulador.
· Após a acrilização, a tendência do paciente de apertar os dentes mascara as possíveis interferências resultantes de erro na montagem das próteses. A mobilidade própria da fibromucosa de revestimento, permite a movimentação das bases, criando uma imagem falsa da oclusão. Assim, a verificação dos contatos deve ser feita com movimentos suaves, procurando os contatos ao primeiro toque e não sob pressão.
· Solicitam-se uma série de deglutições, com o carbono interposto entre os arcos dentais, para verificar a oclusão habitual do paciente. Se houver dúvida quanto à montagem, tomam-se registros em cera, da posição de deglutição e procede-se à remontagem das próteses em articulador.
Ajuste oclusal em lateralidade e propulsão
· Solicita-se ao paciente que movimente a mandíbula para a frente (protrusão) até a posição de "topo a topo". Durante essa excursão, procuramos verificar possíveis interferências, entre as vertentes mesiais e distais, das cúspides dos dentes posteriores e/ou a borda incisal dos dentes anteriores inferiores e a face palatina dos dentes anteriores superiores. Na presença de pequenas interferências, altera-se a posição dos dentes em cera.
· Após a acrilização, se houver dúvidas quanto à montagem, tomam-se registros em cera, das posições protrusiva e latero-protrusiva, para nova regulagem e remontagem das próteses em articulador. Uma área comum de interferência é a região de caninos. No indivíduo dentado há toque e desoclusão pela guia canina, do lado de trabalho. Em próteses totais, esse contato funciona como um fulcro de apoio que desloca as próteses nos movimentos excêntricos. Quando em cera, movimenta-se os caninos a posição favorável, e após acrilizada a prótese, desgasta-se os caninos de tal forma que haja o toque, sem desoclusão desses dentes.
Estabilidade da prótese em função
· Como última das provas, solicitamos ao paciente que execute a totalidade dos movimentos mandibulares e faciais. Verificamos a ausência de interferências oclusais e a relação das bordas e face vestibular com os tecidos moles e músculos.
· Neste momento temos as melhores condições possíveis, para realizar o teste fonético, uma vez que a prótese se apresenta emsua forma definitiva, quer quanto à montagem e disposição dos dentes, quer quanto ao desenho de sua face vestibular e palatina. Solicita-se, ao paciente, a emissão de fonemas labiais, linguo-dentais e linguopalatais, verificando a facilidade e clareza da dicção.
· Falar com o paciente, pedindo que ele expresse sua opinião a respeito do trabalho, fazendo perguntas e solicitando respostas, é a maneira mais prática e rápida de se realizar esse teste. A verificação das bordas e sua relação com os tecidos para-protéticos, em dinâmica, é fundamental nesta fase. Sempre que houver interferência, modifica-se a borda da prótese até eliminar a interferência.
· “O conceito popular de que "dentadura nova machuca" não encontra fundamento científico nenhum.”