Reanimação neonatal na sala de parto

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Julia Folly - Med 8º semestre
Reanimação neonatal na sala de parto
Pediatria
RN no Brasil
→ Reanimação: sempre conversar com a família sobre a necessidade de tomar as atitudes ANTES DO
PARTO, definindo até quais medidas podem ser tomadas, de acordo com os prognósticos da criança!
● A falha em atingir o retorno da circulação espontânea no RN após 10-20 minutos de procedimentos de
reanimação avançada está associada a elevado risco de óbito e à presença de sequelas moderadas ou graves
do desenvolvimento neurológico dos sobreviventes
→mortalidade em < 1 ano ainda está muito elevada: por prematuridade, anomalias congênitas e
asfixia; em causa de morte precoce: asfixia perinatal, hipoxia ao nascer e/ou à síndrome de aspiração
meconial
→ 1-2/ 100 RN necessitam de intubação orotraqueal; 1/10 RN necessitam de ventilação em PP;
1-3/1000 necessitam de reanimação avançada -> quadros de asfixia, podendo ocorrer por
complicações com o cordão umbilical, disfunções placentárias..
→Minuto de ouro: se não der suporte ao nascimento, quando o bebê não consegue respirar sozinho,
pode ter sequelas pro resto da vida!; Avaliar fatores de risco:
- RN > 34 semanas, mas principalmente > 40 semanas; oligoâmnio; RCIU; sofrimento fetal
crônico ou agudo no parto - cuidado com risco de Síndrome da aspiração meconial
-> Mecônio: produto da digestão do líquido amniótico, feito pelo bebê, geralmente eliminado alguns
dias após o nascimento
-> Em RN pós termo (maturidade do sistema digestório) ou em sofrimento fetal (contrações
intestinais no feto, com relaxamento do esfíncter): liberação intra útero do mecônio, que pode ser
aspirado pelo bebê
-> Nesses casos: intubação, massagem cardíaca e adm de medicações se vitalidade ruim; manter
junto à mãe se boa vitalidade
→ Sala de parto: RN deve estar a cerca de 36ºc; sala de parto:
23 - 26ªc para poder receber o RN, que vem de dentro do
útero quente; o berço para reanimação deve estar preparado
para qualquer intercorrência; é normal o RN nascer com
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cianose de mãos/ Acrocianose, pés e região oral (vasoconstrição ao entrar no ambiente mais frio) e
postura de flexão de braços e pernas, indicando boa vitalidade
→ Deve ter pelo menos um pediatra, apto a conduzir em caso de asfixia; Gemelares: 2 equipes, uma
pra cada criança
→ Pontos importantes de avaliação:
1. RN > 34 semanas
2. Respirando ou chorando
3. Tônus muscular adequado
4. Ausência de DPP, PP, prolapso ou nó verdadeiro do cordão
5. Clampeamento tardio do cordão umbilical: 1-3 minutos após o nascimento -> prevenção de
anemia
6. Minuto de ouro: secar, posicionar e aspirar se necessário; promover calor, cabeça em leve
extensão
a. Avaliar respiração e FC simultaneamente
b. ⚠ FC: é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de
reanimação; Ideal: monitor cardíaco ou ausculta com estetoscópio; Outras opções:
palpação do cordão (podem subestimar a FC) e sinal de pulso da oximetria (demorada)
c. Ventilação: máscara e balão -> segura a máscara com a mão não dominante e ventila o
balão com a mão dominante; ventilar por cerca de 30 segundos, e avaliar se o paciente
teve melhora -> frequência de ventilação: contar 1 (ventila), 2, 3, 1 (ventila)...
d. Vitamina K - 1mg IM: prevenção da doença hemorrágica do RN
e. Nitrato de Prata 1% (1 gota em cada olho): prevenção da conjuntivite gonocócica
f. Avaliação detalhada: peso, estatura, PC e APGAR
g. Antisséptico em coto umbilical -> diminui mortalidade em 26% e onfalite em 56%
h. Manter avaliação durante o período intra hospitalar: vômitos frequentes, 1ª urina apenas
após 24h e evacuação apenas após 48h indicam MALFORMAÇÕES -> investigar!!
i. Tomar cuidado com risco de hipoglicemia neonatal, hipotermia e hipertermia
j. Avaliar se teve aspiração de líquido meconial
→ Avaliação de medidas:
→ 40 semanas: AIG é de 2600 - 3800g
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→ OBS: RNPIG não é obrigatoriamente um feto com RCIU e a RCIU pode ocorrer mesmo com
RNAIG, que vai precisar de todos os cuidados semelhantes aos RN PIG
→ Tipos de disfunção do crescimento pela restrição de crescimento intra uterina:
1. Tipo I ou simétrico/proporcionado – a lesão que provoca a RCIU ocorre durante a
embriogênese na fase de multiplicação celular. Neste tipo de RCIU, os fatores mais
frequentemente envolvidos são os genéticos e as infecções congênitas, e o neonato é
inteiramente afetado.
2. Tipo II ou assimétrico/desproporcionado – a alteração do crescimento ocorre no 3º trimestre
da gestação, na fase de hipertrofia celular. Dessa forma, o polo cefálico e os ossos são pouco
comprometidos. Esse é o tipo mais frequente de RCIU e típico das insuficiências placentárias.
3. Tipo intermediário – o distúrbio que compromete o crescimento ocorre no 2º trimestre da
gestação e atua sobre as fases de hiperplasia e hipertrofia celulares. Assim, todos os parâmetros
antropométricos estão comprometidos, mas as alterações do perímetro cefálico e dos ossos
longos são menores do que no tipo I. Os fatores envolvidos nesse caso incluem desnutrição
materna, uso de medicamentos, tabagismo e álcool durante a gestação.
→OBS: RNGIG: muita correlação com DMmaterno e estado nutricional materno; muita associação
com o excesso de carboidrato ingerido pela gestante no último trimestre (recomendação: até 300g/dia)
-> criança pode ter organomegalia, maior chance de hipoglicemia neonatal..
→muita chance de ter distócia de ombro, fratura de clavícula e úmero; principais complicações: lesão
de plexo braquial (paralisia de Erb), cardiomiopatia, malformações congênitas, fraturas de clavícula e
úmero, distocia de ombro, asfixia perinatal, distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia), hipoglicemia,
policitemia com risco de doença de hiperviscosidade, trombose de veia renal, hipertensão pulmonar
persistente e hiperbilirrubinemia
→ Repercussões na vida adolescente e adulta: maior correlação com obesidade e DM2
Clampeamento do cordão umbilical em RN > 34 semanas
→ tardio: pelo menos > 1 min
● benefício: aumento da transmissão materno-fetal de hemoglobinas: facilita a transição
cardiopulmonar do RN; aumento da [ferritina]: menor risco de anemia do lactente
● ⚠ cuidado: policitemia (muitos glóbulos vermelhos) -> pode causar icterícia
→ Em RN que não começa a respirar logo após o nascimento, o clampeamento tardio do cordão
retarda o início dos procedimentos de reanimação -> No RN que não está com boa vitalidade ao
nascer, sugere-se fazer o estímulo tátil no dorso, de modo delicado e no máximo duas vezes, para
ajudar a iniciar a respiração antes do clampeamento imediato do cordão
→ Se boa vitalidade:manter avaliação continuada, manter vias aéreas pérvias, estimular aleitamento
materno e manter temperatura do ambiente 23-25ºC; Só aspirar vias aéreas se excesso de secreção
→ Se vitalidade ruim: reanimação!
Golden hour:
→ Liberação de ocitocina, contração uterina e antecipa a descida do leite.
→ Fortalece o vínculo.
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→ Propicia melhor imunidade: Microbiota favorável para o RN
→ Avaliar se o RN tem intolerância alimentar: pode cursar com enterocolite necrosante!! ->
principalmente em RCIU grave ou prematuros
Estabilização/ reanimação neonatal
→ Em caso de ausência/ inadequação respiratória e/ou tônus muscular flácido
1. 30 segundos iniciais:manter normotermia (36,5 - 37,5º) e manter vias aéreas pérvias;
- Avaliar respiração e FC; Monitor cardíaco é o mais confiável: outros métodos subestimam a FC
- fazer estímulo tátil no dorso para gerar os movimentos respiratórios (até 2x)
- Aquecer com panos, ligar aquecedores, impedir fluxo de pessoas pelas portas (perda de calor da sala);
colocar RN na mesa de reanimação, com cobertores, secar o RN e colocar touca
- Hipertermia (T > 37ºC) pode piorar a lesão cerebral por asfixia -> tomar cuidado!!
- Cabeça em leve extensão para manter vias aéreas pérvias; pode colocar coxim; NÃO É INDICADO
ASPIRAR, a não ser que tenha obstrução por excesso de secreção: aspirar boca e depois narinas, com
sonda traqueal de pressão até 100 mmHg; NÃOASPIRAR SE LÍQUIDOMECONIAL -> vai direto
para intubação, massagem cardíaca e adm de medicações
2. VPP commáscara facial por 30 seg - O2 ar ambiente (21%) - se FC < 100
- avaliação de FC: ausculta com estetoscópio no precórdio por 10 seg e multiplicar por 6
- A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN ao nascimento ->
substitui o líquido nos alvéolos pelo ar
- Técnica:máscara facial cobrindo ponta do queixo, boca e nariz do RN; RN com a boca aberta ->
segurar com os dedos polegar e indicador, em formato “de C”; ventilar por 30 seg e reavaliar; Se
técnica incorreta: ventilar por mais 30 seg
● balão autoinflável de 240 mL -> fornece volume corrente de cerca de 5 mL/kg
- Frequência da ventilação: contar 1 (ventila), 2, 3, 1 (ventila), 2…
- se 30 segundos de vpp em técnica adequada com balão e máscara e o rn permanece em apnéia OU FC < 100:
vpp está ineficaz→ indicada intubação
Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de
saúde inicia a VPP, o outro fixa o sensor do oxímetro e os três eletrodos do monitor cardíaco -> SatO2 é
importante para avaliar a necessidade de O2 suplementar (intubação)
- SatO2 alvo:
→ tanto a FC < 100 quanto a SatO2 fora do alvo, após a VPP, indicam intubação
→ 9/10 RN que recebem VPP com máscara facial melhoram e não precisam de outros procedimentos de
reanimação.
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→ OBS: Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhorar está indicado o uso de interface
alternativa para a VPP: a máscara laríngea ou a cânula traqueal -> se não quiser ir direto para intubação,
pode tentar melhorar a VPP com essas cânulas, que são inseridas no RN e se mantém o balão
máscara laríngea
3. Intubação neonatal
- o diâmetro da cânula depende do peso no RN
- Outros casos de intubação: prematuridade extrema, bradicardia < 60 bpm ou hérnia diafragmática
- intubação igual no adulto, com laringoscópio adequado, mas em vez de “empurrar
antero-superiormente”, empurra mais no sentido anterior (O movimento para visualizar a glote deve ser o
de elevação da lâmina, nunca o de alavanca.); cânula não tem balonete
- ventilar novamente após a colocação do tubo endotraqueal
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**OBS: risco de pneumotórax -> sempre considerar como diagnóstico diferencial se não melhora após
ventilação ou melhora seguida de piora
4. Massagem cardíaca
-> A massagem cardíaca é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver <60 bpm
- massagem na região inferior do esterno; nunca no precórdio, pelo risco de fratura de costelas
- realizar quando a IOT não tiver melhora
→ 3 massagens -> 1 ventilação (2 pessoas fazendo a reanimação)
-> Polegares sobrepostos (um em cima do outro), e não justapostos (um do lado do outro) ->
justapostos têm maior chance de lesão pulmonar e hepática
- quem vai fazer a massagem: fica atrás da cabeça do RN; quem vai ventilar: fica lateral
● riscos da massagem cardíaca: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração hepática
(quando comprime o apêndice xifóide)
● frequência: 90 mov de massagem/min (30 ventilações/min)
● comprimir cerca de ⅓ do tórax
● oferecer O2 a 100%
● fazer massagem por 1 min e reavaliar a FC; manter se FC < 60; se FC > 60 mas < 100 manter a
VPP e parar só a massagem
● extubação: individualizar de acordo com o caso
● falha do procedimento: se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e O2 a 100% acompanhada de
massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, se as vias aéreas
estão pérvias e a técnica da VPP e da massagem, corrigindo o que for necessário
● Se correções feitas e não melhora: cateterismo venoso umbilical e aplicação de adrenalina
5. Adrenalina diluída EV
- se nenhum dos tratamentos anteriores tiverem efeito: FC < 60, mesmo após massagem e O2 a 100%
por 1 min
● Veia umbilical
→ Diluir: 1 mL de adrenalina + 9 mL de SF 0,9%
- Enquanto é colocado o cateter para adm, pode aplicar 1x na traquéia - dose de 0,05-0,10 mg/kg de
adrenalina
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- Técnica: cateter de lúmen único 3,5 ou 5,0F e preenchê-lo com soro fisiológico (SF), deixando-o
conectado a uma seringa de 10 mL por meio de uma torneira de três vias. Uma vez preenchido, mover
a torneira para a posição fechada para o cateter a fim de prevenir a saída de líquido e a entrada de ar.
Após limpar a região periumbilical e o coto com solução antisséptica, envolver a base do cordão com
cadarço de algodão para evitar o extravasamento de sangue dos vasos umbilicais e, com o bisturi,
cortar em ângulo reto cerca de 1-2 cm acima da base. Introduzir o cateter preenchido por SF na veia
umbilical e progredir ao redor de 2-4 cm após o ânulo, mantendo-o periférico, de modo a evitar sua
localização em nível hepático. A introdução do cateter umbilical deve ser suficiente para observar o
refluxo de sangue, quando é feita sua aspiração com seringa. É preciso cuidado na manipulação do
cateter para que não ocorra embolia gasosa
→ Se não melhora: adm mais adrenalina a cada 3-5 min via endovenosa; considerar uso de expansor
de volume
6. Expansor de volume
→ O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se não
houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de
choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis
- Pensar principalmente em caso de DPP, laceração placentária, prolapso de cordão umbilical
● SF NaCl 0,9% - dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos
- Se não melhora: reavaliar técnicas, doses e PNEUMOTÓRAX!!
7. RN estabilizado, com FC >100 após as manobras: colocar pele a pele com a parturiente e
estimular AM
8. Encaminhar RN para UTI neonatal: grande risco de deterioração clínica, demandando
monitorização intensa após a estabilização
- transporte em incubadora: manter normotermia, vias aéreas pérvias: coxim, decúbito dorsal, fixar a
cânula de intubação com fita adesiva, monitorizar e manter oxímetro
- hipertermia tem maior risco de lesão neurológica
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O nascimento de um bebê representa a mais dramática transição fisiológica da vida humana. Em nenhum outro
momento, o risco de morte ou lesão cerebral é tão elevado. Ao nascimento, dois RN em cada 10 não choram ou não
respiram e um em cada 10 precisa de ventilação com pressão positiva. A ventilação pulmonar é o procedimento
mais importante e efetivo na reanimação ao nascer e, quando necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60
segundos de vida (“Minuto de Ouro”). O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de
demora para iniciar a VPP
Boletim de Apgar:
→ não é usada a nota para indicar as manobras, mas é importante para avaliar a resposta do RN aos
tratamentos introduzidos
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**O resultado do 1º minuto relaciona-se com o pH do sangue do cordão e traduz asfixia intraparto.
**O Apgar de 5º minuto se relaciona com eventuais sequelas neurológicas
→ Apgar de 5º minuto:
● 0 a 2: depressão neonatal grave
● 3 a 4: moderada
● 5 a 6: leve
● 7 a 10: boa vitalidade
→Método do Capurro: definição da IG em que a criança nasceu, quando a IG materna não é confiável
(não lembrava a DUM, não fez USG obstétrico até 12 semanas, etc):
→ Avalia 5 caracteres físicos: Formação do mamilo, Textura da pele, Forma da orelha, Glândula
mamária, Sulcos plantares
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Triagem neonatal
→ Exames para avaliação de possíveis patologias, feitos antes da alta hospitalar:
1. Teste do pezinho: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias, fibrose
cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita
2. Teste da oximetria: cardiopatias congênitas
3. Teste da orelhinha: déficit auditivo
4. Reflexo do olho vermelho: leucocoria (excluir retinoblastoma)
5. Teste da linguinha: freio lingual curto
Questões
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