TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS

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TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS 
Dra. Célia Navarro 
Saúde Mental
9º T - 2022.1
INTRODUÇÃO
Os sintomas dos transtornos psicóticos podem ser divididos em 02 grupos importantes, o dos sintomas positivos e o dos sintomas negativos. 
· Sintomas Positivos: alucinações, delírios, agitação psicomotora, comportamento bizarro…
· Os sintomas positivos, com destaque para as alucinações e os delírios, se devem a um aumento da atividade da via mesolímbica dopaminérgica. 
· Sintomas Negativos: embotamento afetivo, retração social, autonegligência… 
· Os sintomas negativos se devem a uma hipoatividade da via mesocortical, que também é dopaminérgica. 
Então temos 02 grupos de sintomas e ambos decorrem de alterações dopaminérgicas, sendo que um se deve ao aumento da atividade da dopamina e outro a sua redução. Veja que isso constitui um dilema terapêutico, porque se melhoramos um, podemos piorar o outro (por exemplo, aumentamos a atividade da dopamina em um paciente com síndrome negativa, esse aumento da atividade dopaminérgica pode intensificar os sintomas positivos) 
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 
· Melhoram os sintomas positivos 
· Não alteram ou pioram os sintomas negativos 
REPRESENTANTES 
· Haloperidol
· Clorpromazina
· Tioridazina
· Periciazina
· Levomepromazina
MECANISMOS DE AÇÃO
Os antipsicóticos típicos agem bloqueando os receptores de dopamina do tipo D2, especificamente na via dopaminérgica mesolímbica. Esse bloqueio vai reduzir a hiperatividade dessa via, atenuando os sintomas positivos na psicose. 
· Evidentemente, não melhora 100%, mas melhora a qualidade de vida do paciente, porque ao diminuir os sintomas positivos, o paciente consegue voltar ao convívio familiar, consegue ser desinternado. 
· Como esses antipsicóticos não alteram os sintomas negativos, é um paciente que não vai mais ter alucinações, delírios ou comportamento agressivo, mas que vai permanecer com embotamento afetivo, isolado socialmente e com perdas cognitivas, ou seja, o prejuízo funcional não se modifica muito
REAÇÕES ADVERSAS - SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
Ocorrem porque além de bloquear as vias mesolímbica e mesocortical, os antipsicóticos atípicos bloqueiam e desorganizam o funcionamento da via nigroestriatal. 
Parkinsonismo: clinicamente, é muito parecido com o Parkinson, porém, como a causa é medicamentosa, a retirada do medicamento resulta em melhora do quadro. 
· Quadro Clínico: rigidez muscular, movimentação em bloco e tremores
· Tratamento: Biperideno 2mg 1cp VO pela manhã, uso contínuo
· É antagonista muscarínico (acetilcolina) 
· Deve ser usado pela manhã, porque tira o sono.
Obs: VIA NIGROESTRIATAL
· Integra o sistema extrapiramidal, que é responsável pela modulação da atividade motora.
· Os neurotransmissores que integram a via nigroestriatal são a acetilcolina e a dopamina, que devem estar em equilíbrio.
· Com o uso dos antipsicóticos há uma queda na atividade da dopamina, então passa a predominar a acetilcolina, o que vai determinar o parkinsonismo. 
· Para tratar o parkinsonismo, precisamos restabelecer o equilíbrio, portanto, vamos usar um antagonista da acetilcolina, que é o Biperideno. 
Distonia Aguda: 
· Quadro Clínico: contração mantida de um grupo muscular, levando o paciente a adquirir uma postura anormal/estranha. 
· Imagem 1: distonia cervical (simula uma torcicolo), de membros superiores e mãos
· Imagem 2: crise oculógira ou oculogírica, o paciente fica olhando para cima e não consegue mudar a posição do globo ocular
· É um quadro mais incômodo do que grave, mas pode se tornar grave quando há, por exemplo, uma distonia de língua, onde pode ocorrer bloqueio de via aérea 
· Tratamento: Biperideno IM 1 ampola, podendo repetir em 1h (pode ser dado VO, porém o efeito é mais demorado)
· É uma droga muito barata, mas que não está disponível em todos os serviços. Na necessidade, o Biperideno pode ser substituído por outro antagonista muscarínico, por exemplo a escopolamina (Buscopam). 
Acatisia: 
· Quadro Clínico: é uma inquietação interna com necessidade de ficar se movimentando, principalmente os membros inferiores. 
· Tratamento: Benzodiazepínico ou Betabloqueador em dose baixa (Propranolol 40mg) 
· Utiliza-se a via oral
· Não responde bem ao Biperideno
Discinesia Tardia: 
· Quadro Clínico: é caracterizada pela movimentação sem finalidade da musculatura orofacial e lingual. 
· Epidemiologia: a cada ano, 5% dos pacientes em uso de antipsicótico típico vão ter discinesia tardia. Após 15 anos de uso, se ainda não começou a apresentar, a chance de começar a apresentar é muito pequena. 
· Ou seja, 75% das pessoas em uso contínuo de antipsicótico típico vai apresentar discinesia tardia. 
· Tratamento: a retirada do medicamento piora o quadro da discinesia. O tratamento se dá pela redução lenta da dose ou, nos casos iniciais, substituição do antipsicótico típico por um atípico. 
REAÇÕES ADVERSAS - SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
É um quadro grave, ameaçador à vida, que geralmente acontece no início do tratamento ou quando há aumento expressivo da dosagem do medicamento. 
Quadro Clínico: 
· Inicia com um quadro de tremor que evolui para rigidez muscular. 
· Ocorre também: hipertermia, confusão mental, instabilidade, sudorese intensa, taquicardia e arritmia cardíaca. 
· Laboratorialmente apresenta CPK muito alta e leucocitose. 
· Há risco de insuficiência renal aguda
· Síndrome Neuroléptica Maligna → Rigidez muscular → Rabdomiólise → Mioglobina → Nefrotoxicidade → Insuficiência Renal Aguda. 
Tratamento: Suporte
· Retirada do antipsicótico
· Hidratação 
· Dantrolene (resfriamento)
· Relaxante muscular
OUTRAS REAÇÕES ADVERSAS
· Sedação
· Hiperprolactinemia
· Ganho de peso
· Redução do limiar convulsivo
· Efeitos anticolinérgicos: boca seca, constipação intestinal e retenção urinária
· Efeitos cardiovasculares: hipotensão postural e alterações eletrocardiográficas
· Ocorre principalmente quando a administração é EV, então vamos evitar e administrar preferencialmente via IM. 
· Efeitos sexuais: redução da libido, anorgasmia, disfunção erétil/ejaculatória e priapismo
· Efeitos oftalmológicos: pigmentação irreversível da retina, pigmentação benigna do cristalina e córnea, e descoloração da conjuntiva
· Qualquer paciente em uso de antipsicótico que começa a reclamar da acuidade visual precisa ser encaminhado ao oftalmologista, porque pode ser irreversível. 
PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
FORMAS DE APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA, INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Antipsicóticos de Baixa Potência: Clorpromazina e Levomepromazina
· Formas de Apresentação: 
· Comprimidos de 25 e 100 mg
· Solução oral 40 mg/mL (1 gota = 1 mg)
· Ampola 5 mL com 5 mg/mL
· Como são de baixa potência, precisam de doses muito altas para atingir o efeito antipsicótico, então acabam sendo mais usados como sedativos no pronto-socorro. 
Antipsicótico de Alta Potência: Haloperidol 
· Formas de Apresentação: 
· Comprimidos de 1 e 5 mg 
· Solução oral 2 mg/mL (1 gota = 0,1 mg)
· Ampola 1 mL com 5 mg/mL
· Ampola 1 mL com 50 mg/mL (formulação de depósito)
· A cada 2,5 mg de comprimido = 01 ampola.
· Pode ser usado em crianças, idosos e é o antipsicótico mais seguro na gestação. Deve ser evitado na lactação, por desconhecimento dos efeitos no desenvolvimento e risco de síndrome extrapiramidal. 
· Crianças: 0,1 mg/3kg - 2x/dia
· Idosos: doses mais baixas 
· Uso em Adultos: 
· Agudo: 5 a 20 mg/dia 
· Tratamento de Depósito (DEPOT): 25 a 200 mg/mês
· Tranquilização Rápida: 5 mg IM 30/30 minutos (dose máxima: 30 mg)
· Associar ou não à prometazina (HF) 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
· Melhoram os sintomas positivos
· Não alteram ou podem melhorar parcialmente os sintomas negativos
REPRESENTANTES
· Risperidona
· Olanzapina
· Quetiapina
· Ziprazidona
· Clozapina
· Paliperidona
· Lurasidona
· Aripiprazol
· Brexpiprazol
MECANISMO DE AÇÃO
Os antipsicóticos atípicos possuem dois possíveis mecanismos de ação. A maior parte deles são bloqueadores dopaminérgicos do tipo D2 e serotoninérgicos do tipo 5HT2A. Esse mecanismo, além de melhorar os sintomas positivos, é importanteporque vai diminuir a ocorrência de sintomas extrapiramidais, porque começa a ocorrer uma maior liberação de dopamina na via nigroestriatal. Esse mecanismo extra pode aumentar a liberação de dopamina na via mesocortical, levando a uma possível melhora dos sintomas negativos. 
· Aripiprazol e Brexpiprazol: são, também, agonistas parciais dos receptores D2. 
· Na via mesolímbica tem muita dopamina (agonista pleno dos receptores D2), ocorre que na presença de agonistas parciais, os receptores vão ser ocupados, então a atividade da via diminui. 
· Farmacologicamente falando, podemos afirmar que “frente a um agonista pleno, um agonista parcial se comporta como um antagonista”
· Logo, com o uso de um agonista parcial, o paciente vai ter uma melhora dos sintomas negativos. 
· Tornam-se uma boas opções porque funcionam como uma drogas moduladoras.
OBS: AGONISTA PLENO X AGONISTA PARCIAL X ANTAGONISTA
· Os agonistas plenos são compostos com capacidade de se ligarem aos seus receptores e gerarem uma resposta máxima a partir dessa ligação, portanto, agonistas plenos tem resposta de 100%. 
· Os antagonistas são compostos que se ligam aos seus respectivos receptores, não geram nenhuma resposta e por estarem ocupando o sítio de ligação acabam impedindo os agonistas de se ligarem, impedindo que haja qualquer resposta. Ou seja, antagonistas têm uma resposta de 0%. 
· Os agonistas parciais são compostos que estão no meio termo entre os agonistas plenos e os antagonistas, ou seja, vão ocupar seus respectivos receptores e gerar uma resposta que não é a máxima, determinando um equilíbrio (resposta ~50%) 
REAÇÕES ADVERSAS
Menos efeitos extrapiramidais e mais efeitos metabólicos.
· Sintomas extrapiramidais 
· Em menor frequência
· Quem mais dá efeito extrapiramidal é a Risperidona
· Síndrome neuroléptica maligna 
· Exceto a Clozapina, mas não se sabe ao certo
· Efeitos cardiovasculares: hipotensão postural e prolongamento de QT 
· A Quetiapina é que mais causa efeitos cardiovasculares
· A Lurasidona não causa efeitos cardiovasculares
· Hiperprolactinemia
· Principalmente a Risperidona
· Efeitos anticolinérgicos
· Efeitos sexuais
· Obesidade: aumento do apetite 
· Síndrome Metabólica: redução de HDL, aumento de LDL, aumento de TGs, diabetes…
· Ziprasidona, Aripiprazol, Lurasidona e Asenapina possuem baixo risco metabólico
· Risperidona, Paliperidona e Quetiapina possuem moderado risco metabólico
· Destaque para Clozapina e Olanzapina (risco alto)
· Podem reduzir a expectativa de vida em até 30 anos 
· Clozapina: risco de agranulocitose fatal, o paciente precisa fazer hemograma semanalmente por 18 semanas e depois mensalmente. É reservada para casos refratários. 
· A Clozapina é o único antipsicótico que reduz a taxa de suicídio entre pacienttes esquizofrênicos. 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO E POSOLOGIA
Risperidona: 
· Está disponível na atenção primária 
· Formas de apresentação: 
· Comprimido 1, 2 e 3 mg 
· Solução oral 1 mg/mL 
· Pó injetável 25, 37,5 e 50 mg + diluente (Risperdal Consta)
· Posologia (VO):
· Adultos: 
· Iniciar com 2 mg, aumentar a cada 02 dias (2 a 6 mg)
· Administração 1 ou 2x/dia 
· Idosos: 
· Iniciar com 0,5 mg 
· Crianças: é o antipsicótico mais usado em crianças 
· Se < 20 kg: 0,25 a 0,5 mg 
· Se > 20 kg: 0,5 a 1 mg 
Olanzapina:
· Droga de alto custo 
· Em baixas doses (2,5 - 5 mg) tem efeito antidepressivo 
· Forma de apresentação:
· Comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg 
· Posologia (VO):
· Adultos: iniciar com 5 a 10 mg, aumentos semanais (5 a 20 mg/dia)
· Adolescentes > 13 anos: iniciar com 2,5 mg, máximo 20 mg/dia
Quetiapina:
· Formas de apresentação: 
· Comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg 
· Comprimidos de liberação prolongada de 50, 100, 200 e 300 mg
· É uma droga de alto custo, cujo efeito é dose-dependente:
· Até 100 mg → efeito sedativo/hipnótico
· A partir de 150 mg → efeito antidepressivo unipolar e bipolar 
· A partir de 400-500 mg → efeito de estabilizador de humor 
· A partir de 600 até 800 mg → efeito antipsicótico
Aripiprazol:
· Formas de apresentação: 
· Comprimidos de 10, 15, 20 e 30 mg
· Solução oral 
· Amplamente utilizado no tratamento de crianças 
· É considerado o melhor potencializador de antidepressivos quando em doses baixas 
· No ETA é considerado o melhor antipsicótico para controle de agitação e agressividade
· Posologia: 
· Adultos:
· Iniciar com 10 a 15 mg/dia
· Aumentar a cada 2 dias (10 a 30 mg)
· Crianças e Adolescentes: 
· Iniciar com doses mais baixas (2,5 a 5 mg)
· TEA e depressão: 
· 5 a 10 mg 
USO TERAPÊUTICO DOS ANTIPSICÓTICOS
· Transtornos psicóticos
· Transtornos de humor (mania, depressão com sintomas psicóticos)
· Mania: risperidona. quetiapina, olanzapina, aripiprazol (todos)
· Depressão bipolar: somente quetiapina e lurasidona 
· Agitação grave e comportamento violento (Haloperidol + Prometazina) 
· Transtorno de Tourette
· Demência (pode reduzir a expectativa da vida, opta-se pela Risperidona em doses baixas)
· Delirium (Haloperidol)
Obs: na dúvida, entra com Risperidona.