NEUROPSIQ - PL2 - TUMORES DO SNC

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Neuro-Psiquiatria 
Maria José Barcelos 
PL2 – TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
NEUROANATOMIA – REVISÃO 
 
Meninges (da mais externa p/ interna): 
• Dura-máter: espessa; provoca dobras no SNC; uma delas se situa acima do cerebelo e 
recebe o nome de tenda do cerebelo (é uma referência anatômica importante pois as 
lesões acima do cerebelo são chamadas de supra-tentoriais; já as situadas abaixo são 
chamadas de infra-tentoriais) 
• Pia-máter 
• Aracnoide 
CITOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 
 
Dois grandes grupos de células: 
• Neurônios: função de receber, processar e transmitir o estímulo nervoso. 
• Células da glia: 
- Astrócitos protoplasmáticos: predomínio na substância cinzenta; possui mais 
prolongamentos, porém são mais curtos. 
- Astrócitos fibrosos: predomínio na substância branca; menos prolongamentos, porém 
mais longos. 
- Microglia: macrófagos residentes do SNC; células de defesa. 
Lobo parietal 
Lobo occipital 
Lobo frontal 
Lobo temporal 
Corpo caloso 
Neurônio: célula 
globosa, citoplasma 
basofílico, núcleo com 
cromatina fina e 
nucleólo evidente. 
Representação das 
células da glia: 
-Astrócitos: cheios 
de prolongamento 
 função de 
sustenação, auxiliar 
na nutrição e 
processos 
reparativos do SNC. 
- Microglia: corpo 
celular pequno e 
vários 
prolongamentos 
- Oligodendrócito: 
poucos 
prolongamentos 
Astrócito 
protoplasmático. 
Astrócito 
fibroso 
Microglia 
Oligodendrócito 
 
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- Oligodendrócitos: corpo celular arredondado, núclero redondo; responsáveis pela 
formação da bainha de mileina  o que faz com que a condução do estímulo nervoso 
ocorra de forma saltatória (potencializa a velocidade da condução). 
- Células ependimárias: produção do liquor; situam-se dentro do sistema ventricular. 
TUMORES DO SNC 
Características gerais: 
• Alta morbiletalidade: grande probabilidade de morte e nas que sobrevivem, grande 
chance de sequelas. 
• Incidem em todas as faixas etárias – desde o bebê ao idoso 
• Neoplasias malignas mais frequentes em crianças, depois das leucemias 
• Alta complexidade histológica e molecular 
• Diferentes graus de comportamento biológico: de lesões benignas à graus variados de 
malignidade. Obs: mesmo as lesões benignas podem levar o paciente ao óbito devido a 
compressão de estruturas nobres, aumento da pressão intracraniana, herniação, etc  
tudo dependerá do volume e localização da lesão. 
• Lesões malignas: baixo, moderado ou alto grau de malignidade. 
- Algumas lesões de baixo grau de malignidade sofrem evolução (com o tempo) para 
tumores agressivos de alto grau. 
• Etiologia: a grande maioria ocorre sem causa conhecida (muitos se associam a alterações 
genéticas e moleculares) 
• Alguns fatores de risco: radiação ionizante, ca de mama (alguns tumores do SNC podem 
apresentar receptores p/ hormônios femininos), deficiência imunitária (paciente HIV+ na 
fase AIDS), etc 
 
Particularidades: 
• 1ª: maligno x benigno 
• 2ª: primário (surgem de células próprias do SNC) x metastático (vem de outros locais) 
OBS: tumor primário dificilmente dá metástase para outros orgãos, sua disseminação mais 
comum é p/ o próprio SNC. 
• 3ª: ressecção cirúrgica (a capacidade de ressecção sem comprometer a função neurológica 
é limitada – nem sempre é possível retirar a quantidade máxima de tumor deixando uma 
quantidade mínima de sequelas) 
• 4ª: localização anatômica (ex.: tumor benigno no bulbo pode ser letal parada 
cardiorrespiratória) 
• Diagnóstico: considerar idade, sexo  determinados tumores tem preferências por 
determinadas idades e localizações. 
- Adultos: maioria são tumores supra-tentoriais 
- Crianças: maioria infra-tentoriais (abaixo da tenda do cerebelo) 
- Os tumores do SNC são mais comuns em homens (exceto: Schwannoma e Meningeoma 
que são mais comuns em mulheres) 
- Correlação de TC e RNM com clínica e exames anatomopatológicos (biópsia é muito 
impotante). OBS: exames de imagem pro patologista funcionam como se fosse uma 
macroscopia. 
- Tumores benignos: Padrão de crescimento expansivo. 
- Tumores malignos: padrão de crescimento infiltrativo –não é possível delimitar limites 
exatos da lesão. 
 
CLASSIFICAÇÃO (WHO-OMS): de acordo com qual célula surgiu 
• Tumores do tecido neuroepitelial: são os mais frequentes tumores do SNC 
- Tumores astrocitários* 
- Tumores oligodendrogliais* 
- Tumores ependimários* 
 
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Obs: São chamados de gliomas* (termo genérico), correspondem a 90% dos tumores 
neuroepiteliais 
- Tumores neuronais 
• Tumores dos nervos periféricos 
• Tumores das meninges 
• Linfomas e neoplasias hematopoéticas 
• Tumores de células germinativas 
• Tumores da região selar 
• Tumores metastáticos 
 
GRADUAÇÃO DE ACORDO COM OMS: se referem ao comportamento biológico das lesões 
• Grau I – benignos  sobrevida em 5 anos de 90% 
• Grau II – baixo grau de malignidade  sobrevida em 5 anos de 2/3 dos casos 
• Grau III – grau moderado de malignidade  sobrevida em 5 anos de 1/3 dos casos 
• Grau IV – alto grau de malignidade  pacientes podem falecer com 1-1,5 ano após diag. 
 São importantes no que se refere ao prognóstico: quanto maior o grau, pior o prognóstico. 
 Ajudam a definir o tratamento: benignos  ressecção cirúrgica; grau moderado  ttos 
adicionais como quimio e radio. 
 Classificações mais modernas levam em conta as características moleculares. 
 Definido por características citológicas e arquiteturais (deve-se ter em mãos a biópsia da 
lesão). Levam em consideração 5 critérios (que se aplicam especialmente p/ os gliomas): 
• Densidade celular (quantidade de células em um único campo microscópico); 
• Atipia celular; 
• Mitose (quando acha já é classificada em grau III); 
• Necrose tumoral (classifica como grau IV); 
• Proliferação de vasos atípicos (chamados de vasos glomeruloides; tem células 
endoteliais globosas, altas, distribuidas em várias camadas  presentes nos tumores 
de alto grau de malignidade - IV) 
 Índice de proliferação celular (Ki-67): é um marcador imunológico; quando maior o índice 
de marcador celular (Ki-67), mais divisões celulares estão ocorrendo  são tumores grau IV 
(alto grau de malignidade). 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
• Sinais e sintomas 
- Aumento da pressão intracraniana: herniação e isquemia como principais consequências 
- Disfunção cerebral focal: depende da localização do tumor 
• Exames complementares 
- Imagem (TC e RNM) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: qualquer lesão que pode provocar sinais e sintomas parecidos 
(hipertensão craniana e défict neurológico focal) 
• Hematomas 
• Abscessos 
• Granulomas 
• Infecções parasitárias (cisticercose) 
• Malformações vasculares 
• AVC 
OBS: exames de imagem e anatomopatológico contribuirão para fazer esse diagnóstico 
diferencial. 
 
 
 
 
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PARTE 2 – TUMORES DO SNC 
ASTROCITOMAS 
• Astrocitomas infiltrantes difusos: engloba todos tumores astrocitários malignos 
o Astrocitoma difuso (Grau II WHO – baixo grau de malignidade) 
o Astrocitoma anaplásico (Grau III WHO – grau moderado) 
o Glioblastoma (Grau IV WHO – alto grau de malignidade) 
• Astrocitomas pilocíticos (Grau I WHO): são os atrocitomas benignos 
 
ASTROCITOMAS INFILTRANTES DIFUSOS: malignos 
• Tumores mais frequentes do SN 
• 4ª a 6ª décadas – adultos 70% dos tumores são supra-tentoriais 
• Localização: hemisférios cerebrais (mais frequentes), cerebelo, tronco ou medula 
• Clínica: disfunção cerebral focal (tipo específico depende da localização do tumor); HIC 
(hipertensão intracraniana com suas consequencias: isquemia e herniação). 
• Imagem: limites pouco nítidos devido à infiltração difusa 
 
 
Seta: tumor mal delimitado (caráter infiltrativo) 
Seta vermelha: tumor localizado em um dos hemisférios 
cerebrais, há aumento de volume (HIC causando herniação) 
tumor mal 
delimitado 
(caráter 
infiltrativo) 
ASTROCITOMA GRAU II OU ASTROCITOMA FIBRILAR DIFUSO OU ASTROCITOMA DIFUSO 
Aumento da densidade celular(nº de celulas aumentado); atipias celulares; não há mitose e nem necrose); vaso 
circuladodo é um vaso normal  LESÃO GRAU 2. No fundo da lesão há uma trama, representando os prolongamentos dos 
astrócitos. 
 
 
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GLIOBLASTOMA (GRAU IV WHO) 
• É o tumor primário maligno mais frequente do SNC e o glioma mais comum 
• Próprio do adulto entre 45 e 70 anos – localizado em região supra-tentorial principalmente 
nos hemisférios cerebris. 
• Neoplasia muito agressiva, com crescimento rápido e destruição de grandes áreas do 
parênquima 
• Prognóstico muito ruim; a maioria dos pacientes falece em até 1 ano e meio do 
diagnóstico 
• O tumor recidiva com alta frequência (mesmo com tto adequado) 
• Apesar de ser neoplasia grau IV não costuma-se ver mestátses sistêmicas, pois seu padrão 
de disseminação predominante é para dentro do SNC. 
• Um glioblastoma já pode surgir assim, contudo, também pode vir de uma evolução de uma 
lesão de grau mais baixo (nesse caso, o prognóstico é um pouco melhor). 
 
 
 
 
Histologia: lesão mais celular (Densidade celular ainda mais aumentada), atipias celulares mais 
acentuadas (celulas alongadas, redondas, fomratos irregulares), figuras de mitose (apontadas 
pelas setas nas duas fotos); não há necrose e nem vasos gromeruloides. 
OBS: fundo mantém-se aspecto fibrilar. 
RMN em constraste: tumor grande, localizado em lobo frontal; heterogêneo (áreas escuras –podem 
indicar necrose dentro do tumor e qnd está na periferia, pode indicar edema perilesional; e áreas 
mais claras. Figura da direita: lesão com efeito de massa provocando herniação. 
 
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Microscopia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: preencheu todos os critérios histológicos: densidade celular, atipia celular, necrose, 
mitose e proliferação vascular  ASTROCITOMA GRAU IV OU GLIOBLASTOMA. 
 
 
 
Grandes lesões necróticas, com extensão contralateral; aspecto de asa de borboleta (dos dois lados); 
hemorragia (área escura); tumor friável (por ter grandes áreas de necrose). 
Na área do glioblastoma a lesão é mais 
celular; infiltração é difusa, não dá p/ 
delimitar bem. 
Área de necrose, bastante celularidade; 
halo de células neoplasicas (necrose em 
pseudopaliçada); 
Vaso em detalhe: células endoteliais 
volumosas, em várias camadas (normal 
seriam células achatadas em camada única) 
Fundo fibrilar; seta azul 
representando figura de 
mitose 
 
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ASTROCITOMA PILOCÍTICO (GRAU I WHO) 
• Comportamento benigno 
• Crescimento lento, além de ser um crescimento expansivo e não infiltrativo 
• Acomete crianças e adultos jovens – maioria localizações infra-tentoriais 
• Localização: quiasma e nervos ópticos e cerebelo 
• Clínica: disfunção focal, perda visual, sinais de hipertensão intracraniana, estrabismo, 
ataxia... 
 
 
Tumor localizado no cerebelo; bem delimitada (limites precisos). Macro: massa gelatinosa, 
padrão de crescimento expansivo bem delimitado. 
 
Micro: lesão de fundo fibrilar, com baixa celularidade, algumas atipias, não há mitose, necrose 
e nem vasos glomeruloides. Setas: representam acúmulos de proteínas de células da glia, que 
são chamadas de fibras de Rosenthal. Critérios preenchidos: densidade celular e células 
atípicas  GRAU I. 
 
MENINGIOMAS: derivado de células meningoteliais 
• Em sua maioria, são tumores benignos (grau I) de adultos 
• Localização: aderidos à dura-mater 
• Crescimento lento e padrão de crescimento expansivo 
• Os sintomas dependem da localização do tumor: hipertensão intracraniana, compressão 
de nervos cranianos, ... 
• Mais frequentes em mulheres (acredita-se que existam receptores hormonais nesse tumor 
que inclusive podem estar aumentados na gravidez) 
• OBS: pode ter grau II e III, porém são mais raros. 
 
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A esquerda: tumor aderido a dura-máter, que se separou por inteiro do parênquima cerebral 
ao se retirar a dura-mater, tem padrão de crescimento expansivo. 
Meio: tumor bem delimitado, aderido a dura-máter. 
Direita: tumor totalmente retirado  lesão de limites precisos. 
 
Geral: células meningoteliais que se proliferam formando arranjos. Aumento da densidade 
celular e discreta atipia, sem mitose, necrose e vamos glomeruloides (GRAU I – grande maioria 
dos casos). 
Esquerda: calcificações com formato arredondado chamados de corpos psamomatosos 
(podem ser vistas no ex de img) 
 
METÁSTASES CEREBRAIS 
• O SNC é sede frequente de metástases por via 
sanguínea  morbimortalidade 
• Tumores mais frequentes: carcinoma do pulmão, 
carcinoma da mama, melanoma, carcinoma renal 
e colônico. 
• Nódulos arredondados bem delimitados, 
localizados nos hemisférios cerebrais, na junção 
entre o córtex e a substância branca  área 
mais vascularizada do cérebro. 
• 50% constituem nódulos múltiplos 
• IMG RNM: duas lesões bem delimitadas 
localizadas na transição entre substância 
cinzenta e branca. 
 
 
 
RMN: tumores bem delimitados. A 
esquerda: tumor aderido a foice 
(espaço da dura mater entre 
hemisférios cerebrais). A direita: 
tumor aderido a tenda do 
cerebelo. 
 
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Lesões bem delimitadas, em região de transição de substância cinzenta com branca. Caso 
fizéssemos uma histologia (biópsia), a morfologia seria semelhante as células do tumor 
primário (Ex: metástase de melanoma  veria-se melanócitos). 
 
Questão Residência médica 2000- FESP-RJ 
Os astrocitomas são tumores intracranianos primários, cuja evolução está diretamente 
relacionada ao tipo histológico. Nesse grupo de tumores, o de maior malignidade e pior 
prognóstico é: 
a)xantoastrocitoma pleomórfico 
b)glioblastoma multiforme – é o astrocitoma grau IV 
c)oligodendroglioma – não é astrocitoma, surge a partir dos astrócitos 
d)ependimoma – não é astrocitoma, surge a a partir das células ependimárias