Cirrose, exames e tratamento HDA- prob 01 fechamento

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CIRROSE 
É caracterizada pela desorganização da arquitetura lobular do fígado, definida histologicamente por fibrose e formação de nódulos regenerativos. Assim, cirrose é um termo histopatológico. A fibrose representa uma resposta cicatricial à agressão crônica do fígado composta de excesso de componentes da matriz extracelular que inicialmente pode ser reversível. Em fases avançadas, a fibrose leva à cirrose, um estágio final, difuso, teoricamente irreversível do fígado, caracterizado por nódulos hepáticos separados por tecido fibroso, e consequente distorção da arquitetura hepática. 
ASPECTOS PATOGÊNICOS
A maioria das doenças crônicas do fígado associa-se a contínua fibrogênese, resultante da lesão dos hepatócitos, com consequente acúmulo de proteínas da matriz extracelular. Desse processo, participam células endoteliais, células de Kupffer - macrófagos, células estelares e perissinusoidais do espaço de Disse - espaço que existe entre os capilares sinusóides e os hepatócitos, células do fígado, onde estão presentes as chamadas células de Kupfer, assim como as células de Ito. 
Obs: Na inflamação crónica ou na cirrose, por exemplo, as células de Ito (também denominadas células estreladas) perdem a capacidade de armazenar vitamina A e diferenciam-se em células com características dos miofibroblastos. Como sintetizam e depositam colagénio tipo I e III ocorre um processo denominado fibrose hepática. 
Na perpetuação da agressão, ocorre capilarização dos sinusoides, onde se depositam continuamente laminina, colágeno tipo IV e perlecans. Nessa situação, reduzem-se os microvilos dos hepatócitos, instalam-se modificações fenotípicas das células de lto, as quais assumem aspecto miofibroblástico. Participam ainda do processo fatores liberados de macrófagos ativados, sobretudo IL-1, fator de necrose tumoral, prostaglandinas e substâncias inflamatórias outras, como fator de crescimento derivado de plaquetas, além de radicais livres de oxigênio intermediários, responsáveis pela ativação de lipócitos, os quais se encontravam quiescentes. 
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA 
Morfologicamente, a cirrose é classificada em: 
a) Macronodular: quando formada por nódulos com diâmetro maior ou igual a 3 mm, sendo sempre observados septos finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo. Ex: cirroses secundárias às hepatites virais e à doença de Wilson; 
b) Micronodular: representada por nódulos pequenos, com pouca variação de tamanho, uniformes, com até 3 mm de diâmetro, sendo sempre observados septos finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo. Ex: etiologia alcoólica; 
c) Mista: caracterizada pela presença de nódulos de tamanhos variados. 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
Infecciosa 
A perpetuação, durante alguns anos, de lesão celular imunomediada mostra-se responsável pela instalação de hepatite crônica e cirrose em portadores do vírus das hepatites B, D e C. 
Hepatite autoimune 
Esta é uma forma de doença que se traduz por inflamação do fígado de causa desconhecida, que se caracteriza por hepatite periporta (necrose periférica), proeminente infiltrado inflamatório e infiltração dos espaços portais por plasmócitos. Toda essa evolução se relaciona com citotoxicidade imunecelular, mediada por anticorpos, que se dirigem contra proteínas normais de membranas hepatocíticas, onde autoantígenos específicos encontram-se hiperexpressos, sendo de risco maior a essa evolução pacientes HLA Dr3 e Dr4 positivos. 
Alcoólica 
Mecanismos patogenéticos de agressão hepatocelular em pacientes com ingesta alcoólica excessiva (> 80 g de etanol/dia) relacionam-se com predisposição genética, estado hipermetabólico de hepatócitos centrolobulares, em que se acumula mais acetaldeído, além de maior produção de colágeno pelas células de Ito. Fazem parte desse processo radicais livres de oxigênio, peroxidação lipídica, reduzidas defesas antioxidantes e de formação de glutation, e agressão exercida por citocinas, com ação mediada pelas células de Kupffer. 
Na dependência desses fatores, os doentes evoluem com lesões necróticas focais dos hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteínas celulares, esteatose, fibrose e regeneração micro e, menos frequentemente, macronodular, com instalação de cirrose e risco de evolução para carcinoma hepatocelular ao fim de 20 ou mais anos. 
Obstrução biliar 
A colangite crônica destrutiva não supurativa é uma doença crônica do fígado resultante do insulto imunológico desenvolvido por linfócitos citotóxicos sobre o epitélio dos duetos biliares, causando lesão hepatocelular e colestase progressiva. A colangite esclerosante primária é uma doença crônica, de etiologia desconhecida, cujos aspectos histológicos são representados por inflamação de dueto biliar e fibrose. A atresia de vias biliares é uma doença idiopática, representada por obliteração completa, localizada ou difusa, dos duetos biliares a partir do hilo até o duodeno. A fibrose cística é desordem generalizada das glândulas exócrinas, herdada como padrão autossômico recessivo, com gene defeituoso localizado no meio do braço longo do cromossomo 7q31, produzindo um regulador anormal de condutância transmembrana. 
Fármacos 
Diferentes fármacos e seus metabólitos podem produzir hepatite crônica ativa e cirrose, sobretudo alfa-metildopa, isoniazida, nitrofurantoína, dantrolone, diclofenaco e alguns outros. Se traduz por infiltrado inflamatório periporta, composto por linfócitos e plasmócitos, e com necrose periférica, existindo ou não granulomas não caseosos. 
Metabólica 
A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo, caracterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com consequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea. São acometidos pacientes jovens, que evoluem com deterioração intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolítica, hematúria e amenorreia. 
Vascular 
A síndrome de Budd-Chiari instala-se em consequência de obstáculo ao livre fluxo sanguíneo secundário a trombose de veias hepáticas ou de veia cava inferior supra-hepática. É mais frequentemente observada em situações de hipercoagulabilidade (policiternia rubra vera, hemoglobinúria paroxística noturna e síndromes neoplásicas, deficiências de antitrombina III e proteína C), em mulheres que se encontram em uso de anticoncepcional oral, durante ou após a gestação, e na presença de anticorpos anticardiolipina. 
FISIOPATOLOGIA 
A instalação da fibrose e da regeneração nodular no fígado acaba por determinar o aparecimento da hipertensão portal. Com a instalação desse distúrbio hemodinâmico, forma-se extensa rede de circulação colateral, na tentativa de aumentar o retorno venoso para a circulação cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-se, assim, desvios da circulação portal para a sistêmica, representados, sobretudo, pelas varizes esofagogástricas. 
Apesar dessa desestruturação, o fluxo hepático deve ser mantido, como tentativa de garantir o funcionamento hepático, o que se traduz pelo aumento do débito cardíaco com redução na resistência arteriolar esplâncnica (aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais) e acentuação da resistência oferecida pelos vasos colaterais. São pacientes que evoluem ainda com anastomoses arteriovenosas intrapulmonares e portopulmonares levando à diminuição da p02 no sangue arterial e da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 
Por outro lado, a circulação renal, dependendo do estágio clínico, pode estar alterada, ocorrendo diminuição do fluxo sanguíneo para o córtex renal em consequência da vasoconstrição das arteríolas aferentes, com consequente desvio de sangue para a medular. Tais modificações resultam em: 
· Importante diminuição da filtração glomerular, 
· Maior reabsorção tubular de sódio e água e 
· Retenção azotada culminando com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mau prognóstico. 
Distúrbios hematológicos são frequentes na cirrose hepática, tais como: 
1. anemia, multifatorial causada por hemólise, deficiência na síntese de ácido fólico e absorção do ferro, observada sobretudo nos desnutridos; 
2. leucopeniae plaquetopenia geradas a partir do hiperesplenismo; 
3. redução na síntese dos fatores que compõem o complexo protrombínico (II, VI, IX, X), representada por baixa na atividade e alargamento no tempo de protrombina. Em geral, esses cursam também com baixos valores séricos de fator V, associadamente responsáveis pelo aparecimento de sangramentos espontâneos, equimoses e hematomas presentes ao menor trauma. 
ATENÇÃO: O fígado normal produz cerca de 10 g de albumina/ dia, nível que se reduz para 4 g/dia nos cirróticos. 
Essa hipoalbuminemia altera a pressão coloidosmótica plasmática, a qual, associada à hipertensão portal e à presença de substâncias vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água, com formação de ascite.
· Nessa situação, encontra-se comprometido o transporte plasmático de diversas substâncias de baixo peso molecular, dependentes da atuação dessa proteína. 
Geralmente, as concentrações plasmáticas de citrulina, metionina, tirosina, fenilalanina estão aumentadas, e as de leucina, isoleucina e valina, diminuídas. A redução dos níveis séricos desses últimos aminoácidos de cadeia ramificada, os quais são degradados na musculatura, deve-se a uma baixa da insulina - hormônio que acelera a captação desses aminoácidos pela musculatura e fígado. 
Também a queda da capacidade de síntese hepática leva à incapacidade de conversão de amônia em ureia, ocasionada pela diminuição da atividade da carbamoil-fosfato-sintetase e da argininossuccinato-sintetase, com consequente menor clareamento da amônia e geração de hiperamoniemia. 
IMPORTANTE: A alta incidência de infecções bacterianas em cirróticos pode ser explicada pela existência de importantes alterações nos mecanismos de defesa contra as bactérias, dependentes da depressão funcional do sistema reticuloendotelial e dos granulócitos, baixos níveis de complemento e deterioração da imunidade celular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Está na dependência do grau de comprometimento celular hepático e da intensidade da fibrose. Alguns pacientes, sobretudo nas fases iniciais da doença, não apresentam quaisquer sinais ou sintomas, o que torna possível dividi-la em: 
1. Cirrose hepática compensada: 
Muitas vezes pobre em sinais e sintomas, suspeitando-se da doença pela identificação de alterações físicas, como hepatoesplenomegalia e hipertransaminasemia, detectadas durante realização de exames físicos. Nesses doentes, mostra-se comum a existência de história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida, uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga, tal como astenia, epistaxe, edema, lentidão de raciocínio, emagrecimento, sendo também encontrados febrícula, aranhas vasculares, eritema palmar e referências a episódios de diarreia, além de sintomas dispépticos diversos, tais como plenitude epigástrica ou flatulência. Esses pacientes podem manter-se nessa fase por toda a sua vida, vindo a falecer por causas diversas, porém alguns, em poucos meses ou anos, geralmente evoluem para falência hepatocelular e hipertensão portal. 
2. Cirrose hepática descompensada: 
Não raramente, nessa fase o paciente é levado ao médico por apresentar complicações da cirrose hepática, tais como ascite, encefalopatia e hemorragia digestiva alta. Pode haver episódios de bacteriemia, com febre causada por bactérias gram-negativas, necrose celular ou instalação de carcinoma hepatocelular. Comumente, os doentes exibem hálito hepático e icterícia, do tipo hepatocelular ou causada por hiper-hemólise. Ao exame, identificam-se: 
· Hiperpigmentação da pele (hemocromatose hereditária);
· Desnutrição: é bastante comum no paciente cirrótico e aparece em fases avançadas da doença; 
· • Dedo hipocrático com unhas esbranquiçadas; 
· Icterícia: coloração amarelada vista principalmente na esclera dos olhos por aumento da bilirrubina no sangue. Seu aparecimento está relacionado a diminuição na função de excreção pelos hepatócitos; 
· Telangiectasias aracniformes (na face e no tronco); 
· Eritema palmar; 
· Alteração na distribuição dos pelos pubianos (que adquirem forma ginecoide no homem e, na mulher, tendem a desaparecer); 
· Ginecomastia; 
· Atrofia testicular;
· Petéquias e equimoses; 
· Tremor de extremidades ou flapping.
No abdome, detectam-se: 
· Ascite e sinais de circulação colateral, esta podendo ser:
· tipo porta, rede venosa vicariante localizada nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax, com fluxo do abdome para o tórax;
· tipo cava inferior, formada através das veias retais, com o fluxo da mesentérica inferior, por contracorrente, atingindo a cava inferior. 
· O fígado pode estar aumentado, de volume, endurecido ou, então, diminuído e não palpável. 
· Esplenomegalia pode ser evidenciada pela ocupação do espaço de Traube, ou palpação do órgão abaixo do rebordo costal esquerdo. 
COMPLICAÇÕES 
As complicações da cirrose decorrem principalmente da hipertensão porta (HP) e do surgimento do hepatocarcinoma (HCC). 
Varizes de esôfago (VE) 
Geralmente as VE surgem quando o GPP (gradiente pressórico) é maior que 10 mmHg, mas seu aparecimento é bastante variável. Cerca de 40% dos cirróticos já apresentam VE no momento do diagnóstico. O sangramento é a manifestação clínica mais devastadora, responsável por altas taxas de mortalidade entre os cirróticos. A hemorragia varicosa ocorre em 25% a 40% dos casos. Pacientes com maior risco de sangramento são aqueles com varizes de grande calibre, GPP >12 mmHg, sinais da cor vermelha nas varizes (vide acima) ou cirróticos com elevado grau de disfunção. O sangramento ocorre por ruptura das varizes quando o GPP é crítico, maior que 12 mmHg. Tal pressão leva ao aumento na tensão da parede do vaso que ultrapassa a capacidade elástica do mesmo resultando em explosão. O tratamento das varizes visa evitar o primeiro sangramento (profilaxia primária) ou a sua recorrência (profilaxia secundária) ou, ainda, tratamento do sangramento agudo. 
Nos pacientes com varizes de pequeno calibre que nunca sangraram e nas quais o risco de sangramento é baixo, recomenda-se vigilância endoscópica a cada dois a três anos para acompanhar o desenvolvimento da variz em pacientes descompensados se recomenda o uso de beta-bloqueador. Naqueles com varizes de grande tamanho que nunca sangraram recomenda-se, como profilaxia primária de sangramento, o uso de beta-bloqueador não seletivo (propranolol/nadolol) como primeira opção. 
Ascite 
A formação de ascite, na cirrose hepática, também depende do GPP que aparece quando este é maior que 12 mmHg. 
ATENÇÃO! A presença de hipertensão sinusoidal é mandatório para o desenvolvimento de ascite. 
Hipertensão pré-sinusoidal não leva a formação de ascite a menos que outras causas coexistam, como, por exemplo, esquistossomose hepatoesplênica associada a cirrose alcoólica. O diagnóstico clínico da ascite depende da quantidade de líquido na cavidade peritoneal. O sinal do piparote costuma ser positivo nas ascites de moderada a grande volume nas de pequeno volume o US, pode auxiliar no diagnóstico por sua alta sensibilidade. O transplante hepático deve ser considerado nos cirróticos que desenvolvem ascite 
Peritonite bacteriana espontânea (PBE) 
A PBE é uma complicação da ascite e sinaliza mau prognóstico, pois sua presença está associada a piora da função renal e maior mortalidade. Define-se como infecção do líquido ascítico, previamente estéril, na ausência de infecção intra-abdominal que necessite de abordagem cirúrgica. O principal agente etiológico é Escherichia coli. A translocação bacteriana intestinal tem sido o principal mecanismo pelo qual a bactéria alcança o sangue (bacteremia), o líquido ascítico (bacterascite) e, se a atividade opsônica de proteínas do líquido ascítico for pobre, a PBE se desenvolve. O tratamento recomendado é com cefalosporina de terceira geração. 
Encefalopatia hepática (EH) 
Definida como alteração neuropsiquiátrica, desencadeada por alterações metabólicas reversíveis, que aparece em cirróticos por insuficiência hepática e/ou por shunts portossistêmicos. A fisiopatogenia da EH é multifatoriale está relacionada à exposição do cérebro a toxinas oriundas do intestino que não são clareadas pelo fígado. Dentre essas toxinas se destaca a amônia que se encontra elevada em 90% dos pacientes cirróticos com EH. A manifestação clínica é classificada em graus de 1-4, sendo os graus 3 e 4 associados a maior mortalidade. O flapping é a marca registrada da manifestação clínica da EH e é evidente no grau 3, além do quadro confusional. Vários são os fatores precipitantes de EH: hemorragia digestiva, infecções, desequilíbrio ácido-básico, hipóxia e hipoglicemia. O tratamento implica em corrigir os elementos precipitantes e diminuir o aporte de amônia, que pode ser obtido com o uso de lactulose ou antibióticos orais.
CONDUTA HDA VARICOSA
TRATAMENTO CLÍNICO 
Após avaliação clínica e estabilização, os pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta precocemente. Deve ser garantido acesso periférico calibroso para infusão de cristaloides e hemoderivados antes do procedimento e para estabilização hemodinâmica, no momento da avaliação inicial. Recomenda-se manter níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL, a despeito de comorbidades existentes, atentando-se para não proceder a ressuscitação volêmica muito vigorosa com cristaloides e hemoderivados pelo risco do aumento da pressão portal e maior chance de ressangramento associado a hipervolemia. A transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado deve ser considerada em pacientes com coagulopatia ou trombocitopenia graves. A intubação orotraqueal, para proteção de vias aéreas, deve ser realizada em casos de rebaixamento do nível de consciência, encefalopatia hepática, risco de broncoaspiração ou em caso de hematêmese volumosa. Em pacientes cirróticos admitidos com sangramento digestivo deve ser realizada a profilaxia de infecções com antibioticoterapia. A duração do tratamento deve ser de sete dias, diminuindo o risco de infecção bacteriana e aumentando a sobrevida. Em pacientes com sangramento por varizes esofágicas, recomenda-se o uso de vasoconstritores esplâncnicos associados à terapêutica endoscópica, sendo esta a terapia combinada de maior eficácia para hemostasia. Ao suspeitar de HDA varicosa, recomenda-se iniciar a terapêutica farmacológica no momento da abordagem inicial, procedendo a endoscopia digestiva alta precocemente, após condições clínicas mais favoráveis, sempre que possível.
Terapêutica endoscópica 
A realização da endoscopia é fundamental para o diagnóstico e o tratamento adequados do sangramento varicoso, devendo ser realizada nas primeiras 12 horas do início do sangramento. Ligadura endoscópica e escleroterapia das varizes de esôfago são ambas utilizadas no tratamento da HDA por ruptura de varizes esofágicas. 
→ Escleroterapia foi mais amplamente utilizada com sucesso no passado, sendo o esteio para controlar o sangramento agudo das varizes de esôfago e diminuir o sangramento recorrente, no entanto, esteve mais associada às complicações sistêmicas e locais quando comparada à ligadura elástica. 
→ A ligadura endoscópica elástica das varizes consegue obliteração das varizes em menos sessões de tratamento com, presumivelmente, menos custo, resultando em uma taxa de recidiva hemorrágica menor, com menor número de complicações, e está associada à redução da mortalidade. A terapêutica endoscópica deverá ser realizada caso as varizes esofagogástricas sejam identificadas como fonte de sangramento, ou seja, na presença de sangramento ativo, coágulo ou fibrina localizada sobre as varizes ou sangue acumulado na cavidade gástrica.
Ligadura elástica (LE)
Tratamento de escolha para o controle da hemorragia por ruptura de varizes esofágicas e para a profilaxia de sangramentos. A LE consiste na colocação de uma banda elástica na variz esofágica aspirada para o interior de um pequeno cilindro adaptado na extremidade distal do endoscópio.
Escleroterapia endoscópica
Apresenta sucesso no controle do sangramento de varizes esofágicas em mais de 90% dos casos, sendo útil na redução da frequência e na gravidade do ressangramento das varizes.
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARIZES ESOFÁGICAS
O aumento do fluxo como fator preponderante inicial da HP é raro e representado por fístulas arterioportais congênitas, traumáticas ou neoplásicas. O aumento da resistência é a condição fisiopatológica inicial mais comum e pode ser classificada de acordo com o local de obstrução ao fluxo em: pré-hepática, intra-hepática e póshepática. A HP intra-hepática responde pela grande maioria dos casos e pode ser subdividida de acordo com o local de acometimento estrutural no parênquima hepático em: pré-sinusoidal (ex: esquistossomose hepatoesplênica – EHE), fibrose hepática congênita), sinusoidal (ex: cirrose hepática) e pós-sinusoidal (ex: doença venoclusiva). Em nosso meio, a maioria dos casos é decorrente da EHE e das hepatopatias crônicas complicadas com cirrose. O tratamento da HP depende da causa subjacente, da condição clínica e do momento em que é realizado. Pacientes com função hepática comprometida têm abordagem diversa daqueles com ela preservada, como os portadores de EHE. Além disso, o tratamento pode ser emergencial (durante episódio agudo de hemorragia) ou eletivo, como profilaxia pré-primária, primária ou secundária. Por essa diversidade de situações clínicas, não existe modalidade única de tratamento.
Tratamento da hipertensão portal
A prevalência de varizes em pacientes cirróticos varia de acordo com a função hepática. Pacientes compensados (Child A) apresentam varizes em aproximadamente 30% dos casos, enquanto os descompensados (Child B e C) em até 60%. Existe ainda a chance de progressão das varizes; desta forma, pacientes com fino calibre podem apresentar varizes de médio ou grosso calibre com a evolução da doença. 
→ Recomenda-se o rastreamento de VEG com exame endoscópico em todos os pacientes com diagnóstico de cirrose hepática. 
→ Os com Child A e sem varizes à endoscopia inicial devem fazer exame de controle a cada dois ou três anos; já nos Child B e C, controle endoscópico anual.
Profilaxia pré-primária 
Visa empregar medidas que evitem o aparecimento de VEG em pacientes com HP. A medida mais eficaz para a profilaxia pré-primária é o tratamento específico da doença de base (hepatite B, hepatite C, hepatite autoimune, etc), o que pode diminuir a progressão da doença hepática. 
Profilaxia primária 
Conceitualmente, visa o emprego de medidas que minimizem o risco do primeiro sangramento em pacientes com HP e presença de VEG.
Pacientes cirróticos 
O risco de sangramento varia de 20-40% durante a vida, estando diretamente relacionado com o calibre das varizes, presença de manchas vermelhas (“red spots”), gradiente de pressão da veia hepática ≥12 mmHg e gravidade da doença hepática. Pacientes com função hepática compensada apresentam risco de sangramento de 4% ao ano contra risco de 7,6% em pacientes descompensados. As estratégias que se mostraram efetivas na profilaxia primária de pacientes cirróticos foram a utilização de BBNS (os mais utilizados são o propranolol e nadolol) e a terapêutica endoscópica, em especial a ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE). Atualmente, a terapêutica cirúrgica raramente tem indicação na profilaxia primária de pacientes portadores de HP de causa cirrótica. As recomendações para a profilaxia primária em pacientes cirróticos baseiam-se no calibre das varizes e na presença de outros fatores de risco para sua ruptura.
• Pacientes com varizes de fino calibre 
Pacientes Child A e sem outros fatores de risco podem beneficiar-se da utilização de BBNS para evitar sangramento (uso individualizado). Já os com varizes de fino calibre e função hepática descompensada (Child B ou C) têm risco aumentado de sangramento e devem ser submetidos à profilaxia primária com BBNS.
• Pacientes com varizes de médio e grosso calibre 
Devem ser submetidos à profilaxia primária independente da função hepática e presença de fatores de mau prognóstico à endoscopia. Nestes pacientes pode-se6 de 11 oferecer o tratamento com BBNS ou LEVE. A escleroterapia apresenta resultados contraditórios e maior risco de complicações, não sendo indicada para profilaxia de pacientes cirróticos.
Profilaxia primária da HDA varicosa 
Pacientes com cirrose hepática devem ser avaliados quanto à presença ou não de varizes esofágicas. A realização de endoscopia digestiva alta é mandatória para avaliar a presença de varizes e indicar ou não a profilaxia. Alguns fatores são preditores de sangramento: 
· Trombocitopenia. 
· Esplenomegalia. 
· Ascite. 
· Doença hepática avançada. 
· Tempo de protrombina < 70% do normal. 
· Diâmetro da veia porta superior a 13 mm na ultrassonografia. 
· Varizes em junção gastroesofágica ou fundo gástrico sangram com maior frequência.
· Tamanho das varizes (médio e grosso calibre). 
· Aparência das varizes (presença de red spots). 
· Gradiente de pressão portal. 
· A presença de outras comorbidades clínicas não influencia o risco de sangramento, mas altera prognóstico na eventualidade de sua ocorrência. 
Mesmo existindo classificações capazes de identificar grupos de alto risco para sangramento digestivo, estas falham em identificar um número substancial de pacientes que apresentam sangramento varicoso. Menos de 40% dos indivíduos que sangram podem ser classificados como pacientes de alto risco, e aproximadamente 20% dos sangramentos ocorrem em pacientes de baixo risco. Dessa forma, mais estudos são necessários para definir estratégias ótimas de avaliação. 
O objetivo da profilaxia primária do sangramento varicoso é reduzir a pressão portal e, classicamente, é indicada para pacientes portadores de varizes de médio e grosso calibre, presença de sinais vermelhos nas varizes e pacientes com doença hepática grave (Child-Pugh B e C). Em pacientes com varizes de fino calibre, a profilaxia com bloqueador é opcional. Em pacientes com varizes de médio ou grosso calibre, tanto bloqueadores quanto ligadura endoscópica são opções, inclusive em terapia combinada, quando Child-Pugh B ou C. 
Os β-bloqueadores não seletivos (ação combinada nos receptores 1 e : propranolol e nadolol) diminuem a pressão portal em 9%-23%, diminuem o risco de sangramento inicial e mostram apenas uma tendência a diminuição da mortalidade e devem ser considerados em todos os pacientes portadores de varizes de médio e grosso calibre com sinais vermelhos ( red spots). As doses de propranolol e nadolol são aumentadas até o máximo de 320 a 80 mg/ d, respectivamente. Objetiva-se alcançar redução de 20% a 25% da frequência cardíaca inicial, respeitando o limite inferior de 55 bpm e uma pressão sistólica mínima de 90 mmHg. Mais de 30% dos pacientes não exibem redução na pressão portal, a despeito de um bloqueio efetivo. 
A escleroterapia foi objeto de mais de vinte estudos e, apesar de resultados heterogêneos, parece piorar prognósticos nesses pacientes. Portanto, seu uso profilático não é recomendado. Entretanto, a ligadura elástica é indicada para pacientes com contraindicação ou intolerância ao uso de terapia farmacológica. Um estudo em particular apresentou vantagem em relação à diminuição de episódios de sangramento em relação ao propranolol, mas a ligadura apresenta custo maior com difícil disponibilidade. 
Profilaxia secundária da HDA varicosa 
A taxa de recorrência de sangramento, em dois anos, chega a 80%, tornando a prevenção do ressangramento indispensável. As terapias com β-bloqueador e escleroterapia são efetivas em reduzir sangramento e mortalidade em comparação com o não tratamento. A terapia com bloqueador é preferível à escleroterapia pela taxa significativamente maior de efeitos colaterais com a escleroterapia, embora se deva salientar que as taxas de ressangramento e mortalidade são comparáveis para ambas as terapias. 
Comparada com a escleroterapia, a ligadura elástica apresenta menor taxa de complicações (estenose esofágica), menor taxa de ressangramento e necessidade de um número menor de sessões para promover obliteração da variz; e dessa forma, foi considerada isoladamente o método de escolha para terapia endoscópica na prevenção de ressangramento varicoso. A combinação de bloqueador e ligadura pode ser considerada em pacientes que apresentaram sangramento na vigência de um dos métodos isoladamente. Uma metanálise sugere que o uso conjunto de ligadura endoscópica e bloqueador é superior ao de cada um deles isoladamente.
O shunt cirúrgico e o TIPS devem ser considerados na vigência de ressangramento em paciente com terapia combinada. O shunt cirúrgico deve ser preferido nos pacientes que não são candidatos a transplante hepático, é muito efetivo na prevenção de ressangramento, mas se associa com aumento importante do risco de encefalopatia portossistêmica e não tem efeito na mortalidade. 
O TIPS é mais efetivo que a terapia endoscópica para a prevenção de ressangramento varicoso, associa-se com maior incidência de encefalopatia hepática e não promove benefício nas taxas de sobrevida. O TIPS deve ser usado com cautela em pacientes com doença hepática avançada e é mais bem utilizado como ponte para o transplante hepático.
TRATAMENTO GERAL CIRROSE
Sempre que possível, o tratamento deve ter como objetivo a erradicação do agente causal da cirrose, especialmente nas hepatites virais e autoimunes. Deve-se compreender até qual momento da cirrose a fibrose pode ser reversível. Não resta dúvida de que aqueles casos nos quais a cirrose é mais histológica que clínica representam o grande contingente dos pacientes em que a fibrose regride; em contrapartida, quando a cirrose já apresenta grande retração do órgão e hipertensão portal bem estabelecida, a possibilidade de regressão é bem menor, se existir. Esses dados sugerem que a desorganização estrutural do fígado e/ou a maturidade do colágeno depositado no órgão, podem estar relacionadas à irreversibilidade da lesão. Estudos recentes têm procurado estabelecer a participação dos bloqueadores de receptores tipo 1 da angiotensina II (ATI) em atenuar a fibrose hepática, particularmente em modelos animais. Porém nada está totalmente esclarecido.
O tratamento da cirrose será abordado de acordo com a descompensação da doença.
A abordagem terapêutica da cirrose compensada inclui: 
1. Orientação quanto ao estilo de vida, tratamento de comorbidades e suporte nutricional. 
2. Tratamento da causa subjacente da doença. 
3. Tratamento dos sintomas associados. 
4. Prevenção de complicações e de descompensação da doença. 
5. Suporte nutricional. 
6. Avaliação para transplante de fígado.
→ Todos os pacientes com cirrose compensada e que apresentem sobrepeso e obesos devem ser orientados a perder peso. 
→ Pacientes com cirrose descompensada devem receber orientação nutricional para evitar perda de massa muscular. 
→ Deve-se restringir o uso de medicações hepatotóxicas, o consumo de álcool e cigarro. 
→ Abstinência alcoólica é obrigatória para pacientes com doença alcoólica. 
→ Vacinação para hepatites A e B em pacientes não imunes deve ser considerada.
As principais doenças do fígado na fase cirrótica que merecem consideração de tratamento são as hepatites pelos vírus B e C, hepatite autoimune, hemocromatose hereditária e doença de Wilson.
Entre os sintomas associados à causa subjacente da cirrose: 
• O prurido é uma manifestação frequente e, em muitos casos, incapacitante, levando à acentuada redução da qualidade de vida. 
• O edema de membros inferiores é uma manifestação comum, mesmo na ausência de ascite, e pode requerer restrição de sal e uso de diuréticos.
Pacientes com varizes de esôfago podem requerer profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos (BBNS) ou tratamento endoscópico com ligadura elástica de varizes de esófago para evitar o primeiro episódio de ruptura.
· Os portadores de cirrose com varizes de fino calibre com sinais vermelhos ou com doença hepática avançada Child-Pugh C tem risco elevado de sangramento e devem ser tratados com BBNS. 
· Portadores de varizes de médio e grosso calibre, independentemente da presença de sinais vermelhos e da classificaçãode Child-Pugh, devem também ser submetidos à profilaxia primária com BBNS ou LEVE. Nesses pacientes, a escolha do tipo de intervenção deve ser baseada nos recursos e expertise locais, características e preferências do paciente e perfil de efeitos colaterais e contraindicações.
Tratamento da ascite 
O tratamento inicial indicado é a dieta hipossódica com 2 g de NaCl/dia e o uso de diuréticos. O tratamento diurético é iniciado com doses escalonadas de antagonistas da aldosterona. Os antagonistas da aldosterona atuam no hiperaldosteronismo secundário que ocorre na cirrose, fator fundamental na retenção de sódio. Deve-se monitorizar a função renal e os eletrólitos para detecção precoce dos distúrbios hidroeletrolíticos e disfunção renal. Restrição hídrica não é recomendada, exceto se o sódio sérico for inferior a 125 mEq/L. Pacientes com ascite tensa podem se beneficiar de paracentese terapêutica com infusão de albumina (8 g de albumina para cada litro retirado).
Tratamento da encefalopatia hepática 
O tratamento de EH envolve a correção dos fatores precipitantes, a orientação dietética e o emprego de medidas farmacológicas. Deve-se reduzir a ingestão proteica para 40 g/dia nas fases iniciais da EH. Porém, após o controle agudo, deve-se aumentar o teor de proteína da dieta, conforme necessidade e aceitação, no sentido de evitar a desnutrição.
Tratamento da hemorragia digestiva varicosa 
Deve-se atentar para o tratamento do episódio de hemorragia digestiva varicosa e para prevenção secundária de recidiva hemorrágica. O tratamento do sangramento varicoso agudo envolve: 
• Ressuscitação volêmica. 
• Antibioticoterapia profilática. 
• Uso de agentes vasoconstritores esplâncnicos. 
• Hemostasia endoscópica de varizes com escleroterapia. 
Deve ser evitada a ressuscitação volêmica agressiva em razão do risco de recidiva de sangramento associado à expansão volêmica exacerbada, sendo suficiente manter a hemoglobina entre 7-9 g/dL (exceto se houver sangramento ativo ou histórico de doença isquêmica coronariana). O uso de antibioticoprofilaxia reduz a incidência de infecções e é conduta obrigatória. Recomenda-se uso de norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas, ou nos casos de cirrose avançada Child-Pugh C ceftriaxona intravenosa 1g/ dia por período de 7 dias.
Tratamento da peritonite bacteriana espontânea 
A antibioticoterapia deve ser direcionada de acordo com os dados epidemiológicos relacionados aos perfis de susceptibilidade bacteriana conhecidos. Paracentese com contagem de leucócitos realizada 48 horas após instituição de tratamento deve ser empregada para controle terapêutico.
Tratamento da síndrome hepatorrenal 
O diagnóstico de SHR, particularmente SHR tipo 1, é um reconhecido fator de prognóstico adverso, na ausência de tratamento específico. O uso de vasoconstritores esplânicos, associado a altas doses de albumina, vem sendo relacionado à reversão de SHR tipo 1. O transplante de fígado deve ser considerado para todo paciente com cirrose descompensada, particularmente naqueles com pontuação igual ou maior a 7 pela classificação de Child-Pugh.
O tratamento da cirrose hepática inclui vários aspectos importantes. A nutrição do paciente cirrótico é fundamental e deve assegurar que ele receba uma dieta calórica e proteica adequada. Dieta pobre em proteínas, com o medo de desenvolver encefalopatia hepática, deve ser evitada. Cirróticos devem ser desencorajados ao uso de álcool, drogas e medicamentos alternativos (chás) que tenham potencial efeito lesivo sobre o fígado. A vacinação contra hepatite A e B pode prevenir lesão adicional ao fígado e deve ser recomendada, especialmente naqueles cirróticos com pouca reserva funcional onde o risco de descompensação é elevado. O rastreamento do hepatocarcinoma com alfa-fetoproteína e ultrassom abdominal de 6/6 meses tem sido a estratégia mais frequentemente adotada. Tratamento das causas subjacentes deve ser empregado, pois pode desacelerar a progressão da doença e prevenir complicações. Cirróticos descompensados devem ser encaminhados para transplante hepático, uma vez que este é o tratamento definitivo da cirrose hepática.
INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES DO CASO
MARCADORES NÃO INVASIVOS DE FIBROSE
• HEPÁTICA
Existem dois tipos básicos de marcador de fibrose:
• Biomarcadores diretos: aqueles envolvidos com a síntese e a degradação da matriz extracelular, como ácido hialurônico, pró-colágeno tipo III, metaloproteases etc. 
• Biomarcadores indiretos: compostos por parâmetros não diretamente relacionados à matriz, mas que refletem as alterações bioquímicas da fibrose, como os níveis de AST, ALT, bilirrubinas, proteínas e contagem de plaquetas.
Os exames de laboratório podem ser completamente normais nos pacientes com cirrose alcoólica inicial compensada. Já na hepatopatia avançada costumam existir muitas anormalidades. Os pacientes podem ser ANÊMICOS seja em razão de perda sanguínea crônica por meio do trato GI, deficiências nutricionais ou hiperesplenismo relacionado com a hipertensão portal, ou como efeito supressivo direto do álcool sobre a medula óssea. Uma forma ímpar de anemia hemolítica (com hemácias espiculadas e acantócitos), denominada síndrome de Zieve, pode ocorrer nos pacientes com hepatite alcoólica grave.
Com frequência, as CONTAGENS DE PLAQUETAS SÃO REDUZIDAS NO INÍCIO DA DOENÇA, como um reflexo da hipertensão portal com hiperesplenismo. A BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL PODE SER NORMAL OU ESTAR ELEVADA NA DOENÇA EM FASE AVANÇADA. Existe muitas vezes uma ligeira elevação da bilirrubina direta nos pacientes com bilirrubina total normal, porém essa anormalidade progride com o agravamento da doença. OS TEMPOS DE PROTROMBINA SÃO COM FREQUÊNCIA PROLONGADOS E, em geral, não respondem à administração de vitamina K parenteral. Os níveis séricos de sódio costumam estar normais, a não ser quando os pacientes apresentam ascite e, a seguir, podem ficar reduzidos, essencialmente em função da ingestão de quantidades excessivas de água pura. A ALANINA E A ASPARTATO AMINOTRANSFERASES SÉRICAS (ALT, AST) ESTÃO ELEVADAS, sobretudo nos pacientes que continuam a beber, com os níveis de AST sendo mais altos do que os níveis de ALT, habitualmente em uma relação de 2:1.
Os testes bioquímicos são importantes para avaliação e seguimento de pacientes com doenças hepáticas. São sensíveis, não invasivos e podem auxiliar no diagnóstico em conjunto com história clínica, exame físico e exames de imagem. Embora inespecíficos, em conjunto com outros marcadores, podem avaliar a gravidade da doença e seu prognóstico, sendo genericamente chamados de testes de função hepática. Entretanto, muitos expressam apenas lesão hepatobiliar, e não função propriamente dita. 
A função hepática é avaliada pela mensuração sérica da albumina, atividade de protrombina, ceruloplasmina, entre outras menos específicas. Existem, ainda, os testes que auxiliam na avaliação da integridade hepática e na capacidade de transporte de íons e metabólitos. Nesse grupo estão incluídos: bilirrubinas (solicitadas na rotina), dosagem de ácido biliares (pouco disponíveis para rotina clínica) e alguns menos utilizados, como verde de indocianina e bromossulfaleína.
• TESTES PARA DETECÇÃO DE INJÚRIA HEPATOCELULAR
Os testes para detecção de injúria hepatocelular são realizados por meio de dosagens de enzimas distribuídas no plasma e no fluido intersticial. As aminotransferases são marcadores sensíveis de injúria hepatocelular.
Praticamente todas as doenças hepáticas elevam os níveis dessas enzimas, e o aumento em até 8 vezes do limite superior de normalidade (LSN) pode ser inespecífco para o diagnóstico de doença hepática. A AST está presente no fígado, nos músculos cardíaco e esquelético, nos rins, no cérebro, no pâncreas, nos pulmões, nos leucócitos e nos eritrócitos, em ordem decrescente de concentração. A ALT é encontrada somente no parênquima hepático, o que a torna mais específca para o diagnóstico de injúria hepatocelular.
OBS: Níveis elevados das aminotransferases, que não ultrapassam valores da ordem de 300UI/L, podem ser encontrados na hepatite alcoólica, tornando esse diagnóstico mais provável quando associados a elevações do volume corpuscular médio das hemácias e gamaglutamil transferase (GGT), além da relação AST/ALT ≥ 2.4 A relação entre AST/ALT, nesses casos, pode contribuir para o diagnóstico diferencial, sendo que, se a relação for maior ou igual a dois, é sugestiva; se maior que três, é quase confirmatória de doença alcoólica.
• MARCADORES DE COLESTASE FOSFATASE ALCALINA
A fosfatase alcalina (FA) é enzima encontrada principalmente no fígado, nos osteoblastos, na membrana canalicular dos hepatócitos, nas bordas em escova, nos túbulos renais proximais, na placenta e nos leucócitos. O fígado e os ossos são os principais locais de produção, e a porcentagem intestinal não ultrapassa 10 a 20% do total mensurado. 
O aumento da FA é frequente em várias doenças hepatobiliares, ósseas e intestinais; já condições renais raramente elevam os níveis dessa enzima. Quando surgem dúvidas sobre a origem da fração de FA elevada, pode-se utilizar o método da eletroforese das isoenzimas, por causa das suas diferenças moleculares e diferente mobilidade. Outras alterações enzimáticas devem ser pesquisadas, visando o direcionamento e a possibilidade da elevação da fração hepática, por exemplo, com a dosagem de GGT e 5’nucleotidase, que aumentam a sensibilidade diagnóstica.
• GAMAGLUTAMIL TRANSFERASE
Gamaglutamil transferase (GGT) é uma enzima catalisadora, de função incerta, encontrada nos hepatócitos e no epitélio biliar, túbulo renal proximal, pâncreas, intestino e baço.
• BILIRRUBINA
Hiperbilirrubinemia à custa da fração indireta pode ser encontrada em algumas ocasiões, como hemólise, eritropoiese inefcaz, defeitos na captação e na conjugação da fração não conjugada, por exemplo, na síndrome de Gilbert, na Crigler-Najjar e nos efeitos de algumas drogas.
• ATIVIDADE DE PROTROMBINA
Os fatores de coagulação em sua maioria são produzidos pelo fígado e, na presença de doença hepática, podem estar alterados, quer por problemas na síntese, quer por deficiência de vitamina K, importante para produção dos fatores II, V, VII e X, como ocorre nas colestases. O método mais comumente utilizado para avaliar a coagulação na doença hepática é o método de Quick em um só estágio. 
O tempo de protrombina (TP) mede em segundos a conversão da protrombina em trombina na presença de tromboplastina, fatores de coagulação e íons de cálcio.
Valores superiores a 5 segundos ao controle definem pior prognóstico nas doenças hepáticas. Esse dado fornecerá informações como o risco de sangramento por varizes de esôfago, porém, não mede o real risco de sangramento de outros focos além de não proteger, se alterado contra tromboses e/ou tromboembolismo pulmonar.
• ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
A ultrassonografia abdominal (US), simples e com Doppler, é exame não invasivo, barato, de fácil e rápida execução, usualmente indicada tanto para diagnóstico quanto para seguimento das doenças hepáticas crônicas, cirrose hepática e lesões nodulares do fígado. Também é útil para detecção de possíveis complicações relacionadas à hipertensão portal, tais como: ascite, tromboses no sistema porto-mesentérico e ocorrência de carcinoma hepatocelular. Todo paciente com cirrose hepática deve realizar screening do carcinoma hepatocelular (CHC) com ultrassonografa a cada seis meses; essa vigilância ultrassonográfca detecta a maioria dos CHC antes do surgimento de sinais e sintomas clínicos, quando ainda há possibilidades de tratamento curativo.
• CLASSIFCAÇÃO DAS VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS COM EDA
O rastreamento das varizes de esôfago com a endoscopia digestiva deve ser realizado em todo paciente cirrótico no momento do diagnóstico, independentemente do grau de disfunção hepática. A descrição detalhada do cordão varicoso no laudo da endoscopia é importante, pois fornece informações sobre risco de sangramento e prognóstico. A classificação de varizes de esôfago de Palmer e Brick, adotada pela Sociedade Brasileira de Hepatologia, utiliza os seguintes critérios:
• Grau I: varizes de fino calibre, medindo até 3 mm de diâmetro).
• Grau II: varizes de médio calibre, entre (3 e 5 mm).
• Grau III: varizes de grosso calibre, medindo acima de 6 mm de diâmetro com tortuosidades.
• Grau IV: varizes com mais de 6 mm de diâmetro tortuosas e com sinais da cor vermelha ou com presença de manchas hematocísticas na superfície.
As varizes gástricas são classificadas baseando-se na localização e sua relação com as varizes esofágicas. A classificação de Sarin divide as varizes gástricas em dois grupos: varizes gastroesofágicas (GOV) e varizes gástricas isoladas (IGV).