Cirrose - tutoria

Prévia do material em texto

OBJETIVO 1) COMPREENDER A CIRROSE (DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO,
CLASSIFICAÇÃO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO)*ENTENDER O EXAME
FÍSICO NO PACIENTE CIRRÓTICO
DEFINIÇÃO
É uma condição que é definida por sua histopatologia e que representa a fase final das hepatopatias
crônicas que cursam com:
1. Inflamação persistente;
2. Destruição progressiva dos hepatócitos;
3. Substituição dos hepatócitos por fibrose.
As consequências dessas alterações resultam numa mudança na arquitetura do fígado (micro e
macroscópica), além da formação de nódulos fibróticos e neoformações vasculares ⇒ com isso, há
diminuição da massa hepatocelular, da sua função e da alteração do fluxo sanguíneo.
Ela é uma característica comum de uma série de doenças hepáticas, e nem toda doença hepática
crônica termina em cirrose e nem toda cirrose leva a doença hepática ao estágio final.
EPIDEMIOLOGIA
➔ 10 principais causas de morte no mundo → 1,1% das mortes no mundo;
➔ No BR: a taxa de mortalidade é de 4,6 por 100.000 habitantes;
➔ 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos → mas quando os sintomas aparecem é
porque a doença já está mais avançada; E ainda em estágios terminais as manifestações são bem
inespecíficas (anorexia, perda de peso, fraqueza).
FATORES DE RISCO
Causas principais:
★ hepatites virais crônicas B e C;
★ doença hepática alcoólica;
★ esteato-hepatite não alcoólica, que, juntas, respondem por cerca de 80% dos casos.
Fatores de risco forte: abuso de álcool, uso de substâncias por via intravenosa (contrair hepatite
B e C), relação sexual sem proteção, obesidade, país de nascimento. Fatores de risco fraco:
transfusão sanguínea, tatuagem.
Para o mapa: hepatites virais crônicas B e C, doença hepática alcoólica e esteato-hepatite não
alcoólica sobretudo. Outras causas: hepatite autoimune, lesão hepática induzida por drogas
ou toxinas, síndrome de Budd-Chiari, Doença de Wilson, hemocromatose, deficiência de
alfa-1-antitripsina, IC direita crônica, cirrose biliar primária e outros. Fatores de risco forte:
abuso de álcool, uso de substâncias por via intravenosa, relação sexual sem proteção,
obesidade, país de nascimento. Fatores de risco fraco: transfusão sanguínea, tatuagem.
➔ Budd-Chiari: doença vascular hepática extremamente rara, decorrente da obstrução do
fluxo venoso de saída hepático, geralmente ao nível da veia hepática (VH) ou da veia cava
inferior (VCI).
CLASSIFICAÇÃO
Existem diversas escalas para avaliar o fígado, mas em geral no mundo todo as duas mais
utilizadas são a escala METAVIR (principalmente) e a pontuação de KNODELL.
ESCALA METAVIR
★ Exclusiva para paciente
infectados com o vírus da
hepatite C;
★ F= grau de fibrose ou cirrose; A =
atividade necroinflamatória
(inchaço e irritação do órgão).
F0 – Mostra um fígado em perfeito
estado, sem nenhuma agressão pelo
vírus da hepatite C.
F1 – Mostra um fígado com fibrose
mínima.
F2 – Mostra a existência de fibrose
moderada, dentro de algumas áreas do
fígado, podendo atingir os vasos sanguíneos.
F3 – Mostra uma fibrose avançada, chamada de fibrose em ponte, que se espalha unindo todas
as áreas com fibrose.
F4 – Indica a existência de cirrose ou uma fibrose muito avançada.
COMPENSADA OU DESCOMPENSADA DE ACORDO COM A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Compensada: ocorre na fase inicial da doença. Geralmente o paciente encontra-se
assintomático ou apresenta sintomas inespecíficos como fadiga, perda de peso, fraqueza e
anorexia.
Descompensada: paciente pode apresentar icterícia, prurido, ascite (manifestação mais comum
de descompensação), edema de membros inferiores, diarreia, sangramento gastrintestinal
(hematêmese, hematoquezia, melena),confusão mental, entre outros.
FISIOPATOLOGIA
Antes de adentrar na fisiopatologia, é preciso relembrar a anatomia básica do fígado. Ele é um órgão em
que há aporte sanguíneo por meio da veia porta (veia mesentérica superior + veia esplênica) e da artéria
hepática. Possui lobos direito, esquerdo, caudado e quadrado.
Mas do ponto de vista funcional podemos utilizar a segmentação hepática de Couinaud: dividimos ele em
2 lobos (metade direita e metade esquerda → não passa no plano mediano, e sim plano parassagital →
fica entre a vesícula biliar e veia cava inferior) através da linha de Cantlie → e cada lobo é dividido por
uma cisura em 2 setores → paramediano ⇒ está em contato com a cisura principal; e lateral ⇒ está em
contato com a cisura secundária. Cada um dos setores é dividido em 2 segmentos: anterior e posterior, e
cada um desses segmentos tem numeração de I a VIII (no sentido horário), ou seja, o fígado tem 8
segmentos no ponto de vista anátomo funcional.
★ Cada segmento tem uma drenagem portal e biliar e uma irrigação própria, isso é o que permite a
compatibilidade entre as pessoas, possibilitando ressecamento cirúrgico.
★ Segmento I: lobo caudado;
O fígado mantém a homeostase metabólica, fazendo isso através da produção
de proteínas e também da eliminação de substâncias tóxicas. Ele tem poder de
regeneração, por isso não é sempre que o real impacto de uma doença será
evidenciado clinicamente. Possui unidade funcional, os lóbulos hepáticos,
região em que passa o sangue proveniente da circulação porta e sistêmica. Em
cada lóbulo, encontraremos uma tríade portal: artéria hepática propria + veia
porta + ducto cístico. Os ramos da artéria hepática terminam em sinusóides
hepáticos (capilares altamente fenestrados e desprovidos de membrana⇒ facilita a saída de moléculas
do vaso). Também possui um espaço entre sinusóide e hepatócito, é o Espaço de Disse, local em que
estarão as células estrelads ou células de Ito no fígado normal→ tem a função de armazenar vitamina A,
mas diante de lesões são importantes na fisiopatologia da cirrose hepática.
FISIOPATOLOGIA
Primeiro, teríamos agentes etiológicos causando lesão aos hepatócitos ⇒ essa lesão liberaria fatores
inflamatórios, como as espécies reativas de oxigênio + fatores de crescimento + citocinas ⇒ esses
fatores ativariam as células estreladas ou células de Ito → que seriam transformada em miofibroblastos e
apartir disso teríamos a produção de matriz extracelular (composta principalmente de colágeno tipos I e
III e enzimas como a metaloproteinase) ⇒ o colágeno seria então depositado no espaço de Disse →
ocasiona uma perda de fenestrações dos sinusóides, o que culmina na membrana basal mais espessa
além de aumentar a pressão no sinusóide e também comprometendo a troca natural de solutos nesses
espaços.
O aumento da pressão dentro do sinusóide desenvolve shunts vasculares, que são trajetos vasculares
calibrosos, nesse caso entre porta-veia hepática e artéria hepática - veia porta ⇒ com isso, teríamos
aumento da pressão anormal dentro do fígado, contribuindo para disfunção hepática e hipertensão
portal.
★ Essas células estreladas ainda possuem um plus, elas conseguem se auto estimular por meio de
citocinas e quimiocinas produzidas por ela mesma, como é o caso do fator de transformação do
crescimento b (TBF-b).
★ No fígado normal, só existe matriz extracelular (MEC) na cápsula hepática e ao redor das veias
centrais.
Em todo esse processo de lesão hepática, o fígado está lutando para se recuperar, ele faz síntese,
deposição e reabsorção de componentes da MEC, chegando a ser possível restaurar a função hepática.
Mas se o fígado estiver sofrendo um processo significativo e progressivo, poderemos ter um quadro
irreversível, onde os hepatócitos normais são substituídos por nódulos parenquimatosos e por septos
fibrosos ao redor dos nódulos. Além disso, o sangue que circula dentro dos sinusóides não consegue
entrar em contato com os hepatócitos para poder ter seus componentes metabolizados.
Macroscopicamente o fígado cirrótico possui um aspecto nodular e endurecido e em casos avançados,
encontra-se atrófico. Com isso, podemos resumir que a cirrose hepática é um processo resultante da
deposição de matriz extracelular, morte dos hepatócitos e reorganização vascular e hepatocitária.
Para o mapa: Lesão hepática ativa células de Ito e produzfatores inflamatórios (fatores de
crescimento)-> ocorre deposição de matriz extracelular rica em colágeno no espaço de Disse
-> causando perda de fenestração dos sinusóides hepáticos, aumento de pressão no
sinusóide -> formam-se nódulos parenquimatosos e septos fibrosos que, em conjunto com
irreversibilidade das alterações pode culminar em maiores complicações, como a ascite.
QUADRO CLÍNICO
Manifestações clínicas não específicas:
➔ Anorexia;
➔ Perda de peso;
➔ Fraqueza;
Com o tempo começam a surgir os sintomas de insuficiência hepática:
➔ náuseas;
➔ vômitos;
➔ icterícia e fadiga, que são seguidas pelo início da encefalopatia potencialmente fatal, defeitos de
coagulação e hipertensão portal associada à ascite ⇒ icterícia + encefalopatia + coagulopatia
podem culminar na doença hepática crônica.
Sinais de perda da função hepatocelular:
➔ Ginecomastia;
➔ Eritema palmar;
➔ Telangiectasia (sobretudo em face, tronco e membros superiores);
➔ Icterícia;
➔ Sinais de hipertensão portal: ascite, esplenomegalia e circulação colateral abdominal.
Diante do etilismo associado, ainda poderemos observar:
➔ Neuropatias periféricas;
➔ Contraturas de Dupuytren → atrofia da fáscia palmar;
Causa da cirrose é doença de Wilson:
➔ Pode se observar distúrbios neurológicos;
➔ Distúrbios do movimento, tremores, rigidez e coreia;
➔ Sobretudo, anéis de Kayser-fleisher → acontece por deposição de cobre na membrana de
Descemet do olho.
OBS: nas fases descompensadas da doença são mais evidentes os sinais de insuficiência hepática e
hipertensão portal ⇒ é comum observarmos: icterícia + ascite com ou sem PB + flapping e confusão
mental (fruto da encefalopatia hepática) + sinais de hemorragia digestiva (hematêmese, melena,
síndrome anêmica).
Icterícia grave crônica ★ Pode levar ao prurido muito intenso, o paciente arranha
tanto sua pele que pode causar repetidos episódios de
infecção.
★ Prurido grave? em alguns pacientes podem ser indicativos
para transplante de fígado;
★ Também é visto em outros distúrbios associados à colestase;
Hipertensão portal ★ É mais frequente;
★ Se manifesta de forma mais complexa na insuficiência
hepática crônica;
Nela o fluxo sanguíneo pode ser revertido da circulação portal para
sistêmica devido a dilatação de vasos colaterais → fruto de varizes
gastroesofágicas → aparecem em 40% dos indivíduos com doença
hepática em estágio avançado;
A HP pode levar a esplenomegalia congestiva → pode diminuir a
contagem de plaquetas devido ao sequestro desses elementos na
polpa vermelha expandida;
Hiperestrogenemia
Colesterol → precursor de
hormônios sexuais,
sobretudo estrogênio.
No paciente com cirrose,
o colesterol está em alta
→ aumenta estrogênio →
também aumenta
vascularização
Diminui androgênio ⇒
hipogonadismo
causada por distúrbios do metabolismo de estrogênio em
pacientes do gênero masculino com insuficiência hepática crônica
pode dar origem a eritema palmar (um reflexo da vasodilatação
local) e a aranhas vasculares (spider angiomas) na pele. Tal
hiperestrogenemia masculina também leva ao hipogonadismo e à
ginecomastia. O hipogonadismo também pode ocorrer em
mulheres devido à perturbação do funcionamento do eixo
hipotálamo-hipófise.
A maioria das doenças hepáticas crônicas predispõe ao desenvolvimento de carcinoma
hepatocelular.
O curso e a gravidade da doença hepática crônica com cirrose variam amplamente de paciente para
paciente. Mesmo nas circunstâncias em que a cirrose regride após a remissão ou a cura da doença, a
hipertensão portal pode persistir devido à presença de desvios irreversíveis. As causas da morte são
insuficiência hepática (como na doença hepática aguda) e CHC.
AO EXAME FÍSICO
★ O fígado e o baço podem estar aumentados de volume com borda hepática firme e nodular.
★ Outros sinais frequentes são icterícia das escleras, eritema palmar, angiomas aracneiformes,
aumento de volume das parótidas, baqueteamento digital, atrofia muscular ou acumulação de
edema e ascite.
★ Os homens podem ter redução dos pelos corporais e ginecomastia, assim como atrofia
testicular, que pode ser consequência de anormalidades hormonais ou um efeito tóxico direto do
álcool sobre os testículos.
★ Nas mulheres com cirrose alcoólica em fase avançada, costumam ocorrer irregularidades
menstruais e algumas delas podem ter amenorreia. Essas alterações comumente são revertidas
com a cessação da ingestão de álcool.
Eritema palmar: é periférico nas palmas das mãos com palidez central. Angiomas aracneiformes: Com a
liberação da compressão central, a arteríola é preenchida com sangue a partir do centro em direção à
periferia.
Para o mapa: EXAME FÍSICO: icterícia das escleras, eritema palmar, angiomas aracneiformes,
aumento de volume das parótidas, baqueteamento digital, atrofia muscular ou acumulação
de edema e ascite. Homens podem ter redução de pelos corporais e ginecomastia. Nas
mulheres, podem ocorrer amenorréia.
Para o mapa: QUADRO CLÍNICO: anorexia, perda de peso, fraqueza (manifestações clínicas não
específicas). Com o avançar da doença: icterícia, fadiga, ginecomastia hipogonadismo,
eritema palmar, aranhas vasculares, varizes gastroesofágicas.
EXTRA! Complicações!!!
Complicações da cirrose descompensada:
★ Hipertensão portal → pode desenvolver ascite e sangramento de varizes esofágicas;
★ Perda da função hepatocelular→ icterícia, distúrbios da coagulação e hipoalbuminemia;
★ Encefalopatia hepática;
★ PBE;
★ HDA: é um sangramento que se origina de um ponto localizado entre a boca e o ângulo de Treitz,
podendo se manifestar como hematêmese, vômitos, melena e enterorragia. A HDA por hipertensão
portal pode ser decorrente de sangramento por varizes esofágicas, gástricas e ectópicas e
gastropatia da HP;
★ Síndrome hepatorrenal;
★ Carcinoma hepatocelular;
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de certeza da cirrose hepática só pode ser dado histologicamente. No entanto, pode ser
suspeitado com a combinação da anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem.
No caso da anamnese: se atentar aos fatores de risco;
No exame físico: sinais e sintomas do quadro clínico;
Exames laboratoriais: teste de função hepática, testes de coagulação, hemograma e testes
sorológicos (hepatites B e C).
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames de laboratório podem ser completamente normais nos pacientes com cirrose alcoólica inicial
compensada. Por outro lado, nos casos de hepatopatia avançada, geralmente há algumas
anormalidades.
Hemograma ➔ Anemia: perda de sangue crônica através do TGI, deficiências nutricionais,
hiperesplenismo + hipertensão portal + efeito supressivo direto do álcool na
medula óssea;
➔ Forma singular de anemia hemolítica: Síndrome de Zieve ⇒ nos pacientes
com hepatite alcoólica grave → as hemácias ficam espiculadas e
acantócitos);
➔ Plaquetas baixas: no início da doença. É um reflexo da hipertensão portal
com hiperesplenismo.
Tempo de
protrombina
(TP)
Frequentemente estão prolongados e, em geral, não melhoram com a
administração de vitamina K parenteral.
Bilirrubinas Níveis normais na fase compensada e elevados na fase de cirrose
descompensada, em geral com predomínio da fração conjugada.
Albuminas Níveis normais na fase compensada e reduzidos na fase de cirrose
descompensada.
Níveis séricos de
sódio
Os níveis séricos de sódio costumam estar normais, a não ser quando os
pacientes apresentam ascite e, nesses casos, podem estar reduzidos,
essencialmente em função da ingestão de quantidades excessivas de água livre
AST (aspartato
aminotransfera
se) E ALT
(alanina
aminotransfera
se)
- São enzimas
presentes nas
células do fígado.
Apresentam-se normais ou moderadamente elevadas, com a relação AST/ALT > 1.
Fosfatase
alcalina
Geralmente, até 2 a 3 vezes o LSN. Se maior, considerar causas colestáticas
subjacentes.
Gama
glutamil-transf
erase
Níveis mais elevados na doença hepática alcoólica (obstrução).
EXAMES DE iMAGEM
Podem auxiliar no diagnóstico e também servem para acompanhamento, mas é preciso lembrar que
nos estágios iniciais da doença podem não aparecer anormalidades. Exemplos:
1. USGde abdome;
2. TC;
3. RM.
Neles, o fígado cirrótico pode se apresentar com tamanho normal, reduzido ou até mesmo aumentado,
mas em geral com superfície irregular ou francamente nodular, bordos serrilhados e com acentuação
de suas fissuras, além de colaterais portossistêmicas, esplenomegalia e aumento do calibre das veias
porta e esplênica. O achado de ascite tem grande importância prognóstica, caracterizando
descompensação da cirrose e sobrevida reduzida.
Por fim, exames de imagens são fundamentais para o rastreamento e o diagnóstico do hepatocarcinoma
(HCC). Enquanto a USG constitui o método de eleição para o rastreamento periódico, a TC e a RM (com
contraste iodado e gadolínio ou ácido gadoxético, respectivamente) são usadas para definição
diagnóstica.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD): avaliar varizes esofagogástricas.
USG abd: avalia ascite, VMG, massas, ecotextura e tamanho dos lobos hepáticos. Importante no screening
de CHC.
USG+doppler: avalia hipertensão portal, oclusão venulares e permeabilidade das veias supra-hepáticas.
TC e RNM: importante no estadiamento.
Fibroscan: avaliação da elasticidade do tecido hepático
Biópsia hepática.
EDA: fazer nos pacientes com cirrose para rastreamento de varizes gastroesofágicas assim que for
estabelecido o diagnóstico. Devendo ser feito em intervalos de 1 a 3 anos.
No entanto, as recomendações das diretrizes variam.
A profilaxia com qualquer betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) ou a
ligação varicosa endoscópica (EVL), que exige várias sessões para obliterar as varizes, deve ser
implementada se varizes gastroesofágicas estiverem presentes.
Elastografia hepática transitória, também, conhecido como Fibroscan:
Método não invasivo;
aparelho na pele do paciente → ele vai transmitir ondas sonoras através da pele e os dados
transitórios de elastografia são coletados para estimar o grau de rigidez do fígado.
Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT)
É uma forma de classificar funcionalmente a cirrose. O paciente pode estar em 3 classes que estão
associadas com sobrevidas progressivamente menores:
★ CPT A: 5 a 6 pontos
★ CPT B: 7 a 9 pontos
★ CPT C: 10 a 15 pontos.
São 5 parâmetros clínicos laboratoriais, e cada parâmetro vale de 1 a 3 pontos. Pacientes que
persistem por várias semanas ou meses com classificação CPT B ou C são considerados cronicamente
descompensados.
A biópsia hepática, apesar de ser o padrão ouro, não deve ser realizada de rotina. Esse procedimento,
acarreta alguns riscos de morbimortalidade ao paciente, inclusive de sangramento. Por isso, só deve ser
realizada quando o diagnóstico não for estabelecido após avaliação clínica, laboratorial e imagiológica e
quando há discordância entre a clínica e resultados de métodos não invasivos.
Para o mapa: diagnóstico de cirrose é histopatológico. São solicitados também exames laboratoriais:
hemograma, TP, fosfatase alcalina, bilirrubinas, albuminas, níveis séricos de sódio, AST e ALT (diante dos
exames⇒ Classificação de Child-Pugh-Turcotte). Exames de imagem: USG de abdome, TC e RM. Exames
de imagem mais utilizados para rastreamento e diagnóstico de HC: USG -> para rastrear; TC e RM ->
diagnóstico. Outros: Esofagogastroduodenoscopia (EGD), Fibroscan.
TRATAMENTO
Você vai tratar visando retirar o agente etiológico, além de manejar as complicações para evitar uma
descompensação da doença. Para isso, você precisará: rastrear varizes (evitar hemorragia varicosa) e
rastrear carcinoma hepatocelular.
Medicações para parar ou reduzir surgimento de fibrose hepática:
★ Colchicina ⇒ melhora a bioquímica hepática.
★ Propiltiouracil e interferon;
Para as varizes:
★ Beta-bloqueadores: eles vão reduzir a pressão portal, logo, vão diminuir o risco de
desenvolvimento de varizes, hemorragia varicosa e ascite.
★ Deve ser oferecida a pacientes com varizes de fino calibre,mas que apresentam elevado risco de
sangramento e para varizes de médio e grosso calibres, enquanto a ligadura elástica fica
reservada àqueles que apresentam intolerância ou contraindicação aos betabloqueadores.
O betabloqueador mais utilizado é o propranolol 20mg, via oral, 2x/dia ou nadolol 20mg, via oral, 1x/dia. A
dose do propranolol deve ser ajustada a cada três dias até que se obtenha redução de 25% da frequência
cardíaca basal (até 55 bpm).
Para prevenir a PBE:
★ Antibioticoterapia empírica: uso de cefotaxima 2g de 12 em 12 horas via intravenosa; OU
★ Ceftriaxona 1 a 2g de 24/24 horas via intravenosa; OU
★ ácido amoxicilina-clavulanato 1g de 8 em 8 horas via intravenosa.
Ascite:
★ Parecentese de alívio e se houver grande acúmulo de líquido, utilizar diuréticos como furosemida
e/ou espironolactona.
★ Esses medicamentos são usados na dose de 100mg/dia, de espironolactona e 40 a 160 mg/dia de
furosemida.
Para evitar encefalopatia hepática:
★ lactulose 15 a 30mL, via oral, 2x/dia, ajustada para obter duas evacuações/dia.
Ademais, pacientes cirróticos tendem a ser desnutridos, por isso é essencial uma abordagem
nutricional eficaz, assim como a correção de deficiência de vitaminas.
Como a cirrose é até então considerada como uma doença irreversível, o transplante hepático é o único
tratamento definitivo para isso é necessário que o paciente preencha os critérios para transplante.
Em alguns pacientes com hipertensão portal e candidatos ao transplante hepático, pode-se realizar a
anastomose porto cava intra-hepática por via radiológica (TIPS). Esse procedimento, reduz a
hipertensão portal e com isso diminui o risco de algumas complicações da cirrose, como a ruptura de
varizes esofágicas.
Para o mapa: fibrose hepática: colchicina, propiltiouracil. Para as varizes gastroesofágicas:
betabloqueadores (propranolol e nadolol), prevenir PBE: cefotaxima, ceftriaxona ácido
amoxicilina-clavulanato . Ascite: paracentese de repouso e/ou diuréticos. Encefalopatia hepática:
lactulose.
OBJETIVO 2) ENTENDER O HEPATOCARCINOMA NO PACIENTE COM CIRROSE (MANIFESTAÇÃO CLÍNICA,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
O carcinoma hepatocelular (CHC) é encontrado no mundo todo.
★ Sua incidência em homens, que são mais suscetíveis, é estimada em 250.000 a 1.000.000 de casos
novos por ano.
★ A cor da pele pode ser fator predisponente.
ETIOLOGIA
Temos que considerar o fato da cirrose hepática, que é definida como fibrose hepática + regeneração
nodular ser considerada doença pré-maligna. Isso pode ser confirmado por dados, pois, no Brasil, assim
como em países ocidentais, 70-80% dos casos de CHC estão associados à cirrose secundária à infecção
crônica pelos vírus B ou C.
★ O álcool também é importante fator predisponente à cirrose hepática e ao CHC.
★ Em quase todos os casos deste câncer associado à presença do HBV, há integração do genoma do
HBV ao DNA do hepatócito. Além disso, há pacientes com sorologia negativa para vírus B e com
presença do HBV no tumor.
★ Sobretudo em pacientes obesos, a esteatohepatite não alcoólica é fator de risco para a cirrose
hepática e ao CHC.
★ Outros fatores de risco são as aflatoxinas e as doenças metabólicas hepáticas, tais como a
hemocromatose, a glicogenose tipo I, a deficiência de alfa-1-antitripsina, a doença de Wilson e as
porfirias.
★ Raramente, ele pode ocorrer sem que haja fatores de risco reconhecidos.
ASPECTO PATOLÓGICO
Pode se apresentar como um tumor unifocal, multifocal ou difusamente infiltrativo ⇒ qualquer um
desses tem amplo potencial de invasão vascular. Na cirrose hepática, ele surge como evolução de um
nódulo regenerativo hepatocitário que sofre degeneração displásica. Há estímulo então a angiogênese e
esse nódulo fica recebendo vascularização arterial abundante.
Tempo médio de duplicação tumoral: 200 dias;
Até alcançar 2-3 cm: bem diferenciado, encapsulado e com baixo potencial de invasão de vasos
sanguíneos;
Próximo a 5cm de diâmetro: perde diferenciação e tem invasão vascular microscópica ⇒ começa
a gerar metástases.
O ambiente pró-oncogênico provavelmente está relacionado a um estado de inflamação crônica,
encurtamento de telômeros e senescência celular. Fatores oncogênicosadicionais podem estar
relacionados à etiologia subjacente da doença hepática, como a integração do DNA do vírus da hepatite B
no genoma do hospedeiro, resultando em mutações pró-oncogênicas.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Para o mapa: Dor abdominal, piora da ascite ou descompensação recente em hepatopatas,
fígado palpável - ou presença de nódulo hepático em exame de imagem.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
De um modo geral, apenas a minoria dos casos de CHCs é passível de intervenção cirúrgica
potencialmente curativa. Quando não é realizada intervenção sobre o tumor, ele costuma crescer
progressivamente como uma massa que reduz a função hepática e gera metástases intra e
extra-hepáticas ⇒ Nesses casos, a morte costuma ocorrer no tempo médio de 10 meses, causada por
caquexia, hemorragia de varizes esofágicas ou gástricas, insuficiência hepática ou, mais raramente, por
ruptura do tumor com hemoperitônio.
O diagnóstico definitivo é efetuado através de TC com contraste endovenoso e/ou ressonância
magnética (RM). A biópsia percutânea do CHC deve ser evitada, já que pode haver disseminação
tumoral no trajeto percutâneo da agulha (risco de cerca de 3%). Além disso, há risco de hemoperitônio
gerado pela punção.
➔ Quando há o diagnóstico de CHC, a realização de TC de tórax é recomendada como exame
adicional de estadiamento.
➔ A ocorrência de metástases extra-hepáticas contraindica ressecção hepática e transplante (TXH).
A American Association for the Study of Liver Diseases recomenda que, no contexto de nódulo hepático em
paciente portador de hepatite B ou cirrose:
a) nódulos menores que 1 cm identificados por ultrassonografia devem ser acompanhados em intervalos
de três meses e não havendo evidência de crescimento em dois anos, considera-se como nódulo
regenerativo;
b) nódulos maiores que 1 cm devem ser avaliados por estudo dinâmico contrastado - TC ou RM - no
intuito de identificar características típicas, como impregnação marcada nas fases arteriais com lavagem
do meio de contraste em fase venosa;
b1) se as características típicas forem identificadas, não há necessidade de métodos adicionais e
está estabelecido o diagnóstico de CHC;
b2) caso não haja as características típicas ao estudo dinâmico, pode ser considerada a
realização de um segundo estudo dinâmico ou mesmo biópsia.
ESTADIAMENTO - Barcelona Clinic Liver Cancer
sistema BCLC é o preferido para acessar o prognóstico e escolher tratamento
ESTADIAMENTO - TNM
RASTREAMENTO
Pacientes com fatores de risco para o CHC devem ser submetidos rastreamento periódico
A ultrassonografia não envolve uso de radiações ionizantes, sendo amplamente disponível.
Sua sensibilidade varia de 60-80%, possuindo especificidade superior a 90% em pacientes
portadores de cirrose hepática;
Por isso, esse é o método de escolha para rastreamento de CHC em pacientes com cirrose
hepática, devendo ser realizada a cada seis meses.
Para o mapa: TC com contraste endovenoso e/ou RM. Evitar biópsia percutânea. Nódulo
hepático no paciente com cirrose: de acordo com o tamanho do nódulo escolher a conduta. O
rastreamento deverá ser feito a cada 6 meses no paciente com fatores de risco através de
USG de abdome superior.
TRATAMENTO
Os tratamentos com maior potencial curativo para o CHC são a ressecção e o transplante hepático.
★ As terapias ablativas (ablação por radiofrequência (ARF), ablação por microondas e alcoolização
tumoral percutânea (ALC) têm pequeno potencial para cura nos tamanhos inferiores a 2 cm
(estágio BCLC 0);
★ Porém, as terapias ablativas são mais comumente utilizadas em pacientes em que a ressecção
hepática e o TXH são contraindicados por alto risco cirúrgico devido à idade elevada e presença
de comorbidades clínicas.
As indicações para ressecção cirúrgica ou para TXH levam em conta fatores como:
tamanho do tumor;
o número de tumores;
o grau de hepatopatia e também a experiência do cirurgião com ressecções hepáticas em
pacientes com cirrose hepática.
A disponibilidade de doadores de órgãos também é fator a ser considerado na decisão entre
hepatectomia parcial ou listagem para TXH.
Neoplasias em estádios iniciais diagnosticadas em pacientes com boa reserva funcional hepática são
mais frequentemente passíveis de intervenções curativas, como ressecção cirúrgica, terapias ablativas
(injeção percutânea de etanol ou radiofrequência) ou transplante hepático. Já os pacientes com doença
em estádios intermediários e avançados poderão ser alvo de outras modalidades terapêuticas, incluindo
quimioembolização, quimioterapia sistêmica (sorafenibe, regorafenibe) ou suporte paliativo.
Para o mapa: ESTADO INICIAL e boa reserva funcional hepática: ressecção cirúrgica, terapias
ablativas ou transplante hepático. ESTADO INTERMEDIÁRIO E AVANÇADO: quimioembolização,
quimioterapia sistêmica (sorafenibe e regorafenib) ou suporte paliativo.
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Em geral, pacientes com cirrose têm indicação de transplante quando o escore MELD ≥ 15.
★ A avaliação para o transplante deve ser idealmente iniciada quando de escore MELD superior a
10, possibilitando, assim, que o paciente já entre em contato com a equipe de transplante e faça
todos os exames preparatórios para ser listado.
★ Pacientes com indicação de transplante hepático são ranqueados em uma lista de acordo com
seu escore MELD e estratificados conforme o seu tipo sanguíneo pelo sistema ABO.
★ Em virtude da dinâmica do processo, os escores são atualizados periodicamente, com frequência
variável conforme seu último escore, podendo o paciente subir ou descer na lista.
★ Dependendo da região geográfica, a pontuação necessária e o tempo em lista variam.
★ Pacientes com cirrose de etiologia alcoólica precisam de uma abstinência de, no mínimo, 6
meses para que se tornem candidatos ao transplante. Os exames para cálculo do MELD têm prazo
de validade e devem ser renovados, no mínimo, na frequência a seguir:
As indicações de transplante hepático são:
➔ Atresia das vias biliares
➔ Colangite esclerosante primária
➔ Metástases hepáticas de tumor neuroendócrino
➔ Câncer primário do fígado
➔ Doença de Caroli
➔ Hepatite fulminante
➔ Cirrose alcoólica
➔ Doença de Wilson
➔ Síndrome de Budd-Chiari
➔ Colangite biliar primária
➔ Doenças metabólicas com indicação de transplante
➔ Polineuropatia amiloidótica familiar
➔ Cirrose biliar secundária
➔ Hemocromatose
➔ Síndrome hepatopulmonar
➔ Cirrose criptogênica
➔ Hepatite autoimune
➔ Carcinoma hepatocelular fora dos critérios de Milão
➔ Cirrose pelos vírus das hepatites B ou C
➔ Cirrose por doença gordurosa hepática não alcoólica.
https://www.scielo.br/j/abcd/a/dGdDDNxQd39RcBxf6VxhzDp/?format=pdf&lang=pt
Para o mapa: Indicações de transplante hepático: depende do escore MELD ≥ 15. . Maior que
10? iniciar a avaliação para transplante. Algumas indicações:
https://www.scielo.br/j/abcd/a/dGdDDNxQd39RcBxf6VxhzDp/?format=pdf&lang=pt
OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS
■Vacinações específicas: hepatites A e B (quando suscetível); influenza (anual) e pneumococo (PPSV23)
■Evitar/ajustar dose de medicamentos potencialmente hepatotóxicos
■Abstinência alcoólica (considerar uso de baclofeno 30 a 60 mg/dia)
■Medidas específicas conforme a causa da hepatopatia: terapia medicamentosa e psicoterapia para
doença hepática alcoólica; terapia antiviral para hepatites B ou C etc.
OBJETIVO 3) COMPREENDER A PBE (MANIFESTAÇÃO CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
Ascite corresponde ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. E esse líquido foi acumulado devido a
um aumento da pressão hidrostática nos sinusóides hepáticos e capilares esplâncnicos devido a
hipertensão portal + produção aumentada de linfa hepática e visceral + reabsorção diminuída de água e
proteínas pela membrana peritoneal. NOS PACIENTES COM CIRROSE, teremos hipoalbuminemia devido ao
comprometimento funcional dos hepatócitos e também uma maior retenção de sódio pelos rins → ativa
SRAA.
O líquido ascítico é um transudato que tem baixo nível proteico e é justamente essa característica dele
que pode deixá-lo mais suscetível a PBE, pois com poucas proteínasteremos poucas opsoninas
(anticorpo se une a antigeno e faz fagocitose) e com isso o ambiente propício para bactérias
Gram-negativas. Poderemos ter então uma PBE: “infecção bacteriana do líquido ascítico sem
identificação de uma localização intra-abdominal tratável cirurgicamente”.
QUADRO CLÍNICO
Pacientes podem apresentar dor abdominal, febre, encefalopatia, aumento do volume abdominal ou ser
assintomáticos.
DIAGNÓSTICO
Fazer exame citológico do líquido ascítico. Se positivo, mostrará PMN (neutrófilos) superior a 250 mm/3. A
citologia também serve para diagnóstico diferencial e também para identificar transformação neoplásica
de nódulos cirróticos.
TRATAMENTO
Realizar paracentese diagnóstica precocemente, já que a antibioticoterapia deve ser iniciada
idealmente em até 12 h da suspeita clínica de PBE. A conduta dependerá da contagem diferencial dos
leucócitos e no resultado da cultura do líquido ascítico semeado à beira do leito.
Manejo
Profilaxia primária:
Feita com norfloxacino 400 mg/dia, está indicada para pacientes com dosagem reduzida de proteínas
totais no líquido ascítico (< 1,5 g/dℓ) associada à disfunção hepática grave (escore CPT 9 ≥ 9 pontos e
bilirrubinas totais ≥ 3 mg/dℓ) ou disfunção renal (definida pela existência de um ou mais critérios entre
creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dℓ, uréia sérica ≥ 25 mg/dℓ ou sódio sérico 1 ≤ 130 mEq/ℓ).
Profilaxia secundária:
Indicada para todos os pacientes com PBE prévia, é feita com uso contínuo de norfloxacino 400 mg/dia.
Esquemas de uso não diário com clotrimazol ou ciprofloxacino não são recomendados.
Tratamento
Sempre em ambiente hospitalar e iniciar antes do resultado das culturas;
★ Classe de escolha: cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima ou ceftazidima) por
5 a 7 dias; São alternativas: amoxacilina/clavulanato;
★ Recomenda-se também repor albumina -> reduzir risco de desenvolvimento de síndrome
hepatorrenal e reduzir mortalidade;
Nova paracentese em 48 h deve ser realizada para avaliar resposta ao antibiótico. Falha terapêutica é
provável na ausência de resposta clínica e/ou se a citometria na paracentese de controle mostrar
porcentagem de neutrófilos superior a 25% da contagem pré-tratamento.
Para o mapa: paracentese diagnóstica precocemente, já que a antibioticoterapia deve ser
iniciada idealmente em até 12 h da suspeita clínica de PBE. Classe de escolha: cefalosporina
de 3º geração (ceftriaxona, cefotaxima ou ceftazidima) por 5 a 7 dias.
Fonte: Manual de clínica médica - Antonio carlos lopes
OBJETIVO 4) COMPREENDER A ENCEFALOPATIA HEPÁTICA NO PACIENTE COM CIRROSE
(MANIFESTAÇÃO CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
A encefalopatia hepática corresponde a um sinal e/ou sintomas de insuficiência hepática. Ela é um
conjunto de manifestações neuropsíquicas provocadas devido a distúrbios metabólicos no cérebro.
★ Alterações de personalidade;
★ Alterações de capacidade intelectual e da consciência;
★ Tremores musculares;
★ Nos casos mais graves: coma;
Os distúrbios metabólicos no cérebro são causados devido a:
1. Falência do fígado na hora de metabolizar substâncias tóxicas para o SN;
2. Desvio do sangue portal para o sistema cava sem passar pelo fígado → é o que chamados de
encefalopatia portossistêmica;
QUADRO CLÍNICO
★ Anamnese e exame físico possibilitam graduar a complicação.
Classificação de West Haven.
★ Podem precipitar as manifestações clínicas: uso de drogas/medicamentos, hemorragias
gastrointestinais, infecções, anestesia e/ou cirurgia.
★ Algumas vezes, o simples aumento da taxa de proteínas na dieta desencadeia encefalopatia.
Para o mapa: Associado com o grau. Grau I: alterações do humor e sono. Grau II: confusão mental
moderada, letargia, flapping. Grau III: torpor, discurso incoerente. Grau IV: coma, irresponsivo.
PATOGENIA
Basicamente é devido a substâncias potencialmente tóxicas não serem metabolizadas no fígado e
alcançarem o SN. O fator patogênico mais importante: amônia! → ela vem da desaminação hepática dos
aminoácidos e também da degradação da ureia por bactérias que estão no cólon, e em condições
normais são excretadas pelo fígado por meio da síntese da ureia. Na cirrose, o fígado não trabalha direito,
então não realiza esse papel corretamente.
Outras possíveis substâncias implicadas são:
aumento de mercaptanos (responsáveis pelo hálito hepático) e de ácidos graxos de cadeias curta
e média;
aumento de falsos neurotransmissores, formados por alterações no metabolismo de aminoácidos
aromáticos no fígado, que resulta em seu acúmulo no sangue e origina feniletanolamina e a
octopamina. Pela falta de depuração pelo fígado lesado e pelas anastomoses portossistêmicas,
falsos neurotransmissores alcançam o sistema nervoso e competem com os neurotransmissores
verdadeiros (p. ex., noradrenalina, dopamina), gerando transtornos funcionais;
alterações no metabolismo do ácido gama-aminobutírico (GABA), que é um neurotransmissor com
ação inibidora produzido por bactérias intestinais; na encefalopatia hepática, seus níveis podem
estar elevados. O papel do GABA, no entanto, é contestado em vários estudos.
A encefalopatia hepática seria resultado, portanto, do efeito sinérgico de uma ampla gama de
substâncias tóxicas para o sistema nervoso.
TRATAMENTO
ENCEFALOPATIA GRAUS I e II:
★ Identificar fatores precipitantes e tratar. Exemplo: infecções, medicamentos, desidratação,
hemorragia digestiva.
★ Suporte nutricional adequado: 35 a 40 kcal/dia e sem restrição proteica (ingestão diária entre 1 e
1,5 g/kg).
★ Fazer 5 a 6 refeições durante o dia e um lanche antes de dormir que seja rico em carboidratos
complexos;
★ Principal intervenção farmacológica: Lactulona VO em dose diária entre 40 e 120 ml dividida em 2 a
4 tomadas⇒ O objetivo é manter 2 a 3 evacuações amolecidas (não líquidas) por dia.
★ Casos refratários? metronidazol ou neomicina.
★ Rifaximina não está disponível no BR;
ENCEFALOPATIA GRAUS III e IV:
★ Pacientes com alto risco de aspiração broncopulmonar e óbito⇒ internação hospitalar, ventilação
mecânica e lactulose por sonda e/ou enemas;
★ Também oferecer suporte nutricional.
Para o mapa: Grau I e II: suporte nutricional adequado (35 a 40 kcal/dia e sem restrição proteica
(ingestão diária entre 1 e 1,5 g/kg), 5 a 6 refeições durante o dia e lanche antes de dormir e lactulona VO
dose diária entre 40 e 120 ml dividida em 2 a 4 tomadas ⇒ O objetivo é manter 2 a 3 evacuações
amolecidas (não líquidas) por dia. Grau III eIV: internação hospitalar, lactulose por sonda.
OBJETIVO 5) DIFERENCIAR A ESTEATOSE HEPÁTICA ALCOÓLICA DA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO
ALCOÓLICA
ESTEATOSE HEPÁTICA ALCOÓLICA
Esteato-hepatite alcoólica ou hepatite alcoólica é a lesão que faz parte da doença hepática alcoólica
(DHA) - às vezes é chamada de hepatite aguda alcoólica. Primeiro, teremos a lesão inicial, que é a
esteatose hepática (sem sintomas e o fígado está aumentado, sensível, liso e de superfície amarela)⇒
ingestão contínua de álcool causa as lesões progressivas ⇒ poderemos citar esteato-hepatite alcoólica
ou hepatite alcoólica, cirrose (irreversível) e carcinoma hepatocelular.
A associação mais frequente da esteatose hepática alcoólica é a cirrose→ lesão precursora mais
comum de CHC.
Se tem uma taxa de evolução:
➔ Esteato-hepatite → 10 a 20% ao ano do casos evoluem para cirrose;
➔ Durante a vida, 70% dos pacientes com esteato-hepatite desenvolvem cirrose;
➔ A hepatite alcoólica geralmente se desenvolve em pacientes que consomem pelo menos entre 40
a 80 g de álcool etílico por dia, durante pelo menos cinco anos (SHERLOCK; DOOLEY, 2002)
Estima-se que 15 a 20 anos de consumo excessivo de álcool são necessários para desenvolver cirrose
alcoólica, mas a hepatite alcoólica pode ocorrer após apenas algumas semanas ou meses de consumo
em excesso de álcool.
No que concerne à quantidade do consumo de álcool, é de referir que em alguns alcoólicos pesados
(geralmente definidos como homens que habitualmente consomem mais de 80 g de etanol por dia ou
mulheres que bebem regularmente mais de 20 g de etanol por dia, durante10 anos), verifica-se que há o
desenvolvimento de vários estádios da doença hepática alcoólica.
ASPECTOS GENÉTICOS
O alcoolismo na espécie humana tem caráter genético → experimentos com gêmeos e filhos de
alcoólatras que saíram do ambiente familiar e foram adotados por outros familiares comprovam isso.
Patogenia
Para o mapa: Os principais mecanismos de dano hepático associados ao consumo excessivo do
álcool são: alteração de membranas, formação do acetaldeído, estresse oxidativo, formação de fibrose,
desnutrição e apoptose do fígado.
No TGI, o álcool é absorvido muito rapidamente e então distribuído aos tecidos → nisso, menos de 10% são
eliminados pelos pulmões e pelos rins, ou seja, muita parte desse álcool é oxidado no fígado, por isso ele é
tão afetado. No fígado, temos 3 vias para o álcool e todas elas convergem para formação de acetaldeído:
Via do álcool desidrogenase (ADH) → ocorre no citosol → hidrogênio do etanol é transferido para o cofator
nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD), convertendo-o em NADH (forma reduzida);
★ O NAD é responsável por oxidar ácidos graxos e converter lactato em piruvato. Se ele foi convertido
em NADH, os ácidos graxos e a concentração de ácido lático aumenta ⇒ isso provoca acidose.
★ A ADH (enzima álcool desidrogenase): metaboliza o álcool e o transforma em ⇒ acetaldeído →
metabólito tóxico e reativo → vai sofrer ação da acetaldeído desidrogenase → sofre oxidação →
produz acetato.
Sistema microssomal de oxidação no retículo endoplasmático → através do citocromo P-450 ⇒ ele
promove o aumento da atividade metabólica pelas enzimas do citocromo P450 ⇒ com isso, há aumento
da produção de espécies reativas de oxigênio, potencializando ainda mais os efeitos danosos do álcool.
★ A CYP2EI age sobre o etanol e gera radicais livres de oxigênio ⇒ estes causam peroxidação de
membranas e agressão a organelas celulares;
★ A potencialização do citocromo P-4502E1 origina desequilíbrios metabólicos importantes,
produzindo espécies reativas de oxigênio, como o peróxido e superóxido de hidrogênio, causando
lesão no fígado
Via da catalase⇒ se dá nos peroxissomos; Nas mitocôndrias, o acetaldeído é convertido em ácido acético
pela ALDH .
OBS: Estudos indicaram que o surgimento da Doença Hepática Alcoólica (DHA) está ligada não somente
com o metabolismo do etanol mas também ao stress oxidativo, liberação de endotoxinas induzidas pelo
etanol, ativação das célula de Kupffer e das células estreladas e redução de glutationa.
O acetaldeído pode causar dano aos hepatócitos e formar espécies reativas de oxigênio, com isso pode
ocorrer ativação das células de Kupffer: são responsáveis por produzir citocinas pró-fibrogênicas que
vão ativam células estreladas que são responsáveis por uma formação em excesso de colágeno e MEC
⇒ resultado? acúmulo de tecido conectivo nas zonas periportais e pericentrais, conectado as tríades
portais com as veias centrais e formando nódulos regenerativos. Assim, teremos perda dos hepatócitos
e, com produção e deposição excessiva de colágeno junto com essa destruição dos hepatócitos, no
fígado contrai e diminui de tamanho.
Esse processo leva anos a décadas para acontecer e requer estímulos deletérios repetidos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
★ Esteatose alcoólica ou é inócua ou origina hepatomegalia com elevações brandas de bilirrubina
sérica e fosfatase alcalina;
★ Comprometimento hepático grave é incomum;
★ O início geralmente é depois de um episódio de consumo exagerado de bebida;
★ A maioria dos pacientes: mal-estar, anorexia, perda de peso, desconforto abdominal superior,
hepatomegalia dolorosa e febre.
★ Achados típicos: hiperbilirrubinemia, níveis elevados de fosfatase alcalina sérica e leucocitose
neutrofílica.
★ Os níveis séricos de alanina e aspartato aminotransferases estão elevados, mas geralmente
permanecem abaixo de 500 U/mL.
TRATAMENTO: abstinência de álcool e prescrição de dieta adequada.
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
➔ Também pode ser chamada de: doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) OU Doença
hepática gordura associada a distúrbios metabólicos (DHGDM);
➔ É uma condição em que teremos: esteatose hepática + esteatohepatite não alcoólica.
Acontece sobretudo nos pacientes com resistência a insulina ou obesidade ou os que têm síndrome
metabólica mas são magros. No geral, está também associado a pacientes com obesidade central, HAS e
dislipidemia.
➔ pode ser encontrada também em várias outras condições, como bypass jejunoileal, ressecção
extensa do intestino delgado, jejum prolongado, lipodistrofia ou uso de alguns medicamentos,
como amiodarona, metotrexato, estrógenos sintéticos, corticosteróides e fármacos antirretrovirais.
PATOGêNESe
Envolve a hipótese de múltiplos golpes:
Primeiro golpe) Dieta excessiva, obesidade ou resistência a insulina ⇒ acúmulo de triglicerídeos nos
hepatócitos → teremos mais ácidos graxos se ligando ao glicerol e formando triglicerídeos ⇒ excesso
destes é tóxico para os hepatócitos.
Segundo golpe) Excesso de triglicerídeos vão originar: lipotoxicidade e estresse oxidativo ⇒ vão agredir
mitocôndrias e induzir liberação de citocinas pró-inflamatórias, TNF e IL-8.
Terceiro golpe) Inibição da replicação de hepatócitos diferenciados e aumento da população de células
progenitoras que contribuem para neoformação conjuntiva (fibrose/cirrose) e para o aparecimento do
carcinoma hepatocelular.
Estadiamento histológico é importante:
estádio 0: ausência de fibrose;
estádio 1: fibrose perissinusoidal, sem septos;
estádio 2: fibrose perissinusoidal e fibrose portal associadas ou formação de alguns septos;
estádio 3: septos com esboço de formação de nódulos;
estádio 4: cirrose.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
É o que chamamos de oligossintomática ⇒ poucos sintomas. Então a suspeita da lesão hepática vem do
quadro geral do paciente (obesidade, DM, resistência a insulina) + elevação sérica de enzimas hepáticas.
Apesar de o prognóstico parecer mais favorável do que na hepatopatia alcoólica, estudos
histológicos mostram lesões mais graves do que o esperado apenas pelo monitoramento clínico.
Estudos com biópsias sequenciais em intervalos de 7 a 9 anos mostram evolução para cirrose em
até 17% dos casos.
FORMAS DE TRATAMENTO: acompanhamento e controle das condições causadoras do quadro (SM, obesidade).
DIAGNÓSTICO: biópsia hepática é essencial no diagnóstico e acompanhamento das lesões.