Doença hepática alcóolica + Cirosse hepática

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Mariana Alma (P5)
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
● A evolução para a cirrose hepática ocorre em cerca de 20% dos indivíduos que
ingerem acima de 60 a 80 g de etanol por dia, durante mais de 8 a 10 anos.
● Essa evolução depende da suscetibilidade individual, associada a fatores
ambientais, exposição a drogas indutoras enzimáticas, ou infecção concomitante
pelos vírus das hepatites B e C.
● São lesadas, assim, as células parenquimatosas e não parenquimatosas do fígado,
com a regeneração, remodelação e reestruturação completa dependendo de
hormônios, de alguns fatores de crescimento e da perfeita comunicação intercelular.
● As mulheres são mais suscetíveis ao desenvolvimento de DHA
● Nelas, a doença instala-se em idade mais baixa, após menor período de exposição e
ingestão de doses menores.
● Essa maior predisposição se relaciona à menor massa corpórea e maior proporção
de tecido adiposo que apresentam.
● Relação com a acentuada resposta do seu sistema de defesa aos neoantígenos
formados a partir de hepatócitos lesados, sendo mais elevadas a quantidade e
disponibilidade de enzimas hepáticas metabolizadoras do etanol, cursando com
níveis séricos mais acentuados de acetaldeído e radicais de O2 livres.
PATOGENIA
● DHA alcoólica está relacionada funcionalmente de forma resumida a:
1) Hepatotoxicidade exercida pelo acetaldeído → promove peroxidação de
membranas biológicas, com formações de complexo acetaldeído-proteína e de
aductos de DNA;
2) Exacerbação de estresse oxidativo formando radicais livres de oxigênio;
3) Geração de endotoxinas, com maior permeabilidade da mucosa com liberação e
influxo de mediadores inflamatórios, tais como TNFα, IL-1, IL-6 e leucotrienos;
4) Ativações de células de Kupffer e polimorfonucleares;
5) Polimorfismo e indução do Cyp2E1.
CÉLULAS ESTELARES → responsáveis pela deposição de colágeno!
- METABOLISMO DO ETANOL
● Embora o álcool ingerido em excesso possa determinar lesão em qualquer órgão, o
fígado, em virtude de ser o principal responsável pela sua oxidação (80 a 90% em
primeira passagem), é mais suscetível a esse tipo de agressão.
● Nele, o etanool é oxidado até acetaldeído, convertido em acetato e, finalmente, em
CO2, consumindo 85% do oxigênio captado pelos hepatócitos.
● Essas transformações bioquímicas dependem da participação de três sistemas
enzimáticos:
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1) álcool-desidrogenase e aldeído-desidrogenase, enzimas dispostas no
citosol;
2) sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS), presente no retículo
endoplasmático;
3) sistema catalase, distribuído pelos peroxissomos.
● A presença excessiva do acetaldeído leva a evolução com lesão de organelas,
sobretudo mitocôndrias e microtúbulos, e interrupção do transporte e exportação de
proteínas e gorduras.
● Nessa situação, desenvolve-se balonização de hepatócitos e esteatose.
● Esses aspectos histológicos guardam relação não apenas com a agressão às
membranas plasmáticas dessas subestruturas celulares, mas também com
modificações em receptores que atuam na endocitose de macromoléculas ao nível
hepatocitário.
● Tal comportamento depende da participação de fatores nutricionais, genéticos,
imunológicos, da destruição peroxidativa das membranas biológicas e de agressões
virais
- FATORES NUTRICIONAIS
● Ingestão deficiente de proteínas, especialmente dos aminoácidos metionina e colina,
estaria implicada na patogênese da DHA
● Porém, a reposição desses elementos é ineficiente em prevenir o aparecimento de
esteatose ou fibrose hepática quando existe perpetuação do abuso alcoólico.
● A má nutrição, sem alcoolismo, não causa cirrose.
● Entretanto, deficiências nutricionais do alcoólatra podem contribuir para a doença do
fígado, além de lesar outros órgãos da economia.
● O etilismo causa doença hepática em pessoas bem nutridas, o que dificulta o
estabelecimento causal.
- FATORES IMUNOLÓGICOS
● Ingestão excessiva de etanol leva à redução dos mecanismos de defesa
imunológica, expressa por granulocitopoese, quimiotaxia, fagocitose e citotoxicidade.
● Supressão da imunocompetência agrava-se pelo eventual estado de desnutrição
dos pacientes e da reduzida secreção de TNF pelas células de Kupffer.
● Os doentes evoluem com níveis séricos elevados de IgA e de imunoglobulina
ativadora de linfócitos B, responsáveis pelo aparecimento de
hipergamaglobulinemia.
● No caso específico da DHA, o organismo perde sua capacidade protetora, a proteína
torna-se imuneglobulina → desenvolvimento progressivo da lesão hepática
● Desse processo, participam também o fator de necrose tumoral α (FNTα), as
interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6) e o fator β1 de transformação do crescimento
(TGFβ1).
● São citocinas geradas a partir de macrófagos e células endoteliais de indivíduos que
ingerem grandes quantidades de etanol a longo prazo, promovendo ruptura das
comunicações intercelulares e interferindo na regeneração normal do parênquima.
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● Níveis elevados, sobretudo de FNTα e IL-6, são causa de mortalidade em pacientes
com hepatite alcoólica aguda.
● Antígenos intracelulares (ex.: corpúsculos de Mallory) são capazes de despertar
reação por anticorpos e promover sensibilização de membranas dos hepatócitos,
tornando-os mais suscetíveis à agressão desenvolvida pelos linfócitos T citotóxicos,
participando, assim, da resposta celular imunemediada.
- DESTRUIÇÃO PEROXIDATIVA DAS MEMBRANAS CELULARES
● Níveis celulares elevados de dienos conjugados, baixas concentrações de glutation
e aumentada geração de radicais livres de O2, a partir de microssomos do fígado.
● Fornecimento de dieta hipogordurosa acentua a peroxidação lipídica, traduzida por
elevação nos níveis de 4-hidroxinonenol, aldeído que se forma a partir de ácidos
graxos poli-insaturados, acentuando a fibrogênese hepática; ao mesmo tempo em
que é reduzida a atividade do sistema celular de antioxidação, induzindo ao maior
risco de instalação de lesão tecidual e de doenças malignas;
● Radicais livres, por sua vez, são formados na cadeia de transporte de elétrons, ao
nível mitocondrial e do retículo endoplásmico, e de enzimas oxidantes, tais como
oxidase- NADPH, xantina-oxidase e ciclo-oxigenase.
● Para se protegerem desses efeitos lesivos, as células recorrem a vários
mecanismos antioxidantes de defesa → superóxido-dismutase,
glutation-peroxidase, catalase, α-tocoferol, ácido ascórbico e betacaroteno.
● Dessa forma, inativam-se radicais peróxidos lipídicos, hidroperóxidos e outros
intermediários de oxigênio.
- VÍRUS DA HEPATITE B E C
● Pacientes alcoólatras mostram aumentada prevalência de vírus das hepatites B e C,
quando comparados à população em geral.
● Considerando diferentes formas de agressão ao fígado por álcool, o AgHBs esteve
presente em 20,5% dos casos, anti-AgHBs em 34,5% e anti-HBc IgG em 17,6%.
● 27% de seus pacientes com DHA são anti-VHC positivos, porcentagem que é
reduzida para 5% entre alcoólatras que não apresentam lesão do fígado.
● Importância exponencial aos agentes virais na patogênese da DHA.
- ESPECTRO DA DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
● Mais comumente, elas se expressa por meio do desenvolvimento de esteatose,
hepatite alcoólica, hepatite crônica ativa, esclerose de veia centrolobular, cirrose e
carcinoma hepatocelular.
● O espectro clínico mostra-se variável, cursando desde complicações leves até
outras mais graves, como icterícia, ascite, ruptura de varizes esofagogástricas,
encefalopatia, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal e até
desenvolvimento de neoplasia primária de fígado.
- ESTEATOSE HEPÁTICA
Mariana Alma (P5)
● Clinicamente, manifesta-se por hepatomegalia de consistência variável, com o
fígado apresentando bordas rombas e superfície regular.
● Às vezes, esse aumento de volume do fígado pode ser doloroso.
● Quando se associam sinais inflamatórios → esteato-hepatite.
● Do ponto de vista laboratorial, os doentes evoluem com níveis séricos de
aminotransferases (AST, ALT) normais ou discretamente elevados, mas podem
exibir taxas até 10 vezes superiores ao normal; sempre há alteraçõesacentuadas de
gamaglutamiltransferase.
● Não se modificam os valores de bilirrubina total e frações da albumina, nem a
atividade de protrombina.
● O aspecto ao ultrassom é típico, com fígado de textura hiperecoica, grosseira, e
atenuação de feixes acústicos posteriores.
● Anatomopatologicamente, revela-se pela presença de micro ou macrogotículas de
gordura no citoplasma.
● Constitui-se em entidade isolada, ou pode ser detectada associada à fibrose
perivenular, à hepatite ou à cirrose.
● A esteatose, em geral, é reversível em alguns dias ou semanas de abstinência, e
instala-se em virtude das modificações que acarreta no sistema “redox” dos
hepatócitos, ocasionadas pela oxidação do etanol e acetaldeído.
DOENÇA HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
INTRODUÇÃO
● A esteatose hepática ocorre quando o volume de gordura acumulado no citoplasma
dos hepatócitos, especialmente triglicerídios, excede 5% do peso total do fígado.
● Essa gordura hepatocitária se acumula sob a forma de macrovacúolos e, em menor
proporção, microvacúolos.
● Esse acúmulo de gordura pode ser:
- secundário ao uso de medicamentos
- exposição a produtos químicos
- desnutrição proteico-calórica
- cirurgias de derivação jejunoileal.
● O vírus da hepatite C, genótipo 3, também pode produzir esteatose secundária.
● No entanto, a condição patológica que tem assumido proporções epidêmicas é
a esteatose hepática dita primária, essencialmente ligada à síndrome metabólica.
● OMS → síndrome metabólica pode ser definida pela presença de resistência
periférica à insulina (glicemia de jejum elevada, intolerância à glicose ou diabetes
tipo 2), mais dois dos seguintes itens:
- hipertensão arterial sistêmica
- dislipidemia (triglicerídios > 150 mg/dl e/ou colesterol HDL < 36 mg em
homens e < 40 em mulheres)
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- obesidade (índice de massa corporal > 30 kg/m2) e/ou obesidade
abdominal (índice cintura-quadril > 0,90 em homens e > 0,85 em
mulheres)
- microalbuminúria (> 20 mcg/min).
● A literatura tem utilizado o termo doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA) com o objetivo de incluir no mesmo espectro a esteatose, a
esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), a fibrose e a cirrose decorrentes da
progressão da EHNA.
● Cabe discutir se a esteatose é, de fato, uma doença, já que a grande maioria dos
pacientes com impregnação excessiva de gordura no fígado não vai desenvolver
EHNA, fibrose ou cirrose.
● A esteatose constitui, efetivamente, uma condição de sobrecarga metabólica para o
fígado, que pode produzir doença em indivíduos geneticamente predispostos.
● Limite de consumo alcoólico semanal = 140 g (cerca de 9 latas de cerveja, 8 doses
de whisky ou 1,5 l de vinho)
● Consumo acima de 20 g de etanol por dia, independente de outros fatores, é
suficiente para produzir esteatose hepática.
EPIDEMIOLOGIA
● Aumento alarmante de prevalência da DHGNA é paralelo à epidemia de obesidade
que tem assolado o mundo industrializado e os países em desenvolvimento.
● Prevalência da DHGNA em 20%; índices de 15 a 30%
● Na população obesa (IMC > 30), a prevalência da DHGNA ultrapassa 60%
● Entre os diabéticos tipo II, chega a 75%
● Biópsia hepática de pacientes com obesidade mórbida, prevalência de 95%.
● DHGNA considerada a hepatopatia mais comum do mundo
● DHGNA era considerada uma doença essencialmente ligada ao sexo feminino, mas
tem sido demonstrado prevalência cada vez maior no sexo masculino.
FISIOPATOLOGIA
- “MODELO DOS DOIS GOLPES”
● Duas etapas distintas e sequenciais na progressão da esteatose rumo à EHNA:
➔ PRIMEIRO GOLPE: aumento da resistência periférica à insulina.
● Dificuldade de utilização da glicose como fonte de energia → hiperinsulinemia e
aumento da atividade lipolítica no tecido adiposo periférico.
● Em decorrência disso, mais ácidos graxos passariam a circular e atingiriam o fígado
para serem metabolizados.
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● No fígado, os ácidos graxos procedentes da lipólise, além daqueles provenientes da
absorção entérica (quilomícrons) e do metabolismo de carboidratos e aminoácidos,
podem seguir dois caminhos:
1) oxidação, com consequente formação de corpos cetônicos → produção
de energia para consumo;
2) esterificação, com consequente formação de triglicerídios →
armazenamento de energia.
● Esses triglicerídios podem se combinar ao colesterol e fosfolipídios para formar as
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), que se constituem na principal via
de excreção de triglicerídios dos hepatócitos.
● A insulina pode interferir na sequência desses processos mitocondriais → sua ação
determina uma redução da atividade oxidativa → mais triglicerídios serão formados
por esterificação.
● Ao mesmo tempo, a produção de VLDL é inibida, bloqueando-se a principal via de
excreção hepatocitária de triglicerídios → CONSEQUÊNCIA: acúmulo de
triglicerídios no citoplasma do hepatócito → ESTEATOSE!
➔ SEGUNDO GOLPE: estresse oxidativo, decorrente do acúmulo progressivo de
gordura hepatocitária.
● A capacidade de oxidação mitocondrial é excedida e processos de peroxidação
lipídica são desencadeados, gerando formas reativas de oxigênio e elétrons livres.
● Esses radicais livres são normalmente inativados por antioxidantes naturais –
glutationa e vitamina E – mas, quando a capacidade de antioxidação é superada,
eles podem se envolver em reações químicas que promovem ativação de
citocinas.
● Os produtos da peroxidação lipídica (como o dialdeído malônico) e as citocinas
ativadas (TGF β, TNF α, IL 8) estimulam migração de polimorfonucleares, formação
de corpúsculos hialinos, morte celular e fibrose → DOENÇA HEPÁTICA
GORDUROSA!
● Drogas que podem interferir com os processos mitocondriais de oxidação lipídica:
hormônios (estrógenos e progestógenos), corticosteroides, amiodarona, ácido
valproico, tamoxifeno, tetraciclinas, entre outras.
● A esteatose decorrente da inibição mitocondrial por drogas é
predominantemente microvacuolar.
- LEPTINA → hormônio produzido pelos adipócitos, com papel importante no
metabolismo dos ácidos graxos.
● Em obesos, os níveis de leptina são habitualmente elevados, provavelmente por
uma resposta inadequada de seus receptores periféricos.
● Esses níveis séricos elevados poderiam contribuir para o aumento da resistência
periférica à insulina e para a maior formação de gordura hepática.
● A ocorrência de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose por
DHGNA está bem estabelecida.
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● Embora a prevalência da DHGNA seja provavelmente maior no sexo masculino, há
relatos que apontam o sexo feminino como fator de risco para a progressão rumo a
formas mais graves de hepatopatia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● A grande maioria dos pacientes é assintomática.
● Em cerca de 20% dos casos, pode haver queixas de desconforto e sensação de
peso no hipocôndrio direito.
● Raramente pode adquirir proporções de dor mais intensa
● O sedentarismo é habitual e elementos da síndrome metabólica podem ser
detectados com frequência – hipertensão arterial, dislipidemia, hiperglicemia,
obesidade central, hiperuricemia.
● Provável histórico familiar de síndrome metabólica.
2. Conhecer a epidemiologia e os fatores de risco para o desenvolvimento da
cirrose hepática
CIRROSE HEPÁTICA
INTRODUÇÃO
● Cirrose hepática resulta da inter-relação entre diversos fatores etiológicos, que
atuam ao longo dos anos, tais como, morte e regeneração celular, degradação e
formação anormal da matriz extracelular.
● Formação de fibrose com nódulos regenerativos!
● Caracteriza-se por formações de fibrose difusa, além de micro e macronódulos,
estabelecendo perversão da arquitetura normal do parênquima.
CLASSIFICAÇÃO
● Baseia-se no diâmetro dos nódulos de regeneração e espessura dos septos
fibrosos, gerando três tipos de cirrose:
1) micronodular: nódulos pequenos, com pouca variação de tamanho,
uniformes, com até 3 mm de diâmetro, sendo sempre observados septos
finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo;
2) macronodular: septos de tamanhos variados, com nódulos de diâmetros
entre 3 e 30 mm, multilobulares,com deformação grosseira do fígado.
Representa evolução da cirrose micronodular, uma vez que se perpetua a
ação lesiva exercida pelo agente etiológico;
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3) mista: coexistência de micro e macronódulos
- ALCOOL
- HEPATITE C → PRINCIPAIS CAUSAS DE CIRROSE!
HBsAg → antígeno → identificar infecção atual nao curada de HEP B!
ANTI-Hbc → indica contato com vírus!! Vacina não tem anticorpo com o C (núcleo do vírus)
(HARRISON)
● Independentemente da causa da cirrose, as características patológicas consistem no
desenvolvimento de fibrose até o ponto em que observa-se distorção arquitetônica
com formação de nódulos regenerativos.
● Isto resulta na diminuição da massa hepatocelular e em sua função, assim como em
uma alteração do fluxo sanguíneo.
● A indução da fibrose ocorre com a ativação de células estelares hepáticas,
resultando na formação de maior quantidade de colágeno e de outros componentes
da matriz extracelular.
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● Os pacientes com cirrose têm graus variáveis de função hepática compensada
→ estabelecer a diferença entre cirrose estável compensada e aqueles com
cirrose descompensada.
● Os pacientes que desenvolveram complicações de sua hepatopatia e que se
tornaram descompensados devem ser avaliados para um possível transplante de
fígado.
● A hipertensão portal é um fator de complicação significativo da cirrose
descompensada, e é responsável pelo surgimento de ascite e pelo sangramento
através de varizes esofágicas, duas complicações que indicam a existência de
cirrose descompensada.
● A perda de função hepatocelular resulta em icterícia, distúrbios da coagulação e
hipoalbuminemia e contribui para as causas de encefalopatia portossistêmica.
● As complicações da cirrose são essencialmente as mesmas, independentemente da
etiologia.
● Os pacientes podem ser divididos em grupos com:
- Cirrose alcoólica
- Cirrose decorrente de hepatite viral crônica
- Cirrose biliar
- Cirrose cardíaca
- Cirrose criptogênica
❖ CIRROSE ALCOÓLICA
● O uso crônico e excessivo de álcool pode causar vários tipos diferentes de
hepatopatia crônica, incluindo esteatose hepática alcoólica, hepatite alcoólica e
cirrose alcoólica.
● Ingestão de quantidades excessivas de álcool pode contribuir para danos hepáticos
em pacientes com outras hepatopatias como hepatite C e hemocromatose e
naqueles que sofrem de esteatose hepática relacionada com a obesidade.
● A ingestão crônica de álcool pode produzir fibrose na ausência de inflamação
associada e/ou necrose concomitante.
● A fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou periportal.
● Quando a fibrose alcança um determinado grau, ocorre ruptura da arquitetura
normal do fígado e substituição de células hepáticas por nódulos regenerativos.
● Na cirrose alcoólica, os nódulos têm habitualmente um diâmetro < 3 mm →
micronodular.
● Com a interrupção do uso de álcool, poderão formar-se nódulos maiores, resultando
em uma cirrose micronodular e macronodular mista.
EPIDEMIOLOGIA
● O álcool é a droga mais comumente usada nos EUA, e mais de 66% dos adultos
ingerem álcool a cada ano.
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● Cerca de 30% participaram de uma “bebedeira” no transcorrer do último mês e mais
de 7% dos adultos consomem regularmente mais de duas doses por dia.
● Nesse país, a hepatopatia crônica é a décima causa mais comum de morte de
adultos, sendo a cirrose alcoólica responsável por cerca de 40% das mortes por
cirrose
PATOGENIA
● O etanol é absorvido principalmente pelo intestino delgado e, em menor grau, por
meio do estômago.
● A desidrogenase alcoólica gástrica (ADH) inicia o metabolismo do álcool.
● Três sistemas enzimáticos são responsáveis pelo metabolismo do álcool no
fígado:
1) ADH citosólica
2) Sistema de oxidação do etanol microssomal (MEOS)
3) Catalase peroxissomal
● A maior parte da oxidação do etanol ocorre por meio da ADH para formar
acetaldeído
● O acetaldeído é metabolizado em acetato pelo aldeído desidrogenase (ALDH).
● A ingestão de etanol acarreta um maior acúmulo intracelular de triglicerídios por
aumentar a captação de ácidos graxos e reduzir sua oxidação, assim como a
secreção de lipoproteínas.
● A síntese, a glicosilação e a secreção de proteínas são afetadas.
● O dano oxidativo das membranas dos hepatócitos ocorre em virtude da
formação de espécies reativas de oxigênio; o acetaldeído é uma molécula altamente
reativa que se combina com proteínas para formar complexos de inclusão de
proteína-acetaldeído.
● Esses complexos de inclusão podem interferir na atividade de enzimas específicas,
incluindo a formação microtubular e a movimentação (o trânsito) das proteínas
hepáticas.
● Com o dano dos hepatócitos mediado pelo acetaldeído, algumas espécies reativas
de oxigênio podem resultar em ativação das células de Kupffer.
● Como resultado, serão produzidas citocinas pró-fibrogênicas que iniciam e
perpetuam a ativação das células estelares, com a produção subsequente de
quantidades excessivas de colágeno e de matriz extracelular.
● O tecido conectivo aparece nas zonas tanto periportal quanto pericentral e,
eventualmente, acaba conectando as tríades portais com as veias centrais,
formando nódulos regenerativos.
● Ocorre perda de hepatócitos e, com uma produção e deposição cada vez maiores
de colágeno, juntamente com a destruição contínua de hepatócitos, o fígado se
contrai e diminui de tamanho.
● Em geral, esse processo leva de anos a décadas para acontecer e requer agressões
repetidas.
Mariana Alma (P5)
QUADRO CLÍNICO
● Os pacientes com hepatopatia alcoólica podem apresentar-se com sintomas
inespecíficos: dor imprecisa no quadrante superior direito, febre, náuseas e vômitos,
diarreia, anorexia e mal-estar.
● Podem apresentar-se com complicações mais específicas da hepatopatia crônica,
incluindo ascite, edema ou hemorragia gastrintestinal (GI) alta.
● As outras manifestações clínicas incluem o surgimento de icterícia ou de
encefalopatia.
● Outros pacientes podem ser identificados no transcorrer de uma avaliação de
exames laboratoriais de rotina que se revelam anormais.
● Ao exame físico, o fígado e o baço podem estar aumentados de volume, com a
borda do fígado sendo resistente e nodular.
● Outros achados frequentes incluem: icterícia das escleróticas, eritema palmar,
angiomas aracneiformes, aumento de volume das parótidas, baqueteamento dos
dedos, desgaste muscular ou o surgimento de edema e ascite.
● HOMENS: redução dos pelos corporais e ginecomastia, atrofia testicular
(consequência de anormalidades hormonais ou um efeito tóxico direto do álcool
sobre os testículos)
● MULHERES: em fase avançada, irregularidades menstruais e possível amenorreia.
● Com frequência, essas mudanças são reversíveis após o abandono do álcool.
- Laboratoriais
● Podem ser completamente normais nos pacientes com cirrose alcoólica inicial
compensada.
● Na hepatopatia avançada existem habitualmente muitas anormalidades.
● Anemia → perda sanguínea crônica por meio do trato GI, de deficiências
nutricionais ou do hiperesplenismo relacionado com a hipertensão portal, ou como
efeito supressivo direto do álcool sobre a medula óssea.
● Síndrome de Zieve → anemia hemolítica com hemácias espiculadas e acantócitos
em pacientes com hepatite alcoólica grave.
● Plaquetas reduzidas no início da doença → reflexo da hipertensão portal com
hiperesplenismo.
● Bilirrubina sérica total pode ser normal ou estar elevada na doença em fase
avançada
● Ligeira elevação da bilirrubina direta nos pacientes com uma bilirrubina total normal,
porém essa anormalidade progride com o agravamento da doença.
● Tempos de protrombina são com frequência prolongados e, em geral, não
respondem à administração de vitamina K parenteral.
● Níveis séricos de sódio em geral são normais (exceto quando os pacientes
apresentam ascite → podem ficar deprimidos, essencialmente em virtude da
ingestão de quantidades excessivas de água pura)
● Alanina e a aspartato aminotransferases séricas (ALT, AST) elevadas,
particularmente nos pacientes que continuam a beber (níveis deASTmais altos que
os níveis de ALT, relação de 2:1)
Mariana Alma (P5)
DIAGNÓSTICO
● Características clínicas, achados do exame físico ou exames de laboratório
anteriormente mencionados devem ser considerados como tendo uma hepatopatia
alcoólica.
● Diagnóstico requer um conhecimento preciso de que o paciente continua usando e
abusando do álcool
● Outras formas de doença hepática crônica (ex.: hepatite viral crônica ou doenças
hepáticas metabólicas ou autoimunes) devem ser aventadas ou excluídas ou, se
presentes, deverá ser feita uma estimativa da causalidade relativa, juntamente com
o uso de álcool.
● Biópsia do fígado pode ser útil no sentido de confirmar o diagnóstico, porém em
geral, quando os pacientes se apresentam com hepatite alcoólica e ainda estão
bebendo, a biópsia hepática é protelada até que a abstinência tenha sido mantida
durante pelo menos 6 meses para determinar a doença irreversível residual.
● Nos pacientes que tiveram complicações da cirrose e que continuam bebendo,
observa-se sobrevida de 5 anos em menos de 50%.
● Nos pacientes que conseguem continuar em abstinência, constata-se uma melhora
significativa do prognóstico
TRATAMENTO
● Abstinência → alicerce da terapia
● Boa nutrição e de supervisão médica de longo prazo para controlar as complicações
subjacentes que possam surgir.
● Glicocorticoides → usados ocasionalmente nos pacientes com hepatite alcoólica
grave na ausência de infecção.
Mariana Alma (P5)
● O tratamento se restringe aos pacientes com um valor da função discriminante
(FD) de > 32.
● FD = soma da bilirrubina sérica total + diferença entre o tempo de protrombina do
paciente comparado ao controle (em segundos) multiplicado por 4,6.
● FD > 32 → maior sobrevida após 28 dias com o uso de glicocorticoides.
● Pentoxifilina oral → reduz a produção do fator de necrose tumoral (TNF-) e de
outras citocinas pró-inflamatórias.
● Ao contrário dos glicocorticoides, com os quais podem ocorrer complicações, a
pentoxifilina é relativamente fácil de administrar e tem pouco ou nenhum efeito
colateral.
❖ CIRROSE DECORRENTE DE HEPATITE C E B
● Dos pacientes expostos ao vírus da hepatite C (HCV), cerca de 80%
desenvolvem hepatite C crônica e, desses, cerca de 20 a 30% desenvolverão cirrose
ao longo de 20-30 anos.
● Muitos desses pacientes relatam o uso concomitante de álcool e a incidência
verdadeira de cirrose devida apenas à hepatite C é desconhecida.
● HCV é um vírus não citopático e, provavelmente, o dano hepático é de mediação
imune.
● A progressão da doença hepática devida à hepatite C crônica caracteriza-se por
fibrose portal com fibrose em ponte e desenvolvimento de nódulos que acaba por
culminar no surgimento de cirrose.
● Na cirrose devida à hepatite C crônica, o fígado é pequeno e contraído, com
elementos característicos de cirrose micronodular e macronodular mista observados
na biópsia do fígado.
● Além da fibrose aumentada que é observada na cirrose devida à hepatite C,
observa-se um infiltrado inflamatório nas áreas portais com hepatite de interface e,
ocasionalmente, alguma lesão hepatocelular lobular e inflamação.
● Nos pacientes com o genótipo 3 do HCV, é frequente a presença de esteatose.
● Dos pacientes expostos à hepatite B, cerca de 5% desenvolvem hepatite B crônica e
cerca de 20% desses pacientes acabam desenvolvendo cirrose.
● O vírus da hepatite B (HBV) é endêmico na Ásia, sudeste da Ásia, África
Subsaariana)
● Admite-se que mais de 300-400 milhões de indivíduos sofram de hepatite B em todo
o mundo.
● Aproximadamente 25% desses indivíduos podem acabar desenvolvendo cirrose.
QUADRO CLÍNICO
● Os pacientes com cirrose decorrente de hepatite crônica tanto C quanto B podem
apresentar-se com os sintomas e sinais habituais de hepatopatia crônica.
Mariana Alma (P5)
● Fadiga, mal-estar, dor vaga no quadrante superior direito e anormalidades
laboratoriais são características frequentes
DIAGNÓSTICO
● Avaliação laboratorial abrangente que inclua testes quantitativos para o RNA do
HCV e a análise para o genótipo do HCV, ou sorologias da hepatite B que incluam
HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antígeno E da hepatite B), anti-HBe e os níveis
quantitativos do HBV DNA.
TRATAMENTO
● O controle das complicações da cirrose tem por finalidade a terapia para o
tratamento de todas as complicações que possam ocorrer, hemorragia por varizes
esofágicas, o surgimento de ascite e edema, ou a encefalopatia.
● Hepatite B crônica → terapia antiviral, efetiva na supressão dos vírus, conforme
evidenciado por reduções dos níveis das aminotransferases e dos níveis do DNA do
HBV, assim como no aprimoramento da histologia por reduzir a inflamação e a
fibrose.
● Pacientes com doença hepática descompensada podem tornar-se compensados
com o uso da terapia antiviral dirigida contra a hepatite B.
● Lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir e tenofovir.
● O interferon pode ser usado no tratamento da hepatite B, mas não deve ser utilizado
em cirróticos.
● O tratamento dos pacientes com cirrose devida à hepatite C é um pouco mais difícil,
pois os efeitos colaterais da terapia com interferon peguilado e ribavirina costumam
ser difíceis de controlar.
● As citopenias que limitam a dose (plaquetas, leucócitos, hemácias) ou os efeitos
colaterais significativos podem resultar na interrupção do tratamento.
❖ CIRROSE DA HEPATITE AUTOIMUNE E DA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO
ALCOOLICA
● Muitos pacientes com hepatite autoimune (HAI) se apresentam com cirrose já
estabelecida.
● Esses pacientes não serão beneficiados pela terapia imunossupressora com
glicocorticoides ou azatioprina, visto que a HAI já foi “extinta”.
● Nesta situação, a biópsia do fígado não mostra um infiltrado inflamatório
significativo.
● Nessas circunstâncias, o diagnóstico terá que basear-se em marcadores
autoimunes, tais como o anticorpo antinuclear (AAN) ou o anticorpo anti-músculo liso
(-AAML).
Mariana Alma (P5)
● Quando os pacientes com HAI se apresentam com cirrose e inflamação ativa
acompanhada por enzimas hepáticas elevadas, a terapia imunossupressora poderá
proporcionar um benefício considerável.
● Tem sido constatado com frequência cada vez maior que pacientes com esteato
hepatite não alcoólica progrediram para cirrose.
● Com o aumento de casos de obesidade que prossegue nos países ocidentais, cada
vez mais pacientes estão sendo identificados com esteatose hepática não alcoólica.
TRATAMENTO
● O tratamento das complicações da cirrose devida à HAI ou à esteatose não alcoólica
é semelhante àquele adotado para as outras formas de cirrose.
❖ CIRROSE BILIAR
● A cirrose biliar tem características patológicas que diferem tanto da cirrose alcoólica
quanto da cirrose pós-hepática, apesar de as manifestações de hepatopatia em
estágio terminal serem as mesmas.
● A doença hepática colestática pode resultar de lesões necroinflamatórias, processos
congênitos ou metabólicos ou compressão externa dos ductos biliares.
● Assim sendo, duas amplas categorias refletem os locais anatômicos de retenção
anormal da bile: intra-hepática e extra-hepática.
● Obstrução extra-hepática: pode ser beneficiada pela descompressão cirúrgica ou
endoscópica do trato biliar
● Processos colestáticos intra-hepáticos: não serão solucionados com esse tipo de
intervenção, sendo necessária uma abordagem diferente.
● Principais causas das síndromes colestáticas crônicas:
- Cirrose biliar primária (CBP)
- Colangite autoimune (CAI)
- Colangite esclerosante primária (CEP)
- Ductopenia idiopática dos adultos
● Podem ser clinicamente diferenciadas umas das outras por testes de anticorpos,
achados colangiográficos e manifestação clínica.
● Entretanto, todas elas compartilham as características histopatológicas da colestase
crônica, como estase dos colatos, deposição de cobre, transformação xantomatosa
dos hepatócitos e a assim chamada fibrose biliar irregular.
● Além disso, pode haver inflamação portal crônica, atividade na interface e
inflamação lobular crônica.
● A ductopenia resulta dessa doença progressiva e se instala à medidaque os
pacientes desenvolvem um quadro de cirrose.
❖ OUTROS TIPOS DE CIRROSE
Mariana Alma (P5)
● Hepatopatias metabólicas hereditárias:
- Hemocromatose
Doença de Wilson
- Deficiência de α1-antitripsina (α1AT)
- Fibrose cística
● Para todos esses distúrbios, as manifestações da cirrose são semelhantes, com
algumas pequenas variações em relação àquelas observadas em outros pacientes
com outras causas de cirrose.
- HEMOCROMATOSE
● Distúrbio hereditário do metabolismo do ferro que resulta em um aumento
progressivo da deposição de ferro hepático que, com o passar do tempo, pode
evoluir para fibrose portal que progride para cirrose, insuficiência hepática e câncer
hepatocelular.
● Enquanto a frequência de hemocromatose é relativamente comum, com a
suscetibilidade genética ocorrendo em 1 em 250 indivíduos, a frequência de
manifestações de estágio terminal devidas a essa doença é relativamente baixa,
com menos de 5% dos pacientes genotipicamente suscetíveis acabando por
desenvolver hepatopatia grave em razão da hemocromatose.
● Diagnóstico: estudos do ferro sérico mostrando uma saturação elevada de
transferrina e níveis elevados de ferritina, junto com anormalidades identificadas
pela análise das mutações HFE.
● Tratamento: flebotomia terapêutica regular.
- DOENÇA DE WILSON
● Distúrbio hereditário da homeostase do cobre, com incapacidade de excretar as
quantidades excessivas de cobre, resultando em um acúmulo no fígado.
● Esse distúrbio é relativamente incomum, afetando 1 em 30.000 indivíduos.
● Afeta adolescentes e adultos jovens
● Diagnóstico: determinação dos níveis de ceruloplasmina, que são baixos; dos
níveis urinários de cobre durante um período de 24 horas, que são elevados; de
achados típicos ao exame físico, incluindo os anéis corneanos de Kayser-Fleischer;
e dos achados característicos da biópsia hepática.
● Tratamento: medicamentos quelantes do cobre.
- DEFICIÊNCIA DE α1AT
● Distúrbio hereditário que acarreta a dobradura anormal da proteína α1AT, resultando
em falha da secreção dessa proteína pelo fígado.
● Não se sabe de que maneira a proteína retida resulta em doença hepática.
● Apenas cerca de 10 a 20% desses indivíduos desenvolverão doença hepática
crônica.
● Diagnóstico: determinação dos níveis de α1AT e do fenótipo.
Mariana Alma (P5)
● Glóbulos característicos ácido periódico de Schiff (PAS)-positivos e resistentes à
diástase são visualizados na biópsia de fígado.
● Tratamento: o único é o transplante de fígado, que é curativo.
- FIBROSE CÍSTICA
● Distúrbio hereditário incomum que afeta indivíduos brancos descendentes do norte
da Europa.
● Pode ocorrer cirrose de tipo biliar, e alguns pacientes são beneficiados pelo uso
crônico de AUDC.
3. Descrever a fisiopatologia e o quadro clínico da cirrose hepática
Alcool + Transaminases alteradas → inflamação → HEPATITE!
Alcool + transaminases não alteradas → fibrose pós-inflamação → CIRROSE!
Fosfatase e GAMA-GT → enzimas canaliculares!!!
Função hepática: bilirrubina, albumina e fatores de coagulação
Critério de CHILD PUGH: BEATA!
FISIOPATOLOGIA
● Instalação da fibrose e da regeneração nodular no fígado acaba por determinar o
aparecimento da hipertensão portal → definição: aumento dos níveis pressóricos
no sistema venoso portal acima de 5 mmHg da pressão da veia cava inferior.
● Com a instalação desse distúrbio hemodinâmico, forma-se extensa rede de
circulação colateral → tentativa de aumentar o retorno venoso para a circulação
cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-se desvios da circulação portal
para a sistêmica, representados, sobretudo, pelas varizes esofagogástricas.
● Apesar dessa desestruturação, o fluxo hepático deve ser mantido, como tentativa
de garantir o funcionamento hepático, o que se traduz pelo aumento do débito
cardíaco com redução na resistência arteriolar esplâncnica (aumento do fluxo
sanguíneo para os órgãos abdominais) e acentuação da resistência oferecida pelos
vasos colaterais.
● Evolução com anastomoses arteriovenosas intrapulmonares e portopulmonares
(sistema ázigo–pulmonares, ao nível do hilo pulmonar), levando à diminuição da
pO2 no sangue arterial e da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.
● A circulação renal, dependendo do estágio clínico, pode estar alterada, ocorrendo
diminuição do fluxo sanguíneo para o córtex renal em consequência da
vasoconstrição das arteríolas aferentes, com consequente desvio de sangue para a
medular.
● Isso resulta em:
- importante diminuição da filtração glomerular
Mariana Alma (P5)
- maior reabsorção tubular de sódio e água
- retenção azotada → síndrome hepatorrenal (indicativo de mau prognóstico)
● Distúrbios hematológicos são frequentes na cirrose hepática:
- ANEMIA: multifatorial, causada por hemólise, deficiência na síntese de ácido
fólico e absorção do ferro, sobretudo nos desnutridos;
- LEUCOPENIA E PLAQUETOPENIA: a partir do hiperesplenismo;
- REDUÇÃO NA SÍNTESE DOS FATORES DO COMPLEXO
PROTROMBÍNICO (II, VI, IX, X): representada por baixa na atividade e
alargamento no tempo de protrombina.
- BAIXOS VALORES SÉRICOS DE FATOR V: geralmente, associadamente
responsáveis pelo aparecimento de sangramentos espontâneos, equimoses
e hematomas presentes ao menor traumas.
● O fígado normal produz cerca de 10 g de albumina/dia, nível que se reduz para 4
g/dia nos cirróticos.
● Essa hipoalbuminemia altera a pressão coloidosmótica plasmática, a qual,
associada à hipertensão portal e à presença de substâncias vasoconstritoras, leva à
menor excreção renal de sódio e água, com formação de ascite.
● Nessa situação, encontra-se comprometido o transporte plasmático de diversas
substâncias de baixo peso molecular, dependentes da atuação dessa proteína.
● As alterações nos aminoácidos plasmáticos, na cirrose hepática, dependem do grau
de comprometimento celular e da extensão das anastomoses portocavas.
● As concentrações plasmáticas de citrulina, metionina, tirosina, fenilalanina estão
aumentadas, e as de leucina, isoleucina e valina, diminuídas.
● A redução dos níveis séricos desses últimos aminoácidos, os quais são
degradados na musculatura, deve-se a uma baixa da insulina – hormônio que
acelera a captação desses aminoácidos pela musculatura e fígado.
● Também a queda da capacidade de síntese hepática leva à incapacidade de
conversão de amônia em ureia → ocasionada pela diminuição da atividade da
carbamoil-fosfato-sintetase e da argininossuccinato-sintetase, com consequente
menor clareamento da amônia e geração de hiperamoniemia.
● Alta incidência de infecções bacterianas → importantes alterações nos
mecanismos de defesa contra as bactérias, dependentes da depressão funcional do
sistema reticuloendotelial e dos granulócitos, baixos níveis de complemento e
deterioração da imunidade celular.
● Diminuição de alguns constituintes do plasma que estão envolvidos com a resposta
imune, como zinco, albumina e transferrina.
Mariana Alma (P5)
QUADRO CLÍNICO
● A magnitude das manifestações clínicas é dependente do grau de comprometimento
celular hepático e da intensidade da fibrose.
● Alguns pacientes, sobretudo nas fases iniciais da doença, não apresentam
quaisquer sinais ou sintomas, o que torna possível dividi-la em:
1) CIRROSE HEPÁTICA COMPENSADA:
- Muitas vezes pobre em sinais e sintomas
- Suspeita-se pela identificação de alterações físicas, como
hepatoesplenomegalia e hipertransaminasemia, detectadas durante
realização de exames físicos e laboratoriais de rotina.
- História mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida
- Uso crônico de álcool
- Sintomatologia vaga: astenia, epistaxe, edema, lentidão de raciocínio,
emagrecimento
- Também encontrados febrícula, aranhas vasculares, eritema palmar e
referências a episódios de diarreia
- Sintomas dispépticos diversos, como plenitude epigástrica ou flatulência.
Mariana Alma (P5)
- Podem manter-se nessa fase por toda a sua vida, vindo a falecer por causas
diversas, porém alguns, em poucos meses ou anos, geralmente evoluem
para falência hepatocelular e hipertensão portal.2) CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA:
- Complicações da cirrose hepática, como ascite, encefalopatia e hemorragia
digestiva alta.
- Fraqueza progressiva, perda ponderal, com evidentes sinais de
comprometimento de seu estado nutricional e diminuição de massa muscular.
- Episódios de bacteriemia, com febre causada por bactérias gram-negativas,
necrose celular ou instalação de carcinoma hepatocelular.
- Comumente, os doentes exibem hálito hepático e icterícia, do tipo
hepatocelular ou causada por hiper-hemólise.
- Hiperpigmentação da pele (hemocromatose hereditária), dedo hipocrático
com unhas esbranquiçadas, telangiectasias aracniformes (na face e no
tronco), eritema palmar
- Alteração na distribuição dos pelos pubianos (que adquirem forma
ginecoide no homem e, na mulher, tendem a desaparecer), ginecomastia,
atrofia testicular → hiperestrogenismo (conversão periférica)
- Petéquias e equimoses
- Tremor de extremidades ou flapping
- Ascite e sinais de circulação colateral:
a. tipo porta, rede venosa vicariante localizada nas regiões periumbilical,
epigástrica e face anterior do tórax, com fluxo do abdome para o tórax;
b. tipo cava inferior, formada através das veias retais, com o fluxo da
mesentérica inferior, por contracorrente, atingindo a cava inferior.
- O fígado pode estar aumentado, de volume, endurecido ou, então, diminuído
e não palpável
- Esplenomegalia
4. Discutir o diagnóstico, tratamento e as principais complicações da cirrose
hepática
DIAGNÓSTICO
- LABORATORIAL
● Albumina → baixos níveis séricos (sintetizada exclusivamente no fígado)
● Gama-globulina e beta-gama → aumento da fração gamaglobulina e uma fusão
beta–gama, consequente a elevados valores das imunoglobulinas.
● Cirrose biliar primária → aumento isolado de IgM;
Mariana Alma (P5)
● Alcoólica → aumento isolado de de IgG e IgA e, em menor grau, de IgM; e de IgM
nas fases iniciais das hepatites agudas.
● α1-antitripsina (< de 0,4 mg/ml de soro) → concentrações reduzidas ocorrem na
doença hepática por deficiência dessa proteína.
● Alfa-fetoproteína (proteína oncofetal) → níveis elevados no soro e em baixa
concentração (4 a 10,5 ng/ml) nos indivíduos normais. Pode estar elevada por
ocasião da regeneração hepática, podendo sugerir hepatite viral, e serve de alerta
para os casos com carcinoma hepatocelular.
● Aminotransferases, alanina-amino- transferase (ALT) e
aspartato-aminotransferase (AST) → alteração sérica delas caracteriza agressão
e comprometimento hepatocelular.
● No cirrótico, poderemos encontrar valores flutuantes dos seus níveis nas
reagudizações da doença, porém, de maneira geral, permanecendo em torno de 5x
o LSN (limite superior de normalidade), predominando valores de AST sobre ALT.
● Gamaglutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina (FA), enzimas
canaliculares → valores alterados em processos de envolvimento do sistema biliar,
tal como ocorre na cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária.
● Valores mais elevados de GGT são encontrados na cirrose alcoólica.
● Bilirrubina → cirróticos cursam com níveis séricos aumentados de bilirrubina direta
(ou conjugada), nível que se relaciona ao grau de reserva parenquimatosa.
● Bilirrubinúria e urobilinúria estão aumentadas em pacientes ictéricos.
● Colesterol → diminuição da fração esterificada do colesterol total pode ocorrer caso
a lesão hepatocelular seja extensa ou grave.
● Sódio → a excreção urinária de sódio está diminuída na presença de ascite,
chegando a casos graves de eliminação menor que 4 mEq de sódio por dia.
● Pode haver albuminúria e oligúria.
● Sorologias para HIV, hep B e C → associação de HIV com eles tem gravidade maior!
● Hep A → “mais inocente’, mas quando evolui, é grave → hep fulminante!
- ULTRASSONOGRAFIA
● Padrão ecográfico heterogêneo e grosseiro, com hiperecogenicidade do
parênquima, aumento da atenuação sonora e nodularidade na superfície do órgão
(sinal mais específico)
● Esse mesmo padrão pode ser visto na infiltração gordurosa, CHC, linfoma
hepático e nas metástases hepáticas.
● A anatomia hepática está frequentemente alterada devido à atrofia do lobo hepático
direito (segmentos V e VIII) e do segmento medial do lobo esquerdo (IV), com
hipertrofia do lateral do lobo esquerdo (II e III) e do lobo caudado.
Mariana Alma (P5)
● Sinais ultrassonográficos de hipertensão portal → esplenomegalia, ascite e
presença de circulação colateral portossistêmica (sinal ecográfico mais
específico).
● A recanalização da veia paraumbilical é evidenciada pela US com Doppler e está
presente em 35% dos casos.
● Outros plexos venosos demonstrados: esplenorrenal, retroperitoneal,
espleno-peritoneal, gástricos curtos, veias mesentéricas, que distalmente fazem
comunicação com a rede venosa da parede abdominal.
● Fibroscan → USG que vê a densidade das glândulas fibróticas
● Trombose da veia porta → imagens ecogênicas intraluminares e confirmada pelo
emprego combinado com Doppler colorido.
- TC
● Nodularidades sobre superfície do fígado, com o padrão heterogêneo do
parênquima definido principalmente após a injeção de contraste.
● As alterações anatômicas, atrofia e hipertrofia de lobos, e os achados para
hipertensão portal são os mesmos já descritos na ultrassonografia.
● Pseudolesões que podem ser evidenciadas na fase arterial, causadas por variações
focais de perfusão da artéria hepática, são em geral esclarecidas na fase venosa,
quando alguns tumores mais frequentes são detectados.
● Pode ser impossível distinguir lesões nodulares displásicas de nódulos de
regeneração ou da fase inicial de desenvolvimento do carcinoma
hepatocelular.
● A caracterização do suprimento sanguíneo do nódulo ajudaria na identificação de
lesões malignas.
● À medida que aumenta o grau de indiferenciação histológica, acentua-se a
perfusão arterial e diminui o seu suprimento venoso portal.
● O contrário ocorre com as lesões displásicas.
● Carcinoma hepatocelular → apresenta-se como massa solitária ou múltipla, ou
sob forma de neoplasia infiltrativa difusa
● Ressalte-se que a detecção dessa neoplasia primária é complicada ou confundida
pela presença de nódulos de regeneração, infiltração gordurosa, fibrose e
necrose do parênquima.
● Sensibilidade em torno de 63%, o que reforça a avaliação pela ressonância
magnética ou TC helicoidal com dupla varredura + biópsia
- RM
● Detectar lesões hepáticas focais em pacientes com cirrose hepática e investigar as
formações vasculares intra e extra-hepáticas.
● Fornece uma descrição anatômica detalhada e informações importantes em relação
a lesões focais e difusas do fígado.
Mariana Alma (P5)
● Pacientes com cirrose hepática podem ser identificados, bem como suas
complicações, como a hipertensão portal, definidas por técnica específica, a
angiorressonância magnética
- ANGIOGRAFIA DO TRONCO CELÍACO
● O cateterismo seletivo da artéria femoral e do tronco celíaco permite uma definição
precisa da arquitetura de ramos arteriais e venosos do fígado cirrótico.
- SUPRA-HEPATOVENOGRAFIA
● Cateterismo de veias hepáticas assume importância, pois as medidas de pressão
ocluída (com cateter impactado) e livre (com cateter solto na luz do vaso) definirão o
verdadeiro gradiente hepatoportal.
● Nível acima de 12 mmHg, resultado da diferença entre esses valores, atua como
fator preditivo de risco de sangramento e servirá de orientação a medidas
terapêuticas a serem adotadas nos hipertensos portais com varizes de esôfago de
médio e grande calibres, com risco maior de ruptura.
- ANGIO-RM
● Técnica de avaliação das condições anatômicas do sistema venoso portal.
● Tem indicação na caracterização:
a. das mensurações volumétricas de fígado e baço e distribuição da vasculatura
portal
b. definição sobre terapêutica cirúrgica visando a tratamento da hipertensão portal
- EDA
● Definição da presença de varizes esofágicas, gástricas e gastropatia hipertensiva
portal
● Identificar sede das lesões hemorrágicas, podendo-se atuar terapeuticamente na
interrupção do sangramento, adotando-se medidas como escleroterapiae ligadura
das varizes rotas, ou injeção de cola biológica no interior das varizes gástrica
TRATAMENTO
- CIRROSE HEPÁTICA NÃO COMPLICADA
● Adoção de dieta balanceada e combate aos fatores etiológicos responsáveis pela
evolução da doença.
● Não há indicação para administração de hepatoprotetores ou de aminoácidos de
cadeia ramificada entre os bem-nutridos e estáveis.
● Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado à remoção do estímulo lesivo e à
adoção de estratégias específicas
● A falência dessas atitudes significa que os pacientes deverão ser conduzidos ao
transplante de fígado, existindo contraindicações à sua execução
- CIRROSE HEPÁTICA COMPLICADA
Mariana Alma (P5)
● Pacientes que se encontram ou não ictéricos, mas exibindo sinais e complicações
típicas da hipertensão portal, e baixa reserva hepatocelular.
● Tratar as respectivas complicações!
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE
- Hipertensão portal e suas consequências de hemorragia por varizes gastresofágicas
- Esplenomegalia
- Ascite
- Encefalopatia hepática
- Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
- Síndrome hepatorrenal
- Carcinoma hepatocelular
MELD (para > 12 anos) → critérios para transplante de fígado → BILIRRUBINA, INR
(coagulograma) E CREATININA
MELD < 10 -> mortalidade alta em 3 meses
MELD < 100 -> mortalidade 100% em 3 meses
- HIPERTENSÃO PORTAL
● Elevação do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) para >5 mmHg.
Mariana Alma (P5)
● Causada por uma combinação de dois processos hemodinâmicos que ocorrem
de forma simultânea:
1) Resistência intra-hepática aumentada à passagem do fluxo sanguíneo pelo fígado
em função da cirrose e dos nódulos regenerativos
2) Fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado secundário à vasodilatação dentro do leito
vascular esplâncnico.
● Diretamente responsável pelas duas principais complicações da cirrose, a
hemorragia por varizes e a ascite.
● A hemorragia por varizes é um problema imediato e ameaçador com taxa de
mortalidade associada de 20 a 30% a cada episódio de sangramento.
● O sistema venoso portal drena normalmente o sangue proveniente do estômago,
dos intestinos, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar, com a veia portal sendo
formada pela confluência das veias mesentérica superior e esplênica.
● O sangue desoxigenado proveniente do intestino delgado drena para dentro da veia
mesentérica superior junto com o sangue proveniente da cabeça do pâncreas, do
cólon ascendente e de parte do cólon transverso.
● Inversamente, a veia esplênica drena o baço e o pâncreas e se conecta com a veia
mesentérica inferior, que traz sangue proveniente dos cólons transverso e
descendente assim como dos dois terços superiores do reto.
● Assim, a veia portal recebe normalmente sangue proveniente de quase todo o trato
GI.
● As causas de hipertensão portal costumam ser subclassificadas como
pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas
● Causas pré-hepáticas: afetam o sistema venoso portal antes de penetrar no fígado;
trombose da veia porta e trombose da veia esplênica.
● Causas pós-hepáticas: afetam as veias hepáticas e a drenagem venosa para o
coração; SBC, doença venoclusiva e congestão cardíaca crônica do lado direito.
● Causas intra-hepáticas: responsáveis por mais de 95% dos casos de hipertensão
portal e são representadas pelas principais formas de cirrose.
● Podem ser subdivididas em causas pré-sinusoidais, sinusoidais e pós-sinusoidais.
- Pós-sinusoidais: doença venoclusiva
- Pré-sinusoidais: fibrose hepática congênita e esquistossomose.
- Sinusoidais: relacionadas com a cirrose de várias causas.
● 3 complicações primárias da hipertensão portal: varizes gastresofágicas com
hemorragia, a ascite e o hiperesplenismo.
● Vários fatores permitem prever o risco de sangramento, incluindo a gravidade da
cirrose (classificação de Child, escore MELD); a medida da pressão da veia hepática
ocluída; o tamanho da variz; a localização da variz e certos estigmas endoscópicos,
incluindo sinais de vergões avermelhados, manchas hematocísticas, eritema difuso,
coloração azul, manchas vermelho-cereja, ou áreas com mamilos esbranquiçados.
● Os pacientes com ascite tensa também correm maior risco de sangramento pelas
varizes.
Mariana Alma (P5)
- ESPLENOMEGALIA
● A esplenomegalia congestiva é comum em pacientes com hipertensão portal.
● Características clínicas: baço aumentado ao exame físico e o surgimento de
trombocitopenia e leucopenia
● Alguns pacientes terão dor abdominal bastante significativa no lado esquerdo e no
quadrante superior esquerdo
● A esplenomegalia em si não costuma exigir qualquer tratamento específico, porém a
esplenectomia poderá ser realizada com sucesso em circunstâncias muito especiais.
● O hiperesplenismo com desenvolvimento de trombocitopenia constitui uma
característica comum nos pacientes com cirrose e em geral representa a primeira
indicação de hipertensão portal.
- ASCITE
● Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.
● Causa mais comum é hipertensão portal relacionada com a cirrose; contudo, os
clínicos deverão lembrar-se de que também pode haver causas malignas ou
infecciosas de ascite
● Ocorre um aumento da resistência intra-hepática que é responsável por uma
pressão portal aumentada, mas há também vasodilatação do sistema arterial
esplâncnico que, por sua vez, resulta em um aumento do influxo venoso portal.
● Essas duas anormalidades resultam em maior produção de linfa esplâncnica.
● Óxido nítrico é responsável pelo efeito vasodilatador.
Mariana Alma (P5)
● As alterações hemodinâmicas resultam em retenção de sódio pelo fato de
acarretarem a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com o
surgimento de hiperaldosteronismo.
● Os efeitos renais das quantidades maiores de aldosterona que acarretam retenção
de sódio também contribuem para o surgimento de ascite.
● A retenção de sódio representa a consequência de uma resposta homeostática
causada pelo enchimento insuficiente da circulação arterial devido à vasodilatação
arterial no leito vascular esplâncnico.
● Como o líquido retido vasa constantemente e sai do compartimento intravascular
para a cavidade peritoneal, a sensação de enchimento vascular não é alcançada e o
processo continua.
● A hipoalbuminemia e a pressão oncótica reduzida do plasma também
contribuem para a perda de líquido pelo compartimento vascular e para sua
penetração na cavidade peritoneal.
● A hipoalbuminemia se deve a uma função sintética diminuída no fígado cirrótico
● A cada 5l de paracentese → repor albumina
TIPS: shunt intra-hepático transjugular peritoneal
- PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
● A PBE é uma complicação comum e grave da ascite caracterizada por infecção
espontânea do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal.
● Admite-se que a translocação bacteriana seja o mecanismo para a instalação da
PBE, com a flora intestinal atravessando o intestino e penetrando nos linfonodos
mesentéricos, resultando em bacteremia e semeadura do líquido ascítico.
● Os organismos mais comuns são Escherichia coli e outras bactérias intestinais;
● Bactérias Gram-positivas, incluindo Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus e espécies de Enterococcus, também podem ser encontradas.
Mariana Alma (P5)
● Se forem identificados mais de dois organismos, deverá ser considerada uma
peritonite bacteriana secundária devida a uma víscera perfurada.
● Diagnóstico de PBE: amostra do líquido evidencia uma contagem absoluta de
polimorfonucleares neutrófilos >250/µL.
● Os pacientes com ascite podem apresentar-se com febre, estado mental alterado,
leucocitose e dor ou desconforto abdominal, ou podem apresentar-se sem qualquer
uma dessas características.
● TRATAMENTO: cefalosporina de segunda geração, com a cefotaxima sendo o
antibiótico mais usado.
● Nos pacientes com hemorragia por varizes, a frequência da PBE aumenta
acentuadamente, e a profilaxia contra a PBE quando o paciente se apresenta com
hemorragia digestiva alta é recomendada.
● Nos pacientes que tiveram um ou mais episódios de PBE e se recuperaram, a
administração de antibióticosuma vez por semana é realizada como profilaxia para
a PBE recorrente
- SÍNDROME HEPATORRENAL
● Forma de insuficiência renal funcional sem qualquer patologia renal que ocorre em
cerca de 10% dos pacientes com cirrose em fase avançada ou insuficiência hepática
aguda.
● Existem distúrbios significativos na circulação renal arterial dos pacientes com SHR:
aumento da resistência vascular renal acompanhado por uma redução da resistência
vascular sistêmica.
● A razão para a vasoconstrição renal é mais provavelmente multifatorial, além de ser
pouco compreendida.
● Telepressina → vasoconstritor esplancnico e vasodilatador renal
● IECA (captopril) → inibir o eixo RAA que constringe
● DIAGNÓSTICO: costuma ser feito na presença de uma grande quantidade de ascite
nos pacientes com aumento progressivo por etapas na creatinina.
● SHR tipo 1: deterioração progressiva da função renal e uma redução significativa da
depuração da creatinina dentro de 1 a 2 semanas após a apresentação.
● SHR tipo 2: redução da taxa de filtração glomerular e uma elevação do nível sérico
de creatinina, porém é razoavelmente estável e está associada a um melhor
desfecho do que aquele da SHR tipo 1.
● A SHR é observada com frequência em pacientes com ascite refratária e torna
necessária a exclusão de outras causas de insuficiência renal aguda.
● TRATAMENTO:
● Sistematicamente difícil; midodrina, um α-agonista, junto com octreotida e albumina
intravenosa.
● Telepressina + reposição de albumina (reposição volêmica)
Mariana Alma (P5)
● A melhor terapia para a SHR é o transplante de fígado.
● A recuperação da função renal é típica nessas circunstâncias.
● Nos pacientes com SHR tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, o prognóstico é ruim, a
menos que o transplante possa ser realizado dentro de um período muito curto.
- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
● Encefalopatia portossistêmica é uma complicação grave da doença hepática crônica,
definida amplamente como uma alteração do estado mental e da função cognitiva
que ocorre na presença de insuficiência hepática.
● Insuficiência hepatocelular (consequente a redução volumétrica do fígado) +
desestruturação da arquitetura vascular + presença de circulação colateral +
anastomoses naturais, cirúrgicas ou radiológicas = substrato anatomofuncional
para que substâncias proteicas de origem intestinal atinjam a circulação sistêmica e
alterem o estado mental
● Evolução relaciona-se com a presença de neurotoxinas, tais como amônia, citocinas,
benzodiazepínicos “naturais”, neuroesteroides, manganês, glutamina–glutamato e
substâncias dopaminérgicas, responsáveis pelos distúrbios neurológicos
● As neurotoxinas que derivam do intestino e que não são removidas pelo fígado em
razão de um shunt vascular e da massa hepática reduzida chegam ao cérebro
● Níveis de amônia estão elevados nos pacientes com encefalopatia hepática, porém
a correlação entre a gravidade da doença hepática e a intensidade dos níveis
de amônia costuma ser precária, razão pela qual a maioria dos hepatologistas não
confia nos níveis de amônia para fazer o diagnóstico.
● Outros compostos e metabólicos que podem contribuir para a instalação da
encefalopatia incluem alguns falsos neurotransmissores e mercaptanos.
● Nos pacientes com cirrose, a encefalopatia é observada com frequência como
resultado de certos eventos desencadeantes, como hipopotassemia, infecção, carga
aumentada de proteínas dietéticas ou distúrbios eletrolíticos.
● Os pacientes podem estar confusos ou exibir uma mudança na personalidade.
● Podem ficar bastante violentos e difíceis de controlar; ou, ao contrário, podem ficar
muito sonolentos e difíceis de despertar.
● Se os pacientes apresentam ascite, esta deve ser puncionada para excluir a
possível presença de infecção.
● Deverá ser pesquisada a evidência de hemorragia digestiva, e os pacientes devem
receber hidratação apropriada.
● O asterixe com frequência está presente → evidenciado pedindo-se que os
pacientes realizem a extensão de seus braços e dobrem seus punhos para trás.
Nessa manobra, os pacientes com encefalopatia exibem o flapping – um movimento
súbito do punho para frente.
● Diagnóstico de encefalopatia hepática é clínico
● TRATAMENTO:
● Às vezes, é necessário apenas hidratação e correção do desequilíbrio eletrolítico.
● Restrição da proteína dietética → impacto negativo sobre a nutrição global supera o
benefício quando uma encefalopatia está sendo tratada
Mariana Alma (P5)
● Pode haver algum benefício em substituir a proteína de base animal pela proteína de
base vegetal em alguns pacientes com encefalopatia difícil de controlar.
● Base do tratamento: LACTULOSE → dissacarídeo não absorvível, que resulta em
acidificação colônica.
● Haverá a seguir um período de catarse, que contribui para a eliminação dos
produtos nitrogenados existentes no intestino e que são responsáveis pela
instalação da encefalopatia.
● A terapia tem meta promover 2 a 3 evacuações amolecidas por dia.
● Os antibióticos pouco absorvidos são usados com frequência como terapias
coadjuvantes nos pacientes que não toleraram a lactulose.
● A administração alternativa de neomicina e metronidazol é realizada com frequência
a fim de reduzir os efeitos colaterais individuais de cada antibiótico
● Mais recentemente, a rifaximina, em uma dose de 550 mg duas vezes ao dia, tem
sido muito efetiva no tratamento da encefalopatia sem os efeitos colaterais
conhecidos da neomicina ou do metronidazol.
● Suplementação com zinco às vezes é útil, além de relativamente inofensiva.
- DESNUTRIÇÃO NA CIRROSE
● Fígado participa sobretudo da regulação do metabolismo proteico e energético do
corpo
● Depois que os pacientes ficam cirróticos, passam a ser mais catabólicos, e a
proteína muscular é metabolizada.
● Múltiplos fatores que contribuem para a desnutrição dos cirróticos: ingesta dietética
precária, alterações na absorção intestinal de nutrientes e alterações no
metabolismo das proteínas.
● A suplementação dietética para os pacientes com cirrose é útil para impedir que os
pacientes fiquem catabólicos.
- ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO
● A coagulopatia é quase universal nos pacientes com cirrose.
● Há menor síntese dos fatores da coagulação e depuração prejudicada dos
anticoagulantes.
● Pacientes podem ter trombocitopenia secundária ao hiperesplenismo devido à
hipertensão portal.
● Os fatores da coagulação que dependem da vitamina K são os fatores II, VII, IX e X.
● Com mais frequência, a síntese dos fatores da coagulação que dependem da
vitamina K diminui em função de uma redução da massa hepática e, nessas
circunstâncias, a administração de vitamina K parenteral não consegue corrigir os
fatores da coagulação nem o tempo de protrombina.
● A função plaquetária com bastante frequência é anormal nos pacientes com
hepatopatia crônica, além das reduções dos níveis plaquetários devido ao
hiperesplenismo.
Mariana Alma (P5)
- DOENÇA ÓSSEA NA CIRROSE
● A osteoporose é comum nos pacientes com doença colestática crônica do fígado por
causa da má absorção de vitamina D e da menor ingestão de cálcio.
● O ritmo de reabsorção óssea ultrapassa aquele de formação de osso novo nos
pacientes com cirrose, que resulta em perda óssea.
● A absortometria de raios X de dupla energia (DEXA) é um método útil para
determinar a osteoporose ou a osteopenia de pacientes com hepatopatia crônica.
● Quando um exame de DEXA mostra massa óssea reduzida, o tratamento deve ser
realizado com bisfosfonatos que sejam eficazes e capazes de inibir a reabsorção do
osso e efetivos no tratamento da osteoporose.
- ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS NA CIRROSE
● Diversas manifestações hematológicas na cirrose: anemia decorrente de uma ampla
variedade de causas, entre as quais hiperesplenismo, a hemólise, a deficiência de
ferro e, talvez, a deficiência de folato por má nutrição.
● A macrocitose é uma anormalidade comum na morfologia das hemácias observadas
nos pacientes com hepatopatia crônica, enquanto a neutropenia pode ser observada
como resultado do hiperesplenismo
Inibidor de bombade prótons para profilaxia de hemorragia de varizes → refluxo pode
desencadear!
6. Discutir fisiopatologia e diagnóstico do câncer de fígado
CARCINOMA HEPATOCELULAR
INTRODUÇÃO
● O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno
primário mais comum do fígado e a terceira causa de morte por neoplasia no
mundo.
● Possui como causa principal a cirrose, particularmente quando secundária à
hepatite crônica pelos vírus B ou C
EPIDEMIOLOGIA
● A prevalência do CHC é irregularmente distribuída pelo mundo, geralmente seguindo
a distribuição de prevalência da infecção crônica pelo vírus da hepatite B (VHB).
● Estima-se que um terço dos casos novos ocorra na China e um terço
provém de outras regiões da Ásia.
● Nos Estados Unidos, atualmente, ocorrem cerca de 20.000 casos novos por ano,
valor que aumentou muito nas últimas décadas devido ao aumento na prevalência
de cirrose associada à hepatite C crônica naquele país.
● Estima-se que na África os números sejam pelo menos seis vezes maiores que nos
EUA.
Mariana Alma (P5)
● A América do Sul, é uma região de baixa incidência, com menos de três casos
relatados por 100.000 habitantes por ano.
● O CHC é de 2-8x mais frequente em homens do que em mulheres.
● No Brasil, a incidência do CHC é baixa, sendo mais alta em alguns estados como
Espírito Santo e Bahia.
(Harrison)
● Existem dois tipos gerais de estudos epidemiológicos do CHC – os de taxa de
incidência com base nos países e os dos migrantes.
● Ocorrem focos endêmicos em áreas da China e África Subsaariana, que estão
associados a altas taxas de portadores de hepatite B e contaminação de produtos
alimentícios por micotoxinas (aflatoxina B1), cereais armazenados, água potável e
solo.
Tendências atuais
● Com a epidemia de HCV nos EUA, o CHC está aumentando na maioria dos estados,
e a doença hepática associada à obesidade (esteato hepatite não alcoólica (EHNA)
está sendo cada vez mais reconhecida como causa.
FATORES DE RISCO
Mariana Alma (P5)
● Mais de 80% dos pacientes com CHC têm cirrose hepática.
● A infecção crônica pelo VHB é a causa mais comum de CHC no mundo.
● A idade de aquisição do VHB possui importante papel na oncogênese do CHC:
recém-nascidos e crianças mais jovens expostas ao VHB têm uma chance muito
maior de desenvolver infecção crônica do que aqueles infectados na idade adulta.
● Na hepatite B crônica, o DNA do vírus é incorporado ao genoma do hepatócito,
propiciando mutações oncogênicas.
● Na cirrose, há degeneração e regeneração hepatocitária (maior turn over celular), o
que aumenta a chance de mutações no DNA da célula, já comprometido pelo vírus
B.
● O risco de desenvolvimento de CHC é substancialmente maior em pacientes com
VHB que possuem cirrose, embora 20% dos casos ocorram em pacientes sem
cirrose.
● Carcinógeno químico natural ubíquo mais bem estudado e mais potente:
produto do fungo Aspergillus, aflatoxina B1.
● Esse fungo e o seu produto, a aflatoxina, podem ser encontrados em uma variedade
de grãos armazenados em locais quentes e úmidos, onde o amendoim e o arroz são
armazenados sem refrigeração.
● A contaminação de produtos alimentícios com aflatoxina correlaciona-se bem com
as taxas de incidência na África e, em certo grau, na China.
- Vírus da Hepatite C (VHC)
● Maioria dos casos de CHC nos Estados Unidos é secundária ao VHC.
● O VHC, ao contrário do VHB, não é capaz de integrar-se ao DNA do hospedeiro
→ mecanismo da hepatocarcinogênese diferente entre os dois vírus.
● A infecção crônica pelo VHC parece ser tão hepatocarcinogênica quanto a infecção
crônica pelo VHB.
● Entretanto, na hepatite C crônica, o CHC só se desenvolve após o surgimento de
cirrose hepática.
● O tratamento específico das hepatites virais parece reduzir o risco de CHC nos
pacientes responsivos.
Mariana Alma (P5)
● A combinação de infecção crônica pelo VHB e pelo VHC aumenta ainda mais o
risco de CHC.
- ÁLCOOL
● Cirrose hepática alcoólica constitui um importante fator de risco para CHC.
● Cerca de 15% dos casos americanos de CHC ocorrem em portadores de cirrose
hepática alcoólica.
● A combinação de grande ingesta etílica com a infecção crônica pelo VHC aumenta o
risco de CHC
- HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA (HH)
● O risco de morte por CHC em pacientes com HH é de até 45%.
● A depleção eficaz dos estoques de ferro antes do desenvolvimento de cirrose
hepática reduz a incidência de CHC, o que não ocorre se a depleção for conseguida
em pacientes portadores de cirrose já estabelecida.
PRINCIPAL TIPO DE CA DE FÍGADO: metástase, secundário!!
Princial tipo de CA primário do fígado: hepatocelular
FISIOPATOLOGIA
● O CHC é um dos poucos tumores malignos com fatores ou cofatores etiológicos
bem definidos: infecção crônica pelos vírus das hepatites B e C, uso abusivo de
Mariana Alma (P5)
etanol, contaminação alimentar por aflatoxinas, algumas doenças metabólicas
(principal é a hemocromatose) e a própria cirrose hepática
● Os distintos fatores etiológicos têm prevalência geográfica variável.
● A infecção crônica pelo vírus B é o mais importante fator de CHC em humanos,
principal causa de tumor em áreas de grande incidência, como na África e Ásia,
onde a infecção é adquirida precocemente.
● Já no Japão, na Europa e nos EUA, a hepatite C é o principal fator de risco.
● Em termos mundiais, o vírus da hepatite B continua sendo o principal fator etiológico
do tumor, responsável por 52% dos casos, enquanto o vírus C, com incidência
crescente, é fator etiológico em 25%.
● Os diversos agentes etiológicos que induzem o CHC agem sobre hepatócitos
diferenciados ou, segundo alguns, sobre as células ovais, precursoras dos
hepatócitos ou sobre células-tronco existentes no fígado.
● Os eventos moleculares que levam ao aparecimento do clone ou clones que darão
origem ao tumor são distintos nas diferentes etiologias, mas sempre conduzem às
mesmas alterações básicas: imortalização (capacidade indefinida de proliferar) e
capacidade de invadir e infiltrar os tecidos, podendo se implantar a distância.
QUADRO CLÍNICO
● Principalmente de 4 formas:
1) Tríade clássica: Dor em quadrante superior direito do abdome (QSDA) +
Aumento do volume abdominal + Perda de peso
2) Identificação incidental por método de imagem em paciente assintomático, com
ou sem massa palpável em QSDA.
3) Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em paciente cirrótico
previamente compensado.
4) Manifestações paraneoplásicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose,
hipercalcemia, síndrome carcinoide, hipoglicemia, porfiria cutânea tarda
● As aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT e leucometria
global podem estar elevados.
(Harrison)
● Dor abdominal, perda de peso, fraqueza, plenitude, edema abdominal, icterícia e
náuseas
● O edema abdominal pode ocorrer como uma consequência de ascite devido a
doença hepática crônica subjacente ou ser causado por um tumor de expansão
rápida.
● Ocasionalmente, uma necrose central ou hemorragia aguda na cavidade peritonial
levam à morte.
● A icterícia costuma ser causada por obstrução dos ductos intra-hepáticos por
doença hepática subjacente.
Mariana Alma (P5)
● A hematêmese pode ocorrer devido a varizes esofágicas devido à hipertensão portal
subjacente.
● Observa-se dor óssea em aproximadamente 3 a 12% dos pacientes, mas as necrop-
sias apresentam metástases ósseas patológicas em cerca de 20% dos pacientes.
● Entretanto, 25% dos pacientes podem ser assintomáticos.
● A hepatomegalia é o sinal físico mais comum, ocorrendo em 50 a 90% dos
pacientes.
● Os sopros abdominais são observados em 6 a 25%, e a ascite ocorre em 30 a 60%
dos pacientes, devendo ser examinada pela citologia.
● A esplenomegalia é causada principalmente por hipertensão portal.
● A perda de peso e a perda muscular são comuns, particularmente com tumores
grandes ou de crescimento rápido.
● Encontra-se febre em 10 a 50% dos pacientes, de causa desconhecida.
● Os sinais de doença hepática crônica frequentemente podem estar presentes,
comoicterícia, veias abdominais dilatadas
● Eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular e edema periférico.
● A síndrome de Budd-Chiari pode ocorrer devido à invasão das veias hepáticas
pelo CHC, com ascite tensa bem como fígado grande e sensível
- SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
● Anormalidades bioquímicas, sem consequências clínicas associadas.
● Incluem hipoglicemia (também causada por insuficiência hepática terminal),
eritrocitose, hipercalcemia, hipercolesterolemia, disfibrinogenemia, síndrome
carcinoide, aumento da globulina de ligação da tiroxina, alterações nas
características sexuais secundárias (ginecomastia, atrofia testicular e puberdade
precoce) e porfiria cutânea tardia.
● Hipoglicemia leve no CHC de crescimento rápido como parte da doença terminal,
pode-se observar a ocorrência de hipoglicemia profunda, embora a causa não esteja
bem esclarecida.
● Ocorre eritrocitose em 3 a 12% dos pacientes e hipercolesterolemia em 10 a 40%.
● Uma alta porcentagem de pacientes apresenta trombocitopenia ou leucopenia em
decorrência da hipertensão portal
DIAGNÓSTICO
Mariana Alma (P5)
- ALFAFETOPROTEÍNA (AFP)
● Principal marcador tumoral do CHC
● Proteína oncofetal produzida pelo fígado e saco vitelino que diminui após o
nascimento.
● AFP > 20 ng/ml em paciente com cirrose hepática já sugere CHC, embora uma
reativação da hepatite viral (por vezes subclínica) possa elevar os níveis deste
marcador entre 20-200 ng/ml.
● Também se encontra aumentada nas metástases hepáticas, tumores de
testículos ou ovários e gravidez.
● Um valor acima de 200 ng/ml (400 ng/ml para alguns autores) num paciente
cirrótico tem elevada especificidade para CHC.
- USG TRANSABDOMINAL
● Constitui uma excelente ferramenta de triagem.
● Duas anormalidades vasculares características: hipervascularidade da massa
tumoral (neovascularização ou vasos arteriais anormais que nutrem o tumor) e
trombose por invasão tumoral de veias porta normais
● Pode identificar com facilidade lesões sólidas hepáticas acima de 2 cm que,
num paciente cirrótico, costumam indicar CHC.
● Lesões pequenas são tipicamente hipoecoicas em relação ao restante do
parênquima hepático.
● Com o tempo, estas lesões tornam-se hiperecoicas, embora comumente
produzam um halo hipoecoico.
● Ao Doppler, nota-se tipicamente uma vascularização arterial.
● Pela disponibilidade e baixo custo do método, a USG é utilizada juntamente com
a dosagem da AFP no rastreamento do CHC.
● Ao se detectar um nódulo na US de um cirrótico, existirão 3 possibilidades:
1) Nódulos < 1 cm: deverão ser seguidos com US seriadas a cada 3 meses.
Se não houver crescimento nos próximos 2 anos, retornar à estratégia inicial.
Caso cresça, agir conforme o recomendado para o novo tamanho.
Mariana Alma (P5)
2) Nódulos > 2 cm: bastará a positividade de um método de imagem dinâmico ou
AFP > 200 ng/ml (ou 400) para selar o diagnóstico.
3) Nódulos entre 1-2 cm: deverão ser investigados com dois exames contrastados
dinâmicos.
O diagnóstico é fechado diante da positividade dos dois métodos.
Se somente um ou nenhum deles tiver características vasculares de
hepatocarcinoma (captação na fase arterial + washout venoso), partir para a biópsia
guiada por TC ou US.
- BIÓPSIA
● Fecha o diagnóstico, mas, se negativa, não exclui.
● O paciente com nódulo > 1 cm e biópsia negativa deverá manter o seguimento,
repetindo a biópsia caso a lesão cresça.
● Para pacientes com suspeita de comprometimento da veia porta, uma biópsia
com agulha de calibre grosso (core-biopsy) da veia porta pode ser realizada
com segurança → positiva: critério de exclusão para transplante para CHC.
- EXAMES CONTRASTADOS DINÂMICOS
● Tomografia helicoidal trifásica é o exame de escolha (quando disponível) para a
confirmação diagnóstica do CHC.
● São comparadas as imagens antes do contraste, na fase inicial do contraste
(fase arterial) e na fase final do contraste (portal).
● Embora o fígado tenha 75% de sua vascularização proveniente do sangue porta e
25% do sangue da artéria hepática, o CHC é vascularizado quase que
exclusivamente pela artéria hepática.
● Portanto, uma lesão sólida em um fígado cirrótico, que só aparece na fase arterial, é
virtualmente diagnóstica deste tumor (principalmente se > 2 cm).
● A visualização de nódulos satélites ou de uma massa em padrão mosaico (múltiplos
pequenos nódulos separados por traves fibróticas) também sugere
hepatocarcinoma.
- TC
● Para determinar o tamanho e a extensão do tumor e a presença de invasão da veia
porta de maneira acurada, deve-se efetuar uma TC helicoidal/trifásica do abdome
e da pelve com técnica de injeção intravenosa rápida de meio de contraste
para detectar as lesões vasculares típicas do CHC.
● A invasão da veia porta é normalmente detectada como uma obstrução e
expansão do vaso.
● TC de tórax → excluir metástases.
● Etiodol (Lipiodol) → emulsão oleosa etiodizada retida pelos tumores hepáticos,
que pode ser administrada por injeção na artéria hepática (5 a 15 mL) uma semana
antes da TC.
Mariana Alma (P5)
● Para os tumores pequenos, a injeção de etiodol é muito útil antes da biópsia, visto
que a presença histológica do corante constitui uma prova de que a agulha coletou
material da massa suspeita.
● Outros exames de elevada acurácia para o diagnóstico do CHC são a RM, a US
contrastada e a arteriografia hepática (este último tem sido pouco utilizado por ser
invasivo).
● Nos três também se notará a impregnação por contraste na fase arterial e o washout
(eliminação do contraste) na fase venosa.
● A utilização do lipiodol (contraste com forte tropismo por células
neoplásicas), em arteriografia ou em associação com TC, pode ser útil em casos
duvidosos.
- RM
● Fornece informações detalhadas, particularmente com os agentes de contraste mais
recentes.
● Uma comparação prospectiva da TC trifásica, RM com gadolínio,
ultrassonografia e tomografia por emissão de pósitrons com
fluorodesoxiglicose (FDG-PET) mostrou a obtenção de resultados semelhantes à
TC, associada à RM e à ultrassonografia; a imagem por PET não foi
bem-sucedida
RASTREAMENTO
● A existência de uma população de risco identificável (pacientes cirróticos ou com
hepatite viral crônica) e o péssimo prognóstico da doença avançada justificam o
estabelecimento de uma estratégia eficiente de rastreamento
● Na prática, o rastreamento é indicado em todo paciente cirrótico e em casos
selecionados de portadores crônicos do vírus B, mesmo sem cirrose (história
familiar de CHC, negros > 20 anos, asiáticos > 40 anos).
● Rastreamento deverá ser feito a cada seis meses com US abdominal, associada ou
não à alfafetoproteína
TRATAMENTO
Mariana Alma (P5)
Mariana Alma (P5)
● A maioria dos pacientes com CHC tem duas doenças hepáticas, cirrose e CHC,
sendo cada uma delas uma causa independente de morte.
● A presença de cirrose geralmente traz problemas para cirurgia de ressecção,
terapias ablativas e quimioterapia.
● Assim, a avaliação do paciente e o planejamento do tratamento devem considerar a
gravidade da doença hepática não maligna.
● Os pacientes que se apresentam com tumores avançados (invasões vasculares,
sintomas, disseminação extra-hepática) apresentam sobrevida média de
aproximadamente 4 meses com ou sem tratamento.
- ESTÁGIOS I E II DO CHC
● Tumores de estágio inicial podem ser tratados de maneira bem-sucedida com o uso
de várias técnicas:
➢ Ressecção cirúrgica
➢ Ablação local (térmica ou por radiofrequência [ARF])
➢ Terapias de injeção local
● Pelo fato de a maioria dos pacientes com CHC sofrer de um defeito de campo no
fígado cirrótico, eles apresentam risco de múltiplos tumores hepáticos primários
subsequentes.
● Muitos terão, ainda, doença hepática subjacente significativa e talvez não tolerem
perda cirúrgica maior de parênquima hepático e poderão ser elegíveis para
transplante ortotópico de fígado (TOF).
Mariana Alma (P5)
● Um princípio importante no tratamento do CHC de estágio inicial consiste em
usar tratamentos que poupam o fígado e concentrar-se no tratamento tanto do