HAM - Hemorragia

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Hemorragia pós-parto 
INTRODUÇÃO 
A hemorragia pós-parto (HPP) é um sangramento 
excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou após 
expulsão da placenta. Os profissionais devem aprender a 
reconhecer o sangramento excessivo e intervir de 
preferência antes que outros sinais e sintomas de HPP se 
desenvolvam. 
 
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E SIGNIFICADO 
A HPP precoce é definida como pelo menos 1.000ml de 
perda total de sangue ou perda de sangue coincidindo 
com sinais e sintomas de hipovolemia em 24 horas após 
o parto ou intraparto. A HPP primária (ocorrendo em 24 
horas após o parto) é mais comum do que a HPP 
secundária (ocorrendo 24 horas a 12 semanas após o 
parto). 
Sequelas potenciais de HPP incluem hipotensão 
postural, anemia e fadiga, o que pode tornar a 
amamentação e o cuidado materno do recém-nascido mais 
difíceis. 
A HPP pode aumentar o risco de depressão pós-parto e 
reações agudas de estresse. A transfusão de sangue pode 
ser necessária, e os riscos associados incluem infecção e 
reação transfusional. Em casos graves, a coagulopatia 
diluída ou a coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
deve ser antecipada. O choque hemorrágico pode levar à 
síndrome de Sheehan (isquemia pituitária posterior com 
atraso ou falha na lactação), isquemia miocárdica oculta, 
falência de órgãos ou morte. 
FATORES DE RISCO 
 
PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO PRECOCE 
Em mulheres com graus mistos de risco de hemorragia, o 
manejo ativo do terceiro período (MATP) reduz a perda 
média de sangue materno no parto e pode diminuir a taxa 
de perda de sangue superior a 500ml e a necessidade de 
agentes uterotônicos adicionais. 
O manejo ativo do terceiro período inclui: 
1. Administração de oxitocina com, ou logo após, o 
desprendimento do ombro anterior. Redução na 
incidência de HPP também ocorre se a oxitocina for 
administrada após a saída da placenta. 
2. Clampeamento após 1 a 3 minutos para bebês que não 
necessitam de reanimação. 
3. Tração controlada do cordão para retirar a placenta. 
Realizar tração controlada do cordão agarrando-o 
com uma mão e aplicar suavemente a tração ao 
mesmo tempo que aplica pressão suprapúbica (não 
fundição) com a outra mão. Isso é chamado de 
manobra de Brandt. 
4. Massagem do útero após a saída da placenta. 
Manobra de Brandt 
A administração de um agente uterotônico é o passo mais 
importante para reduzir a HPP. Os benefícios dos outros 
passos do MATP são menos significativos. 
As definições anteriores do MATP não incluíam a 
massagem uterina transabdominal após a saída da 
placenta, que agora está incluída em alguns protocolos. 
Além disso, os protocolos iniciais incluíam o 
clampeamento imediatamente após o parto (menos de 30 
segundos). 
Entretanto, os testes mostraram que atraso de 1 a 3 minutos 
no clampeamento tem benefícios para o bebê sem aumento 
da HPP ou morbidade neonatal. Esses benefícios incluem 
a diminuição da anemia em bebês prematuros e de termo 
e a diminuição da hemorragia intraventricular em bebês 
muito prematuros. 
A oxitocina (10 unidades por via intramuscular ou 5 a 10 
unidades administradas em bolus de 1 a 2 minutos por via 
intravascular) é o agente uterotônico preferencial para 
prevenir a HPP porque é mais eficaz do que os alcaloides 
 
do ergot e as prostaglandinas, além de causar menos 
efeitos adversos. 
A oxitocina por via IV reduz o risco de HPP grave 
(número necessário para tratar) e diminui a necessidade de 
transfusão de sangue, em comparação com a 
administração de oxitocina por via IM. O regime de 
dosagem de oxitocina por via intravenosa requer uma 
concentração maior de oxitocina do que a utilizada para a 
indução ou condução do trabalho de parto. 
Por exemplo, para prevenir a HPP são utilizadas 10 
unidades de oxitocina diluída em 50 a 100ml de solução 
cristaloide ou 30 unidades de oxitocina diluída em 500ml 
e administrada em bolus de 100 a 150ml. O uso ideal é de 
uma concentração padrão, como 30 unidades/500ml para 
a indução de trabalho de parto, condução do trabalho de 
parto, MATP e tratamento da HPP. 
O misoprostol tem sido avaliado para a prevenção de HPP 
devido às suas vantagens em áreas de poucos recursos. É 
de baixo custo, estável ao calor e à luz e pode ser 
administrado sem o uso de seringas. O misoprostol (via 
oral ou sublingual) reduz a HPP grave e a transfusão de 
sangue em comparação com placebo. Esse medicamento 
apresentou maior incidência de efeitos adversos, incluindo 
aumento de tremores e febre, em comparação com outros 
agentes uterotônicos. 
A febre relacionada ao misoprostol é tipicamente 
precedida por tremores; segue então um padrão típico, 
começando menos de 20 minutos após o parto e atingindo 
um pico de 1 a 2 horas antes de declinar espontaneamente 
durante 3 horas. Alguns autores recomendaram que as 
mulheres com essa manifestação típica de febre pós-parto 
após a administração do misoprostol periparto sejam 
monitoradas inicialmente e tratadas apenas se a febre 
persistir além de 3 horas pós-parto. 
O misoprostol deve ser usado para a prevenção da HPP 
somente quando a oxitocina não estiver disponível. A 
OMS lista o misoprostol como um medicamento essencial 
para a prevenção da HPP, mas não é aprovado pela US 
Food and Drug Administration para essa indicação. Uma 
dose razoável é de 600µg por VO. 
O ácido tranexâmico não tem evidências suficientes para 
apoiar seu uso na prevenção da HPP em partos vaginais de 
rotina. 
Além da oxitocina administrada no momento do parto, 
estratégias específicas antes, durante e depois do trabalho 
de parto podem reduzir as complicações da HPP. No 
antenatal, as mulheres com alto risco de invasão da 
placenta (por exemplo, aquelas com cirurgia uterina 
prévia, placenta prévia anterior, idade materna avançada, 
paridade alta) devem ser submetidas à ultrassonografia. 
A ressonância magnética (RM) pode ser útil se a 
ultrassonografia não for diagnóstico; entretanto, a RM 
pode ser enganosa com relação à presença de invasão 
uterina. Mulheres com placenta invasiva e outras com alto 
risco de HPP (por exemplo, com placenta prévia e 
histórico de parto cesáreo) devem ter um parto em uma 
instalação com acesso a hemoderivados e capacidades 
anestésica e cirúrgica. 
Todas as mulheres devem ser rastreadas para anemia e 
tratadas para causas reversíveis de anemia (por exemplo, 
deficiência de ferro, malária). Mulheres de origem 
africana, sudeste asiático ou mediterrânea devem ser 
submetidas a triagem para doença falciforme ou 
talassemia por eletroforese de hemoglobina e hemograma 
completo. 
Os profissionais devem identificar as mulheres que 
recusam o uso de hemoderivados (por exemplo, as 
Testemunhas de Jeová) para que os riscos e as 
complicações da hemorragia possam ser discutidos e as 
preferências da mulher por prevenção e tratamento possam 
ser totalmente compreendidas. 
Na admissão hospitalar, as mulheres que estão em alto 
risco de HPP devem possuir acesso intravenoso de 16 a 18 
gauge e passar por estudos laboratoriais de base, incluindo 
hemograma completo, tipagem e reação cruzada. A 
incidência de trauma perineal pode ser reduzida usando 
compressas perineais quentes, indicando vácuo-extrator, e 
no fórceps, quando é necessário parto vaginal assistido, 
restringindo a episiotomia. 
Oxitocina, agentes uterotônicos de segunda linha (por 
exemplo, metilergonovina, misoprostol, carboprost), e 
ácido tranexâmico devem estar prontamente disponíveis 
nas salas de parto e cirurgia. Como as estimativas visuais 
de perda de sangue são muitas vezes falsamente estimadas, 
a perda de sangue quantificada (QBL) deve ser usada para 
determinar o volume de perda de sangue. 
DIAGNÓSTICO 
Preparação, reconhecimento precoce e resposta rápida à 
perda excessiva de sangue reduzirão à morbidade 
associada à HPP primária e secundária. O diagnóstico de 
HPP começa com o reconhecimento de sangramento 
excessivoe o exame metódico de sua causa. 
O mnemônico dos quatro Ts (Tônus, Trauma, Tecido e 
Trombina) pode ser usado para lembrar causas específicas. 
 
TRATAMENTO 
A perda de sangue quantitativa (QBL) deve ser realizada 
em cada parto, e devem ser tomadas medidas antes que a 
mulher desenvolva sintomas. 
Após a perda excessiva de sangue (1.000ml ou mais) ser 
quantificada, o tratamento deve ser iniciado rapidamente 
por meio do mnemônico dos quatro Ts. 
 
 
Independentemente da provável causa do sangramento, 
será necessário pessoal médico adicional para ajudar o 
profissional de parto. Os assistentes devem ser orientados 
para que dois acessos venosos de grande calibre (calibre 
16 a 18) sejam iniciados. Quando o sangramento ocorre 
antes do parto da placenta, a atenção é direcionada para 
sua remoção e inspeção. A remoção manual pode ser 
necessária se houver atraso na retirada da placenta ou se 
essa não estiver intacta. A dificuldade de localizar um 
plano entre a placenta e o útero pode indicar placenta 
invasiva. 
Após a expulsão da placenta, o sangramento vaginal 
excessivo ocorre com mais frequência devido à atonia 
uterina. A primeira manobra para reduzir o sangramento é 
a massagem uterina transabdominal (fúndica). A 
oxitocina pode ser administrada em seguida através da via 
IM ou IV (igualmente eficaz). Se o tônus uterino não 
melhorar com compressão, massagem transabdominal (e 
se necessário, massagem bimanual) e oxitocina, agentes 
uterotônicos adicionais podem ser administrados. O ácido 
antifibrinolítico, tranexâmico (1g por via IV), é 
recomendado se uma mulher com hemorragia 
descontrolada for sintomática, exigindo agentes 
uterotônicos de segunda linha, ou tiver perdido mais de 
500ml de sangue após parto vaginal ou mais de 1.000ml 
após parto cesáreo. O ácido tranexâmico deve ser 
administrado assim que indicado, mas no máximo 3 horas 
após o início do sangramento. Durante esse tempo, o trato 
genital pode ser explorado e as lacerações podem ser 
reparadas. 
Se o sangramento vaginal persistir após o tratamento da 
atonia uterina e nenhuma laceração ou hematoma tiver 
sido identificada, é útil explorar o útero (de preferência 
após a administração de analgesia) para determinar se os 
fragmentos de placenta retidos são responsáveis pelo 
sangramento contínuo. A exploração uterina também 
permitirá a detecção de ruptura ou inversão parcial do 
útero. A hipotensão ou choque fora de proporção à 
quantidade de perda de sangue leva à suspeita de 
hematomas ocultos, ruptura uterina ou inversão uterina. 
Anafilaxia, sepse e embolia de líquido amniótico ou 
embolia pulmonar também devem ser consideradas. 
Sangramentos persistentes ou falta de coagulação podem 
sinalizar coagulopatia, que, às vezes, é causada pela 
própria hemorragia. 
Perdas de sangue superiores a 1.500ml requerem 
medidas de reanimação imediata usando uma 
abordagem de equipe interdisciplinar, incluindo anestesia, 
laboratório, enfermagem, cirurgia e pessoal de banco de 
sangue. Como parte do gerenciamento inicial dessa 
emergência, os profissionais devem realizar primeiro um 
exame materno primário e instituir cuidados para apoiar a 
circulação, vias aéreas e respiração (o “C-A-B”): 
1. Administrar o fluido intravenoso e possivelmente a 
reposição de sangue iniciando dois acessos 
intravenosos de grande diâmetro com soro 
fisiológico normal ou outros fluidos cristaloides. 
Levantar o pé da cama ou ter um assistente para 
elevar os membros inferiores da mulher melhorará 
o retorno venoso e elevará o nível da pressão arterial 
(PA). 
2. Abrir as vias aéreas e administrar oxigênio 
suplementar para manter saturação de oxigênio 
superior a 95%. 
3. Ventilar a mulher com 100% de oxigênio, se 
necessário. 
Após avaliação materna primária, obter exames 
laboratoriais (tipagem e prova cruzada, hemograma 
completo, estudos de coagulação e tubo de sangue para 
avaliação do coágulo) se ainda não tiver sido feito quando 
o acesso IV foi estabelecido. Sondagem vesical de demora 
com Foley para esvaziar a bexiga e monitorar a saída de 
urina. 
O ritmo cardíaco e a PA devem ser monitorados de perto, 
e os horários dos eventos relevantes (por exemplo, 
administração de medicamentos e hemoderivados, 
medições de intervalo QBL) devem ser documentados. 
Embora as mudanças de sinais vitais possam ser 
retardadas mesmo com hemorragia significativa, a 
primeira ocorrência é taquicardia e diminuição da pressão 
e pulso. 
A hipotermia agrava a coagulopatia e aumenta a 
vasoconstrição periférica, o que pode diminuir a eficácia 
das drogas administradas por via intravenosa periférica. 
Podem ser usados cobertores extras, aquecidos ou um 
aquecedor de líquidos para prevenir a hipotermia. 
 
Se disponível, instituir um protocolo de transfusão maciça 
para qualquer hemorragia superior a 1.500ml ou perda de 
sangue sintomática contínua. 
Na HPP secundária (ocorre 24 horas a 12 semanas após 
o parto), a atonia ainda é a causa mais provável de 
hemorragia. A hemorragia pode ocorrer a um ritmo lento, 
obscurecendo o volume total da perda de sangue. A 
endometrite pode complicar o diagnóstico e o manejo. 
Podem ser realizados exames de ultrassonografia pélvica 
ou Doppler, mas os achados não diagnósticos são comuns. 
Pode ser necessário curetagem cuidadosa para remover o 
tecido retido. 
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA 
O principal objetivo de um protocolo de transfusão maciça 
é acelerar a liberação de derivados de sangue em 
proporções que imitem o sangue total, evitando, assim, a 
coagulopatia dilucional. Entretanto, protocolos 
específicos do local podem conter passos adicionais para 
trazer equipamentos, enfermeiras, pessoal do laboratório e 
do banco de sangue, cirurgiões e/ou outro pessoal com 
experiência relevante para a beira do leito. Outros 
protocolos podem incluir parâmetros laboratoriais para o 
gerenciamento da coagulação. 
INTERVENÇÕES PARA HEMORRAGIA PÓS-
PARTO PERSISTENTE 
Hemorragia intrauterina pode requerer empacotamento 
uterino (gaze simples ou embebida em vasopressina ou 
carboprost), colocação de um dispositivo de 
tamponamento intrauterino, embolização angiográfica, 
drogas hemostáticas (por exemplo, fator VIIa 
recombinante) ou cirurgia. 
A compressão aórtica pode ser realizada ou roupas 
antichoque podem ser usadas como medidas 
temporizantes. 
Os dispositivos de tamponamento uterino podem ser 
usados para tratar a HPP persistente devido à atonia 
uterina, ou minimizar o sangramento uterino enquanto o 
tratamento ou transporte definitivo é arranjado. Um balão 
de tamponamento uterino é colocado através do colo 
uterino após o parto vaginal ou da incisão uterina após o 
parto cesáreo. 
O balão pressiona a superfície endometrial hemorrágica 
com uma força que excede as pressões arterial e venosa 
uterina. Após a colocação de um balão, a mulher deve ser 
frequentemente avaliada pela perda contínua de sangue da 
porta de saída e pelo aumento da altura do fundo do útero 
(sugerindo o acúmulo de sangue). 
Esses dispositivos estão contraindicados em mulheres com 
infecção do trato genital, câncer cervical, gravidez, 
anomalias que distorcem a cavidade uterina (por exemplo, 
leiomioma grande, anomalias congênitas) e naquelas que 
requerem outro tratamento (por exemplo, embolização 
arterial, exploração cirúrgica, histerectomia). 
 
Os profissionais devem estar familiarizados com o 
dispositivo que está disponível. Como o balão é um 
dispositivo temporário e pode falhar ou requerer 
tratamento definitivo, um médico cirurgião que consiga 
realizar uma histerectomia deve ser notificado no 
momento da colocação. 
As opções cirúrgicas incluem sutura uterina B-Lynch, 
sutura hemostática quadrada múltipla, ligadura cirúrgica 
das artérias uterinas, ou histerectomia. Suturas de 
compressão uterina, embolização da artéria uterina e 
ligadura podem preservar a fertilidade.Em mulheres com 
hemorragia contínua, apesar do uso de massagem 
bimanual, agentes uterotônicos e outros métodos 
cirúrgicos, um plano de histerectomia rápida deve ser 
iniciado porque tentativas contínuas de conservação 
uterina podem aumentar o risco de mortalidade materna. 
 
 
OS 4 TS: TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS-
PARTO POR CAUSAS ESPECÍFICAS 
 
TÔNUS 
ATONIA UTERINA 
É a causa mais comum de HPP. Como a hemostasia após 
a separação da placenta depende da contração miometrial, 
a massagem transabdominal após expulsão da placenta é 
uma prática razoável para cada parto e recomendada como 
um primeiro passo se a atonia ocorrer. O segmento uterino 
inferior deve ser apoiado durante a realização dessa 
massagem. A sondagem vesical de demora pode ajudar a 
manter o tônus uterino. A atonia persistente (um útero 
mole e encharcado e um fluxo rápido de sangue pela 
vagina) exigirá massagem uterina bimanual enquanto se 
espera por drogas que promovam a contração uterina. 
MASSAGEM UTERINA 
Para realizar a massagem bimanual, o profissional coloca 
uma mão sobre o abdome inferior para massagear o fundo 
uterino e uma mão na abóbada vaginal para massagear o 
segmento uterino inferior. A posição das mãos do 
profissional em relação ao útero depende da posição do 
útero e do padrão corporal da mulher. A figura mostra um 
 
útero antevertido com a mão do profissional no abdome 
massageando o lado posterior do útero. Dois ou mais 
dedos da mão vaginal são tipicamente usados para 
massagem bimanual. O uso de toda a mão vaginal ou 
punho para comprimir o útero pode ser necessário para 
uma atonia forte e persistente. 
 
AGENTES UTEROTÔNICOS 
Esses incluem oxitocina, prostaglandinas e alcaloides 
do ergot. Os agentes uterotônicos estimulam a contração 
do miométrio que constringe as artérias espiraladas e 
diminui o fluxo sanguíneo através do útero. A oxitocina é 
um tratamento eficaz de primeira linha para HPP. A 
oxitocina 20 a 40 unidades pode ser adicionada a 1 litro de 
soro fisiológico normal. Inicialmente, o volume de 500ml 
pode ser administrado por via intravenosa durante 10 
minutos sem complicações. Após essa infusão inicial, a 
solução de oxitocina pode ser infundida por via 
intravenosa a 250ml/hora. Se a hemorragia atônica 
continuar, a taxa de infusão ou concentração de oxitocina 
pode ser aumentada (por exemplo, 40 a 80 unidades de 
oxitocina em 1 litro de soro fisiológico normal). Se a 
oxitocina sozinha for insuficiente para melhorar a atonia 
uterina e a hemorragia, a escolha do agente de segunda 
linha deve ser baseada nos fatores de risco da mulher (por 
exemplo, a presença de hipertensão ou asma) e nas 
práticas locais de atendimento à maternidade. 
A metilergonovina e a ergometrina são alcaloides do ergot 
que estimulam a contração do músculo uterino. Uma dose 
típica de metilergonovina é 0,2mg por via IM, repetida a 
cada 2 a 4 horas se necessário. Como os agentes alcaloides 
do ergot causam vasoconstrição e elevam os níveis de PA, 
eles são contraindicados em mulheres com pré-eclâmpsia, 
hipertensão gestacional ou hipertensão crônica. Outros 
efeitos adversos incluem náuseas e vômitos. Há muitas 
possíveis interações medicamentosas sérias com ergots, 
incluindo vasoconstritores, inibidores de protease, 
antifúngicos e tratamentos para a hepatite C. 
O carboprost (15-metilprostaglandina F2-alfa) é um 
potente agente uterotônico e pode ser usado quando o 
tônus adequado não é obtido com oxitocina. O carboprost 
é administrado por via IM na dose de 0,25mg e pode ser 
repetido a cada 15 minutos para uma dose total de 2mg. O 
carboprost pode ser injetado no miométrio na mesma dose, 
normalmente durante o parto cesáreo ou um procedimento 
cirúrgico pós-parto para tratar a HPP grave. 
O uso do misoprostol, além da oxitocina, não melhora 
significativamente o tratamento da HPP, em comparação 
com a oxitocina isoladamente, especialmente se a 
oxitocina profilática já foi administrada como parte 
MATP. O oisoprostol pode ser administrado por via 
sublingual, oral, vaginal ou retal, às vezes em combinação. 
A dosagem oral e sublingual permite início de ação mais 
rápido, mas a dosagem retal permite maior duração de 
ação e menos efeitos adversos gastrointestinais. Dosagens 
aceitáveis são 600µg por via sublingual 
(preferencialmente) ou 800µg por via retal ou oral. Níveis 
mais altos e doses maiores estão associados a mais efeitos 
adversos, incluindo tremores, pirexia e diarreia. Mesmo 
em doses baixas, o misoprostol está associado a mais 
efeitos adversos do que a oxitocina. 
Após a estabilização inicial de uma mulher com atonia, é 
necessário monitoramento contínuo, incluindo a 
verificação de sinais vitais e a avaliação de qualquer 
sangramento contínuo ou recorrente. Embora falte 
pesquisa, uma abordagem comum para manter o tônus 
uterino é administrar metilergonovina (0,2mg por via IM 
a cada 4 horas para quatro doses) ou oxitocina (20 a 40UI 
em 1 litro de soro fisiológico normal, infundindo 500ml 
durante 10 minutos e depois 250ml/hora). 
TRAUMA 
Lacerações e hematomas resultantes de traumatismos 
congênitos podem causar perdas significativas de sangue 
que podem ser atenuadas por hemostasia e reparo 
oportuno. Suturas para hemostasia são colocadas se a 
pressão direta não parar o sangramento. 
A episiotomia aumenta o risco de lacerações do esfíncter 
anal e deve ser evitada, a menos que seja necessário um 
parto urgente e se pense que o períneo é um fator limitante 
para se concluir o parto. Recomenda-se episiotomia 
mediolateral em vez da episiotomia tradicional da linha 
média para diminuir a incidência de laceração do esfíncter 
anal. 
Os hematomas podem manifestar-se como dor ou como 
uma mudança nos sinais vitais fora da proporção da 
quantidade de perda de sangue observada. Hematomas 
vaginais ou vulvares pequenos e não expansivos 
(tipicamente menores que 4cm) podem ser tratados de 
forma conservadora com bolsas de gelo, analgesia e 
observação contínua. 
INVERSÃO UTERINA 
É rara, ocorrendo em aproximadamente 1 em 2.500 partos. 
A implantação da placenta no fundo, aderente ou invasiva 
pode levar à inversão; o papel da pressão do fundo e o da 
tração indevida do cordão são incertos. A mulher pode 
apresentar sinais de choque (palidez, hipotensão) sem 
perda excessiva de sangue. Na inspeção, o útero invertido 
pode estar na cavidade vaginal ou projetar-se para fora da 
vagina. Aparece como uma massa cinza-azulada que pode 
não ser facilmente identificável como útero invertido. A 
placenta pode ainda estar presa e ser deixada no lugar até 
após a redução para limitar a hemorragia. Se a oxitocina 
 
estiver sendo administrada, deve ser descontinuada e ser 
feita uma tentativa de repor o útero rapidamente. 
Há vários métodos para a redução. O método de Johnson 
consiste em agarrar o fundo protuberante com a palma da 
mão com os dedos direcionados para o fórnix posterior. O 
útero é devolvido à posição levantando-o por meio da 
pelve e para o abdome com pressão constante em direção 
ao umbigo. Após a reversão do útero, agentes uterotônicos 
devem ser administrados para promover o tônus uterino e 
prevenir a recorrência. Se as tentativas iniciais de 
reposição do útero falharem ou se desenvolver um anel de 
contratura cervical, terbutalina, nitroglicerina ou anestesia 
geral podem permitir relaxamento uterino suficiente para 
a manipulação. 
RUPTURA UTERINA 
O risco é significativamente aumentado em mulheres com 
incisão uterina clássica anterior ou miomectomia; essas 
mulheres não devem submeter-se a uma prova de trabalho 
de parto e recomenda-se que devam dar à luz via cesárea 
eletiva com 36 a 37 semanas de gestação. O risco de 
ruptura uterina é aumentado em menor grau em mulheres 
com histórico de múltiplos partos cesáreos, 
particularmente aquelas sem parto vaginal prévio. A 
colocação de dinoprostona tem a vantagem deser 
facilmente removida se ocorrer taquissístole ou em relação 
a desacelerações do ritmo cardíaco fetal. 
Sonda de Foley ou balão duplo pode ser considerado para 
a maturação cervical se a indução for indicada em mulher 
que gostaria de parto via vaginal após cesárea prévia. 
Durante o parto, o primeiro sinal de ruptura uterina é 
tipicamente alterações da frequência cardíaca fetal, 
como bradicardia fetal. Outros sinais e sintomas incluem 
sangramento vaginal, sensibilidade abdominal, 
aumento da circunferência abdominal, perda de 
contrações uterinas, elevação da apresentação da parte 
fetal, taquicardia materna ou colapso circulatório. 
A ruptura uterina pode prejudicar o feto e a mulher. A 
ruptura uterina pode exigir a reparação cirúrgica do 
trauma, transfusão de sangue ou histerectomia. 
TECIDO 
Os produtos retidos (placenta, fragmentos de placenta e 
coágulos de sangue) impedem que o útero se contraia o 
suficiente para atingir o tônus ideal. 
RETENÇÃO DA PLACENTA 
Um pequeno jato de sangue com alongamento do cordão 
e um leve aumento do útero na pelve são os sinais clássicos 
da dequitação. Tração firme no cordão umbilical com uma 
mão enquanto a outra aplica contrapressão suprapúbica 
(manobra de Brandt) normalmente consegue a liberação 
da placenta. O tempo médio desde o parto até a expulsão 
da placenta é de 8,3 a 9 minutos. Um intervalo maior está 
associado a um risco maior de HPP, duplicando após 10 
minutos. Placenta retida, definida como a falha na 
expulsão da placenta em 30 minutos após o nascimento. 
Se a placenta não sair após 30 minutos, a remoção manual 
deve ser considerada. A menos que a mulher esteja 
instável, deve-se realizar analgesia adequada antes de 
explorar o útero. A analgesia facilitará a realização do 
procedimento e reduzirá o sofrimento emocional e físico 
da mulher. 
Para remover manualmente a placenta: 
1. Interromper a massagem uterina e permitir que o 
útero relaxe. Terbutalina subcutânea ou intravenosa 
0,25mg, nitroglicerina intravenosa 100 a 200µg ou 
anestesia geral podem ser necessárias com pouca 
frequência para relaxar o útero. A mulher pode perder 
grandes quantidades de sangue quando são 
administradas drogas para relaxamento uterino, 
portanto é imperativo realizar rapidamente a remoção 
e depois reverter o relaxamento com agentes 
uterotônicos. 
2. Identificar o plano de clivagem entre a placenta e a 
parede uterina. Avançar a ponta dos dedos no plano 
de clivagem até que toda a placenta esteja livre. 
3. Colocar os cotilédones soltos na mão. Retirar a 
placenta intacta, se possível. 
4. Após examinar a cavidade uterina e a placenta para 
assegurar que toda a placenta e membranas foram 
removidas, massagear o útero e administrar 
oxitocina. 
Se o plano de clivagem não puder ser identificado ou 
partes do plano não puderem ser totalmente identificadas, 
prepare-se para a remoção cirúrgica da placenta: 
1. Certificar se a mulher recebe oxigênio, dois cateteres 
intravenosos de grande calibre administrando 
líquidos de reposição, e anestesia adequada, e 
assegurar que haja um ambiente cirúrgico adequado 
e profissionais devidamente treinados. 
2. Curetar a cavidade uterina com cureta romba 
puerperal. Tomar cuidado para evitar perfurar o útero 
amolecido, pós-parto. 
3. Usar pinças em anel para agarrar e remover 
membranas e tecido placentário. 
Outros fatores de risco incluem placenta prévia e invasiva 
(acretismo), placenta prévia (especialmente em 
combinação com partos cesáreos anteriores, aumentando 
para 61% com placenta prévia e quatro ou mais partos 
cesáreos anteriores), idade materna avançada e paridade 
elevada. 
A classificação é baseada na profundidade da invasão. A 
placenta acreta adere ao miométrio, a placenta increta 
invade o miométrio e a placenta percreta penetra no 
miométrio até ou além da serosa. O tratamento usual para 
a placenta invasiva é a histerectomia. No entanto, a 
conduta conservadora é às vezes bem-sucedida em 
algumas mulheres selecionadas. As opções de tratamento 
conservador incluem remoção parcial da placenta, 
embolização arterial, uso de metotrexato e/ou espera 
vigilante. As mulheres tratadas por uma placenta retida 
devem ser monitoradas para sequelas tardias, incluindo 
infecção e sangramento pós-parto tardio. 
 
TROMBINA 
Os distúrbios de coagulação, uma causa rara de HPP, 
provavelmente não se beneficiarão da massagem uterina, 
agentes uterotônicos e reparo de lacerações. Defeitos de 
coagulação podem causar e/ou resultar de hemorragia 
devido à diluição iatrogênica de líquidos intravenosos ou 
ressuscitação somente por papa de hemácias. A 
coagulopatia deve ser suspeitada em mulheres que não se 
beneficiaram das medidas usuais para tratar a HPP, não 
estão formando coágulos de sangue ou apresentam 
sangramento nos locais de punção. 
Antes do parto, muitas mulheres que usam drogas, como 
heparina ou aspirina, ou com coagulopatias crônicas (por 
exemplo, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura 
trombocitopênica trombótica, doença de von Willebrand, 
hemofilia) são identificadas, o que permite um 
planejamento avançado para prevenir a HPP. O 
sangramento coagulopático antes ou durante o parto pode 
ser o resultado da síndrome HELLP (hemólise, enzimas 
hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas) ou da 
CIVD. 
A CIVD é caracterizada pela diminuição dos níveis de 
plaquetas e fibrinogênio e aumento dos produtos de 
degradação do fibrinogênio (FDPs), a avaliação deve 
incluir contagem de plaquetas, tempo de protrombina, 
tempo parcial de tromboplastina, nível de fibrinogênio e 
produtos de fibrin split (D-dímero). Um tubo de sangue 
total vazio (tampa vermelha) pode ser enchido com sangue 
materno. O sangue deve coagular em 5 a 10 minutos. 
O manejo da coagulopatia consiste em tratar o processo da 
doença de base, avaliar em série o estado da coagulação, 
substituir os componentes apropriados do sangue (guiados 
por um protocolo de transfusão maciça para hemorragia 
grave) e manter o volume intravascular. 
O ácido tranexâmico pode reduzir as complicações da 
hemorragia e ser considerado uma terapia adjuvante aos 
agentes uterotônicos quando a mulher teve mais de 500ml 
de perda de sangue após o parto vaginal, mais de 1.000ml 
de perda de sangue após o parto cesáreo, ou quando esteve 
hemodinamicamente instável e sangrando por menos de 3 
horas. O ácido tranexâmico reduz a perda de sangue, 
diminuindo a quebra de fibrina e fibrinogênio. Uma dose 
aceitável é por via IV 1g. 
CUIDADOS PÓS-ESTABILIZAÇÃO E 
DEBRIEFING 
A hemorragia pós-parto pode ser assustadora para a 
mulher, sua família e profissionais de saúde. O tratamento 
de uma mulher com HPP não termina com controle de 
sangramento e estabilização de seus sinais vitais. Triagem, 
diagnóstico e tratamento do transtorno de estresse agudo 
(que ocorre no primeiro mês pós-traumático) ou TEPT são 
garantidos para evitar sequelas emocionais em longo 
prazo. Além do apoio da equipe de saúde, as mulheres com 
sintomas de estresse agudo se beneficiam da terapia 
cognitiva comportamental. 
RESUMO 
A hemorragia pós-parto é imprevisível e pode ocorrer em 
mulheres sem fatores de risco. MATP e QBL devem ser 
usados rotineiramente. MATP inclui oxitocina após a 
saída do ombro anterior do feto e tração controlada do 
cordão com a manobra de Brandt. A massagem uterina 
após a saída da placenta é uma abordagem razoável e está 
incluída em alguns protocolos da MATP. Atraso no 
clampeamento (1 a 3 minutos após o parto) pode ser 
considerado para diminuir o risco de anemia infantil sem 
aumentar o risco de hemorragia materna. 
O manejo da HPP requer diagnóstico e tratamento rápidos, 
utilizando abordagem padronizada. O diagnóstico e o 
tratamento ocorrem simultaneamente usando os quatro Ts. 
A atonia uterina (tônus) é responsável pela maioria das 
HPPs e pode ser tratada eficazmente com massagem 
uterinae agentes uterotônicos (oxitocina, misoprostol, 
metilergonovina e 15-metilprostaglandina F2a). A 
oxitocina continua sendo o tratamento médico de primeira 
linha para a HPP devido à atonia. O trauma (por exemplo, 
lacerações perineais, hematomas) é a segunda causa mais 
comum de HPP e pode requerer intervenção. A terceira 
causa mais comum de HPP, o tecido, exige exame uterino 
cuidadoso para remover coágulos e placenta retida, assim 
como a antecipação de casos raros envolvendo placenta 
invasiva. Para mulheres com suspeita de coagulopatia (por 
exemplo, CIVD), os fatores de coagulação precisam ser 
substituídos e a causa da coagulopatia identificada e 
corrigida (trombina). 
O reconhecimento precoce, a avaliação sistemática e o 
tratamento e a ressuscitação rápida com infusão de volume 
minimizam a morbidade e mortalidade associadas à HPP, 
independentemente da causa. Os protocolos de transfusão 
maciça e o uso do pacote (bundle) de segurança para 
pacientes com hemorragia obstétrica fornecem meios 
padronizados e baseados em sistemas de preparação e 
resposta à HPP.