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PREMATURIDADE: CONCEITO: ● Parto prematuro é o nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias. ● É a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. EPIDEMIOLOGIA: ● 15 milhões de crianças nascem todo dia ao redor do mundo. ● No mundo, de 5-18% dos nascimentos, já no Brasil em torno de 12%. ● Partos antes de 24ª semana de gestação: ○ Tem sobrevida de 10% ○ 65% dos que sobrevivem acabam com um retardo mental severo. ● Partos que ocorrem após as 32ª semana de gestação: ○ Sobrevida superior a 95%. ○ Menos de 5% têm retardo mental severo. ETIOLOGIA: ● Espontânea. ○ 70% dos casos - melhor meio à prevenção dele com: ■ Assistência pré natal e assistência pré concepcional. ● Eletiva, pode ser por: ○ Risco materno - como patologias maternas graves (cardiopatias, entubadas…) ○ Risco fetal - como sofrimento fetal ou insuficiência placentária. ○ Iatrogênico - como erro na determinação da idade gestacional ou partos eletivos. FATORES DE RISCO: 1. Obstétricos. 2. Ginecológicos. 3. Epidemiológicos. 4. Clínico cirúrgicos. 5. Iatrogênicos. 6. Desconhecidos. 1. OBSTÉTRICO: ● Parto prematuro anterior. ● Infecção amniótica. ● RPMO - rotura prematura de membranas ovulares. ● Síndromes hipertensivas da gravidez. ● Alterações hormonais. ● Sangramentos vaginais - 1° e 2° trimestres. ● Inserção baixa da placenta. ● Descolamento prematuro da placenta. ● Incompetência istmocervical. ● Gemelaridade / polidrâmnio. ● Mlformações fetais e placentárias. PEGADINHA: ● SE TIVER 1 PARTO PREMATURO ANTERIOR - A CHANCE DE TER DE NOVO É 37%. ● SE TIVER 2 PARTOS PREMATUROS ANTERIORES - A CHANCE DE TER UM NOVO É DE 70%. 2. GINECOLÓGICOS: ● Infecções vaginais - principalmente gardnerella. ● Amputação de colo uterino. ● Miomas - pode ser que ele esteja grande e fique cutucando a bolsa e isso faz com que ela tenha contrações. ● Malformações uterinas. 3. EPIDEMIOLÓGICOS: ● Gestação indesejada. ● Estresse. ● Excesso de atividade física. ● Baixo nível socioeconômico. ● Assistência pré natal inadequada. ● Tabagismo. ● Drogas ilícitas. ● Desnutrição. ● Higiene inadequada. 4. CLÍNICAS: ● Doenças maternas - HAS, pneumopatia restritiva, cardiopatia. ● Procedimentos cirúrgicos na gravidez. ● Infecções: ○ Trato urinário - por isso tratamos bacteriúria assintomática em gestantes. ○ Via aéreas. ○ Odontológicas. **Processo infeccioso: ● Processo inflamatório e infeccioso → cascata de eventos → leva a produção de ácido aracdônico → libera as prostaglandinas que faz com que tenham as contrações. 5. IATROGÊNICOS: ● Erro na determinação da idade gestacional. ● Partos eletivos. PREVENÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO: ● Prevenção primária: ○ Pode ser deficiente. ○ Deve-se identificar fatores de risco. ○ Remover todas as causas. ○ Equipe multidisciplinar. ○ Anamnese detalhada. ○ Fatores de risco epidemiológicos atuam desde o início. ● Prevenção secundária: ○ Exames de rotina pré natal, aí podemos pedir mais coisas como o citado abaixo. ○ Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco (como pacientes com vários parceiros). ○ Pesquisa de infecção do trato urinário (ITU): ■ Trata-se de bacteriúria assintomática em gestantes. ■ Profilaxia em ITU de repetição. ○ Pesquisa de Streptococcus grupo B. ○ Monitorização das contrações uterinas: ■ Deve-se acompanhar clinicamente as contrações e orientar corretamente a gestante. ■ Tocógrafo. ○ Ultrassom Transvaginal para medida do colo: ■ Padrão ouro. ■ Gestantes com fator de risco entre 18-24 semanas. ■ Comprimento (do orifício interno até o externo) e sinais como afunilamento. ○ Ultrassom para medida do colo: ■ Não há consenso definitivo. ■ Aproximadamente, entre 18-30 mm. ■ Colos abaixo de 25 mm temos que ficar atentos ao risco de prematuridade. UP DATE: SÍNDROME DO COLO CURTO: ● Quanto menor o colo, maior é o risco para o parto prematuro. ● Colo abaixo de 25 mm já é um risco alto para parto prematuro, contudo colo abaixo de 15 mm tem um risco elevadíssimo. ● Casos em que tenham colo curto + afunilamento são considerados de pior prognóstico. ● Fator de risco para síndrome do colo curto: ○ Parto prematuro anterior. ○ Cirurgia ou trauma cervical (Trauma cervical é quando é o primeiro parto com um expulsivo demorado e usado de fórceps) - pois aí isso pode diminuir o colo. ○ Declínio na progesterona - ele deixa a musculatura do útero mais relaxada, e isso ajuda a não ter contrações, contudo se ele estiver em declínio aí a musculatura fica mais ativada e aí faz o colo do útero ficar cada vez mais fino. ○ Infecção intra-amniótica. ○ Gestação múltipla. ○ Malformações uterinas. ● SLUDGE: ○ É um agregado espesso de partículas no líquido amniótico, próximo ao orifício interno do colo uterino. ○ Pode aparecer junto com o colo curto, no transvaginal - NESSE CASOS: Colo curto + Sludge - tratamos com antibioticoterapia. ○ Presente em diversas gestações saudáveis ● Rastreio de rotina: ○ A avaliação transvaginal do colo deve ser realizada morfológica de segundo trimestre, preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestação. ○ Se tiver com colo curto, o acompanhamento deve ser a cada 2 semanas. ● Tratamento da síndrome do colo curto: ○ Colo curto (< 25 mm) - PROGESTERONA 200 MG VIA VAGINAL até às 36 semanas de gestação. ● Prevenção secundária da síndrome: ○ Repouso relativo. ○ Abstinência sexual. ○ Investigação de infecções. ○ Progesterona vaginal. ○ Internação se houver sintomas. ○ Fibronectina fetal - teste. IMPORTANTE: TESTE DA FIBRONECTINA FETAL: ● É uma glicoproteína que é produzida pelo trofoblasto, em que fica presente até a 20ª semana de gestação e depois some, ai só retorna após 35ª semana. ● Então entre 20-22 semanas temos a fusão do âmnio e do córion e ai a fibronectina desaparece. Após a 24 semana - se caso encontrar a fibronectina fetal na secreção vaginal é um importante marcador do início da cascata de eventos que antecedem o parto. ● Se fizer o teste e essa fibronectina estiver presente é um marcador de TPP (trabalho de parto prematuro) em até 2 semanas para o nascimento. FIBRONECTINA FETAL: ** Só pedimos esse teste em GESTANTES SINTOMÁTICAS. ● Coleta necessita de: ○ Bolsa íntegra. ○ Abstinência sexual. ○ Ausência de sangramento vaginal. ○ Dilatação < 3 cm. ○ Não realizar toque vaginal antes. ● PREVENÇÃO TERCIÁRIA: ○ Em casos em que a paciente já chega em trabalho de parto e não deu tempo de fazer a prevenção primária e secundária. ○ TTP - trabalho de parto prematuro - Contrações rítmicas e regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas. ○ A TOCÓLISE - não serve só para inibir as contrações uterinas, mas, principalmente, ganhar tempo suficiente (pelo menos 48 horas, até 7 dias) para transferir a gestante para um centro de referência. A medida permite o uso oportuno de corticosteróides para indução de maturidade pulmonar fetal, a fim de diminuir os agravos neonatais da prematuridade. IMPORTANTE: TOCÓLISE: ● Quando fazer: ○ Contrações rítmicas - TPP verdadeiro. ○ Menos que 3 cm de dilatação (fase de latência). ○ Esvaecimento não pronunciado. ○ Idade gestacional até 34 semanas (pois depois disso já temos a maturidade pulmonar fetal). ○ Viabilidade - depende do serviço. ● Quando NÃO fazer: ○ Corioamnionite. ○ Rotura de membranas ovulares. ○ Sangramento grave (DPP, PP) ○ Condições clínicas maternas desfavoráveis. ○ Morte fetal / anomalia férias incompatíveis com a vida. ○ Sofrimento fetal. ○ Contra Indicações relacionadas às drogas. ● Uterolíticos (medicamentos): ○ Bloqueadores de canal de cálcio (NIFEDIPINA) ○ Inibidores de prostaglandina. ○ Beta-agonista (TERBUTALINA). ○ Sulfato de magnésio. ○ Antagonista da ocitocina (ATOZIBANO). ○ Nitroglicerina. ○ Etanol. *Inibidor de canal de cálcio: ● NIFEDIPINA (primeira escolha - pois é de via oral e de fácil acesso). ● 10 mg VO a cada 20 minutos até 4 doses OU 20 mg via oral em dose única. Caso a atividade uterina persistir, 20 mg após 90-120 minutos. ● Se após a 2ª dose a atividade uterina se manter, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente. ● Manutenção:20 mg VO a cada 4-8 horas por, no máximo, 72 horas. ● Nifedipine tem um trabalho mais prolongado, então se para de fazer ela, a paciente ainda fica inibida por um tempo, já na terbutalina é só parar que volta o trabalho de parto. ● Contraindicações: Hipotensão materna (PA < 90/50 mmHg) e bloqueio atrioventricular. *Beta agonistas: ● TERBUTALINA. ○ 5 mg (ou 10 ampolas) em 500 ml SG 5%. ○ 60 ml/hora em bomba de infusão ou 20 gotas/min. Aumentar 10 ug/min de 20 em 20 minutos até a inibição das contrações. ○ Não utilizar tocolise com terbutalina em gestantes com suspeita de infecção, cardiopatas, hipertensas e/ou diabéticas. ○ Manter por 12 horas. ● SALBUTAMOL. ● ISOXSUPRINA. ● FENOTEROL. ● RITODRINA. ● Efeitos colaterais: dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia, náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia fetal. ● Deve-se ter cuidado com o uso de betamimético e hidratação venosa, devido ao risco aumentado de edema agudo de pulmão. Tais elementos podem elevar a glicemia materna. *Antagonista de ocitocina: ● ATOSIBANO. ● Efeitos colaterais mínimos. ● Caro, contudo não se mostrou melhor que a nifedipina. *Inibidores de prostaglandinas (não usa): ● INDOMETACINA. ● Fácil administração, bem tolerados e passam facilmente a barreira placentária. ● Efeitos colaterais: enterocolite necrotizante, fechamento precoce do ducto arterioso, HAS primária, oligoâmnio, hemorragia intracraniana fetal. ● Indicação: transferência para centros especializados. *Sulfato de magnésio: ● É um antagonista do cálcio na fibra muscular. ● Só que nas doses para ser tocolítico, acaba virando tóxico. ● Sondagem para avaliação da diurese, também tem que avaliar FR e reflexos. UPDATE: Sulfato de magnésio: ● Usado para neuroproteção fetal. ● Diminui a chance de paralisia cerebral, em gestações abaixo de 32 semanas. ● Iniciar antes do parto. ● Ataque: 4g IV por 30 minutos. ● Manutenção: 1g/ hora até o parto (caso demore). Após o final da tocólise: ● A manutenção não deve ser mantida por mais de 48 horas se teve já a inibição do parto. ● Apenas em casos selecionados (idade gestacional muito precoce, com bem estar fetal assegurado e sem comprometimento infeccioso). ● A progesterona, principalmente por via vaginal (natural micronizada), tem sido considerada por alguns a mais promissora terapêutica de manutenção pós tocolise. IMPORTANTE: CORTICOTERAPIA: ● Fazemos a tocólise (retardar o nascimento) para realizar a corticoterapia. ● A CORTICOTERAPIA DEVE SER REALIZADA ENTRE 24 E 34 SEMANAS: ○ Redução de 40-60% da membrana hialina. ○ Menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório. ○ Melhor resposta ao surfactante pulmonar. ○ Menos hemorragia intracraniana. ○ Menos enterocolite necrotizante. ● Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24 horas e 7 dias após a última dose do medicamento. ● Se o parto ocorrer fora deste prazo, ainda existem benefícios. ● Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente. ● BETAMETASONA 12 MG IM DE 24/24 H. ● DEXAMETASONA 6 MG IM DE 12/12 - 4 DOSES. ○ 1 ciclo é o ideal. ○ 2 ciclos é em casos individuais. ● Efeitos colaterais: ○ Leucocitose - desvio à esquerda. ○ Hiperglicemia materna. ○ Alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal como: ■ Diminuição ou aumento da frequência cardíaca fetal. ■ Diminuição ou aumento de variabilidade. ■ Diminuição dos movimentos fetais. PROFILAXIA DE INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B (AGALACTIAE): ● Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher (10-30%). ● Não é uma DST. ● É o principal agente etiológico que causa SEPSE NEONATAL, MENINGITE e PNEUMONIA NO RN. Tratamento profilático: ● Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV. ● Seguida por 2,5 milhões UI IV de 4/4 horas. OU ● Ampicilina 2,0 g IV. ● Seguida por 1,0 g IV de 4/4 horas. ● Tratamento completo com 2 doses completas. *Alérgicas à penicilina usar clindamicina 900 mg IV de 8/8 horas. ● Pesquisa em gestantes entre 35 e 37 semanas. ● Validade de 5 semanas. ● Swab anal e vaginal. Quando fazer esse tratamento profilático: ● Cultura positiva. ● Quando a cultura não for realizada: ○ Prematuros. ○ RPMO (bolsa rota) > 18 horas. ○ Bacteriúria por EGB. ○ História de recém nascido previamente infectado por EGB. ○ Febre intraparto. NA REAL - QUANDO NÃO CONSEGUIMOS PREVENIR ESSE TRABALHO DE PARTO PREMATURO: ● Assistência ao parto: ○ Temos que evitar a anóxia e o trauma fetal.
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