PREMATURIDADE

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PREMATURIDADE:
CONCEITO:
● Parto prematuro é o nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias.
● É a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
EPIDEMIOLOGIA:
● 15 milhões de crianças nascem todo dia ao redor do mundo.
● No mundo, de 5-18% dos nascimentos, já no Brasil em torno de 12%.
● Partos antes de 24ª semana de gestação:
○ Tem sobrevida de 10%
○ 65% dos que sobrevivem acabam com um retardo mental severo.
● Partos que ocorrem após as 32ª semana de gestação:
○ Sobrevida superior a 95%.
○ Menos de 5% têm retardo mental severo.
ETIOLOGIA:
● Espontânea.
○ 70% dos casos - melhor meio à prevenção dele com:
■ Assistência pré natal e assistência pré concepcional.
● Eletiva, pode ser por:
○ Risco materno - como patologias maternas graves (cardiopatias, entubadas…)
○ Risco fetal - como sofrimento fetal ou insuficiência placentária.
○ Iatrogênico - como erro na determinação da idade gestacional ou partos eletivos.
FATORES DE RISCO:
1. Obstétricos.
2. Ginecológicos.
3. Epidemiológicos.
4. Clínico cirúrgicos.
5. Iatrogênicos.
6. Desconhecidos.
1. OBSTÉTRICO:
● Parto prematuro anterior.
● Infecção amniótica.
● RPMO - rotura prematura de membranas ovulares.
● Síndromes hipertensivas da gravidez.
● Alterações hormonais.
● Sangramentos vaginais - 1° e 2° trimestres.
● Inserção baixa da placenta.
● Descolamento prematuro da placenta.
● Incompetência istmocervical.
● Gemelaridade / polidrâmnio.
● Mlformações fetais e placentárias.
PEGADINHA:
● SE TIVER 1 PARTO PREMATURO ANTERIOR - A CHANCE DE TER DE NOVO É 37%.
● SE TIVER 2 PARTOS PREMATUROS ANTERIORES - A CHANCE DE TER UM NOVO É DE 70%.
2. GINECOLÓGICOS:
● Infecções vaginais - principalmente gardnerella.
● Amputação de colo uterino.
● Miomas - pode ser que ele esteja grande e fique cutucando a bolsa e isso faz com que ela tenha
contrações.
● Malformações uterinas.
3. EPIDEMIOLÓGICOS:
● Gestação indesejada.
● Estresse.
● Excesso de atividade física.
● Baixo nível socioeconômico.
● Assistência pré natal inadequada.
● Tabagismo.
● Drogas ilícitas.
● Desnutrição.
● Higiene inadequada.
4. CLÍNICAS:
● Doenças maternas - HAS, pneumopatia restritiva, cardiopatia.
● Procedimentos cirúrgicos na gravidez.
● Infecções:
○ Trato urinário - por isso tratamos bacteriúria assintomática em gestantes.
○ Via aéreas.
○ Odontológicas.
**Processo infeccioso:
● Processo inflamatório e infeccioso → cascata de eventos → leva a produção de ácido aracdônico →
libera as prostaglandinas que faz com que tenham as contrações.
5. IATROGÊNICOS:
● Erro na determinação da idade gestacional.
● Partos eletivos.
PREVENÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
● Prevenção primária:
○ Pode ser deficiente.
○ Deve-se identificar fatores de risco.
○ Remover todas as causas.
○ Equipe multidisciplinar.
○ Anamnese detalhada.
○ Fatores de risco epidemiológicos atuam desde o início.
● Prevenção secundária:
○ Exames de rotina pré natal, aí podemos pedir mais coisas como o citado abaixo.
○ Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco (como
pacientes com vários parceiros).
○ Pesquisa de infecção do trato urinário (ITU):
■ Trata-se de bacteriúria assintomática em gestantes.
■ Profilaxia em ITU de repetição.
○ Pesquisa de Streptococcus grupo B.
○ Monitorização das contrações uterinas:
■ Deve-se acompanhar clinicamente as contrações e orientar corretamente a gestante.
■ Tocógrafo.
○ Ultrassom Transvaginal para medida do colo:
■ Padrão ouro.
■ Gestantes com fator de risco entre 18-24 semanas.
■ Comprimento (do orifício interno até o externo) e sinais como afunilamento.
○ Ultrassom para medida do colo:
■ Não há consenso definitivo.
■ Aproximadamente, entre 18-30 mm.
■ Colos abaixo de 25 mm temos que ficar atentos ao risco de prematuridade.
UP DATE:
SÍNDROME DO COLO CURTO:
● Quanto menor o colo, maior é o risco para o parto prematuro.
● Colo abaixo de 25 mm já é um risco alto para parto prematuro, contudo colo abaixo de 15 mm tem um
risco elevadíssimo.
● Casos em que tenham colo curto + afunilamento são considerados de pior prognóstico.
● Fator de risco para síndrome do colo curto:
○ Parto prematuro anterior.
○ Cirurgia ou trauma cervical (Trauma cervical é quando é o primeiro parto com um expulsivo
demorado e usado de fórceps) - pois aí isso pode diminuir o colo.
○ Declínio na progesterona - ele deixa a musculatura do útero mais relaxada, e isso ajuda a não
ter contrações, contudo se ele estiver em declínio aí a musculatura fica mais ativada e aí faz o
colo do útero ficar cada vez mais fino.
○ Infecção intra-amniótica.
○ Gestação múltipla.
○ Malformações uterinas.
● SLUDGE:
○ É um agregado espesso de partículas no líquido amniótico, próximo ao orifício interno do colo
uterino.
○ Pode aparecer junto com o colo curto, no transvaginal - NESSE CASOS: Colo curto +
Sludge - tratamos com antibioticoterapia.
○ Presente em diversas gestações saudáveis
● Rastreio de rotina:
○ A avaliação transvaginal do colo deve ser realizada morfológica de segundo trimestre,
preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestação.
○ Se tiver com colo curto, o acompanhamento deve ser a cada 2 semanas.
● Tratamento da síndrome do colo curto:
○ Colo curto (< 25 mm) - PROGESTERONA 200 MG VIA VAGINAL até às 36 semanas de
gestação.
● Prevenção secundária da síndrome:
○ Repouso relativo.
○ Abstinência sexual.
○ Investigação de infecções.
○ Progesterona vaginal.
○ Internação se houver sintomas.
○ Fibronectina fetal - teste.
IMPORTANTE:
TESTE DA FIBRONECTINA FETAL:
● É uma glicoproteína que é produzida pelo trofoblasto, em que fica presente até a 20ª semana de
gestação e depois some, ai só retorna após 35ª semana.
● Então entre 20-22 semanas temos a fusão do âmnio e do córion e ai a fibronectina desaparece.
Após a 24 semana - se caso encontrar a fibronectina fetal na secreção vaginal é um importante
marcador do início da cascata de eventos que antecedem o parto.
● Se fizer o teste e essa fibronectina estiver presente é um marcador de TPP (trabalho de parto
prematuro) em até 2 semanas para o nascimento.
FIBRONECTINA FETAL:
** Só pedimos esse teste em GESTANTES SINTOMÁTICAS.
● Coleta necessita de:
○ Bolsa íntegra.
○ Abstinência sexual.
○ Ausência de sangramento vaginal.
○ Dilatação < 3 cm.
○ Não realizar toque vaginal antes.
● PREVENÇÃO TERCIÁRIA:
○ Em casos em que a paciente já chega em trabalho de parto e não deu tempo de fazer a
prevenção primária e secundária.
○ TTP - trabalho de parto prematuro - Contrações rítmicas e regulares que modificam o
colo uterino antes de 37 semanas.
○ A TOCÓLISE - não serve só para inibir as contrações uterinas, mas, principalmente,
ganhar tempo suficiente (pelo menos 48 horas, até 7 dias) para transferir a gestante
para um centro de referência. A medida permite o uso oportuno de corticosteróides
para indução de maturidade pulmonar fetal, a fim de diminuir os agravos neonatais da
prematuridade.
IMPORTANTE:
TOCÓLISE:
● Quando fazer:
○ Contrações rítmicas - TPP verdadeiro.
○ Menos que 3 cm de dilatação (fase de latência).
○ Esvaecimento não pronunciado.
○ Idade gestacional até 34 semanas (pois depois disso já temos a maturidade pulmonar
fetal).
○ Viabilidade - depende do serviço.
● Quando NÃO fazer:
○ Corioamnionite.
○ Rotura de membranas ovulares.
○ Sangramento grave (DPP, PP)
○ Condições clínicas maternas desfavoráveis.
○ Morte fetal / anomalia férias incompatíveis com a vida.
○ Sofrimento fetal.
○ Contra Indicações relacionadas às drogas.
● Uterolíticos (medicamentos):
○ Bloqueadores de canal de cálcio (NIFEDIPINA)
○ Inibidores de prostaglandina.
○ Beta-agonista (TERBUTALINA).
○ Sulfato de magnésio.
○ Antagonista da ocitocina (ATOZIBANO).
○ Nitroglicerina.
○ Etanol.
*Inibidor de canal de cálcio:
● NIFEDIPINA (primeira escolha - pois é de via oral e de fácil acesso).
● 10 mg VO a cada 20 minutos até 4 doses OU 20 mg via oral em dose única. Caso a atividade uterina
persistir, 20 mg após 90-120 minutos.
● Se após a 2ª dose a atividade uterina se manter, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente.
● Manutenção:20 mg VO a cada 4-8 horas por, no máximo, 72 horas.
● Nifedipine tem um trabalho mais prolongado, então se para de fazer ela, a paciente ainda fica inibida
por um tempo, já na terbutalina é só parar que volta o trabalho de parto.
● Contraindicações: Hipotensão materna (PA < 90/50 mmHg) e bloqueio atrioventricular.
*Beta agonistas:
● TERBUTALINA.
○ 5 mg (ou 10 ampolas) em 500 ml SG 5%.
○ 60 ml/hora em bomba de infusão ou 20 gotas/min. Aumentar 10 ug/min de 20 em 20
minutos até a inibição das contrações.
○ Não utilizar tocolise com terbutalina em gestantes com suspeita de infecção,
cardiopatas, hipertensas e/ou diabéticas.
○ Manter por 12 horas.
● SALBUTAMOL.
● ISOXSUPRINA.
● FENOTEROL.
● RITODRINA.
● Efeitos colaterais: dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia,
hiperglicemia, náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia fetal.
● Deve-se ter cuidado com o uso de betamimético e hidratação venosa, devido ao risco aumentado de
edema agudo de pulmão. Tais elementos podem elevar a glicemia materna.
*Antagonista de ocitocina:
● ATOSIBANO.
● Efeitos colaterais mínimos.
● Caro, contudo não se mostrou melhor que a nifedipina.
*Inibidores de prostaglandinas (não usa):
● INDOMETACINA.
● Fácil administração, bem tolerados e passam facilmente a barreira placentária.
● Efeitos colaterais: enterocolite necrotizante, fechamento precoce do ducto arterioso, HAS primária,
oligoâmnio, hemorragia intracraniana fetal.
● Indicação: transferência para centros especializados.
*Sulfato de magnésio:
● É um antagonista do cálcio na fibra muscular.
● Só que nas doses para ser tocolítico, acaba virando tóxico.
● Sondagem para avaliação da diurese, também tem que avaliar FR e reflexos.
UPDATE:
Sulfato de magnésio:
● Usado para neuroproteção fetal.
● Diminui a chance de paralisia cerebral, em gestações abaixo de 32 semanas.
● Iniciar antes do parto.
● Ataque: 4g IV por 30 minutos.
● Manutenção: 1g/ hora até o parto (caso demore).
Após o final da tocólise:
● A manutenção não deve ser mantida por mais de 48 horas se teve já a inibição do parto.
● Apenas em casos selecionados (idade gestacional muito precoce, com bem estar fetal assegurado e
sem comprometimento infeccioso).
● A progesterona, principalmente por via vaginal (natural micronizada), tem sido considerada por alguns a
mais promissora terapêutica de manutenção pós tocolise.
IMPORTANTE:
CORTICOTERAPIA:
● Fazemos a tocólise (retardar o nascimento) para realizar a corticoterapia.
● A CORTICOTERAPIA DEVE SER REALIZADA ENTRE 24 E 34 SEMANAS:
○ Redução de 40-60% da membrana hialina.
○ Menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório.
○ Melhor resposta ao surfactante pulmonar.
○ Menos hemorragia intracraniana.
○ Menos enterocolite necrotizante.
● Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24 horas e 7 dias após a última dose
do medicamento.
● Se o parto ocorrer fora deste prazo, ainda existem benefícios.
● Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente.
● BETAMETASONA 12 MG IM DE 24/24 H.
● DEXAMETASONA 6 MG IM DE 12/12 - 4 DOSES.
○ 1 ciclo é o ideal.
○ 2 ciclos é em casos individuais.
● Efeitos colaterais:
○ Leucocitose - desvio à esquerda.
○ Hiperglicemia materna.
○ Alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal como:
■ Diminuição ou aumento da frequência cardíaca fetal.
■ Diminuição ou aumento de variabilidade.
■ Diminuição dos movimentos fetais.
PROFILAXIA DE INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B (AGALACTIAE):
● Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher (10-30%).
● Não é uma DST.
● É o principal agente etiológico que causa SEPSE NEONATAL, MENINGITE e PNEUMONIA NO RN.
Tratamento profilático:
● Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV.
● Seguida por 2,5 milhões UI IV de 4/4 horas.
OU
● Ampicilina 2,0 g IV.
● Seguida por 1,0 g IV de 4/4 horas.
● Tratamento completo com 2 doses completas.
*Alérgicas à penicilina usar clindamicina 900 mg IV de 8/8 horas.
● Pesquisa em gestantes entre 35 e 37 semanas.
● Validade de 5 semanas.
● Swab anal e vaginal.
Quando fazer esse tratamento profilático:
● Cultura positiva.
● Quando a cultura não for realizada:
○ Prematuros.
○ RPMO (bolsa rota) > 18 horas.
○ Bacteriúria por EGB.
○ História de recém nascido previamente infectado por EGB.
○ Febre intraparto.
NA REAL - QUANDO NÃO CONSEGUIMOS PREVENIR ESSE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
● Assistência ao parto:
○ Temos que evitar a anóxia e o trauma fetal.