Abordagem do paciente com dor torácica - Urgências Clínicas

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Introdução 
Caso 1: Dá entrada no OS um paciente masculino, 58 
anos, sem antecedentes conhecidos, queixando-se de 
dor torácica em queimação em hemitórax esquerdo. 
Três Perguntas para caracterizar uma dor anginosa: 
• Localização = Dor retroesternal, precordial 
• Fatores de melhora ou piora = melhora com 
repouso ou uso de nitratos/ piora com esforço 
físico 
• Característica da dor = em aperto, queimação, 
choque 
 
Se a resposta for sim para pelo menos duas dessas 
características é uma dor provavelmente anginosa. Se 
tiver somente uma ou nenhuma é uma dor torácica não 
cardíaca. 
Conduta imediata do caso (que foi feito) 
• Sala de emergência / MOV (monitorização, 
oxigênio, acesso) 
• AAS/ clopidogrel/ enoxaparina 
• Enzimas cardíacas seriadas + ECG 
Você concorda com essa conduta do colega? 
Professor comentou: 
Geralmente se faz trombólise em três cenários na 
medicina no AVC isquêmico, o qual se tem até 4,5h, 
na SCA com tempo máximo de 12h e no TEP, com 
tempo de até 14 dias. Então foi uma conduta 
precipitada e quando a técnica de enfermagem foi 
monitorizar o paciente encontramos essa lesão: 
 
Objetivos e tópicos da aula: 
• Criar um modelo mental de abordagem para dor 
torácica no departamento de emergência para 
evitar erros diagnósticos 
• Ter foco em causas potencialmente catastróficas 
• Dor torácica – 3ª causa de procura no PS nos EUA 
Professor mostrou um estudo que fala sobre erros 
médicos, eles acontecem em média 62 erros 
diagnósticos/ por médico/por ano, e o principal 
diagnóstico errôneo é de TEP. 
Causas de dor torácica 
Parede torácica • Discopatia cervical 
• Costocondrite 
• Fibrosite 
• Herpes zoster 
• Dor neuropática 
• Fratura de costela 
• Artrite 
• Estenoclavicular 
Psiquiátrica • Depressão 
• Ansiedade/ 
síndrome do pânico 
• Somatização 
Pulmonar • Pleurite 
• Pneumonia 
• Pneumotórax 
hipertensivo 
TGI • Coledocolitíase 
• Pancreatite 
• Esofagite de refluxo 
• Rotura esofágica 
Isquêmica • IAM com supra 
• Angina instável 
Cardiovascular • Dissecção de aorta 
• Embolia pulmonar 
• Miocardite 
• Pericardite 
 
A lógica do atendimento é descartar diagnósticos 
potencialmente catastróficos ao invés de tentar 
encontrar uma causa comum. 
1ª etapa – descartar ou diagnosticar SCA 
• Meta de qualidade – ECG em até 10 minutos da 
chegada para toda dor torácica identificada na 
triagem. 
 
 
 
Caso2: Dá entrada no OS um paciente masculino, 78 
anos, hipertenso (uso irregular de medicações) e 
tabagista, queixando-se de dor torácica de forte 
intensidade com início há 30 minutos 
Exame físico – Glasgow 15, BRNF 2T s/s FC 102 bpm. PA 
150X90 mmHg, MV+ sem RA/ FR 26 irpm/ Sat 94% 
Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+. 
Extremidades sem edemas. 
Foi feito o eletro: Supra de parede inferior D2, D3 e avF 
e parede dorsal (V1-V3) – imagem em espelho. 
 
Conduta do médico: 
• Sala de emergência / MOV 
• AAS 
• Trombólise com tecneteplase 
• Enzimas cardíacas / HMG(hemograma) / 
bioquímica 
15 minutos após o início do trombolítico: Paciente 
parou. 
 
Laudo do SVO: aorta ascendente com dissecção e 
rotura da parede, extenso hematoma dentro da 
cavidade pericárdica 
O que poderia ter sido feito de diferente para evitar 
esse desfecho? 
➔ Chegar à pressão nos dois braços 
➔ Chegar pulsos 
➔ RX tórax 
Então com a anamnese completa temos que nesse 
paciente: PA 150x 90 mmHg MSE/ 190x100 mmHg 
MSD e pulsos assimétricos em 6 pontos. 
Esse foi o RX do paciente: Presença de 
hipotransparência com alargamento do mediastino 
Lembrando que o alargamento do mediastino nos 
temos 5T 
T – Teratoma T – terrível linfoma 
T – Timona T – (Aneurisma) torácica 
T – Tireoide mergulhante 
 
Certo o nosso paciente estava com uma dissecção de 
aorta, mas o que aconteceu para que ele tenha 
infartado (esse IAM com supra apresentado no ECG 
incialmente)? 
 
 
 
Dissecção de aorta 
A dissecção de aorta disseca em direção a valva 
aórtica, que pode gerar uma insuficiência valvar 
aórtica aguda (sopro aspirativo regurgitativo) como 
pode ter uma dissecção de um dos óstios da coronária 
evoluindo com uma SCA. 
Dicas para diferenciação da SCA x dissecção de aorta 
na anamnese: 
SCA Dissecção de aorta 
Dor em peso, aperto, 
relação com esforço, 
irradiação característica 
Fatores de risco: 
Tabagismo, DM, HAS, 
DLP, doença arterial 
periférica, homem > 45 
anos, mulher > 55 anos, 
HF+ em pai/ irmãos < 55 
anos e mãe/ irmãs < 65 
anos. 
Achados: dispneia (de 
inicio recente é o mais 
comum equivalente 
isquêmico), diaforese, 
hipotensão, sincope, 
confusão mental, vômitos 
 
Exame físico 
• Completamente 
inespecífico e 
inalterado na maior 
parte dos casos 
• Casos mais graves: 
congestão, EAP, 
choque 
cardiogênico 
ECG: 
• ECG seriados 
aumentam 
sensibilidade 
• ECG normal ou 
inespecífico (pode 
ocorrer em casos de 
IAM e angina) 
RX: 
• Sem achados 
específicos 
• Eventualmente 
algum sinal de IC 
• É para descartar 
outros diagnósticos 
Dor súbita, intensa, 
cortante em facada 
Fatores de risco: HAS, 
tabagismo, > 70 anos, 
marfan, coartação de 
aorta, procedimento em 
aorta (cirurgia em aorta 
ou cateterismo) 
 
Exame físico: 
• Diferença de PA > 
20 mmHg em 
membros 
• Insuficiência aórtica 
(sopro aspirativo) 
• Alteração de pulso 
 
ECG: 
• 42% Alterações 
inespecíficas do 
segmento ST 
• Alterações 
isquêmicas 
• 5% IAM de parede 
inferior 
• 31% normal 
 
RX: 
• 90% TEM ALGUMA 
ALTERAÇÃO 
• Mediastino 
alargado, sinal do 
cálcio 
• Derrame pleural ou 
tamponamento. 
 
Laboratório: 
• SCA 
o Troponina ultrassensivel (sensibilidade 
96,9% e especificidade 94,5%) 
o Problema: tempo-cego (necessário 
aguardar 6h ou mais em troponina 
convencional) 
o Necessário ao menos 2 medidas 
o Condição com pequena elevação mas sem 
curva → IC, IRC, DM 
• Dissecção de aorta 
o D-dimero → alto valor preditivo negativo 
(usado para descartar e NÃO para 
confirmar) 
o Angiotomografia → sinal do Flap 
o ECO TE (alta sensibilidade) → alto VPN 
 
 
 
 
Caso 03: Dá entrada no OS uma mulher de 28 anos, 
queixando -se de dor torácica súbita há meia hora, do 
tipo pleurítica em hemitórax direito, sem fatores de 
melhora que se associa com dispneia leve. Histórico 
normal à exceção de 3 abortos espontâneos. 
GCS 15, BRNF 2T sem sopro, FC 112 bom, PA 150x90 
mmHg em ambos os MMSS, pulsos presentes, MV + 
sem RA/ FR 28 irpm, Sat 92%. 
Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+, 
extremidades com MID com edema moderado. 
ECG: padrão S1Q3T3 (ele não é especifico de TEP) 
 
RX normal. 
 
Então até aqui as etapas são: 
1ªetapa: descartar SCA e dissecção de aorta 
2ª etapa: descartar ou diagnosticar TEP 
Tromboembolismo pulmonar 
Quadro clínico: 
• Dispneia 
• Taquipneia 
• Sinais e sintomas de TVP 
• Dor torácica pleurítica 
• Tosse 
• Taquicardia 
• Ortopneia 
• Hemoptise 
• Fatores de risco: 
o Câncer 
o Trauma 
o Tabagismo 
o Obesidade 
ECG: 
• 70% Tem alteração 
• Inversão de T anterosseptal e inferior 
• Taquicardia sinusal 
• S1Q3T3 
• Outros achados – onda P pulmonale, BRD, 
taquicardias supraventriculares 
RX 
• 78-88% tem alguma alteração 
• Sinais clássicos – Corcova de Hampton (infarto 
pulmonar) e Westermark (oligoemia – menor 
quantidade de vasos) 
 
 
 
• Outros – derrame pleural, atelectasia e aumento 
da área cardíaca. 
• D-dímero → usado para descartar a doença 
(triagem) 
o < 500 → descarta TEP 
o D-dimero positivo → processiguir com a 
pesquisa diagnóstica 
• Escore de Wells 
• Angiotomografia de tórax (com contraste) 
Pneumotórax 
Caso 04: Dá entrada no PA uma paciente 36 anos 
portadora de endometriose, queixando-se de dor 
torácica súbita há meia hora do tipo pleurítica em 
hemitóraxdireito, sem fatores de melhora que de 
associa com dispneia leve. 
 
ECG: 
 
 
 
 
RX: 
 
História e exame: 
• Dor súbita, pleurítica, sem qualquer 
desencadeante 
• Diminuição/ ausência de MV à ausculta 
• Hipertimpanismo 
• Associação com tabagismo, HIV (pneumocistose), 
TB, fibrose pulmonar, bronquiectasia, DPOC, 
endometriose 
o O pneumotórax catamenial, 
manifestação mais freqüente, é um 
tipo de pneumotórax espontâneo no 
qual há acúmulo recorrente de ar na 
cavidade torácica durante a 
menstruação. Esse quadro tem sido 
relacionado à presença de 
endometriose torácica e pélvica, 
embora tal associação não possa ser 
comprovada em todos os casos. 
• 2% dos casos de pneumotórax são hipertensivos 
• Sinais de pneumotórax hipertensivo 
o Distensão jugular 
o Desvio da traqueia 
o Desvio do ictus cordis 
o Sinais de choque 
o Sinais de IRA hipoxêmica 
ECG: 
• Sem especificidade 
• Ajuda a descartas outras possibilidades 
 
 
 
 
RX: 
 
USG: sinal do código de barras ou sinal da estratosfera 
 
Caso 05: Dá entrada no OS um paciente masculino 28 
anos, com história de artralgia há 3 semanas dor 
torácica, febre, prostração progressiva evoluindo há 
48h com maior opressão torácica, dispneia e 
ortopneia. 
 
ECG: Baixa voltagem e com alternância elétrica 
 
 
 
 
 
RX: Coração em moringa 
 
Pericardite 
• 2/3 em homens 
• Etiologia vital ou idiopática em 90% dos casos 
• Dor torácica 
o Pleurítica 
o Melhora ao inclinar para frente 
• Exame físico – atrito pericárdico (borda esternal 
esquerda) 
• Derrame pericárdico em 2/3 dos casos 
• Tamponamento cardíaco – tríade de Beck (dor 
torácica + distensão jugular + bulhas abafadas) 
Achados clínicos: 
• Dispneia/ ortopneia 
• Sincope/ pré-sincope 
• Taquicardia 
• Pulmões limpos 
• Turgência jugular 
 
ECG: 
• baixa voltagem com alternância elétrica 
• supra difuso em todas as derivações 
 
RX 
• aumento da silhueta cardíaca 
• aparece partir de 200 ml de acúmulo de líquido 
• pode não ser visto em evoluções muito agudas 
USG: 
• Diagnostico e tratamento 
• Derrame circunferencial 
• Colabamento diastólico de camaras direitas 
• VCI dilatada 
• Redução < 50% do diâmetro da VCI na inspiração 
• Desvio septal 
• Swing heart 
Caso 06: Dá entrada uma paciente, de 28 anos com 
antecedente de bulimia, que após provocar vômitos 
há cerca de 4 horas evolui com intensa dor pleurítica 
de forte intensidade, associada a febre e queda do 
estado geral 
 
ECG: 
 
Rx: presença de pneumomediastino 
 
Rotura esofágica 
Quadro clínico: 
• Dor 
• Vômitos 
• Dispneia 
• Choque 
• Enfisema subcutâneo 
• Sinal de Hamman – RHA borda paraesternal 
esquerda 
Causas: 
• Ingesta de cáusticos 
• Síndrome de Boerhaave 
• Acidente em EDA 
Fatores associados 
• Alcoolismo, doença péptica 
• Vara 
ECG: 
• Inespecífico 
• Taquicardia sinusal 
RX: 
• Pneumoperitonio 
• Pneumomediastino 
• Derrame pleural 
• Sinal do V de Naclerio