APG 19 GUILLAIN-BARRÉ e ELA

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APG 19 GUILLAIN-BARRÉ e ELA 
 
1) DIFERENCIAR DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR E SUPERIOR 
Neurônio motor superior 
Levam informações de movimento do encéfalo aos NMI (Seu axônio desce pela medula e vai 
fazer uma sinapse com o neurônio motor inferior); 
Seu corpo celular fica localizado no córtex cerebral. 
 
Neurônio motor inferior 
Inervam diretamente as fibras musculares esqueléticas; 
Seu corpo celular fica localizado no tronco encefálico ou na medula. 
 
O neurônio motor superior envia um sinal para 
o neurônio motor inferior, o neurônio motor 
inferior é o mensageiro que vai direto para o 
músculo para dizer que é hora de começar a se 
mexer. O neurônio motor superior tem duas 
tarefas, uma é dizer ao músculo quando 
começar a se mexer, e outra tarefa é dizer 
quando é hora de parar. Eles vão comunicar que 
não há mais sinal vindo, que você deve parar de dizer aos músculos para começar a se contrair, 
por isso os neurônios motores superiores têm duas funções. Observando o neurônio motor 
inferior, a primeira coisa que gosto de desenhar é o que se chama soma. O soma é apenas o 
corpo do neurônio motor inferior, a parte do neurônio motor inferior que recebe o sinal do 
neurônio motor superior é um pouco ramificada e há várias projeções que são chamadas 
dendritos, e eles recebem o sinal. É onde o sinal vai se ligar em nosso neurônio motor, e depois 
que ele se liga a um dendrito, passa através do soma, o corpo celular, e ele é enviado ao longo 
de um axônio. Vai acontecer muita coisa antes de atingir um músculo. Próximo ao nosso 
músculo, existe uma placa motora onde o músculo vai receber informações do axônio. Assim, 
mais uma vez, quando estamos em uma festa de dança e nós decidimos que é hora de agitar a 
perna, como dizemos à nossa perna que é hora de agitar? Temos esse sinal que é gerado no 
cérebro, percorre o neurônio motor superior, então, vai para o neurônio motor inferior. O jeito 
que eu gosto de pensar em um sinal, é mais ou menos como os navios na marinha, se esse 
pequeno navio aqui é o nosso sinal, e vem do nosso neurônio motor superior, precisa ter algum 
lugar para poder encaixar o neurônio motor inferior. Para isso que serve os dendritos, este é o 
lugar onde o sinal vai atracar. Uma vez que ele chega lá, tem que passar através de algum tipo 
de estação, uma estação naval, que é o soma, depois de passar pela estação, vai descer o axônio. 
O axônio é onde um sinal é lançado para longe desse neurônio motor, antes de acabar indo para 
o músculo. Mas o que poderia acontecer aqui? Que problema poderia surgir considerando esse 
axônio? O sinal pode morrer, talvez não consiga chegar até o fim, isso é o que aconteceria se 
você tivesse uma lesão no neurônio motor inferior. Se algo acontecesse no nosso neurônio 
motor inferior, nós não conseguiríamos dizer a um músculo que é hora de começar a se mexer, 
em vez disso, você sentiria fraqueza, porque seu músculo não responde. A mesma coisa 
acontece quando você tem uma lesão no neurônio motor superior, você também vai sentir 
fraqueza, porque você não é capaz de dizer ao neurônio motor inferior que ele deveria começar 
a se contrair. Mas essa não é a característica chave com lesões nos neurônios motores 
superiores. A principal característica é que não somos capazes de dizer aos neurônios motores 
inferiores para parar o que estão fazendo. Por causa disso, o neurônio motor inferior continua 
dizendo a esse músculo: "vá em frente e se contraia", e eu não estou recebendo nenhum sinal 
aqui para me dizer para parar, assim, esse músculo vai, continuamente, contrair-se 
esporadicamente. 
 
SÍNDROME DO 1° NEURÔNIO MOTOR 
Associada à paralisia espástica, a síndrome piramidal pode ser oriunda tanto de lesões acima do 
nível da decussação das pirâmides bulbares ou abaixo. No primeiro caso, poderemos observar 
sintomas contralaterais ao lado da lesão, enquanto que no segundo, iremos perceber achados 
homolaterais. Nos estágios iniciais poderemos observar sinais e sintomas relacionados ao que 
chama-se de choque medular, de modo que possamos observar a princípio paralisia, hipotonia 
e arreflexia. Com o passar do tempo, dias ou semanas ou meses, esses achados costumam 
regredir, dando lugar à novos, como hipertonia (embora não muito elucidado, acredita-se que 
as vias de reflexo e involuntárias seriam desinibidas) e hiperreflexia, além disso, a paralisia 
costuma regredir um pouco. Resumidamente, seus sinais e sintomas decorrem de interrupção 
anatômica-funcional do trato corticoespinal e teremos sintomas deficitários como fraqueza 
muscular (paresia/plegia) de predomínio distal e da musculatura antigravitária, assimetria ou 
abolição total do reflexo cutaneoabdominal e atrofia muscular tardia (por desuso). Ademais, 
teremos sintomas de liberação (positivos) como hipertonia elástica (sinal do canivete) – 
Espasticidade, sincinesias (movimentos anormais de contração em membros paréticos ao 
estímulo de seu homólogo contralateral) hiperreflexia de reflexos tendinosos profundos 
(policinesia e sinreflexia podem estar presentes) e presença reflexos patológicos superficiais 
como o sinal de Babinski (hiperextensão do hálux) e seus sucedâneos, Hoffman e Tromner, além 
da presença de clônus. Por fim, podemos observar ainda uma marcha típica de lesão do 1° 
neurônio motor, que seria a parético-espástica (hemiplégica, ceifante; ou em tesoura no caso 
de acometimento bilateral). 
 
 Causas e Doenças relacionadas ao 1° Neurônio Motor: Acidentes Vasculares Encefálicos, 
tumores, doenças desmielinizantes como a esclerose múltipla, processos degenerativos 
como a ELA, traumatismos e infecções. 
 
SÍNDROME DO SEGUNDO NEURÔNIO MOTOR (inferior) 
Associada à paralisia flácida, essa síndrome pode ser oriunda de lesão em qualquer parte do 
trajeto ou mesmo do corpo celular do neurônio motor de segunda ordem, de modo a originar 
sintomas ipsilaterais à lesão. Basicamente, como o 2° neurônio motor é uma espécie de via final 
para os tratos motores, um acometimento do mesmo irá levar a abolição de todos os atos 
motores, sejam eles voluntários, automáticos ou mesmo reflexos. A fraqueza muscular 
(paresia/plegia) nesse caso pode ser tanto focal quanto generalizada (geralmente é segmentar 
assimétrica), há hipotonia, atrofia muscular mais acentuada e precoce, hiporreflexia (ou mesmo 
arreflexia) que poder ser tanto superficial quanto profunda, porém costuma ter reflexos 
superficiais preservados e ausência de reflexos patológicos. Há ainda a presença de 
fasciculações devido aos processos de degeneração e regeneração dos músculos 
comprometidos. Observamos ainda, uma marcha parética ou escarvante (paciente arrasta a 
parte anterior do pé e levanta a coxa para compensar e andar logo após ver o pé “caindo”). 
 
 Causas e Doenças relacionadas ao 2° Neurônio Motor: Poliomielite anterior aguda, 
esclerose lateral amiotrófica, amiotrofia mielopática infantil, siringomielia, 
polineuropatia periférica, radiculopatias, mononeuropatias e neuropatias múltiplas. 
 
Achados: Basicamente, lesões de neurônio motor superior costumam ocorrer em áreas do 
córtex encefálico, coroa radiada, cápsula interna, tronco encefálico e substância branca da 
medula, enquanto que lesões de neurônio motor inferior concentram-se mais em regiões de 
corono anterior medular, raízes anteriores, plexos e nervos periféricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 
Definição 
A Síndrome de Guillain-Barré (SBG) é uma doença autoimune que acomete as raízes nervosas e 
os nervos periféricos. É uma condição monofásica, rara, mas potencialmente fatal, devendo ser 
identificada e conduzida rapidamente. 
 
Epidemiologia 
A SBG é a principal causa de paralisia flácida aguda desde a erradicação da poliomielite, com 
incidência mundial anual de aproximadamente 1-2 por 100.000 pessoas ao ano. No Brasil, houve 
um aumento da incidência dos casos associado a epidemia do vírus Zika,o que deu maior 
notoriedade para essa condição. 
 
Fisiopatologia 
A SGB é causada por uma resposta autoimune a uma infecção prévia em pacientes predispostos, 
gerando desmielinização das raízes e nervos periféricos. Exemplos de patógenos associados a 
SBG incluem o Campylobacter jejuni, citomegalovírus, Mycoplasma pneumoniae, vírus Epstein-
Barr e o vírus Zika, mais recentemente descrito. Entretanto, cabe ressaltar que a ausência de um 
quadro infeccioso prévio não exclui o diagnóstico de SGB. 
A síndrome de Guillain-Barré afeta muitos nervos periféricos por todo o corpo (uma 
polineuropatia). 
A causa presumida da síndrome de Guillain-Barré é uma reação autoimune. O sistema 
imunológico do organismo ataca um ou os dois dos seguintes: 
 A bainha de mielina, que envolve o nervo e permite que os impulsos do nervo se 
desloquem rapidamente 
 A parte do nervo que envia mensagens (chamada de axônio) 
 
Quadro clínico 
 A apresentação clínica clássica dessa condição inclui fraqueza bilateral e simétrica rapidamente 
progressiva de membros inferiores, que ascende para os membros superiores, associada a 
alterações da sensibilidade, como parestesias ou perda sensitiva. Os pacientes também se 
queixam de dor. Pode ocorrer envolvimento do sistema nervoso autônomo (SNA), gerando 
labilidade da pressão arterial, disfunção pupilar, arritmia, taquicardia e sudorese. Ao exame 
físico, há hiporreflexia ou arreflexia. Os pacientes com quadro clínico mais grave, apresentando 
insuficiência respiratória, disfunção cardiovascular autonômica grave, disfagia grave ou fraqueza 
rapidamente progressiva devem ser internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
 
Os pacientes geralmente alcançam o ápice dos sintomas em duas semanas e a doença passa por 
uma fase de platô, com melhora gradual da função sensitiva e motora. Diagnósticos diferenciais 
devem ser considerados para os pacientes que atingirem a incapacidade máxima em 24 horas 
após o início dos sintomas ou após 4 semanas. 
 
Formas variantes da SGB 
 Variante motora pura; há fraqueza sem alterações sensitivas associadas. 
 Variante sensitiva pura; alterações sensitivas sem alterações motoras associadas. 
 Variante paraparética; há acometimento apenas de membros inferiores. 
 Variante faríngea-cervical-braquial; há acometimento da região faríngea, cervical e 
braquial, sem atingir os membros inferiores. 
 Síndrome de Miller-Fisher; ocorre acometimento de nervos cranianos. É caracterizada 
pela arreflexia associada a oftalmoparesia e ataxia. 
 Encefalite de tronco encefálico de Bickerstaff; há oftalmoparesia, ataxia, sinais 
piramidais e alteração no nível de consciência, geralmente associados ao quadro clínico 
clássico da SGB. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de SGB é clínico e pode ser sustentado pela análise do líquido cefalorraquidiano 
(LCR) e pela eletroneuromiografia (ENMG). O exame do LCR deve ser realizado durante a 
avaliação inicial do paciente a fim de descartar outras causas de fraqueza. O LCR na SGB 
apresenta contagem de células normais associado a um aumento de proteína, denominado 
dissociação albumino-citológica, porém níveis normais de proteína no LCR não excluem o 
diagnóstico de SGB. A ENMG não é essencial para a confirmação diagnóstica, entretanto deve 
ser realizada sempre que possível para assegurar o diagnóstico, principalmente em indivíduos 
com apresentações atípicas. É importante salientar que os estudos eletrofisiológicos podem ser 
normais quando realizadas na primeira semana após o início dos sintomas. Por isso, o exame 
deve ser repetido em duas a três semanas nesses pacientes. 
 
 
 
 
 
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) 
A esclerose lateral amiotrófica é uma doença com causas ainda não compreendidas e que, 
apesar de não afetar a sensibilidade, leva à perda progressiva de toda a motricidade voluntária, 
devido à lesão dos neurônios alfa. 
De acordo com dados epidemiológicos mundiais, cerca de uma pessoa a cada 20 mil é acometida 
pela ELA. Cabe também comentar que, em boa parte das publicações, a população de homens 
afetados é proeminente à de mulheres afetadas, além de não haver relação entre a doença e 
hábitos alimentares ou situação socioeconômica. 
Além disso, acredita-se que, por tenderem a sofrer diversos traumatismos cranianos ao longo 
da carreira, atletas tenham maiores chances de sofrer com o quadro. Lou Gehrig, um famoso 
jogador de beisebol que desenvolveu esclerose lateral amiotrófica, popularizou-a de tal forma 
que ela ficou conhecida como doença de Lou Gehrig. 
Em relação à faixa etária, a ELA aparece em cerca de 85% dos casos entre a meia-idade e a 
velhice. Contudo, em situações mais raras, pode começar antes dos 40 anos, estando ligada a 
questões dos neurônios motores hereditárias. 
 
Possíveis etiologias 
Atualmente, a etiologia da ELA não é totalmente compreendida, mas diversos estudos apontam 
para uma possível relação com os traumatismos cranianos repetitivos, que levariam à 
encefalopatia traumática crônica seguida da esclerose lateral amiotrófica. Acredita-se também 
que a doença possa estar associada a infecções, que podem ser retrovirais; desregulação na 
atividade mitocondrial; estresse oxidativo; e causas autoimunes. 
Além disso, ainda que os mecanismos e fatores desencadeantes não tenham sido esclarecidos, 
há indícios de que o processamento e metabolismo anormais do RNA seriam substratos para a 
ELA. 
 
Fatores genéticos 
Entre 5 e 10% dos casos de ELA têm origem genética, de modo que são descritos variados 
padrões de herança da doença, dentre os quais prevalecem os autossômicos dominantes. Estes, 
por sua vez, são associados a mutações mais frequentes nos genes C9ORF72, causa mais comum 
da ELA familiar, e SOD1. 
 
Aspectos fisiopatológicos 
A esclerose lateral amiotrófica pertence ao grupo de doenças hereditárias ou esporádicas, as 
quais comprometem (1) os neurônios inferiores, não apenas nos cornos anteriores da medula, 
como também nos núcleos motores dos nervos cranianos 
(V, VII, IX, XII), livrando aqueles responsáveis pelos 
movimentos oculares (IV, VI, VI), e (2) os neurônios 
superiores (células de Betz) no córtex motor. 
Com a perda neuronal, ocorre a desnervação dos músculos, 
provocando atrofia neurogênica, fraqueza e fasciculações. 
Por conta da destruição dos neurônios motores superiores, 
acontece a deterioração da mielina nos tratos 
corticoespinais, cuja coloração se perde. 
 
Macroscopicamente, a principal característica percebida é 
a atrofia das raízes medulares anteriores, que pode ser, em 
casos mais graves, acompanhada pela atrofia também do 
giro pré-central. Já, histologicamente, observa-se uma 
quantidade de neurônios bastante reduzida no corno 
anterior, associada à gliose reativa e à desmielinização das 
raízes anteriores. Ainda nos cortes microscópicos, é 
possível notar o acometimento dos núcleos dos nervos 
motores XII e X, e da parte motora do V. Por fim, nos 
neurônios residuais, podem ser encontrados (1) 
corpúsculos de Bunina; (2) emaranhados de ubiquitina; (3) 
corpúsculos de Levy; e, em algumas formas familiares, (4) 
aglomerações de hialina. 
 
Manifestações clínicas 
A sua expressão clínica estaria relacionada com a exposição desse indivíduo, marcado 
geneticamente, a algum fator, ou fatores, que funcionariam como gatilho para o 
desencadeamento do processo de degeneração do motoneurônio. 
Dentre os gatilhos, destacam-se: processo inflamatório, atividade física, exposição a agentes 
tóxicos (endógenos – do próprio indivíduo; ou exógenos – produtos do meio ambiente). 
 
Tipicamente, não afeta a sensibilidade, de forma que dor e parestesias são comuns nesse quadro 
clínico. Também não se observa perda da função vesical nem dos músculos oculares na maioria 
dos casos, visto que as suas inervações são poupadas. 
Inicialmente, o indivíduo costuma sentir fraqueza nas mãos com padrão assimétrico e atrófico. 
Já emcasos menos frequentes, a fraqueza pode ter manifestação inicial nos membros inferiores. 
Todavia, em ambos os casos é vivenciada uma dependência crescente, bem como um 
afastamento das atividades rotineiras. 
Com a perda neuronal, os músculos das pernas ficam enfraquecidos e consequentemente 
ocorre o comprometimento da marcha, que se torna espástica. A disfagia leva ao 
emagrecimento, a desnervação muscular leva a fortes cãibras. Acompanhando a fraqueza e a 
atrofia musculares, algumas fasciculações são percebidas, especialmente na língua. 
Mais tardiamente, a fraqueza do diafragma e a paresia dos músculos intercostais trazem um 
quadro de disfunção respiratória. Assim, a ELA desencadeia eventos potencialmente terminais. 
Labilidade emocional (desregulagem emocional/afetiva, caracterizado por mudanças 
exageradas e sucessivas no humor), a qual é atribuída à paralisia pseudobulbar. Por conta disso, 
o paciente responde com riso ou, mais frequentemente, com choro a situações inadequadas. 
 
Exames laboratoriais 
 A fim de detectar possíveis distúrbios endócrinos, metabólicos ou inflamatórios que se 
confundam com o diagnóstico de ELA, é interessante que se realize a análise de exames 
sanguíneos. Também, em boa parte dos casos desse tipo de esclerose, há um aumento discreto 
nos níveis de creatinoquinase (CK). Por fim, destacam-se os testes genéticos para ELA familiar, 
os quais devem ser aplicados quando houver evidências para tal na história familiar do paciente. 
 
Exames de imagem (método para diferenciar de outras doenças) 
Tendo isso em vista, é importante salientar que pacientes com ELA frequentemente apresentam 
imagens normais ou com pequenas anormalidades, o que pede atenção especial de quem 
analisa as imagens. 
 
Exames eletrodiagnósticos 
Para validar o comprometimento do neurônio inferior, pois costumam apresentar a queda da 
amplitude motora desses pacientes. Também no sentido de detectar o acometimento inferior, 
lança-se mão da eletromiografia (EMG), a qual, ao mostrar fibrilação e potenciais de 
fasciculação, evidencia desnervação, que se torna crônica e presente em três segmentos 
(craniano, cervical, torácico e lombossacral), preenche os critérios de Awaji ou El Escorial para o 
diagnóstico de ELA. 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DE PARALISIA FLÁCIDA 
Conceito 
Paralisia flácida aguda são um grupo de síndromes caracterizadas por fraqueza muscular 
rapidamente progressiva, que ocorre com máxima intensidade em horas a poucas semanas, 
envolvendo os músculos apendiculares, respiratórios e bulbares (afeta a deglutição e a fala). 
São causadas por alteração na unidade motora, sendo corpo celular do neurônio motor inferior, 
projeção axonal na raiz e nervo periférico, junção neuromuscular e fibras musculares. 
 
Diagnósticos diferenciais 
➜ Síndrome de Müller Fisher: é uma variante da síndrome de Guillain-Barré, sendo a forma de 
apresentação em 3 a 5% dos casos, correspondendo a uma tríade de ataxia, arreflexia e 
oftalmoparesia, gerando problemas no equilíbrio, perda o tônus muscular e fraqueza muscular. 
➜ Síndrome de Guillain-Barré: é caracterizado por uma fraqueza progressiva nos membros 
ascendentes, acompanhada de sintomas sensitivos, podendo ser com ou sem envolvimento da 
musculatura respiratória, nervos cranianos (especialmente o sétimo nervo) ou do controle 
autonômico. 
➜ Poliomielite: a maioria dos indivíduos são assintomáticos, porém pode ocorrer febre, mialgia, 
meningite asséptica. Pode ocorrer a perda dos reflexos de forma precoce e a fase paralítica é 
assimétrica e rápida (5 a 7 dias). Além destas manifestações, pode ocorrer comprometimento 
da musculatura do tórax e da inervação bulbar. Uma forma de diferenciação para o Guillain-
Barré é o exame do LCR, que consegue identificar a pleocitose (aumento dos leucócitos). 
➜ Miastenia gravis: é a fraqueza bulbar ou crise miastênica, que gera insuficiência respiratória, 
gerando fraqueza muscular e atrofia. 
Normalmente os sintomas ocorrem na musculatura ocular extrínseca, na região bulbar ou nos 
músculos dos membros e tronco. Devido a fraqueza do músculo levantador da pálpebra, causa 
ptose palpebral, unilateral ou bilateral, e pode ocasionar diplopia também. 
 É uma doença autoimune da junção neuromuscular causada pela produção de anticorpos 
contra estruturas da membrana da célula muscular, principalmente o receptor de acetilcolina. 
➜ Miosite: é a inflamação dos músculos, gerando dor, fraqueza e dificuldade para realizar 
movimento. 
 
Referências 
 PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 
(ministério da saúde). 
 Neurologia para o Clínico Geral.