imologia clinica - casos clínicos 01

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CASO CLÍNICO IMUNOLOGIA CLÍNICA
CASO CLÍNICO 1
JQSS, 35anos, 1,65m de altura, 87Kg, PA 118x76mmHg, temperatura de 36,7°C, casada, 2 filhos, cozinheira, relata inchaço no colo e no calcanhar dos pés, sem dores, somente um peso durante o dia quando trabalha, no exame físico, se percebe edema também no joelho direito, todos com sensibilidade ao toque, o exame sérico de rotina apresenta o seguinte perfil: Hemograma com Hemácias 4,3milhões/mm3, Hemoglobina 10 g/dL, Hematócrito 36,7 %, VCM 90 fL, HCM 30 pg, CHCM 35%, RDW 12,5 %, Leucócitos totais de 15.000 células/mm³, sendo Neutrófilos 11.355 células/mm³, Linfócitos 2.850 células/mm³, Monócitos 135 células/mm³, Eosinófilos 630 células/mm³, Basófilos 30 células/mm³, Plaquetas 215.000/mm³, VHS 65 mm/h, Glicemia 87mg/dL, Ureia 25mg/DL, Creatinina 1.0mg/DL, TGO 67,3U/L, TGP 12,3 U/L; ASLO 500 UI/mL; PCR 55mg/L; Fator Reumatoide: negativo; Cultura de Orofaringe: Cultura negativa. Presença de microrganismo pertencentes à microbiota normal do local. sumário de Urina: pH: 7,2; Densidade: de 1,020; Características: Ausência de glicose, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, sangue e nitrito, raras células epiteliais, numerosas proteínas, leucócitos e hemácias; parasitológico de fezes: amostra negativa para helmintos es protozoários. Ao ser questionada da intenção em realizar a Orocultura, relata que muitas vezes na infância e juventude tivera dores de garganta, com muita vermelhidão, inclusive tomara sempre antibiótico nesses momentos para passar. A confirmação da hipótese de Febre Reumática se deu pela propedêutica aplicada, cujo tratamento indicado foi administração inicial de Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI.
1. Quais as queixas e alterações apresentadas no caso? 
2. Qual o diagnóstico e achados mais relevantes para decisão do Clínico?
3. Qual agente etiológico e a fisiopatologia proposta para tal quadro?
4. Se optasse por exames complementares, quais seriam?
5. Qual a importância do VHS nesse quadro?
6. Qual a razão da Cultura de Orofaringe dar negativa mesmo com esse diagnóstico? 
7. Qual o princípio das técnicas de ASLO, PCR e Fator Reumatoide? 
8. Existe alguma explicação para Orocultura com antibiograma apresentar microbiota não patogênica?
9. O Fator Reumatoide tem alguma relação com o diagnóstico, por quê?
10. Existe algum outro ponto apresentado que se passou despercebido?
1) RESPOSTA = Relata inchaço no colo e no calcanhar dos pés sem dores, somente um peso durante o dia quando trabalha, além de se percebe edema no joelho direito, com sensibilidade ao toque. Valores elevados de leucócitos, neutrófilos, eosinófilos, TGO, ASLO, PCR e valores baixos somente as hemoglobinas.
2) RESPOSTA = Febre reumática. Além dos valores elevados dos leucócitos, eosinófilos, neutrófilos, ASLO e PCR, o paciente apresenta quadro compatível a artrite que seria o motivo das dores nas articulações, além relatar que durante a infância e adolescência sentia dores na garganta com vermelhidão e resolvia após usa antibióticos.
3) RESPOSTA = A bactéria Streptococcus pyogenes. A estreptococos do grupo A (GAS) é precursora etiológica da febre reumática aguda, embora o hospedeiro e os fatores ambientais sejam importantes. Proteínas M do GAS compartilham epítopos (locais antigênicos determinantes reconhecidos pelos anticorpos) com proteínas localizadas nas sinoviais, na musculatura cardíaca e nas valvas cardíacas, sugerindo que o mimetismo pelo antígenos do GAS das cepas reumatológicas contribui para artrite, cardite e lesão valvar. Os fatores de risco genéticos do hospedeiro incluem o D8/antígeno celular 17 B e certos antígenos de histocompatibilidade classe II. Desnutrição, superpopulação e baixas condições socioeconômicas predispõem a infecção estreptocócica e subsequentes episódios de febre reumática. Essa patologia pode afeta outros locais como: articulações, SNC, pele, coração.
4) RESPOSTA = Radiografia do tórax para investigação de cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar, ecocardiograma, eletrocardiograma e Biópsia endomiocárdica, pois, tem baixa sensibilidade para diagnóstico da cardite.
5) RESPOSTA = Corresponde à medida da velocidade do empilhamento espontâneo das hemácias durante o período de uma hora, quando são colocadas em um tubo na vertical, para que possa monitorar a velocidade de hemossedimentação da atividade da doença.
6) RESPOSTA = Porque a doença não se manifestou na garganta,mas outras partes do corpo, por isso que a paciente não relatou queixa dor de garganta, exceto quando ela sentia no período da infância e adolescência.
7) RESPOSTA = O ASLO= é um anticorpo contra a substância conhecida como Estreptolisina O, uma toxina que é produzida pelas bactérias do gênero Streptococcus, mais especificamente a espécie Streptococcus pyogenes. O exame ASLO tem o objetivo identificar a presença dessa toxina liberada pela bactéria Streptococcus pyogenes.
PCR = A proteína C-reativa, é uma proteína produzida pelo fígado, cuja concentração sanguínea pode ser avaliada pela possibilidade de uma infecção ou inflamação que indica risco de doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças reumáticas e outras condições sérias por meio do exame PCR ultrassensível.
Fator reumatoide = é um auto-anticorpo que pode ser produzido em algumas doenças auto-imunes e que reage contra o IgG, formando imunocomplexos que atacam e destroem tecidos saudáveis, a identificação de fator reumatoide no sangue é importante para investigar a presença de doenças auto-imunes. 
8) RESPOSTA = Sim. Como a orocultura é exame que serve para diagnosticar a presença bacteriana na garganta, no caso da paciente, mostra que, a microbiota presença não é patogênico, pois se trata da flora bacteriana que tem objetivo de proteger a garganta contra organismo que provocam doenças. 
9) RESPOSTA= Sim. Porque diagnostica a artrite reumática que é uns dos indícios para febre reumáticas, além de também diagnosticar outras doenças imunológicas. No caso clínico mostrou que o fator reumatoide deu resultado negativa, mas não descarta a possibilidade de que ela não possua artrite, pelo fato do exame não ser 100% sensível, pois, a sensibilidade gira entre 75% e 85%, “o que quer dizer que, em cerca de 25% dos casos, o resultado será negativo, embora a pessoa tenha a doença”.
10) RESPOSTA = O valor de referência do TGO pode indica suposta alteração na estrutura do fígado, pode deduzir algum uso de medicamento, doença auto-imune, gordura e entre outras manifestações.
 
Caso Clínico 02
AJS, masculino, 29anos, 1,7m de altura, 23Kg, pedreiro, consumo de álcool nos finais de semana, ensino fundamental incompleto, solteiro, sem filhos, mora em comunidade ribeirinha, foi encaminhado para exame adicional em empreiteira, com Pressão Arterial 78 x112mmHg, temperatura de 36,2°C, sem queixas físicas e mentais, apresentou um hemograma com Hemácias 4,7 milhões/mm3, Hemoglobina 13g/dL, Hematócrito 41 %, VCM 74fL, HCM 26pg, CHCM 35%,RDW 13,5%, Leucócitos totais de 6000células/mm³, sendo Neutrófilos 3840células/mm³, Linfócitos 1200células/mm³, Monócitos 300células/mm³, Eosinófilos 600células/mm³, Basófilos 60células/mm³, Plaquetas300000mm³, VHS 25mm/h, Glicemia 82mg/dL, Ureia 20mg/DL, Creatinina 0,8mg/DL, ALT 87,2U/L, AST 90,1 U/L; GGT 220u/L; Teste Sífilis reativo; HIV 1 e 2 não reativo; VDRL Reagente – Título 1/8; sumário de urina: pH: 7,0; Densidade: de 1,030; Características: Ausência de glicose, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, sangue e nitrito, raras células epiteliais, proteínas, leucócitos e hemácias; Parasitológico de fezes: foram encontrados ovos de Acaris lumbricoides e Schistosoma mansoni. Ao ser questionado sobre a vida sexual, explicou que não tem parceira fixa; quanto a presença de manchas ou ferimentos de difícil cicatrização, sinalizou o aparecimento de uma “impigem” na região da glande peniana, sem dor, o qual desapareceu sem passar nenhum medicamento; sinalizou que toma banho todos dias em rio, principalmente no final da tarde; Após exame físico, o clínico orientou que iria iniciar o tratamento parasífilis, bem como esquistossomose, e sinalizou a importância de abster do álcool e evitar banhos no rio. 
1. Quais as queixas e alterações apresentadas no caso? 
2. Quais os diagnósticos e os achados mais relevantes para decisão do Clínico?
3. Quais os agentes etiológicos e a fisiopatologia proposta para cada quadro?
4. Qual deveria ser a descrição morfológica do achado chamado de “impigem” pelo paciente nesse caso, e seu “sumiço” significa a cura, por quê? 
5. Qual o princípio das técnicas de Teste Sífilis, HIV 1 e 2, e VDRL?
6. O que significa clinicamente VDRL Reagente – Título 1/8?
7. Qual proposito do médico ao orientar a abstenção do Álcool?
8. Qual a relação entre o banho de rio e o diagnóstico médico?
9. Se optasse por exames complementares, quais seriam?
10. Existe algum outro ponto apresentado que se passou despercebido?
1) RESPOSTA = Não apresentou queixas física, mas teve alterações no exame bioquímico, parasitológico e positivo para sífilis. 
2) RESPOSTA = Diagnóstico de sífilis, alteração bioquímica e a presença de ovos de Ascaris lumbricoides e Schistosoma mansoni.
3) RESPOSTA = O agente etiológico é o Schistosoma mansoni, trematódeo digenético, da família Schistosomatidae, gênero Schistosoma. 
Fisiopatologia : O ciclo de vida do schistossoma é complexo e requer um hospedeiro intermediário e um definitivo. Inicialmente, as cercárias saem do caramujo e entram em humanos por via cutânea, podendo causar uma dermatite denominada “dermatite do nadador”. Os parasitas na sequência atingem a circulação e vão para os pulmões, neste local os parasitas amadurecem transformando-se em vermes adultos que depois vão atingir a circulação portal. Os vermes adultos vivem na veia porta, e quando acasalam migram para o plexo hemorroidário para a deposição dos ovos. Uma parte dos ovos atravessa o endotélio vascular, submucosa e mucosa, caindo na luz intestinal, podendo ser eliminados junto com as fezes. Na fase aguda da doença ocorre ativação policlonal dos linfócitos B com formação de imunocomplexos, causando artralgias, febre e até lesão renal com glomerulonefrite, que ocorre principalmente nas formas mesângio-capilar e membranosa. Nesta fase da doença, a resposta predominante é Th1, com IFN-gama e IL-2 sendo produzidos. Em uma segunda fase ocorre a ação predominante Th2 com formação de granulomas e reação de hipersensibilidade, com aumento da produção de IL-4 (aumento da produção de IgE) e IL-5. A reação provocada pelo schistossoma leva a formação de fibrose intensa, que progride provocando aumento da pressão portal e desvio do fluxo para a circulação pelo sistema cava. Nas formas pulmonares, há granulomas dentro dos alvéolos, gerando hipertensão pulmonar. As principais lesões causadas no homem são secundárias, portanto aos ovos do parasita
O agente etiológico do sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum.
Fisiopatologia: Em seu estágio primário a sífilis é caracterizada pelo aparecimento de lesão ulcerada e pequena no sítio da inoculação, que corresponde ao local pelo qual os treponemas entram no organismo. Essa lesão primária é denominada protossifiloma, popularmente conhecido como cancro duro, e aparece geralmente três semanas após a infecção. A maioria das lesões primárias surge nos órgãos genitais, mas em alguns casos há protossifilomas extragenitais em diversas localidades. 
Na sífilis secundária, dissemina-se pelo corpo e os sinais são mais facilmente observados. Usualmente o estágio secundário inicia-se de quatro a dez semanas após o aparecimento da lesão inicial. É a fase em que ocorre grande parte das manifestações clínicas e os pacientes relatam mal-estar generalizado, micropoliadenopatia, febre baixa, cefaleias, faringite, rouquidão, hepatoeplenomegalia e perda de apetite. 
A fase terciária da sífilis ocorre em cerca de 30-40% dos pacientes não tratados ou tratados de forma inadequada. Normalmente suas manifestações surgem cerca de três anos após a infecção e são frequentemente localizadas na pele, mucosas, sistema cardiovascular e sistema nervoso. As lesões são caracterizadas pelo aparecimento de granulomas e podem ser solitárias, assimétricas, endurecidas e policíclicas. Na região orofacial os granulomas podem difundir-se e perfurar o palato duro e o septo nasal. 
Por fim, a sífilis congênita é decorrente da transmissão vertical da gestante contaminada para o feto no primeiro trimestre de gestação no qual o fluxo placentário está mais ativo. A sífilis congênita é clinicamente precoce, pelo fato das manifestações ocorrem até o segundo ano de vida, a maior parte dos casos precoce é assintomática, porém o recém-nascido pode apresentar prematuridade, baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas, já sífilis congênita tardia, as manifestações clínicas são raras e resultantes da cicatrização da doença sistêmica.
4) RESPOSTA = Impetigo também conhecida como impingem é uma infecção cutânea, altamente contagiosa, causada por dois diferentes germes: o Staphylococcus aureus, uma bactéria gram-positiva, com o formato aproximado de um cacho de uva, que pode formar colônias na pele e nas narinas de pessoas saudáveis, e o Streptococcus pyogenes (estreptococos beta-hemolíticos do grupo A) que habita normalmente nossa pele, boca e trato respiratório superior. No caso do paciente, o sumiço da impingem significa a cura, pois o tratamento para manifestação simples da doença é a limpeza das feridas e remoção de crostas. Casos a infecção seja mais intensa é utilizada pomadas, cremes e antibióticos. 
5) RESPOSTA = Sífilis = O Imuno-Rápido Sífilis da Wama Diagnóstica é um teste imunocromatográfico de fluxo lateral para a detecção de anticorpos IgG e IgM anti-Treponema pallidum em soro, plasma e sangue total, utilizando uma dupla combinação de antígenos de Sífilis.
Após adição da amostra e solução diluente à base de amostra, inicia-se um fluxo que encontra partículas revestidas de antígenos de Sífilis impregnadas na base de conjugado do teste. Essa ligação resulta num complexo anticorpo-antígeno conjugado que migra cromatograficamente pela membrana e interage com os antígenos de Sífilis imobilizados na linha teste.
Se a amostra apresentar anticorpos anti-Treponema pallidum, uma linha colorida aparecerá na região de leitura do teste, indicando resultado reagente. Se a amostra não apresentar os anticorpos anti-Treponema pallidum, uma linha colorida não aparecerá nessa região, indicando um resultado não reagente. Uma linha colorida sempre deve aparecer na região do controle, indicando que os reagentes estão em perfeito funcionamento.
HIV -1 e 2 = O teste rápido ABON HIV, utilizado para investigar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês Human Immunodeficiency Virus), baseia-se na tecnologia de imunocromatografia de fluxo lateral. Este teste permite a detecção de anticorpos específicos para HIV-1, incluindo o grupo O, e HIV-2, em sangue total, soro ou plasma.
O dispositivo contém uma área denominada janela de leitura de resultados, onde estão o caractere C, de controle, e os caracteres T1 e T2. A região de T1 é pré-revestida com antígenos do HIV-1, incluindo o grupo O. A região de T2 é pré-revestida com antígenos do HIV-2 . A área de controle (C) corresponde ao controle processual do teste. Ao adicionar a amostra no dispositivo de teste, havendo a presença de anticorpos anti-HIV, estes se ligam aos conjugados compostos pelos antígenos de HIV-1/2 revestidos por partículas de látex vermelho e migram ao longo da membrana para a área de T1 e (ou) T2. À medida que o complexo antígeno-anticorpo se liga nas áreas de T1 e (ou) T2, uma linha visível é formada em T1 e ou T2, de acordo com o tipo de anticorpo presente na amostra. Em seguida, independentemente da presença de anticorpos anti-HIV e ocorrência de reação nas áreas de teste T1 e ou T2, a amostra continua a migrar até a área do controle (C), onde sempre deve aparecer uma linha colorida. O aparecimento da linha de controle (C) indica que os procedimentos do teste foram realizados de maneira adequada eque os reagentes estão funcionando corretamente. Caso a amostra não apresente anticorpos anti-HIV, você observará somente a linha colorida na área de controle (C).
VDRL= é um técnica realizada no exame de sangue para diagnosticar sífilis. O teste identifica anticorpos que o organismo produz para combater a bactéria Treponema pallidum, causadora da doença, esses anticorpos apresentam no organismo aquelas pessoas que já entraram em contato a bactéria.
6) RESPOSTA = VDRL é um exame de sangue que diagnosticar a sífilis, é positivo quando é reagente. Na titulação 1/8 indica que o resultado é dado em formas de diluição, ou seja, significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado. 
7) RESPOSTA = Para evitar uma complicação no fígado, já que apresentou valores elevados ALT, AST e GGT
8) RESPOSTA = Pelo fato do rio estar contaminado com larvas schistosoma mansoni e possa futuramente contaminar o paciente novamente, por isso o médico indicou que evitasse o banho no rio.
9) RESPOSTA = No schistosoma mansoni optam por exames como: Lcr – liquido cefalorraquidiano, método por imagem (mielografia) , já sífilis pode optam por exames como: elisa, EQl (Ensaio imunológico com revelação eletroquimioluminescente), teste não treponêmicos e testes treponêmicos.
10) RESPOSTA = Faltou destacar a indicação do tratamento contra a Ascaris Lumbricoides.
Caso clínico 03
MSSJr, 03 anos, masculino, 0,93m de altura e 12kg, pardo, pressão 60x104mmHg, temperatura 41°C, morador da zona da mata, deu entrada no hospital do município, com queixas da mãe de uma gripe, com tosse e nariz escorrendo, onde de tempo pra cá, uma alergia mais forte aconteceu, com os olhos começaram a lacrimejar e ficar inchados; algumas “feridas de alergia” pelo peito, abdome e costas. No exame físico o clinico observou conjuntivite com fotossensibilidade, e que as “feridas” no tronco eram exantemática, com áreas vermelhas e plana, de pápulas pequenas e confluentes, solicitou exame laboratorial de emergência que apresentou um hemograma com 3,6 milhões/mm3 de Hemácias, Hemoglobina 9,2g/dL, Hematócrito 28, 1%, VCM 67 fL, HCM 15pg, CHCM 23 %, RDW 17%, Leucócitos totais de 2300células/mm³, sendo Neutrófilos 851células/mm³, Linfócitos 989 células/mm³, Monócitos 230 células/mm³, Eosinófilos 184 células/mm³, Basófilos 46 células/mm³, Plaquetas 140000 /mm³, Glicemia 88mg/dL, VHS 55 Questionada quanto tempo as manchas apareceram, a mãe informa em alguns dias, mas que o menino tem dias com essa “gripe”. Sinaliza também que na região onde mora não tem posto médico, que a criança só quando era de colo tomou vacina. O médico inicia tratamento para sarampo e pede exames complementares para confirmar o diagnóstico e gravidade.
1. Quais as queixas e alterações apresentadas no caso? 
2. Qual o diagnóstico e os achados mais relevantes para decisão do Clínico?
3. Qual agente etiológico e a fisiopatologia proposta para tal quadro?
4. Por que o médico não tratou o paciente como alergia?
5. Identifique e caracterize detalhadamente os sinais e sintomas da doença. 
6. Quais as complicações caso essa criança não seja tratada?
7. Quais seriam os exames complementares para o diagnóstico?
8. Existiu alguma medida preventiva para a criança não tivesse tal doença?
9. Devido a doença na criança, quais medidas profiláticas a serem tomadas para criança, familiares e vizinhos?
10. Existe algum outro ponto apresentado que se passou despercebido?
1) RESPOSTA= Queixas relatadas pela mãe de uma gripe, com tosse e nariz escorrendo, alergia nos olhos que provocou inchaço e alergias no peito, abdome e costas provocando feridas. Apresenta valores elevados de RDW, valores baixos hemoglobina, neutrófilos, linfócitos, Hcm e chcm, temperatura 41° e leucócitos.
2) RESPOSTA= Sarampo. Pela presença de manchas no corpo, inchaço no corpo principalmente nos olhos, gripe e a suposta falta da segunda dose da vacina de reforço, além dos valores leucócitos baixos.
3) RESPOTA= Vírus do sarampo, RNA, pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
O sarampo dissemina-se principalmente por meio de secreções do nariz, da garganta e da boca durante o estágio prodrômico ou inicial eruptivo. A contagiosidade começa vários dias antes e continua até alguns dias depois do aparecimento do rash cutâneo. O sarampo não é contagioso uma vez iniciada a descamação.
A transmissão ocorre tipicamente por meio de gotículas no ar, eliminadas pela tosse, permanecendo um breve período no ar, a curta distância. A transmissão também pode ocorrer por meio de pequenas gotículas de aerossol que permanecem no ar (e, assim, podem ser inaladas) por até 2 h nos locais fechados. A transmissão por fômites parece ser menor do que a transmissão pelo ar, porque acredita-se que o vírus do sarampo sobreviva somente durante um curto período de tempo em superfícies secas.
4) RESPOSTA = Porque a paciente apresentou todos sinais e sintomas que ligam ao diagnóstico de sarampo, além da criança não ter seguido calendário de vacinação, por isso ela estava sujeita a pegar o sarampo.
5) RESPOSTA = Febre acompanhada de tosse; irritação nos olhos; nariz escorrendo ou entupido; falta de apetite e mal-estar intenso. 
Nesse período podem ser observadas, na parte interna das bochechas, manchas brancas que são características da doença. Em 3 a 5 dias, podem aparecer outros sinais e sintomas, como manchas vermelhas no rosto e atrás das orelhas que, em seguida, se espalham pelo corpo. Após o aparecimento das manchas vermelhas, a persistência da febre é um sinal de alerta e pode indicar gravidade, principalmente em crianças menores de 5 anos de idade.
6) RESPOSTA = Nas crianças pode causar pneumonia; infecções de ouvido; encefalite aguda (inflamação no encéfalo - parte do sistema nervoso dentro do crânio) ou a morte. Adultos: pneumonia e gestantes: parto prematuro e bebê com baixo peso.
7) RESPOSTA = O exame de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) pode ser realizado para confirmar e investigar a origem de infecções por sarampo, a técnica de ELISA, sendo considerada mais sensível e específica do que o teste de imunofluorescência indireta, Inibição de Hemaglutinação (IH): para dosagem de anticorpos totais e Neutralização em placas: detecção de anticorpos específicos.
8) RESPOSTA= Não, já que a mãe relatou que criança só tomou vacina quando estava recém-nascida, pela falta de posto saúde próxima ao domicilio. 
9) RESPOSTA= O melhor método de evitar a disseminação do sarampo e suas complicações é com vacinação. A tríplice viral previne contra sarampo, caxumba e rubéola, e a tetra viral previne ainda a varicela. A proteção contra a doença ocorre após duas semanas da vacinação.
-- Aos 12 meses de idade: deve tomar a tríplice viral, com reforço aos 15 meses com a tetra viral até os 5 anos de idade completo.
– Dos 5 anos aos 9 anos de idade: se não previamente vacinados ou sem comprovação, devem realizar 2 doses com intervalo de 30 dias com a tríplice viral.
– Maiores de 10 anos até 29 anos de idade: sem comprovação de vacinação, devem tomar uma dose e após 30 dias, a segunda dose de reforço com a tríplice viral.
– Maiores de 30 anos até os 59 anos de idade: deve tomar 1 dose da vacina tríplice viral se não houver comprovação de aplicação prévia.
A vacina não deve ser realizada em imunossuprimidos, menores de 6 meses de idade e em gestantes
10) RESPOSTA= valores baixos de Hemoglobina 9,2g/dl, HCM 15pg, CHCM 23 %, pode indicar suposta presença de anemia ou o motivo desses valores baixos pode se ocasionado por reação infeciosa que corpo está tendo, no caso do paciente o “sarampo”.
VSG: velocidade com a qual se produz a descida destes glóbulos vermelhos denomina-se velocidade de sedimentação globular (VSG). A VSG é um exame DETECTAR PROCESSO INFLAMATORIOS NEOPLASICOS OU TUMORAIS.
Caso Clínico 04 
PFSC, masculino, andarilho, solteiro, 39 anos, cor branca, pesando 58 Kg – emagreceu 10 Kg no último mês - tendo 1,68m de altura, costuma ajudar a pescadores a colocar rede para camarão na madrugada. Foi internado devido ao estado de inconsciência em que foi encontrado numa esquina. Na unidade de pronto atendimento já consciente refere quadro com 1 mês de evolução adinamia, febre baixa e sempre vespertina, tosse com escarro esverdeado, inapetência há cerca de um mês. Há indícios de que o mesmo faz uso de drogas ilícitas. Fumante ativo, alcoólatra moderado. No exame físico foi observado, mialgias, temperatura axilar 37,9°C, calafrios, tosse produtiva esverdeada, dor pleurítica, dispneias, dores abdominais, êmese e sudorese noturna. Ritmo cardíaco regular, 72 BPM, pressão arterial 120/70 mmHg. Apresentou vários acessos de tosse durante o exame físico. O clínico solicita RaioX do tórax o qual apresentou derrame pleural; teste de contato com PPD formando uma pápula de 16mm nas primeiras 12h de teste; baciloscopia investigativa do escarro utilizando a técnica de BAAR o qual demonstrou positivo (++), na primeira e segunda amostra; Hemograma com Hemácias 2,8 milhões/mm3, Hemoglobina 9,7 g/dL, Hematócrito 28 %, VCM 100 fL, HCM 35 pg, CHCM 35 %, RDW 18,3 %, em esfregaço possível observar hemácias em rouleaux, Leucócitos totais de 15000 células/mm³, sendo Neutrófilos 9750 células/mm³, Linfócitos 4200 células/mm³, Monócitos 150 células/mm³, Eosinófilos 750 células/mm³, Basófilos 150 células/mm³, Plaquetas 300.000 /mm³; VSG: 35mm; Glicemia 87mg/dL, Uréia 42 mg/dl; Creatinina 1,5 mg/dl, negativo para HIV1e2; quais respaldaram para o inicio de tratamento para tuberculose, mantendo internado até normalização do quadro.
1. Quais as queixas e alterações apresentadas no caso? 
2. Qual o diagnóstico e os achados mais relevantes para decisão do Clínico?
3. Qual agente etiológico e a fisiopatologia proposta para tal quadro?
4. Identifique e caracterize detalhadamente os sinais e sintomas da doença. 
5. Qual o princípio do teste PPD, suas vantagens e desvantagens?
6. O que significa BAAR positivo (++), qual a técnica aplicada e a relevância clínica? 
7. Por que o médico manteve o internamento até a normalização do quadro e qual seria esse estado normal?
8. Quais seriam os exames complementares para o diagnóstico?
9. Devido a doença quais medidas profiláticas a serem tomadas?
10. Existe algum outro ponto apresentado que se passou despercebido?
1) RESPOSTA= Foi encontrado inconsciente numa esquina e foi caminhado para unidade de atendimento apresentado febre baixa sempre vespertina com tosse com escarro esverdeado e com indicio de uso de droga ilícitas, no exame físico foram observadas presença de dores na pleurítica e no abdome, calafrios e sudorese noturna. Apresentou valores elevados RDW, leucócitos, neutrófilos, plaquetas, ureia, HCM, creatinina e eosinófilos e valores baixos de hemácias, hemoglobina, hematócrito.
2) RESPOSTA= Tuberculose. Porque na técnica de BAAR atestou positivo, além sinais e sintomas que paciente apresentava (tosse, escarro esverdeado, alterações no tórax seria derrame pleural que é acúmulo excessivo de líquido no espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. e alteração no teste de contato PPD que é teste que injeta pequena quantidade de um substancia na pele, contendo proteínas derivadas da bactéria, devendo ser avaliado e interpretado preferencialmente por um pneumologista.
3) RESPOSTA= É uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK).
Fisiopatologia: A tuberculose pode ocorrer em 3 estágios: Infecção primária, Infecção latente e Infecção ativa.
Infecção primaria:
A infecção requer inalação de partículas suficientemente pequenas para atravessar as defesas respiratórias superiores e se depositar profundamente no pulmão, geralmente nos espaços aéreos subpleurais dos lobos medianos ou inferiores. Gotículas maiores tendem a se alojar nas vias respiratórias proximais e normalmente não resultam em infecção. A infecção geralmente começa a partir de um único núcleo da gotícula, que tipicamente contém poucos organismos. Talvez um único organismo possa ser suficiente para causar infecção em pessoas suscetíveis, mas pessoas menos suscetíveis podem exigir uma exposição reiterada para que a infecção se desenvolva.
Infecção latente: ocorre após a maioria das infecções primárias. Em cerca de 95% dos casos, após aproximadamente 3 semanas de intensa multiplicação, o sistema imunitário suprime a replicação bacilar, geralmente antes que sintomas ou sinais apareçam.
Doença ativa: A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. A busca ativa dos sintomáticos respiratórios é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares.
4) RESPOSTA= O contágio acontece por meio de tosse, espirro e gotículas que a pessoa pode espalhar quando fala. Os principais sinais e sintomas que indicam a presença da tuberculose em uma pessoa são:
· Tosse por mais de três semanas;
· Catarro esverdeado, amarelado ou com sangue;
· Febre e suores noturnos;
· Cansaço ou dor no peito;
· Falta de apetite;
· Perda de peso.
5) RESPOSTA= O PPD é ​o exame de triagem padrão para identificar a presença de infecção pela Mycobacterium tuberculosis e, assim, auxiliar o diagnóstico da tuberculose. Normalmente esse exame é feito em pessoas que estiveram em contato direto com pacientes infectados pela bactéria. O teste tuberculínico ou reação de Mantoux, é feito em laboratórios de análises clínicas através de uma pequena injeção contendo proteínas derivadas da bactéria debaixo da pele, devendo ser avaliado e interpretado por um pneumologista.
Quando o PPD é positivo existem grandes chances de se estar contaminado pela bactéria. No entanto, somente o exame PPD não é suficiente para confirmar ou excluir a doença, por isso, em caso de suspeita de tuberculose, o médico deverá solicitar outros exames, como radiografia de tórax ou pesquisa da bactéria no escarro.
6) RESPOSTA= Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de três amostras de secreção das vias aéreas inferiores, em dias subseqüentes, pela manhã, antes do desjejum. Pacientes pobres em escarro podem fazer a indução do mesmo a partir da nebulização com solução salina hipertônica (NaCl 3%). É importante salientar que todo paciente com suspeita de tuberculose deve permanecer em isolamento respiratório até que seja considerado não-bacilífero (três pesquisas de BAAR no escarro negativas). Pode-se proceder ainda à pesquisa de BAAR nas fezes, quando da presença de quadro diarréico sugestivo. Este material deve chegar rapidamente ao laboratório ou, se necessário, ser conservado em geladeira até seu processamento. A pesquisa nas fezes deve ser incentivada em todos os casos suspeitos, independente da forma de apresentação clínica.
7) RESPOSTA= O internamento serve para evitar a evolução do quadro e transmissão Da doença para outras pessoas. Pois o paciente se trata de um andarilho e tem possibilidade se descuidar no período do tratamento. Depois de 15 a 30 dias do inicio do tratamento, existe a possibilidade de não mais transmitir a doença, mais necessita da confirmação da baciloscopia com resultado negativo para sair do isolamento. 
8) RESPOSTA = Baciloscopia direta do escarro, radiografia do tórax Prova Tuberculínica (PPD) e Estudo do Líquor.
9) RESPOSTA= Vacinação - a vacina BCG é a principal forma de prevenção contra a tuberculose. Ela protege parcialmente o organismo da doença e evita formas mais graves, como a meningite tuberculosa. Deve ser aplicada em todas as crianças a partir do nascimento.
Prevenção secundária - outra forma de evitar a doença é a prevenção secundária com um dos antibióticos usados no tratamento da tuberculose. Esta proteção é recomendada para quem convive com a pessoa doente, seja na casa ou no trabalho, após exames e avaliação de um médico.
Hábitos de vida saudáveis- são fundamentais para evitar a doença. Pessoas que praticam exercícios físicos regularmente, que têm uma alimentação adequada e que evitam o cigarro, as drogas e o álcool têm o organismo mais forte e resistente contra doenças.
Ambiente limpo - como o contágio acontece por meio de tosse, espirro e gotículas que a pessoa pode espalhar quando fala, mantenha a casa limpa e ventilada e deixe o sol entrar.
10)RESPOSTA= Sim analisa o motivo dos valores elevados na ureia, creatinina... suspeita de algum problema renal.