Apendicite

Prévia do material em texto

Apendicite 
↳ A apendicite é causada por obstrução luminal 
↳ A obstrução do lúmen proximal do apêndice leva a 
aumento da pressão na porção distal devido a secreção 
mucosa e produção contínua de gás por bactérias do 
lúmen 
↳ Com a distensão progressiva do apêndice, a 
drenagem venosa fica prejudicada, resultando em 
isquemia da mucosa. Com a continuação da obstrução, 
surge isquemia transmural, que leva finalmente a 
perfuração 
↳ O tempo desde o início da obstrução até a perfuração 
é variável e pode levar desde horas a alguns dias. A 
apresentação após perfuração é também variável. 
↳ A sequela mais comum é a formação de um abscesso 
na região periapendicular ou pelve. Por vezes, no 
entanto, ocorre perfuração livre, resultando em 
peritonite difusa. 
As bactérias mais comuns são a Escherichia coli, 
Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas 
aeruginosa e outras 
↳ As causas da obstrução luminal são muitas e variadas. 
Estas incluem normalmente estase fecal e fecalitos, mas 
podem também incluir hiperplasia linfoide, neoplasias, 
materiais de frutas e vegetais, bário ingerido e parasitas 
como áscaris. 
↳ A dor da apendicite tem componentes viscerais e 
somáticos. A distensão do apêndice é responsável pela 
dor abdominal vaga inicial (visceral) experimentada com 
frequência pelo paciente afetado. A dor geralmente não 
se localiza no quadrante inferior direito até que a ponta 
se torne inflamada e irrite o peritônio parietal adjacente 
(somática) ou que ocorra perfuração, resultando em 
peritonite localizada 
 
Diagnóstico Diferencial 
» Em crianças, outras patologias devem ser 
consideradas, tais como adenite mesentérica 
(observada frequentemente após doença viral), 
gastroenterite aguda, intussuscepção, diverticulite de 
Meckel, doença inflamatória intestinal e, em meninos, 
torsão testicular, nefrolitíase e infecção do trato urinário 
» Nas mulheres em idade fértil, o diagnóstico diferencial 
expande‑se ainda mais. Estes incluem ruptura de cistos 
ovarianos, mittelschmerz (dor no meio do ciclo 
ocorrendo com a ovulação), endometriose, torsão 
ovariana, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica 
» Nos idosos deve ser dada consideração à diverticulite 
aguda e doença maligna como possíveis causas de dor 
abdominal inferior. 
» No paciente neutropênico, a tiflite (também conhecida 
como enterocolite neutropênica) deve também ser 
considerada no diagnóstico diferencial. 
 
Quadro clínico: 
- Dor abdominal periumbilical com irradiação para fossa 
ilíaca direita (ponto de McBurney), 
- Náuseas e vômitos 
- Diarreia ou constipação 
- Febre 
- Sinais clínicos presentes 
・Sinal de Blumberg → Dor ou piora da dor à 
compressão e descompressão súbita do ponto de 
McBurney 
・ Sinal de Rovsing → dor em fossa ilíaca direita durante 
a palpação da fossa ilíaca esquerda; 
 ・Sinal do Psoas →dor à flexão do quadril direito, 
sugerindo apendicite retrocecal 
・Sinal do obturador (dor no quadrante inferior direito 
à rotação interna do quadril) 
 
Estudos laboratoriais 
→ A leucocitose, muitas vezes com um “desvio à 
esquerda” 
→ Análise de urina também é geralmente normal 
→ O teste de gravidez é mandatório em mulheres em 
idade fértil 
Estudos de Imagem 
→ Uma variedade de estudos radiográficos pode ser 
usada para diagnosticar a apendicite. Estes consistem 
em radiografias simples, tomografia computadorizada 
(TC), ultrassonografia (US) e ressonância magnética 
(RM) 
→ TC com contraste é o padrão ouro 
→ O diagnóstico de apendicite na TC baseia‑se na 
aparência de um apêndice espessado, inflamado, com 
“estriações” circundantes indicativas de inflamação. O 
apêndice tem normalmente mais de 7 mm de diâmetro 
com uma parede espessada, inflamada e fixação mural 
ou “sinal de alvo” 
→ O líquido ou ar periapendicular é também 
altamentesugestivo de apendicite e sugere perfuração. 
 
 
Tratamento da apendicite 
Apendicite Aguda não Complicada 
➣ O tratamento adequado para apendicite aguda não 
complicada é a apendicectomia imediata. 
➣ O paciente deve realizar reanimação hídrica 
conforme indicado, e a administração de antibióticos de 
amplo espectro dirigidos contra organismos anaeróbios 
e Gram‑negativos deve ser iniciada de imediato. 
 
Apendicite Perfurada 
➣ A estratégia operatória para a apendicite perfurada é 
semelhante à da apendicite não complicada, com 
algumas exceções dignas de nota 
➣ Em primeiro lugar, o paciente pode necessitar de 
uma reanimação mais agressiva antes de prosseguir 
para a sala de operações. Tal como na apendicite não 
complicada, a terapia antibiótica deve ser iniciada de 
imediato no momento do diagnóstico. 
➣ Tanto a abordagem aberta quanto laparoscópica são 
aceitáveis para o tratamento da apendicite perfurada. 
➣ Uma vez que o apêndice tenha sido removido com 
sucesso, deve ser dada atenção cuidadosa à eliminação 
de material infeccioso, incluindo material fecal ou 
fecalitos extravasados no abdome. 
➣ Essa tarefa pode ser cumprida com irrigação de alto 
volume, com atenção especial para o quadrante inferior 
direito e a pelve. Não são colocados drenos por rotina 
a menos que uma cavidade abcedada discreta esteja 
presente. Se uma cavidade abcedada estiver presente, 
um dreno aspirativo de Jackson‑Pra斶 é colocado na 
sua base e deixado por vários dias. Se foi usada uma 
técnica aberta, a pele e os tecidos subcutâneos são 
deixados abertos por 3 ou 4 dias para prevenir o 
desenvolvimento de infecção da ferida, fase na qual a 
ferida pode ser fechada à beira do leito com sutura, 
clipes ou Steri‑ Strips, dependendo da preferência do 
cirurgião 
➣ No pós‑operatório, os antibióticos de amplo 
espectro são continuados por 4 a 7 dias de acordo com 
as diretrizes da IDSA. 
 
Apresentação Tardia da Apendicite 
 
➣ A exploração imediata e a apendicectomia nestes 
pacientes pode resultar em morbidade substancial, 
incluindo a incapacidade de identificar o apêndice, o 
abscesso ou a fístula no pós‑operatório e a extensão 
desnecessária da operação para incluir ileocolectomia 
direita, tudo isso em virtude do espessamento e da 
friabilidade extrema dos tecidos envolvidos. Por essa 
razão, em geral, o tratamento para estes pacientes é 
inicialmente realizado de forma não operatória. 
➣ Inicia‑se reanimação com fluidos e realiza‑se terapia 
antibiótica de amplo espectro. Uma TC é obtida e a 
apendicite perfurada com abscesso localizado ou 
fleimão é confirmada. Se um abscesso localizado for 
identificado, a drenagem percutânea guiada por TC é 
realizada para controle de foco. Um cateter de 
drenagem é normalmente deixado no local por 4 a 7 
dias, durante os quais o paciente é tratado com terapia 
antibiótica, e após a qual ele é removido.