Anamnese

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Anamnese 
Identificação do aluno 
Nome: Profissão: 
Genêro: Idade: Estado cívil: Data de nascimento: 
Endereço: Cidade: Telefone: 
Anamnese do aluno 
Pratica alguma atividade física ? Sim ( ) não ( ) Qual atividade? 
Quantas vezes na semana? ( ) Fumante? Sim ( ) não ( ) 
Problema de coluna? Sim ( ) não ( ) Tratamento ósseo? ( )Sim ( ) Não 
Dados Clínicos/Patologias 
Uso de medicamentos? Sim ( ) Não ( ) Quais? 
Patologias: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo 
( ) Renal ( ) Cardíaco ( ) Câncer ( ) Dislipidemia ( ) Osteoporose ( ) Asma 
( ) Rinite ( ) Gastrite ( ) Circulatório ( ) Bronquite ( ) Enxaqueca ( ) Outro 
Qual? 
Sofre de? ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Irritabilidade 
Apetite: ( ) Baixo ( ) Normal ( ) Acima do normal 
Motivo: 
Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios? 
( ) Tontura ( ) Enjoo ( ) Mal estar Algum outro desconforto? 
Tem problemas respiratórios? ( ) sim ( ) não 
Possuí colesterol alto? ( ) sim ( ) não Toma remédio? Sim ( ) Não ( ) 
Fez alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Toma insulina? Sim ( ) Não ( ) 
Toma algum tipo de medicamento ou esteroide anabólico? ( ) sim ( ) não 
Toma algum tipo de medicamento ou droga? Sim ( ) Não ( ) 
Possuí algum problema ortopédico diagnosticado? ( ) sim ( ) não 
Sente dores na coluna, articulações ou dores articulares? ( )Sim ( ) Não 
Possuí alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? 
Sim ( ) Não ( ) 
Objetivos: 
Hábitos alimentares 
Alergia ou intolerância ( ) Sim ( ) Não Qual? álcool? 
Vegetariano / Vegano : ( ) Vegetariano ( ) Vegano ( ) Não 
Faz quantas refeições por dia? 
Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente? 
Faz dieta ou suplementação? ( ) sim ( ) não 
Dorme quantas horas por noite? ( ) 
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do 
seu programa de treinamento? 
 
 
 
 
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras 
e poderão ser utilizadas como referência na prescrição de exercícios e 
atividades físicas. 
Data: 
Assinatura: