Resumos (t15)

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PRÉ OPERATÓRIO
Avaliação Pré-Operatória 3
Quando pedir exames? 3
Quando não pedir? 3
Avaliação Cardiovascular 3
Angina 3
Dispneia 4
Tolerância aos esforços 4
Não tolera 4 METs 4
Classificação Goldman 4
Classe I 4
Classe II 4
Classe III 4
Classe IV 4
Fator de Risco - Idade 5
Risco Cardíaco Revisado 5
ASA 5
ASA I 5
ASA II 5
ASA III 5
ASA IV 5
ASA V 5
ASA VI 5
MET 5
Manejo de Medicamento Pré-Operatório 7
O que manter? 7
betabloqueadores 7
antihipertensivo 7
diurético 7
estatina 7
corticoide sistêmico 7
levotiroxina 8
O que suspender? 8
antiagregantes plaquetários 8
clopidogrel 8
varfarina 8
antidiabéticos orais 8
ACERTO 8
Objetivos 8
Medidas 8
Jejum 8
Suporte nutricional 9
Pós operatório 9
Cateteres e drenos 9
Fluidos IV 9
Preparo de cólon 9
Pra não esquecer 9
Avaliação Pulmonar 9
Método de escolha 9
Avaliação Renal 9
Fatores considerados 9
Método de escolha 9
Avaliação Hepatobiliar 9
Fatores considerados 9
Método de escolha: 9
Avaliação Endócrina - DM 10
Fatores considerados 10
Métodos de escolha: 10
Avaliação Endócrina - Hipertireoidismo 10
Avaliação Hematológica - Anemia 10
Avaliação Hematológica - Coagulopatia 10
Profilaxia do Tromboembolismo 10
Avaliação Nutricional 11
Indicação 11
Dieta 11
Questões 11
Questão 1 11
Questão 2 11
Questão 3 11
Questão 4 12
Questão 5 12
Questão 6 12
Questão 7 12
Questão 8 12
Questão 9 12
Questão 10 13
Questão 11 13
Questão 12 13
Questão 13 13
Questão 14 13
Questão 15 13
Gabarito 13
Questão 1 13
Questão 2 13
Questão 3 13
Questão 4 13
Questão 5 13
Questão 6 13
Questão 7 13
Questão 8 14
Questão 9 14
Avaliação Pré-Operatória
● Anamnese
● Exame físico
● Tipo de cirurgia
● Exames apropriados
● Preparos e cuidados especiais
Quando pedir exames?
A ge > 40 anos
B uxa (grande porte)
C comprometimento do estado geral
D dois (ASA 2 ou +)
E eletrólitos
F unção renal
G glicemia de jejum
H hemograma
I NR coagulograma
Rx de Tórax
Ecocardiograma
Quando não pedir?
Paciente com menos de 40 anos
ASA 1
cirurgia de até médio porte
Avaliação Cardiovascular
Mecânica > bombeamento do coração >
insuficiência cardíaca
Elétrica > arritmias
Hidráulica > vascularização >
coronariopatia
Angina
dor precordial
equivalente anginoso
doença coronariana ativa
Dispneia
falta de ar
fadiga intensa
classificação de Nyha
ICC, coronaropiatia
Tolerância aos esforços
demanda metabólica
gasto energético
METs
4METs = cirurgia básica
Não tolera 4 METs
alarme
cardiopatia?
ICC
Coronariopatia
Antecedente de risco
tolera 4 METS + fator de risco = paciente
de alto risco
exame funcional
ergometria
cintilografia sob estresse
Classificação Goldman
Classe I
0 a 5 pontos - risco cardíaco 0,9%
Classe II
6 a 12 pontos - risco cardíaco 7,1%
Classe III
13 a 25 pontos - risco cardíaco 16%
Classe IV
> 26 pontos - risco cardíaco 63,3%
Leva em consideração o tipo de cirurgia,
contudo pouco específico
Fator de Risco - Idade
● Homem > 45 anos
● Mulher > 40 anos
Risco Cardíaco Revisado
- Probabilidade de sangramento durante
a cirurgia:
ASA
Exame Físico
Comorbidades
Gravidade Atual
Urgência e Emergência
ASA I
hígido
sem comorbidades
não tabagista
baixa ingesta alcoólica
ASA II
doença sistêmica leve
comorbidade
HAS, DM, DPOC leve, Obesidade,
Tabagismo e Álcool
ASA III
doença sistêmica grave
comorbidade não controlada
limitante
não é ameaça constante
HAS/DM não controlada , obesidade
grave, IAM prévio, DRC não dialítica
ASA IV
doença sistêmica grave
incapacitante
ameaça constante è vida
IAM recente, angina instável. DRC
dialítica e ICC grave
ASA V
aneurisma de aorta roto
sangramento intracraniano
ASA VI
morte encefálica
AVE
TCE
doença irreversível
doação de órgãos
MET
O estado funcional do paciente avaliado
pelo índice de atividade de Duke se
mostrou preditor de eventos cardíacos no
pós-operatório, apesar da subjetividade
intrínseca do método.
O status funcional cardíaco, determinado
por meio de aplicação de um questionário
aos pacientes, mostrou associação com os
desfechos pós-operatórios. O status
funcional pode ser expresso em
equivalentes metabólicos (1 MET é
definido como um consumo de oxigênio
de 3,5 mL/Kg/min, que é o consumo de
oxigênio no repouso, numa posição
sentada).
A habilidade de se atingir 4 METs de
atividade sem sintomas é um indicador
de bom prognóstico.
Indicadores do status funcionam incluem
o seguinte: pode cuidar de si mesmo,
como comer, vestir ou usar o banheiro (1
MET); pode subir um lance de degraus ou
uma colina ou caminhar no nível do solo a
4,8Km/h a 6,4 Km/h (4 METS); pode
fazer trabalhos pesados em casa, como
esfregar pisos ou levantar ou mover
móveis pesados, ou subir dois lances de
escada (entre 4 e 10 METS); pode
participar de esportes extenuantes, como
natação, tênis, futebol e basquete (> 10
METS).
Cirurgias de emergência não necessitam
de avaliação de riscos. Se houver algum
tempo para qualquer tipo de
compensação pré-operatória, isso não
deve ser considerado avaliação de risco.
Em pacientes com cardiopatia
descompensada, a cirurgia deve ser
adiada até a compensação da cardiopatia.
Cirurgias de baixo risco cardiológico
devem ser realizadas sem maiores
investigações cardiológicas, apenas com a
compensação clinica das comorbidades,
se necessário.
Pacientes assintomáticos, com bom grau
de atividade, têm uma chance 2 vezes
menor de complicações cardíacas e 5
vezes menor de isquemia miocárdica
perioperatória quando comparados a
pacientes com baixo grau de atividade.
Cirurgias nesses pacientes também
podem ser realizadas sem maiores
investigações cardíacas, sempre com
compensação das comorbidades.
Para avaliação utilizar o Índice de Risco
Cardíaco Revisado (IRCR) ou Índice de Lee
1. coronariopatia
2. insuficiência cardíaca
3. doença renal crônica
4. DM com insulina
5. Doença Cerebrovascular
6. cirurgia torácica, abdominal ou
vascular suprainguinal
se for maior ou igual a 2 contraindica a
cirurgia > precisa fazer avaliação
complementar
avalia capacidade funcional, se maior que
4METs > libera a cirurgia
se menor que 4 METS > realizar teste
cardíaco não invasivo (cintilografia de
estresse, ecocardiograma de estresse) >
se ok > realizar cirurgia
Manejo de Medicamento Pré-Operatório
O que manter?
betabloqueadores
● propranolol
● manter!
● paciente que tem alto risco
cirúrgico e não faz uso > deve
introduzir
antihipertensivo
● captopril, enalapril
● manter!
diurético
● furosemida
● manter
estatina
● sinvastatina
● manter
corticoide sistêmico
● prednisona
● manter e até suplementar
(hidrocortisona) quando
necessário
● paciente pode fazer supressão
adrenal e risco de insuficiência
renal se suspender
levotiroxina
● puran T4
● manter
O que suspender?
antiagregantes plaquetários
● ácido acetilsalicílico (AAS)
● 7 a 10 dias, se precisar
● O uso de ácido acetilsalicílico
aumenta o risco de sangramento
cirúrgico em aproximadamente
50%, porém está relacionado a
sangramentos menores, que não
exigem intervenção médica.
Manter ácido acetilsalicílico na dose de
75-100 mg/dia no período perioperatório
de pacientes coronariopatas ou com
múltiplos fatores de risco;
Suspender ácido acetilsalicílico em
neurocirurgias e ressecções transuretrais
de próstata;
clopidogrel
● sempre suspender
● 5-7 dias
● clopidogrel, aumenta
substancialmente o risco de
sangra-
● mentos graves durante a cirurgia.
●
● AAS+clopidogrel > paciente alto
risco, normalmente mantém AAS
Em pacientes submetidos à colocação de
stent, suspender clopidogrel 5 dias antes
do procedimento e manter ácido
acetilsalicílico durante todo o período
perioperatório, respeitando-se o tempo
ideal de antiagregação dupla.
varfarina
● suspender 5 dias antes
● normalizar RNI
● substituir por heparina plena
○ até 12-24h antes
antidiabéticos orais
metformina
pode aumentar ácido láctico na cirurgia
suspender e substituir por insulinoterapia
Classe Nome O que fazer?
betabloqueadores propanolol manter
introduzir
antihipertensivos captopril
enalapril
manter
estatina sinvastantina manter
diurético furosemida manter
levotiroxina puran T4 manter
corticoide prednisona
mantersuplementar, se
necessário
aumentar dose
antiagregante AAS suspender
7 a 10 dias antes
antiagregante clopidogrel suspender
5 a 10 dias antes
antiagregante varfarina
suspender
5 dias antes
substituir por
heparina plena
12 a 24h antes
antidiabético metformina suspender
substituir por
insulina
ACERTO
Acelerando a Resposta Total Operatória
Objetivos
● otimizar o pós operatório
● melhorar segurança
● evitar complicações
Medidas
Jejum
abreviar o jejum
sólidos ou líquidos espessos > 6 a 8h
líquidos claros ou água > 2h antes >
maltodextrina (suplemento de glicose)
Suporte nutricional
desnutrido?
perda ponderal de 10% em 6 meses ou
5% em 1 mês
suplemento oral
dieta enteral
dieta parenteral
dieta imunomoduladora
Pós operatório
dieta precoce
suplementação
Cateteres e drenos
SNG
SNE
SVD (sonda vesical de demora)
Drenos cavitários
restringir o uso > evitar infecção
retirar precocemente, assim que possível
Fluidos IV
soro de manutenção basal
hidratação basal > aumenta imobilidade e
íleo adinâmico
por isso, tenta minimizar o uso
Preparo de cólon
Pra não esquecer
PESSOA
P reparo do cólon
E vitar drenos
S uporte nutricional
SO ro de manutenção basal
A breviar jejum
Avaliação Pulmonar
Fatores considerados:
● Anamnese e exame físico
● IDADE: 60 anos
● Comorbidades pulmonares prévias
● Estado físico do paciente
● Procedimento a ser realizado
● Método anestésico
Método de escolha
● Funcionalidade: VEF 1
● Anatomia: Rx de tôrax
Avaliação Renal
Fatores considerados
● Anamnese e exame físico
● IDADE: 50 anos (controverso)
● Medicações em uso (diurético)
● Comorbidades prévias:
● Anemia
● Coagulopatias
● Distúrbio hidroeletrolítico
Método de escolha
Creatinina
Avaliação Hepatobiliar
Fatores considerados
● Anamnese e Exame físico
● Comorbidades prévias
Método de escolha:
TGO e TGP
FA, DHL,
Bilirrubinas, testes de síntese –
albumina,
fibrinogênio, TP.
Classe A= mortalidade 10% para cirurgia
Classe B= mortalidade 31% após
compensação clínica
Classe C= mortalidade 76%
Contra-indicação ao procedimento
cirúrgico, somente indicada cirurgia
quando o procedimento se aproximar do
risco inerente deste grupo de pacientes
Avaliação Endócrina - DM
Fatores considerados
● Anamnese e exame físico
● IDADE: 45 anos
● Comorbidades prévias
Métodos de escolha:
● Glicemia de jejum [hemoglobina
glicada]
● ECG
● EAS
Evitar hipoglicemia intra-operatória:
suspender hipoglicemiantes orais 2-3
dias antes
Avaliação Endócrina - Hipertireoidismo
● Dosagem de T4livre e TSH
● Risco: crise tireotóxica
● Conduta: eutireodismo com
drogas anti-tireoideanas; na não
normalização: betabloqueio (2-4
semanas antes)
● URGÊNCIA + paciente
descompensado: alfa bloqueio +
corticóide
Avaliação Hematológica - Anemia
-Hb < 6 : transfusão necessária
-Hb entre 6 e 10: transfusão ditada por
aspectos clínicos (normovolemia)
-Hb >= 10: transfusão desnecessária
Situações de obrigatoriedade (Hb > 10):
Idade avançada (> 60 anos)
Coronariopatas; cardiopatas
Cirurgias de alto risco cardíaco (grande
potencial de instabilidade hemodinâmica
intra-operatória)
Avaliação Hematológica - Coagulopatia
Deficiências qualitativas/quantitativas =
transfusão de plaquetas (Plaquetas <
50.000).
Déficit de fatores de coagulação = plasma
fresco, crioprecipatado, sangue total.
Hepatopatopatas, nefropatas, história de
sangramento/hematomas, neurocirurgia,
cirurgia oftalmológica, vascular = sempre
avaliar coagulação: TP, TTPA, plaquetas.
Profilaxia do Tromboembolismo
Eventos tromboembólicos: adiar cirurgia
por pelo menos 1 mês (eletivas).
- Pacientes com anticoagulação por pelo
menos 2 semanas devido TEP ou TVP
devem ser considerados para colocação de
filtro de cava.
- Uso de anticoagulantes: suspender 2
dias antes da cirurgia e manter com
heparina, que deve ser suspensa 6 horas
antes e re-introduzida 12-24 horas no
pós-operatório.
Quadro
Agudo
Quadro
Subagudo
Quadro
Crônico
Tempo <1 mês 2-3 meses >3meses
Pré Op. heparina Ev nada nada
Pós Op. heparina Ev heparina EV heparina
SC
Avaliação Nutricional
Indicação
- Alteração de peso (desnutridos ou
emagrecidos)
- Cirurgia da obesidade mórbida
- Doenças consuptivas ou que afetem a
capacidade de absorção do TGI
- Fístulas, vômitos e/ou diarréia profusos
- Infecções graves
Dieta
2h: líquidos claros, ralos, em temperatura
ambiente e em pequena quantidade
4h: amamentação exclusiva
6h: papinha de fruta e legumes
8h: demais
Questões
Questão 1
O elemento mais confiável para a
avaliação do risco pré-operatório de um
paciente de 24 anos com uma hérnia
inguinal não complicada é, além de
anamnese e exame físico, a solicitação de:
a) Hemograma completo e
coagulograma
b) Provas de função hepática e raio x
do tórax
c) Revisão e melhora da anamnese e
exame físico
d) Avaliação da função renal por
laboratório e urografia
e) Nenhuma das anteriores
Questão 2
Em 1977, Goldman e colaboradores
identificaram critérios de
morbimortalidade para pacientes
submetidos a procedimentos não
cardíacos. Dentre os descritos abaixo,
marque qual fator não está presente na
tabela de Goldman:
a) Idade maior que 70 anos
b) Presença de terceira bulha (B3)
c) Infarto do miocárdio nos últimos
6 meses
d) Diabetes mellitus
Questão 3
Mariana, 37 anos, apresenta-se na
consulta pré-anestésica sendo portadora
de doença sistêmica grave, que limita
suas atividades, mas não é incapacitante.
Segundo a classificação da ASA ela é
classificada como:
a) ASA I
b) ASA II
c) ASA III
d) ASA IV
e) ASA V
Questão 4
Paciente feminina, de 76 anos, portadora
de DM, insuficiência renal crônica
dialítica e insuficiência cardíaca
congestiva de etiologia isquêmica,
necessita de cirurgia para colocação de
prótese de quadril. Não há queixas de dor
torácica ou dispneia. No momento,
encontra-se assintomática, porém refere
passar a maior parte do tempo em
repouso pela dor no quadril. Vem fazendo
uso de aspirina, estatina, metoprolol,
captopril e insulina NPH. Com relação à
avaliação pré-operatória, assinale a
assertiva CORRETA:
a) A paciente pode ser liberada para a
cirurgia por estar assintomática
b) O uso de nitrato deve ser iniciado
para diminuir o risco de infarto
perioperatório
c) O uso de estatina deve ser
suspenso 48h antes do
procedimento para diminuir o
risco de rabdomiólise durante a
cirurgia
d) A realização de um teste de
estresse não invasivo deve ser
recomendado
e) Considerando o índice de risco
cardíaco revisado, a paciente
apresenta risco intermediário de
complicações cardiovasculares
perioperatórias
Questão 5
O risco de pneumonia pós-operatória em
pacientes fumante pode ser minorado
com a utilização de terapia
broncodilatadora e a suspensão do fumo
por um período mínimo, em semanas, de:
a) 2
b) 4
c) 6
d) 8
Questão 6
Em um paciente cirúrgico, o nível de
glicemia acima do qual pode ocorrer
comprometimento da função imune, com
possibilidade aumentada de complicações
pós-operatórias é de:
a) 126
b) 140
c) 250
d) 320
Questão 7
Melhor forma de avaliar o risco de
sangramento no pré-operatório de
cirurgia eletiva:
a) TP
b) História clínica
c) Coagulograma completo
d) Contagem de plaquetas
e) TS
Questão 8
Você está na enfermaria quando lhe é
solicitado um parecer da cirurgia plástica
em relação à profilaxia de trombose
venosa profunda para uma paciente de 20
anos, que irá realizar mamoplastia. A
jovem nega DM, HAS e uso de ACO, assim
como nega tabagismo. Diante de tais
dados você orienta que seja feito:
a) Deambulação precoce
b) Enoxaparina 40mg SC
pós-operatória
c) Enoxaparina 20mg SC pré e 40mg
pós-operatória
d) Enoxaparina 40mg SC pré e
pós-operatória
e) Heparina não fracionada 5000UI
SC 12 em 12 horas
Questão 9
Mulher, 56 anos, será submetida à
laparotomia exploradora para ressecção
de neoplasia maligna da cabeça do
pâncreas, prevendo-se ralizar uma
antroduodenopancreatectomia. Qual a
classificação do risco de
tromboembolismo venoso e a conduta:
a) Médio, heparina não fracionada
5000UI SC 12 em 12 horas por 7
dias
b) Alto, heparina não fracionada
5000UI SC 8 em 8 horas por 14
dias
c) Médio, enoxaparina 20mg SC uma
vez aodia por 21 dias
d) Alto, enoxaparina 40mg SC uma
vez ao dia por 28 dias
Questão 10
Questão 11
Questão 12
Questão 13
Questão 14
Questão 15
Gabarito
Questão 1
letra C
é um paciente sem complicações, ASA I
não precisa de exames complementares
Questão 2
Letra D
na tabela de Goldman o foco é sempre as
questões cardiovasculares
Questão 3
letra C
é uma paciente ASA III, pois tem uma
doença sistêmica grave, limitante, mas
não incapacitante
Questão 4
letra D
teste de estresse não invasivo
Neste processo, durante o estresse, as
diversas áreas do coração são
examinadas, podendo-se demonstrar um
funcionamento normal ou não. Essa
análise é feita por intermédio da imagem
do coração (ecocardiograma), que utiliza
a mesma tecnologia do ultrassom.
Em geral, o PET é aceito como o teste
funcional não invasivo mais preciso para
isquemia.
Questão 5
letra B
Questão 6
letra C
acima de 250 mg/dL
Questão 7
letra B
Questão 8
letra A
paciente de baixo risco > apenas
deambulação precoce
Questão 9
letra D
ACESSO VENOSO
Acessos Venosos 2
Indicações 2
Dispositivos para acesso venoso profundo 2
LOCAIS DE INSERÇÃO 3
Acesso venoso central 3
Indicações 3
Local de punção 3
Escolha da técnica: 3
Preferência ao lado direito 4
Preparação 4
VEIA JUGULAR INTERNA (VJI) 4
PROCEDIMENTO 5
CONTRA-INDICAÇÕES 6
VANTAGENS 6
DESVANTAGENS 7
COMPLICAÇÕES 7
VEIA SUBCLÁVIA 7
Procedimento 8
CONTRA-INDICAÇÕES 9
Vantagens 9
Desvantagens 9
COMPLICAÇÕES 9
VEIA FEMORAL 9
Procedimento 9
CONTRA-INDICAÇÕES 10
VANTAGENS 10
DESVANTAGENS 10
COMPLICAÇÕES 10
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 10
Indicações 10
Contraindicações 11
Técnica 11
Complicações 12
VEIA JUGULAR EXTERNA 12
CONTRA-INDICAÇÕES 13
VANTAGENS 13
DESVANTAGENS 13
COMPLICAÇÕES 13
VEIAS ANTECUBITAIS 13
CONTRA-INDICAÇÕES 13
VANTAGENS 13
DESVANTAGENS 13
COMPLICAÇÕES 13
ACESSO INTRA-ÓSSEO 13
Indicações para acesso intraósseo 14
COMPLICAÇÕES 15
Acessos Venosos
Os acessos venosos são utilizados na
prática clínica para permitir ao médico
uma via de acesso ao sistema circulatório.
Acesso venoso é o procedimento que
consiste na introdução de uma agulha ou
de um cateter na luz de uma veia, seja
esta superficial ou profunda, periférica ou
central.
Indicações
As principais indicações incluem:
1. monitorização hemodinâmica invasiva
(pressão venosa central, pressão de
artéria pulmonar, débito cardíaco)
2. acesso vascular para a infusão de
soluções e coleta de exames laboratórias.
3. terapêutica substitutiva renal de
urgência (hemofiltração, hemodiálise);
4. acesso vascular de longo prazo para
nutrição parenteral prolongada ou
quimioterapia;
5. reposição rápida de fluidos ou sangue
no trauma ou cirurgia;
6. estimulação cardíaca artificial
temporária;
7. acesso venoso em pacientes com veias
periféricas ruins.
Dispositivos para acesso venoso
profundo
1. Dispositivos “plástico sobre a agulha”
O cateter veste uma agulha de menor
calibre e mais longa.
2. Dispositivos “plástico por dentro da
agulha” (IntracathR).
O vaso é puncionado com uma agulha
longa, de grosso calibre, por dentro da
qual o cateter é avançado até a posição
desejada. Os riscos de complicações são
relativamente elevados, além do fato de
que o orifício feito na parede vascular é
maior do que o calibre do cateter, o que
facilita vazamentos em torno do mesmo.
3. Dispositivos de “inserção sobre o
fio-guia”.
São de custo mais elevado, porém
permitem a inserção de cateteres de
grosso calibre e/ou de múltiplos lumens.
Utiliza-se a técnica de Seldinger para o
seu posicionamento.
LOCAIS DE INSERÇÃO
As escolhas da técnica a ser utilizada e a
do vaso a ser puncionado e canulado
devem-se basear na condição clínica do
paciente, experiência do executor e
indicação para a inserção.
Acesso Central Acesso Periférico
Veia Jugular Interna Veia Jugular Externa
Veia subclávia Veias Antecubitais
Veia Femoral
Acesso venoso central
Posicionamento de um dispositivo
apropriado de acesso vascular cuja
extremidade atinja a veia cava superior
ou inferior, independente do local da
inserção periférica.
Indicações
● Cirurgias com previsões de
grandes perdas sanguíneas
● Via de aspiração de êmbolo gasoso
● Monitorização hemôdinamica
invasiva (pressão venosa central,
pressão de arteria pulmonar,
debito cardiaco por termodiluição)
● Acesso vascular para infusão de
soluções cáusticas, irritantes ou
hiperosmóticas
● Terapêutica substitutiva renal de
urgência (hemodiálise)
● Acesso vascular de longo prazo
para nutrição parenteral
prolongada ou quimioterapia
● Estimulação cardíaca artificial
temporária
● Acesso venoso em pacientes com
veias periféricas ruins
Local de punção
Escolha da técnica:
● clínica do paciente
● experiência do executor
Preferência ao lado direito
● cúpula pleural é mais baixa
● trajeto até o átrio direito é mais
retilíneo
● ducto torácico desemboca na VCS
à esquerda(quilotórax)
Cúpula pleural é a porção superior da
pleura ou pleura cervical, recobre o ápice
do pulmão e é reforçada pela membrana
suprapleural (extensão fibrosa da fáscia
endotorácica, ou fáscia de Sibson).
O ducto torácico penetra no tórax através
do hiato aórtico em direção ao lado
direito, em posição retro-aórtica,
situando-se entre a veia ázigos e a aorta,
na porção inferior do tórax, logo atrás do
esôfago.
Ducto torácico é um grande canal
linfático que se estende do abdome até o
pescoço. É o maior ducto linfático do
corpo e é responsável por coletar maior
parte da linfa. As únicas regiões cuja linfa
não é drenada pelo canal são o lado direito
da cabeça e pescoço, membro superior
direito e lado direito do tórax.
O ducto torácico tem origem na cisterna
do quilo: estrutura abdominal que drena
os vasos linfáticos das extremidades
inferiores, pelve e intestino, sendo a
principal via de escoamento da gordura
alimentar absorvida nos intestinos.
Preparação
É importante que se explique ao paciente
consciente toda a seqüência dos
procedimentos a que ele será submetido.
Toda punção intravascular deve ser
considerada como um ato cirúrgico e os
cuidados de assepsia e antissepsia devem
ser seguidos.
O correto posicionamento do paciente e o
reconhecimento táctil ou visual dos
pontos de referência tradicionalmente
descritos para orientar a punção vascular
aumentam as chances de sucesso do
procedimento.
VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
A VJI direita proporciona um dos locais
mais favoráveis para o acesso às grandes
veias torácicas, associando- se a altas
taxas de sucesso na punção, além de
apresentar baixos índices de
complicações graves.
1. Identificar a linha que vai do processo
mastóide até a inserção esternal do
músculo esternocleidomastoideo (SCM);
2. localizar o ápice do triângulo formado
pelas duas cabeças do SCM, tendo a
clavícula como base;
3. palpar a pulsação da artéria carótida
(medial ao bordo interno do SCM);
4. identificar visualmente, ou por
palpação, a posição da veia jugular
externa, para evitar sua punção acidental.
PROCEDIMENTO
1. Realizar a anti-sepsia da pele e
colocação de campos cirúrgicos
2. Posicionar o paciente em
Trendelenburg, com a face voltada para o
lado oposto ao da punção (contralateral)
3. Infiltrar a pele com solução anestésica.
4. Com uma agulha fina adaptada a uma
seringa contendo solução salina
fisiológica, sempre se aplicando uma leve
força de aspiração, avançar, num ângulo
inclinado de 30° em relação à pele,
apontando-a para o mamilo ipsilateral
5. Uma vez tendo sido localizada a VJI,
remover a agulha fina, adaptada à
seringa, puncionar a veia obedecendo
sempre aos mesmos ângulo e direção
utilizados para localizá-la. O sangue deve
fluir fácil e livremente para dentro da
seringa.
6.Desconectar a seringa e observar se não
há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial) pela
agulha (o sangue venoso flui de maneira
contínua). Deve-se manter o orifício
externo da agulha ocluído com o dedo
para evitar o risco potencial de embolia
aérea.
7. Inserir o fio-guia suavemente para
dentro do vaso, que deve progredir sem
nenhuma resistência. Retirar a agulha.
8. Com o fio-guia em posição, fazer uma
pequena incisão(± 3mm de extensão),
com uma lâmina de bisturi, junto à sua
entrada na pele, para facilitar a passagem
do dilatador venoso.
9. Vestir o fio-guia com o dilatador e
empurrar o conjunto todo para dentro da
veia. Em seguida, remover o dilatador,
mantendo o fio-guia em posição.
Comprimir o orifício de entrada na pele
para evitar sangramentos desnecessários.
10. Vestir o fio-guia com o cateter e
introduzir o conjunto todo para dentro
do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia.
11. Finalmente, realizar o teste do refluxo
de sangue através dos lúmens do cateter,
que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e
aplicar o curativo apropriado.
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas graves,
anticoagulação
terapêutica.
2. Endarterectomia de carótida ipsilateral.
3. Tumores cervicais.
VANTAGENS
1. Menor risco de complicações graves em
relação à VSC.
2. A VJI é relativamente superficial, o
local é compressível manualmente e o
acesso ao vaso e estruturas subjacentes é
fácil se houver necessidade de controle
cirúrgico de complicações.
3. Em discrasias sangüíneas de moderada
gravidade, sua punção é possível,
utilizando-se cuidadosamente a técnica
de Seldinger.
4. Durante a ressuscitação
cardiorrespiratória, a VJI pode ser
canulada por pessoa treinada.
DESVANTAGENS
1. A punção é difícil em pessoas com
pescoço curto e em obesos.
2. A anatomia da VJI é menos fixa.
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar,
tornando difícil a sua localização com a
agulha de punção.
4. O local é muito móvel, dificultando a
manutenção de um curativo seco e
estéril, bem como facilitando a perda do
cateter por tração acidental.
COMPLICAÇÕES
1. Punção acidental de carótida, formação
de hematomas.
2. Punção acidental de traquéia, lesão de
nervo recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sepse.
5. Má-posição, perda e embolia do
cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter.
VEIA SUBCLÁVIA
O acesso venoso central percutâneo
através da VSC foi um dos primeiros a ser
utilizado na prática médica e em
pacientes de UTI, sendo um procedimento
confiável, extremamente útil e
relativamente seguro em mãos
experientes.
As principais relações anatômicas da VSC.
A veia subclávia corre por baixo da
clavícula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular, sendo anterior à artéria e
ao plexo braquial.
posteroinferior a clavícula,ela cruza
na linha hemiclavicular, sendo
anterior a artéria subclávia
prefere-se a subclávia direita
Procedimento
1. Identificar e demarcar a linha
coraco-clavicular, isto é, a linha que vai
da borda superior da cabeça medial da
clavícula à borda inferior do processo
coracóide.
2. Demarcar a linha infraclavicular.
3. Identificar o ponto de cruzamento da
linha coraco-clavicular com a linha
infraclavicular (geralmente, na região
médio-clavicular), e marcar um outro
ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital)
para fora do cruzamento das duas linhas.
A veia subclávia corre paralela à linha
coraco-clavicular, por baixo da clavícula,
justamente medial ao ponto
hemiclavicular. Esta é uma maneira de
identificar o local adequado para a punção
da VSC.
Pode-se também correr um dedo pelo
sulco subclávio, identificando-se o
triângulo deltopeitoral. Este também é
um local apropriado para punção da VSC.
A VSC pode também ser puncionada por
via supraclavicular. A agulha é
introduzida rente à borda superior
interna da clavícula, na bissetriz do
ângulo formado por esta e o bordo medial
do músculo esternocleidomastoideo,
sendo direcionada para um ponto entre o
mamilo contralateral ou porção média do
manúbrio esternal. Este tipo de acesso para
punção da VSC é pouco utilizado na
prática clínica, por ser de alto risco.
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas de qualquer grau
de gravidade, uso de anticoagulantes.
2. Pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica e/ou enfisema.
3. Trauma de clavícula, cirurgias prévias
no local ou deformidades torácicas
acentuadas.
4. Durante a realização de manobras de
ressuscitação cardiorrespiratória.
Vantagens
1. Anatomia relativamente fixa.
2. No estado de choque hipovolêmico:
não colaba!
3. O local é relativamente imóvel,
permitindo a manutenção de um curativo
fixo e estéril, com menor perda acidental
de cateteres.
Desvantagens
1. Apresenta alto risco de complicações
graves e mesmo fatais.
2. O local não é compressível
manualmente, e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes, no caso de
complicações que necessitem de
intervenções cirúrgicas, é altamente
complexo, acarretando altos índices de
morbi-mortalidade.
3. Um alto grau de experiência em
punções venosas centrais é necessário
para minimizar as complicações.
COMPLICAÇÕES
1. Punção acidental de artéria subclávia,
hematomas, sangramentos.
2. Pneumotórax / hemotórax.
3. Quilotórax
4. Embolia aérea.
5. Trombose, flebite, sepse.
6. Má-posição do cateter.
7. Lesão cardíaca pelo cateter.
VEIA FEMORAL
A veia femoral tem sido geralmente pouco
utilizada para a cateterização venosa
central prolongada, pela concepção de
que apresenta um alto índice de
complicações, como infecções e
trombose.
Procedimento
1. Localizar o ligamento inguinal e palpar
a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e
medialmente à artéria. A sua localização é
relativamente fixa, permitindo um alto
grau de sucesso da punção.
Utilizando-se as mesmas técnicas
descritas anteriormente, a veia pode ser
canulada até cerca de 5cm abaixo do
ligamento inguinal. O membro inferior
deve ser levemente abduzido e a agulha é
introduzida cranialmente, num ângulo de
45° em relação à pele, cerca de 0,5cm
medialmente à artéria Femoral.
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas graves, uso de
anticoagulantes.
2. Infecções locais.
VANTAGENS
1. A VF é relativamente superficial e de
fácil acesso, com baixo risco imediato.
Praticamente não se relatam
complicações fatais relacionadas
diretamente à técnica de punção.
2. O local é compressível manualmente e
de acesso cirúrgico fácil.
3. Permite a passagem, com baixo risco,
de cateteres de grosso calibre, sendo um
acesso muito útil na ressuscitação do
politraumatizado.
4. Na ressuscitação cardiorrespiratória
pode ser um acesso venoso útil, de baixo
risco, não havendo necessidade de
interrupção das manobras durante a sua
punção.
DESVANTAGENS
1. O local é móvel, altamente úmido e
potencialmente contaminado,
dificultando a obtenção e manutenção de
um curativo fixo e estéril.
2. Apresenta, potencialmente, um maior
risco de infecciosas e trombóticas.
3. Há necessidade do uso de cateteres mais
longos para se atingir a circulação central.
COMPLICAÇÕES
1. Punção inadvertida de artéria femoral,
hematomas.
2. Trombose, flebite, sepse.
______________________
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
O acesso venoso periférico (AVP) se dá
pela introdução de um cateter de
tamanho curto na circulação venosa
periférica, sendo uma via capaz de prover
a infusão de grandes volumes ao paciente
diretamente na corrente sanguínea, além
a infusão de drogas de efeitos diversos
com a obtenção de rápida resposta.
O AVP pode ser utilizado em infusões
contínuas, infusões intermitentes e para
administração de medicamentos em
bolus. A escolha do tipo adequado do
acesso deve levar em consideração o
estado clínico do paciente e as
características do seu sistema vascular, as
drogas a serem infundidas e o tempo de
terapia proposta.
Indicações
Na maioria das vezes, o acesso venoso
periférico é obtido para fornecer terapias
que não podem ser administradas ou são
menos eficazes se administradas por vias
alternativas. Como exemplos, hidratação
IV e suporte nutricional podem ser dados
a um paciente com vômitos intensos ou
dor abdominal devido a uma condição
cirúrgica.
Certos medicamentos são mais eficazes
quando administrados por via
intravenosa devido ao início rápido ou
aumento da biodisponibilidade. Algumas
situações clínicas, como parada cardíaca,
requerem tratamento com medicações
intravenosas; os hemoderivados devem
ser administrados por via intravenosa.
Em alguns casos, os cateteres IV são
deixados no lugar quando os
medicamentos sãoadministrados de
forma intermitente por um período mais
longo (por exemplo, terapia com
antibióticos de longo prazo) ou no caso de
uma emergência potencial.
A decisão de obter acesso venoso
periférico em vez de central depende das
circunstâncias clínicas. Em geral,
cateteres periféricos são preferidos
quando:
● acesso IV é necessário por
períodos mais curtos
● o acesso direto à circulação
central é desnecessário
● cateteres de calibre menor são
suficientes.
O acesso periférico é geralmente mais
seguro, fácil de obter e menos doloroso do
que o central. Em pacientes em uso de
anticoagulantes, o acesso periférico
permite a compressão direta dos locais de
punção e menos complicações
relacionadas ao hematoma em
comparação com os locais usados para
cateteres venosos centrais.
Contraindicações
Existem poucas contraindicações para a
colocação de cateteres venosos
periféricos. A maioria diz respeito a
problemas com a canulação em um local
específico. A única contraindicação
absoluta é quando a terapia apropriada
pode ser fornecida por uma via menos
invasiva (por exemplo, oral).
De acordo com dados observacionais, os
fatores associados à dificuldade de
colocar um acesso venoso periférico em
um adulto incluem obesidade, baixo peso
e inexperiência do médico.
Se a dificuldade for prevista ou aparente
quando for necessário obter o acesso, as
abordagens alternativas incluem
cateteres intraósseos e, possivelmente,
cateteres venosos centrais ou colocação
de cateter periférico sob orientação de
ultrassom, dependendo das
circunstâncias clínicas e do equipamento
disponível.
As contraindicações para o uso de uma
extremidade específica incluem a
presença de uma fístula arteriovenosa (o
cateter pode alterar o fluxo sanguíneo
venoso ou danificar a fístula) e uma
história de mastectomia ou dissecção de
linfonodo (o cateter pode exacerbar a
drenagem linfática prejudicada)
Técnica
Muitos locais podem ser usados para
acesso intravenoso (IV) periférico e
variam em sua facilidade de canulação e
riscos potenciais. A seleção do local varia
de acordo com as circunstâncias clínicas,
a duração prevista do tratamento e a
condição das extremidades.
Em geral, os locais das extremidades
distais devem ser usados primeiro,
salvando mais locais proximais para
canulação subsequente, se necessário. A
colocação de um tubo intravenoso em
uma veia distal a um local previamente
perfurado pode levar ao extravasamento
de fluidos e à formação de hematoma. As
veias das extremidades superiores são
preferidas devido ao risco aumentado de
trombose e tromboflebite com canulação
venosa das extremidades inferiores.
Antes de tudo, o profissional deve
explicar o procedimento ao paciente e
higienizar as mãos. Posteriormente, deve
inspecionar e palpar a rede venosa dando
preferência as veias mais proeminentes,
firmes e menos tortuosas, priorizando a
porção distal em sentido ascendente.
Usando luvas de procedimento, o
profissional deve garrotear o membro que
será puncionado (no adulto:
aproximadamente de 5 a 10 cm acima do
local da punção venosa), para propiciar a
visualização da veia, solicitar ao paciente
que mantenha o braço imóvel, fazer a
antissepsia da pele, no local da punção,
utilizando algodão com álcool a 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%, tracionar a
pele para baixo, com o polegar abaixo do
local a ser puncionado e introduzir o
cateter venoso na pele, com o bisel
voltado para cima, num ângulo
aproximado de 30º a 45°.
Ao visualizar o refluxo sanguíneo,
deve-se estabilizar o cateter com uma
mão e soltar o garroteamento com a
outra mão. Acoplar o polifix preenchido
com solução fisiológica à 0,9% conjugado
à seringa ao cateter ou o equipo conectado
ao frasco de soro identificado (retirar o ar
do equipo antes de conectá-lo ao
dispositivo).
Finalizada a punção, deve-se observar se
há sinais de infiltração no local da
punção, além de queixas de dor ou
desconforto do paciente (se houver,
retirar o cateter imediatamente) e fixar o
dispositivo.
Complicações
Quando realizada de maneira adequada, o
acesso venoso periférico é um
procedimento seguro com poucos riscos
graves. No entanto, uma série de
complicações potenciais foram descritas.
Entre as mais comuns estão a flebite,
extravasamento de fluidos IV, e formação
de hematomas.
A tromboflebite ocorre em até 15 por
cento das pessoas com cateteres venosos
periféricos. Este risco pode ser reduzido
evitando-se a colocação do acesso em
membros inferiores, minimizando o
movimento do cateter, colocando o menor
tamanho de cateter adequado e removendo
o cateter o mais rápido possível.
Cateteres colocados em circunstâncias de
emergência são mais propensos a
complicações. Para cateteres que podem
precisar ser colocados por períodos mais
longos, pode-se imobilizar a articulação
próxima e, assim, prevenir ou minimizar
o movimento do cateter para reduzir o
risco de tromboflebite. Cateteres venosos
periféricos são considerados causas raras
de infecções da corrente sanguínea.
VEIA JUGULAR EXTERNA
A VJE corre superficialmente sobre o
ECOM, é muito móvel e variável
anatomicamente. As chances de sucesso
da punção podem ser aumentadas pelo
posicionamento do paciente em
Trendelenburg e compressão digital da
sua porção distal junto à clavícula,
forçando o seu engurgitamento.
CONTRA-INDICAÇÕES
Como nos outros tipos de punção venosa
periférica, praticamente não há
contra-indicações absolutas para a
canulação da VJE.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fácil.
2. Baixo risco de complicações imediatas.
DESVANTAGENS
1. Anatomia é variável e o local é muito
móvel, dificultando a manutenção de um
curativo fixo estéril.
2. No choque hipovolêmico o acesso é
difícil, pois tende a colabar.
3. O posicionamento de um cateter central
por essa via é errático.
4. Não permite o uso de soluções
hipertônicas.
COMPLICAÇÕES
São relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
VEIAS ANTECUBITAIS
São mais rotineiramente utilizadas para
punções periféricas com dispositivos
“plástico sobre a agulha” (AbbocathR).
No entanto, prestam-se também para o
posicionamento de cateteres venosos
centrais por acesso periférico,
utilizando-se dispositivos especialmente
desenhados para essa finalidade
(CavafixR).
A veia é puncionada com um dispositivo
“plástico sobre a agulha” de grosso
calibre e o cateter é passado por dentro do
mesmo. O posicionamento correto do
cateter é notoriamente difícil, devido à
grande variabilidade anatômica dessas
veias, além da presença de válvulas.
CONTRA-INDICAÇÕES
Como nos outros tipos de punção venosa
periférica, praticamente não há
contra-indicações absolutas para a
canulação da antecubitais.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fácil.
2. Baixo risco de complicações imediatas.
DESVANTAGENS
1. Anatomia é variável e o local é muito
móvel, dificultando a manutenção de um
curativo fixo estéril.
2. No choque hipovolêmico o acesso é
difícil, pois tende a colabar.
3. O posicionamento de um cateter central
por essa via é errático.
4. Não permite o uso de soluções
hipertônicas.
COMPLICAÇÕES
São relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
ACESSO INTRA-ÓSSEO
A indicação da punção intra-óssea está
limitada às crianças, com seis anos ou
menos. Sua utilização deve estar restrita à
reanimação de emergência e
interrompida assim que se consiga
acesso venoso.
Nos ossos longos, os sinusóides da
medula óssea drenam para canais
venosos que levam o sangue ao sistema
venoso; a vantagem anatômica da medula
óssea é seu funcionamento como uma
veia rígida que não colaba em estado de
hipovolemia e no choque circulatório
periférico.
Assim, hoje, a via IO tem sido usada com
eficácia como via de emergência na
parada cardiorrespiratória, nos choques
hipovolêmico e séptico, queimaduras
graves, estados epiléticos prolongados e
desidratação intensa, principalmente em
crianças.
A canulação intraóssea (IO)
provavelmente será usada pelo provedor
de atendimento de emergência durante a
ressuscitação. A vida do paciente pode
depender da capacidade domédico de
garantir o acesso vascular. Assim, os
médicos de emergência e outras pessoas
que possam precisar realizar a canulação
IO de emergência devem aprender a
fazê-lo com bastante antecedência em
relação à necessidade imediata.
A lista a seguir fornece o local e vasos de
drenagem para os locais mais comumente
usados:
● Tíbia proximal – veia poplítea
● Fémur – ramos da veia femoral
● Tíbia distal (maléolo medial) –
Veia safena magna
● Úmero proximal – veia axilar
● Manúbrio (esterno superior) –
veias mamárias internas e ázigo
A espinha ilíaca anteroinferior, a clavícula
e o rádio distal também têm sido usados
 com sucesso para o acesso vascular IO,
assim como os ossos sem cavidades
medulares, incluindo o estiloide calcâneo
e radial.
Indicações para acesso intraósseo
Recomenda-se que bebês e crianças em
parada cardiorrespiratória ou choque
grave que não têm acesso intravenoso
(IV) prontamente disponível sejam
submetidos a canulação intraóssea (IO)
em vez de colocação de cateter venoso
central ou corte venoso cirúrgico.
Para adultos com parada
cardiorrespiratória ou choque grave nos
quais o acesso IV não pode ser
estabelecido, sugere-se canulação IO
pendente da colocação de cateter venoso
central ou corte venoso cirúrgico. No
entanto, entre os adultos que sofreram
uma parada cardíaca fora do hospital, o
acesso vascular IO pode estar associado a
uma menor taxa de retorno da circulação
espontânea e sobrevida neurologicamente
favorável.
A canulação IO também pode ser
apropriada em situações emergentes ou
urgentes em que o acesso venoso confiável
não pode ser alcançado rapidamente, como
por exemplo, pacientes com choque,
sepse, estado de mal epiléptico,
queimaduras extensas e vítimas de
politrauma.
Além disso, também pode ser indicada em
pacientes para os quais o acesso
intravascular é clinicamente necessário e
não pode ser alcançado por outros meios,
apesar de várias tentativa. Em pacientes
acordados, a analgesia é garantida antes
da infusão, se a condição do paciente
permitir.
COMPLICAÇÕES
-Dor
-Abcesso local
-Osteomielite
-Sepse
-Transfixação do osso
-Infiltração subcutânea ou abaixo do
periósteo
-Hipocelularidade transitória da medula
óssea
-Lesão da placa epifisária
-Hematoma
ATLS 9
TRAUMA 1
Distribuição Trimodal 1
Segundos a Minutos 2
Minutos a Horas 2
Horas a semanas 2
Avaliação Inicial 2
A (Airway & Cervical Spine Control) 3
Coluna cervical 3
Via Aérea 3
Máscara Laríngea > O2 3
Manobras de desobstrução de via aérea 3
Cânula de Guedel 4
Via aérea definitiva 4
B (Breathing) 4
Pneumotórax hipertensivo 4
Pneumotórax aberto 5
C (Circulation) 5
Contenção mecânica do sangramento 5
D (Disability) 6
E (Exposure) 6
Exames radiológicos iniciais 7
Sinais de Fratura de Base de Crânio 7
MUDANÇAS DO ATLS 9 PARA O 10 7
TRAUMA
Trauma representa um verdadeiro
problema de saúde pública mundial. No
Brasil, o número de mortes por acidentes
encontra-se em terceiro lugar, sendo a
causa principal de mortalidade
especificamente em indivíduos de até 44
anos de idade.
Distribuição Trimodal
Estudos demonstram que as mortes
determinadas pelo trauma ocorrem em
três períodos de tempo (distribuição
trimodal):
Segundos a Minutos
Causados principalmente por lacerações
de aorta, traumatismo cardíaco ou lesões
da medula espinhal ou tronco cerebral
que determinam apneia. Devido a
gravidade do trauma, a forma de
prevenção é através da realização e
divulgação de medidas preventivas.
Minutos a Horas
Eventos mais comuns são hemorragias
viscerais, hemopneumotórax e
hematomas epidural e subdural. Nesta
modalidade um atendimento adequado
pode reduzir a mortalidade, sendo,
portanto, considerada a “hora de ouro”
(Golden hour).
Horas a semanas
Representado por SEPSE ou disfunção de
múltiplos órgãos, sendo influenciado
pelos cuidados tomados durante os
outros picos.
A melhor maneira de evitar toda essa
morbimortalidade e gasto econômico
relacionado está na prevenção do trauma.
“Tempo é sangue!”
O tratamento de pacientes vítimas de
trauma grave requer rápida avaliação de
suas lesões e imediata instituição de
medidas terapêuticas que possam
garantir a sobrevivência desses pacientes.
Abordagem sistematizada, sequência
hierarquizada de prioridades.
Avaliação Inicial
● Preparação pré-hospitalar,
● Triagem
● Exame primário (ABCDE),
● Reanimação
● Medidas auxiliares à avaliação
primária e reanimação
● Considerar necessidade de
transferência do paciente
● Avaliação secundária (anamnese +
exame físico crânio-caudal)
● Medidas auxiliares à avaliação
secundária
● Reavaliação e monitorização
contínuas após reanimação e
tratamento definitivos.
O atendimento ocorre em dois cenários
distintos:
Atendimento pré-hospitalar x hospitalar
A equipe de atendimento pré-hospitalar,
ao chegar ao local, deve observar:
● Segurança do local e da equipe
● Mecanismo de trauma/gravidade
● Número de vítimas
No atendimento pré-hospitalar, antes de
qualquer medida do ABCDE, verifique: a
cena está segura?
É fundamental, no atendimento ao
trauma, o cuidado com a integridade da
equipe que está prestando atendimento.
Controle da Cena: Identificar situações de
risco, sinalizar a via, etc.
Divisão do atendimento ao trauma: zona
quente, zona morna e zona fria.
Só então:
Avaliar existência de situação crítica ou
lesão ameaçadora à vida a ser tratada no
exame primário:
● Desobstrução de vias aéreas;
● oclusão de ferimentos aspirativos
de tórax;
● Descompressão de pneumotórax
hipertensivo;
● Ventilação mecânica;
● Contenção de grandes
hemorragias
Os pacientes serão avaliados conforme
prioridades de tratamento.
ABCDE = sistematização do atendimento
que objetiva identificar as condições que
implicam maior risco de morte, conforme
a sequência:
A (Airway & Cervical Spine Control)
Coluna cervical
Cerca de 80% dos óbitos por lesão
traumática da coluna deve-se a luxações
do atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A
avulsão dos arcos de C2 e fratura de C2
sobre C3 é a segunda mais comum,
geralmente associada a fraturas de crânio
e mandíbula. Estas são mais observadas
em acidentes com veículos em alta
velocidade, homens jovens (entre 15 e 35
anos) ou acima de 65 anos.
O colar cervical, isoladamente, permite
movimentação lateral parcial da cabeça,
assim como pequena rotação e
movimentação anteroposterior. Assim,
para uma imobilização correta, deve-se
utilizar também uma prancha longa
rígida, somada ao emprego de coxins
laterais para garantir a fixação da cabeça
durante o transporte do paciente.
Na sala de trauma, a prancha rígida deve
ser retirada, pelo risco de úlceras de
pressão.
Uma vez em ambiente hospitalar, o colar
cervical pode ser retirado em pacientes
alertas, sem dor cervical, sem abuso de
álcool e/ou drogas, e com exame
neurológico dentro da normalidade.
Se o paciente não preencher esses
critérios, a integridade dos componentes
ósseos da coluna cervical pode ser
avaliada incialmente pela visualização de
todas a sete vértebras usando uma
radiografia de incidência lateral.
Via Aérea
Indivíduos sem prejuízo da fonação
dificilmente apresentarão obstrução
significativa das vias aéreas.
Máscara Laríngea > O2
Manobras de desobstrução de via aérea
Em indivíduos com rebaixamento do nível
de consciência, a patência das vias aéreas
deve ser estabelecida rapidamente com o
emprego de medidas como elevação do
queixo (Chin-lift) ou tração da
mandíbula (Jaw-Thrust), sempre
mantendo a coluna cervical estabilizada.
Cânula de Guedel
IOT > crico ou traqueo
É de fundamental importância a inspeção
da via aérea, atentando-se para presença
de corpos estranhos, vômito, sangue ou
saliva acumulados, devendo ser
prontamente aspirados.
Via aérea definitiva
cânula endotraqueal, com balão
insuflado, adequadamente fixada e
conectada a um sistema de ventilação
assistida com mistura enriquecida em O2.
Forma preferencial para obtenção de uma
via aérea definitiva é através da
intubação orotraqueal, seguindo a
sequência rápida, um método anestésico
que permite intubação rápida e não
traumática, combinando anestésicos de
ação rápida e bloqueadoresneuromusculares. Dispositivos que
medem o CO2 expirado devem estar
presentes para confirmar o
posicionamento do tubo (capnógrafo, por
exemplo).
A via aérea cirúrgica deve ser indicada se
trauma maxilofacial extenso, distorção
anatômica resultante de trauma de
pescoço, incapacidade de visualização das
cordas vocais.
B (Breathing)
Próximo passo consiste em garantir uma
ventilação adequada. Todas as vítimas de
trauma devem receber oxigenação
suplementar. Inspeção, palpação,
percussão e ausculta da região torácica
são elementos importantes, além de uma
radiografia de tórax em AP.
Três situações podem comprometer
criticamente a ventilação/oxigenação:
Pneumotórax hipertensivo
Ocorre quando ar penetra a cavidade
pleural de forma contínua, em fluxo
unidirecional, resultando em acúmulo de
ar sob pressão na cavidade pleural.
Consequências de tal evento são o colapso
pulmonar no lado acometido, desvio de
mediastino com compressão do pulmão
saudável e angulação de vasos da base,
provocando insuficiência respiratória e
diminuição do débito cardíaco
respectivamente.
Diagnóstico de achado de dispneia
intensa associada a um dos seguintes
sinais:
● Desvio contralateral da traqueia
● Enfisema subcutâneo
● Hipertimpanismo ipsilateral ao
pneumotórax
● Diminuição ou ausência do
murmúrio vesicular do lado
acometido
● Turgência jugular
● Hipotensão ou choque
Tratamento imediato consiste na
toracocentese (inserção de agulha
calibrosa no 5° espaço intercostal, na
linha axilar média OU 2° espaço
intercostal na linha hemiclavicular para
crianças), seguida de toracostomia com
drenagem em selo d’água (inserção de
dreno tubular no 5o espaço intercostal,
entre as linhas axilar anterior e média).
Pneumotórax aberto
Vítima apresenta ferida na parede
torácica que permite a entrada de ar
atmosférico na cavidade pleural. Se medir
acima de 2/3 do diâmetro da traqueia, o
arseguirá preferencialmente pela
abertura torácica durante a inspiração,
levando à insuficiência respiratória.
Tratamento imediato é realizado no
ambiente pré-hospitalar com a oclusão
da ferida com curativo quadrangular
fixado apenas em três de seus lados
(curativo de três pontas). Seguida de
toracostomia em ambiente hospitalar.
LESÕES AMEAÇADORAS À VIDA
Pneumotórax simples
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax simples
Hemotórax maciço
Tórax instável
Contusão pulmonar
Contusão cardíaca
Tamponamento cardíaco
C (Circulation)
Se instabilidade hemodinâmica, reposição
volêmica é feita preferencialmente
através de acessos periféricos calibrosos.
Contenção mecânica do sangramento
No atendimento pré-hospitalar, a
primeira medida é o controle da perda de
sangue através da compressão da ferida e
curativos compressivos, inclusive com
emprego de torniquetes. Na suspeita de
fraturas pélvicas, a estabilização pode ser
feita através de dispositivo ou envolvendo
a pelve com lençol e procedendo com um
nó apertado.
D (Disability)
Escala de coma de Glasgow
Lembrar que hipoxemia, hipoglicemia,
álcool, narcóticos e outras drogas
também podem alterar o nível de
consciência do paciente traumatizado.
Excluídas essas causas, alterações no
exame neurológico devem ser atribuídas a
traumatismo do sistema nervoso central.
E (Exposure)
exposição de todo o doente
procurar lesões externas
rodar o doente em monobloco
prevenir hipotermia
“dedos e sondas em todos os orifícios”
● toque vaginal
● toque retal
● sonda vesical
● sonda nasogástrica
Monitorização eletrocardiográfica é
recomendada em todas as vítimas de
politrauma, Cateter vesical normalmente
é passado para aferição do débito
urinário (contraindicado na suspeita de
lesão uretral, frente a sangue no meato
uretral, equimose perineal, sangue no
escroto ou fratura pélvica), passagem de
cateter gástrico é recomendada
(contraindicado na suspeita de fraturas de
base de crânio não deve ser tentada a via
nasogástrica). Monitorização de
frequência ventilatória, oximetria de
pulso, pressão arterial, gasometria
arterial.
Exames radiológicos iniciais
Coluna cervical em incidência lateral,
tórax em AP e pelve em AP, obtidos sem
atrasar a reanimação do paciente.
Lavado peritoneal diagnóstico e FAST
(ultrassonografia) são exames rápidos,
realizados à beira do leito, que pode
identificar sangramento oculto
intra-abdominal.
A hipotermia agrava a acidose e a
coagulopatia.
As vítimas de trauma devem ser retiradas
da prancha longa antes de 2 horas:
Após esse período → Isquemia de tecidos
sob pressão → Escaras (úlceras de
pressão)
Sinais de Fratura de Base de Crânio
Não deve passar nada pelo nariz! Sem
sondas > pode ir para o cérebro
● Rinorreia
● Otorreia
● Rinorragia
● Sinal de Battle e de Guaxinim
MUDANÇAS DO ATLS 9 PARA O 10
ATLS 9 ATLS 10
Reposição
volêmica de 2L
Reposição volêmica de 1L
e acompanhamento da
diurese > hipotensão
permissiva
Fórmula de
Parkland
4ml x kg x SCQ
Fórmula de Parkland
adult: 2ml x kg x SCQ
<14anos: 3 x kg x SCQ
criança 30kg: 3 x kg x SQC
queimad 4°: 4 x kg x SCQ
Toracocentese
no pneumotórax
hipertensivo
2 EIC
Toracocentese no
pneumotórax
hipertensivo
5 EIC e se mantém
2 EIC nas crianças
ISR (Intubação
em Sequencia
Rápida)
IAD (Intubação Assistida
por Drogas)
Protocolo eFAST
NEXUS
CCR
Ácido tranexâmico
melhora a sobrevida
quando essa droga é
administrada dentro de 3
horas de lesão.
Primeira dose ao longo de
10 min e a outra
dose ao longo de 8 horas.
SONDAGENS, CISTOSTOMIAS,
GASTROSTOMIAS & JEJUNOSTOMIAS
SONDAGEM 2
CATETER 2
SONDAGEM VESICAL 2
Pontos-chave 3
Contraindicações 3
Sondagem de alívio 3
Sondagem de demora 3
Procedimento 3
Posicionamento 3
Procedimento em mulheres 4
Procedimento em homens 4
Punção Vesical 4
Técnica 5
Complicações 5
CISTOSTOMIA 5
Indicações 6
Contra-indicações 6
Procedimento 6
Técnica cirúrgica 6
Cistoscopia 8
Cistostomia Aberta 8
Cuidados 9
Sondagem Nasogástrica 9
Indicações 9
Objetivos 9
Materiais 9
Procedimento 9
Sonda Nasoenteral 10
Indicações 10
Objetivos 10
Procedimento 10
Cuidados 10
Gastrostomia 11
Indicações de gastrostomia 11
Procedimento por endoscopia 11
Gastrostomia à Stamm 12
Gastrostomia à Witzel 14
Jejunostomia 15
Indicações de jejunostomia 15
Jejunostomia à Witzel 15
SONDAGEM
Sondagem é o ato de sondar, ou seja,
observar, analisar, vigiar ou verificar algo
ou alguma coisa.
SONDA É DEFINIDA COMO UM TUBO QUE SE
INTRODUZ EM CANAL DO ORGANISMO,
NATURAL OU NÃO PARA RECONHECER-LHE
O ESTADO, EXTRAIR OU INTRODUZIR ALGUM
TIPO DE MATÉRIA
CATETER
Instrumento tubular que é inserido no
corpo para retirar líquidos, introduzir
medicamentos e efetuar investigações
diagnósticas.
SONDAGEM VESICAL
QUANDO A URINA NÃO PODE SER
ELIMINADA NATURALMENTE, DEVE SER
DRENADA ARTIFICIALMENTE ATRAVÉS
DE SONDAS OU CATETERES QUE PODEM
SER INTRODUZIDOS DIRETAMENTE NA
BEXIGA, URETER OU PELVE RENAL.
Suas principais indicações são:
● obtenção de urina asséptica para
exame
● esvaziar bexiga em pacientes com
retenção urinária, em preparo
cirúrgico e mesmo no pós
operatório
● para monitorizar débito urinário
horário e em pacientes
inconscientes
● para a determinação da urina
residual ou com bexiga
neurogênica que não possuam um
controle esfincteriano adequado
A presença de sonda vesical no paciente
significa possibilidade de infecção
hospitalar > risco de bacteriúria de até 5%
por dia de sondagem
Pontos-chave
● indicar sonda apenas na
impossibilidade dos métodos
alternativos
● revisar regularmente a
necessidade de manutenção da
cateterização, removendo-a logo
que possível
● documentar a inserção do cateter e
os cuidados relacionados
Contraindicações
Trauma Uretral
Sondagem de alívio
Sondagem de alívio é quando há retirada
da sonda após o esvaziamento vesical
Sondagem de demora
Sondagem de demora é quando há
necessidade de permanência da mesma
quando há a necessidade de sonda de
demora, é obrigatório a utilização de um
sistema fechado de drenagem, que
consiste em uma sonda ou cateter de
demora (sonda de Foley), um tubo de
conexão e uma bolsa coletora
(preferencialmente sistema fechado) que
possa ser esvaziada atravésde uma
válvula de drenagem > reduzir risco de
infecção
Procedimento
pacote esterilizado, contendo:
Posicionamento
para mulheres > posição ginecológica
para homens > decúbito dorsal com
pernas afastadas
Procedimento em mulheres
● deve-se realizar degermação da
genitália com luvas de
procedimento e sabão adequado
● nas mulheres realizar antissepsia
da vulva, grandes lábios, região
pubiana
○ sempre desprezando a gaze
ao passar próximo ao
períneo
○ colocar campo fenestrado
○ entreabrir pequenos lábios
e fazer antissepsia do
meato uretral > sempre no
sentido uretra-ânus
○ lubrificar o meato e a
sonda com lidocaína gel e
introduzir a sonda no
meato urinária até a
verificação da saída de
urina
se for uma sonda de foley, deve-se
insuflar o balão de segurança com água
destilada, obedecendo o volume
identificado na sonda
conectar à extensão, fixar a sonda e reunir
material utilizado
Já se a sonda for de alívio, deve-se
esvaziar a bexiga e remover
imediatamente a sonda
Procedimento em homens
após a antissepsia da região púbica com
movimentos circulares, realiza-se o
mesmo no pênis, tracionando o prepúcio
para a exposição da glande e para a
passagem do cateter, retificando-se o
mesmo para cima
Punção Vesical
indicado para pacientes com retenção
urinária por obstrução uretral sem
possibilidade de cateterização, em
pacientes com neoplasia de próstata
Material necessário
● Seringas de vários tamanhos;
● agulhas de 27 x 4 para crianças
pequenas até 60 x 8 para crianças
maiores;
● bandeja de anestesia;
● solução anti-séptica; luvas
estéreis.
Técnica
● Controlar as diureses para ver o
momento exato da realização.
● Esperar pelo menos uma hora
após a última eliminação.
● A palpação e a percussão de região
hipogástrica podem ajudar na
caracterização da presença da
bexiga cheia.
● Colocar em posição adequada :
deitado, com membros fletidos em
abdução.
● Assepsia do andar inferior do
abdômen. Antes da realização e em
crianças pequenas retirar o
excesso.
● Cuidado deve ser tomado ser for
lactente, em função de ser
considerada uma região de fralda.
● Anestesiar o local.
● O local a ser puncionado situa-se a
2, 0 – 2,5 cm acima da sínfise
pubiana, na linha média que une a
sínfise à cicatriz umbilical.
A forma de introdução é perpendicular a
parede abdominal, com um movimento
rápido de penetração.
Após a introdução, dirigir a agulha para o
fundo da bexiga, adotando uma angulação
de 30 graus em relação ao plano do corpo.
Complicações
● hematúria macro ou microscópica
(cuidado na análise do EAS);
● perfuração de alças intestinais
(procurar descomprimir abdômen
antes da realização da punção);
● lesão vasculares ou outros orgãos.
CISTOSTOMIA
Cistostomia é uma cirurgia de derivação
urinária. O objetivo é possibilitar a
drenagem da bexiga em situações que a
uretra não permite seu esvaziamento
acesso à bexiga através da parede
abdominal
Indicações
A- obstrução do colo vesical
B- estenose de uretra
C- trauma vesical
D- trauma uretral
E- pós uretroplastia
F- pós cistoplastias
G-retenção urinária aguda com
impossibilidade de passagem de cateter
uretral
H- infecção complicada do trato urinário
baixo ou períneo
I - necessidade prolongada de derivação
urinária (bexiga neurogênica)
Contra-indicações
● bexiga não palpável ou não
identificada no ultrassom (punção
supra-púbica)
● câncer de bexiga
● cirurgia pélvica prévia (relativa)
Procedimento
● Anestesia
● Assepsia e colocação dos campos
cirúrgicos feitos de maneira usual.
● Incisão na pele. Pode ser feita
incisão mediana vertical supra
púbica com 4 cm de extensão, ou
incisão de Pfannenstiel
Técnica cirúrgica
Abertura da aponeurose do músculo reto
anterior (linha alba) com afastamento
lateral dos mesmos. Se necessário pode se
deslocar os músculos piramidais
Abertura da fáscia perivesical
● Passagem de dois fios simétricos
de categute 2.0 cromado à
esquerda e à direita da linha
mediana, em posição alta na
parede vesical anterior
Abertura da bexiga
• Colocação do cateter
Fechamento da aponeurose do músculo
reto
• Fechamento da pele
• Curativo
Cistoscopia
Cistostomia Aberta
Cuidados
● curativos e retirada de pontos
● manuseio da bolsa coletora
(sistema fechado, não se deve
desconectar a sonda de foley do
coletor)
● sinais de alarme (mudança da
coloração da urina, irritação de
pele ou infecção)
● retorno para troca da sonda a cada
4 semanas (profilaxia)
● acompanhamento com urologia
Sondagem Nasogástrica
é a introdução de uma sonda gástrica
plástica através da narina até o estômago
Indicações
● incapacidade de alimentação por
via oral
● obstrução ou estreitamento de
esôfago e garganta
● pós operatório de cirurgia de
grande porte
Objetivos
● drenar o conteúdo gástrico
● realizar lavagem gástrica
● administrar medicamentos
● administrar dietas
Materiais
● seringa
● esparadrapo
● luvas de procedimento
● estetoscópio
● xilocaina
● sonda nasogástrica (SNG)
Procedimento
● colocar a toalha sobre o tórax do
paciente
● calçar luvas de procedimento
● medir a sonda da ponta do nariz
até o lóbulo da orelha, descer até a
altura do apêndice xifóide e
marcar distância com esparadrapo
● fletir a cabeça para frente
● introduzir a sonda através da
narina até o ponto demarcado
● testar a localização da sonda
(aspiração do conteúdo gástrico e
ou ausculta)
● fixar a sonda
● recolher o material
Sonda Nasoenteral
É a introdução de uma sonda de
poliuretano ou silicone, de pequeno
diâmetro, com uma cápsula de peso em
sua posição distal, através da narina até o
estômago ou duodeno, utilizando-se um
fio guia.
Indicações
● Para alimentação, quando o
cliente necessita permanecer por
longo tempo com a sonda;
● Patologias como neoplasia de
cabeça e pescoço
Objetivos
● Promover uma via para suporte
nutricional
● Administrar medicamentos
Procedimento
O procedimento é o mesmo que o da SNG,
exceto por:
- na medição, deve-se acrescentar 10 cm;
- O fio guia deve ser retirado após a
introdução da sonda;
- O paciente deve ficar em decúbito lateral
esquerdo após o procedimento.
Cuidados
Após 24h deve-se fazer um RX para
visualizar a localização da sonda
Os cuidados são os mesmos da SNG
Gastrostomia
A gastrostomia é um procedimento
cirúrgico que estabelece o acesso à luz do
estômago através da parede abdominal.
As vias de acesso habitualmente
empregadas para realização da
gastrostomia são laparotomia,
endoscopia e laparoscopia.
Indicações de gastrostomia
A principal é paciente que precisa usar
sonda nasoenteral por mais de um mês
● Descompressão gástrica
● Alimentação (estenose cáustica,
câncer do esôfago e megaesôfago
e, eventualmente, no coma
prolongado)
Procedimento por endoscopia
ATB profilático > cefazolina 1-2g
Transiluminação da parede abdominal
Incisão com fio-guia
Gastrostomia à Stamm
Incisão: Mediana supra-umbilical;
Preensão da parede gástrica anterior com
pinças de Babcock para avaliar a
aproximação do estômago com o
peritônio;
Sutura seromuscular em bolsa a
meia-distância entre as curvaturas
gástrica maior e menor;
Incisão com bisturi ou eletrocautério no
centro da sutura, de tamanho suficiente,
para a colocação de sonda com 20 a 26
French;
Introdução de sonda: Foley, na extensão
de 5-6 cm, seguida de fechamento de
sutura em bolsa.
Realização de uma e, eventualmente, duas
novas suturas seromusculares sucessivas
em bolsa, concêntricas, que são
amarradas de maneira a cada uma
invaginar a anterior
Fixação da seromuscular do estômago ao
peritônio parietal da parede abdominal
anterior com pontos cardinais em torno e
juntos da sonda
testando a sonda para verificar
funcionamento
fixação da sonda na parede do estômago
fechando a incisão e fixando o botão
Gastrostomia à Witzel
Os passos técnicos iniciais das
gastrostomia à Witzel são semelhantes
aos da gastrostomia à Stamm, incluindo a
fixação da sonda ao estômago por uma
sutura em bolsa.
Na sequência, deita-se a sonda sobre a
parede gástrica e faz-se um túnel de 8-10
cm de extensão mediante sutura
seromuscular (contínua ou com pontos
separadosde fio absorvível ou
inabsorvível) recobrindo-a e procede-se
a exteriorização por contra abertura.
O objetivo desse túnel é a prevenção de
vazamento ao redor da sonda
exteriorizada na parede abdominal.
Jejunostomia
A jejunostomia é um procedimento
cirúrgico que estabelece o acesso à luz do
jejuno proximal através da parede
abdominal. As vias de acesso
habitualmente empregadas para
realização da jejunostomia são:
laparotomia, laparoscopia e endoscopia.
Indicações de jejunostomia
• Descompressão digestiva
• Alimentação (como terapêutica paliativa
em pacientes portadores de neoplasia
maligna irressecável do estômago)
• Passado de gastrectomia
Jejunostomia à Witzel
• Incisão mediana supra-umbilical
• Afastamento cranial do epiploon e do
colon transverso com identificação da
porção fixa do jejuno, ao nível do ângulo
duodenojejunal (ângulo de Treitz)
• Sutura seromuscular em bolsa na borda
contramesentérica;
Incisão com bisturi ou eletrocautério no
centro da sutura, de tamanho apenas
suficiente para a colocação de sonda com
8 a 12 F.
• Introdução de sonda de silicone ou
borracha na extensão de 20 cm, seguida
de fechamento de sutura em bolsa.
Realização de um túnel de 3 a 5 cm de
extensão mediante sutura seromuscular
(contínua ou com pontos separados de fio
absorvível ou inabsorvível) recobrindo a
sonda deitada sobre a parede anterior do
jejuno
Fixação do jejuno à parede abdominal
anterior com pontos cardinais entre
seromuscular do jejuno e peritônio
parietal, em torno e juntos da sonda
CHOQUE
CHOQUE 2
Tipos de Choque 2
Hipovolêmico 2
Cardiogênico 2
Distributivo 2
Obstrutivo 2
Choques Hipodinâmicos 2
Choques Hiperdinâmicos 3
Como monitorizar o paciente chocado? 3
Monitorização NÃO invasiva, 3
Monitorização Invasiva 3
Tratamento 3
Agentes vasopressores e inotrópicos 4
Choque Hipovolêmico 4
Quadro Clínico 4
Choque Hemorrágico 4
Classificação 4
Reposição Volêmica 5
Acesso 5
ATLS 10 5
Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) 5
Hipotensão permissiva 5
Neurogênico 5
Quadro Clínico 5
Tratamento 6
Cardiogênico 6
Quadro Clínico 6
Tratamento 6
Corrigir Hipoxemia e Acidose 6
Elevar a PA 6
Melhorar a Contratilidade 6
Suporte circulatório mecânico com balão intra-aórtico 6
Obstrutivo 7
Quadro Clínico 7
Pneumotórax Hipertensivo 7
Tamponamento Cardíaco 7
Quadro Clínico e Diagnóstico 8
Tríade de Beck 8
Sepse 8
Cardiovascular 8
Renal 8
Respiratório 8
Hematológico 8
Acidose Metabólica 8
Choque séptico 8
Quick SOFA (qSOFA) 8
Fatores de Risco 9
Tratamento 9
em até 45 min 9
Ressucitação Volêmica 9
CHOQUE
Anormalidade do sistema circulatório que
resulta em perfusão orgânica inadequada
para suprir as necessidades tissulares de
oxigênio e nutrientes.
Choque seria a associação de hipotensão
com anormalidades relacionadas à
hipoperfusão tecidual.
É um sintoma e sua causa base deve ser
identificada e tratada
desbalanço entre consumo e oferta de O2
O2 = DC x CaO2
Choque não é apenas hipotensão!!!!
● Alteração do estado mental
● Taquicardia
● Taquipnéia ( FR + 22)
● BE menor que -5 ou Lactato maior
que 4
● DU menor que 0,5 ml\kg\h
● PA sistólica menor que 90mmhg
refratária à administração de
volume
Para efeitos didáticos e de raciocínio
clínico, considera-se choque quando:
PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou
uma redução da PAS > 30 mmHg a partir
dos níveis basais após repor volume.
Tipos de Choque
São quatro os tipos de choque:
Hipovolêmico
depleção do volume intravascular efetivo.
Cardiogênico
falha primária da função cardíaca.
Distributivo
Séptico Anafilático e Neurogênico
alterações do tônus/permeabilidade
vascular.
Obstrutivo
obstrução mecânica ao enchimento do
coração.
Choques Hipodinâmicos
Resistência Vascular Periférica- ALTA
Débito ( índice) Cardíaco – BAIXO
➢ Hipovolêmico
➢ Cardiogênico
➢ Obstrutivo
Choques Hiperdinâmicos
Resistência Vascular Periférica- BAIXA
Débito ( índice) Cardíaco – VARIÁVEL
➢ Séptico
➢ Anafilático
➢ Neurogênico
Choque Causa
Hipovolêmico
Hemorragia
Desidratação
Seqüestro de líquidos
Obstrutivo
Tamponamento cardíaco
Embolia pulmonar
Pneumotórax
hipertensivo
Coarctação de aorta
Distributivo
Séptico
Neurogênico
Anafilaxia
Insuficiência adrenal
Cardiogênico
Falência ventricular
esquerda
Infarto do miocárdio
Miocardites
Cardiomiopatias
Disfunção miocárdica na
sepse
Lesões valvares
Disturbios de condução
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Shunt arterio-venoso
hipovolêmica > perda de sangue >
reposição volêmica
obstrutivo > tamponamento cardíaco
cardiogênico > ICC, IAM
Como monitorizar o paciente chocado?
Monitorização NÃO invasiva,
● Atendimento inicial no PS
● Verificar FC
● Verificar PA
● Temperatura
● Oximetria de Pulso
● SVD para DU
Monitorização Invasiva
Pressão Venosa Central- PVC normal ( 8 a
12 mmhg)
Tratamento
O objetivo maior é aumentar a oferta de
oxigênio aos tecidos
Agentes vasopressores e inotrópicos
Choque Hipovolêmico
Ocorre quando o volume intravascular é
depletado em razão de hemorragia,
vômitos, diarréia, desidratação e perdas
para o terceiro espaço.
A principal causa é a hemorragia por
trauma – as manifestações clínicas
decorrem da perda > a 40% do volume
plasmático.
Todo doente vítima de trauma e
hipotenso até prova contrária está
hipovolêmico.
O tratamento da causa base é primordial e
muitas vezes com intervenção cirúrgica
de urgência. O objetivo terapêutico é a
restauração do volume intravascular e da
perfusão/oxigenação tecidual.
Quadro Clínico
➢ PAS < 90 mmHg
➢ PVC baixa
➢ PCAP baixa
➢ RVS elevada
➢ Índice cardíaco
baixo
● História de vômito, diarréia ou
trauma
● Hipotensão
● Taquicardia
● Palidez cutânea,enchimento
capilar lento e pulsos finos
● Sudorese fria
● Taquipnéia → insuficiência
respiratória
● Oligúria/Anúria → débito urinário
● Alterações do estado de
consciência – agitação, confusão,
sonolência ou coma
Choque Hemorrágico
estado de má perfusão tecidual
Reduz volume sistólico > reduz débito
cardíaco > hipotensão
Classificação
I II III IV
ML -750 750-1500 1500-2000 +2000
PA normal normal hipotenso hipotenso
FC <100 100-120 120-140 >140
FR 14-20 20-30 30-40 >35
DU >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h -
classe I > cristaloide
classe II > cristaloide > considerar sangue
classe III > transfusão
classe IV > transfusão > PTM
Reposição Volêmica
Acesso
● Periférico
○ 2 acessos curtos e
calibrosos > fossas
antecubitais
● Central
● Intraósseo
○ tudo o que corre na veia
periférica pode ser
difundido intraósseo
● Dissecção de safena
Solução Fisiológico AQUECIDO
Ringer Lactato
ATLS 10
começa com 1L e se não melhorar
aumenta
Resposta a infusão de Volume
analisar a DIURESE
● adultos: >0,5ml/kg/h
● 1-12 anos: >1ml/kg/h
● menor que 1 ano: >2ml/kg/h
Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
>10 CH em 24h
transfundir sangue AQUECIDO
● choque grave > classe IV
● cuidar com o excesso da
transfusão
○ Hipocalcemia grave
○ Hipercalemia
○ Alcalose metabólica
Melhorar os parâmetros gradualmente!
Hipotensão permissiva
administrar aos pacientes traumatizados
uma quantidade restrita de fluidos na
ressuscitação volêmica, mantendo a
pressão arterial um pouco abaixo dos
valores normais caso esteja ocorrendo
sangramento ativo.
paciente com TCE nunca faz hipotensão
permissiva! > precisa de glicose pro
cérebro
Neurogênico
choque distributivo
lesão de coluna vertebral > trauma
raquimedular
perda tônus simpático > lesão alta >
acima de T5
perda da resistência vascular periférica >
má distribuição do sangue
Quadro Clínico
● hipotensão
● bradicardia ou normal
● quente > hiperemiado
Tratamento
NÃO ADIANTA DAR VOLUME, e sim
DROGA VASOATIVA > noradrenalina em
bomba
Cardiogênico
Falência do coração como bomba devido
disfunção do músculo cardíaco
A principal causa é o infarto do
miocárdio – estima-se que seja
necessário a perda de 40% da massa
ventricular pra a instalação do choque. A
mortalidade gira em torno de 70-80%.
Outras causas são miocardites,
cardiomiopatias, doença de Chagas,
doenças valvares, arritmias, etc.
O tratamento da causa base é primordial
e a correção do distúrbio deve ser feita tão
logo hajacondições clínicas. A
angioplastia é o melhor tratamento para o
IAM.
Quadro Clínico
● PAS <90
● RVS e PVC alta
● Hipotensão
● Taquicardia
● Palidez cutânea, enchimento
capilar lento e pulsos finos
● Sudorese fria
● Taquipnéia e insuficiência
respiratória
● Sinais de Congestão Pulmonar –
estertores pulmonares
● Turgência jugular
● Alterações do estado de
consciência – agitação, confusão,
sonolência ou coma.
Tratamento
Tratamento inicial deve ser específico
para o fator precipitante como IAM,
angina, lesões valvares, etc
Corrigir Hipoxemia e Acidose
➢ IOT e VM
Elevar a PA
➢ Aminas Vasopressoras (Noradrena
ou Dopamina 20 a 50 micro
grama\kg\min)
Melhorar a Contratilidade
➢ Aminas Inotrópicas ( Dobutamina
10 a 30 micrograma\ kg\min)
Suporte circulatório mecânico com balão
intra-aórtico
Obstrutivo
Ocorre em situações em que existe
obstrução mecânica ao enchimento ou
esvaziamento do coração.
● Tamponamento pericárdico
● Embolia pulmonar
● Pneumotórax hipertensivo
O alívio da obstrução é o único
tratamento possível.
A manutenção do volume intravascular é
fundamental para o tratamento, podendo
temporariamente melhorar o débito
cardíaco e a hipotensão.
As drogas inotrópicas e vasopressoras
tem pouca importância no tratamento
final.
Quadro Clínico
O quadro é de instalação rápida e de
extrema gravidade, cujas medidas devem
ser tomadas de imediato, sem exames
complementares.
● Dor torácica
● Dispnéia intensa e cianose
● Desvio da traquéia a nível cervical
● Desvio do ictus cardíaco
● Murmúrio vesicular abolido
● Hipertimpanismo à percussão
● Turgência jugular
● Hipotensão arterial e taquicardia
● Ocasionalmente enfisema
sub-cutâneo
Pneumotórax Hipertensivo
Tamponamento Cardíaco
Acúmulo de líquido ou sangue no saco
pericárdico de forma rápida com
elevação da pressão que promove
compressão das câmaras cardíacas e
restrição diastólica.
Ocorre devido a:
● Trauma torácico aberto ou fechado
● Infiltração neoplásica
● Pós cirurgia cardíaca
● Doenças auto-imunes
● Hipotireoidismo
● Insuficiência renal com uremia
● Processos infecciosos agudos
Quadro Clínico e Diagnóstico
A instalação do quadro varia de acordo
com a etiologia. O diagnóstico diferencial
é feito com pneumotórax hipertensivo
Na maioria dos casos também não há
tempo para exames complementares.
Tríade de Beck
choque, turgência jugular e hipofonese
de bulhas.
● Dispnéia intensa e palidez cutânea
● Acentuação do pulso paradoxal (>
15 mmHg)
● Elevação da pressão venosa na
inspiração (sinal de Kussmaul)
● ECG mostra complexos QRS de
baixa voltagem
● Rx Tx mostra ↑da área cardíaca
em forma de “moringa”
● Ecocardiograma mostra líquido no
pericárdio e sinais de restrição
diastólica
Sepse
resposta sistêmica à infecção, com pelo
menos dois seguintes:
● febre > 38° ou hipotermia <36°
● taquicardia > 90bpm
● taquipneia > 24irpm
● leucocitose > 12.000/mm3 ou
leucopenia < 4.000/mm3
Pelo menos um dos seguintes
Cardiovascular
PA < 90, com resposta à volume
Renal
Débito urinário <0,5 ml/kg/h
Respiratório
Se o pulmão for o único órgão
disfuncional
Hematológico
plaquetas <80.000 ou redução > 50%
Acidose Metabólica
com lactato > 1,5 ao limite superior
Infecção + SOFA maior ou igual a 2
● SOFA
● Glasgow
● Hipotenção / DVA
● PaO2 / FiO2
● Creatinina / Diurese
● Plaquetas
● Bilirrubinas
Choque séptico
sepse com anomalias circulatórias,
celulares e metabólicas que acarretam
maior risco de morte (mortalidade >
40%)
Sepse e
1. vasopressores para manter PAM
maior ou igual a 65mmHg
2. Lactato arterial > 2mmol/L
(maior que 18mg/dL)
Desde que…já tenha sido feito
ressucitação volêmica
Quick SOFA (qSOFA)
acurácia para identificar sepse inicial em
pacientes fora da UTI > sepse inicial
● FR maior ou igual a 22irpm
● PAS menor ou igual a 100mmHg
● Glasgow menor que 13
Ponto de corte: menor ou igual a 2
Fatores de Risco
● PNM comunitária
● Admissão na UTI
● Bacteremia
● Idade maior que 65 anos
● Imunossupressão
● DM e câncer
● Hospitalização nos últimos 90
dias
Tratamento
ABC da ressucitação
em até 45 min
● Labs “rotina”
● Gaso arterial
● Lactato
● 2 hemoculturas (acesso periférico)
● Culturas específicas
ATB precoce (1°hora - golden hour) +
controle do foco (6-12 h)
duração ATB 7 -10 dias (média)
Ressucitação Volêmica
solução cristaloide isotônica (SF e Ringer
Lactato)
NÃO USAR colóides sintéticos > morte!
DIÉRESE, HEMOSTASIA e SÍNTESE
Cirurgia 3
Diérese 3
Instrumentos cirúrgicos 3
Hemostasia 3
Instrumentos cirúrgicos 3
Síntese 3
Instrumentos cirúrgicos 3
Diérese 4
Incisão 4
CLASSIFICAÇÃO DAS INCISÕES 5
Secção 5
Divulsão 6
Punção 6
Trocarte 6
Dilatação 6
Serração 6
Características de uma boa incisão 7
Instrumentos de Corte 8
Bisturi 8
Serras e Tesouras 8
Instrumentos de Divulsão 8
Instrumentos de Punção 9
Instrumentos de Dilatação 9
Instrumentos Auxiliares 9
Instrumentos de Preensão 9
Hemostasia 10
Pinçamento 10
Preventiva 11
Corretiva 11
Compressão 12
Garroteamento 12
Ação farmacológica 13
Parada circulatória com hipotermia 13
Oclusão endovascular 13
Ligadura 13
Cauterização 13
Sutura 14
Grampeamento 14
Obturação 14
Tamponamento 15
Síntese Operatória 15
Instrumentos da Síntese Manual 15
AGULHAS 15
Agulhas Retas 15
Agulhas curvas: 15
Pinças 16
PORTA-AGULHA 16
Movimentos Importantes 17
MATERIAL DE SÍNTESE 17
FIOS 17
Características do fio ideal 17
Classificação dos fios 17
Natureza 17
Número de filamentos 18
Absorção 18
Quanto a agulha 18
Propriedades dos Fios 18
Reação tecidual 18
Tamanho de “zeros” 18
Elasticidade 18
Memória 18
Configuração Física 18
Catgut 18
Vicryl 18
Algodão 19
Nylon 19
PDS 19
Suturas 19
Simetria 19
Quando suturar? 20
TIPOS DE SUTURA 20
Sutura em pontos separados 20
Simples 20
Ponto em X 20
Ponto em U 20
Donnatti 20
Sutura contínua 20
Contínuo ancorado 21
Suturas da pele 21
Sutura da tela subcutânea: 21
Sutura de Aponeurose: 21
Sutura muscular 21
Sutura de vasos e nervos 22
Sutura através de grampeadores: 22
NÓS 22
QUESTÕES 22
Questão 2 23
Questão 3 23
Questão 4 23
Questão 5 23
Questão 6 24
Questão 7 24
Cirurgia
Operação ou intervenção cirúrgica é o
conjunto de gestos manuais ou
instrumentais que o cirurgião executa para
a integral realização de ato cruento com
finalidade diagnóstica, terapêutica ou
estética.
As operações fundamentais constituem
atos cirúrgicos simples que, associados,
permitem a realização de operações
complexas.
Diérese
Toda manobra destinada a criar
descontinuidade de tecidos.
Quando implica a retirada de tecido ou de
órgãos chama-se exerese.
Exerese,compreende o tempo principal
da cirurgia quando são utilizados os
instrumentais específicos de acordo com
a especialidade.
Instrumentos cirúrgicos
Bisturis e tesouras, de tamanhos e formas
variadas
Hemostasia
Manobra destinada a evitar ou estancar a
hemorragia.
Evita que a perda sanguínea comprometa a
volemia do operado, mantendo limpo o
campo operatório e evitando a formação de
de coágulos que favoreçam as infecções.
Instrumentos cirúrgicos
pinça do tipo Kelly, Rochester, Moynihan,
Halstead (reparo ou “mosquito”), Mixter
Síntese
Aproximação correta dos tecidos visando
apressar a cicatrização.
Pode ser feita por simples afrontamento
anatômico das estruturas, ou, por meio de
sutura.
Instrumentos cirúrgicos
Porta-agulhas, pinças “dente-de-rato”
ou anatômicas e fios de sutura
As operações, às vezes tão complexas,
resultam da somação de gestos simples,
visando cortar e dissecar estruturas,
pinçar e ligar vasos sanguíneos e realizar
a síntese de tecidos; gestos e movimentos
que se sucedem e se alternam de acordo
com inúmeros arranjos, cada qual
peculiar a uma técnica.
Qualquer que seja a via de acesso para a
realização de intervenções cirúrgicas, os
tempos fundamentais são os mesmos –
separação ou retirada de tecidos
orgânicos, sustação ou prevenção de
sangramentos e aproximação de
estruturas vivas para facilitar
cicatrização.
DIÉRESE > HEMOSTASIA > SÍNTESE
Diérese
Constitui manobra cirúrgica destinada a
criar uma via de acesso, através dos
tecidos.
Incisão separação de tecidos moles