Infecções de vias aéreas superiores (IVAS)

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PEDIATRIA – JÚLIA COLOGNEZI 21 DE AGOSTO DE 2023 
 
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES 
 
CONCEITOS 
 6 – 8 episódios IVAS a cada ano 
 Todas as regiões da VAS podem ser 
afetadas simultaneamente ou em 
diferentes momentos durante as doenças 
 Começa com coriza  hiperemia seio 
maxilar  congestão, cefaleia  dor de 
amigdala  dificuldade engolir  febre 
baixa  catarro 
Quando está tudo acometido chamamos 
de IVAS, podendo ser dividido em 
 Terminologias gerais: resfriado 
comum, gripe (etiologia viral) 
 Quando passa de um quadro geral para 
uma localização 
Terminologia específica: rinossinusite, 
faringoamigdalite, otite média aguda 
(etiologia bacterianas) – começou com ivas 
mas agora tem uma infecção 
 Rinossinusite e otite média – epitélio e 
mucosa respiratória 
 Amigdala – tecido linfático, via 
digestiva 
 Abordagens diferentes 
 Impacto epidemiológico: influenza (gripe) 
 < 2 anos são mais susceptíveis pois ainda 
estão construindo a imunidade  tem 
mais quadro respiratório 
 
 
ETIOLOGIAS IVAS 
 Rinovírus – resfriado comum (30 – 50%) 
 Coronavírus (10 – 15%); Em criança grande 
parte das infecções são leves pois ela já 
está acostumada com o contato 
 Vírus influenza (5 – 15%) – gripe (criança 
tem risco grande de desenvolver 
complicação) 
 Vírus sincicial respiratório (VSR) (5%) – 
agente principal da bronquiolite viral 
aguda: começa na VAS, depois de uns 3 
dias a criança começa a ficar cansada, com 
dificuldade respiratória e chiado do peito 
(VAI) 
 Adenovírus (<5%) 
 Parainfluenza (<5%) 
 Enterovírus (<5%) 
 Etiologia desconhecida em 30% dos casos 
 
 
*grifado = tem mais chance de pior evolução e 
nesse caso precisam internar 
 
 VSR, influenza e coronavírus → tem que 
identificar (passa para familiares) → fazer 
o teste nas crianças que podem complicar 
(menores de 2 anos, infecção é mais 
agressiva pela imunidade baixa) 
 Geralmente os exames para identificar o 
vírus são feitos quando a criança já chega 
com o quadro complicado (depende do 
hospital - público ou privado) 
 Importante identificação viral das IVAS 
 
TRANSMISSÃO 
 Contato direto com secreção oral ou nasal 
dos infectados 
 Contato com objetos contaminados 
(superfície) 
 Gotículas 
 
FATORES DE RISCO 
 Sazonalidade (outono/inverno) 
 Exposição ambiental ou pessoal ao fumo 
 Imunodeficiência 
 < 2 anos de idade 
 Alergias respiratórias (atópicos) 
 
SINAIS E SINTOMAS 
Comuns 
 Congestão nasal, rinorréia, 
lacrimejamento, tosse, espirros, otalgia 
 
Outros sintomas 
 Febre baixa e intermitente (15% dos 
paciente, especialmente lactente), 
cefaleia, dor de garganta, leve mialgia e 
cansaço 
Melhora em no máximo 10 dias e não 
complica 
Lactentes respiradores nasais: dificuldade 
alimentar, dificuldade em dormir, agitação 
 obstrução do nariz e faz taquipneia 
para tentar compensar a obstrução (até 
aprox. 4 meses pois não consegue 
compensar a obstrução nasal com a 
abertura da boca – fica taquipneica)  
lavagem nasal 
 
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REFRIADO X GRIPE 
Resfriado: sintomas graduais de coriza, tosse, 
febre baixa 
Gripe: subida – febre alta, dor de cabeça, mal 
estar, dor no corpo, indisposição, inapetência 
Em ambos: orofaringe vermelha, ouvido vermelho 
e secreção clara no nariz 
O que diferencia um do outro são os sintomas 
sistêmicos 
 
Diagnóstico clínico 
 História clínica 
 Exame físico: eritema orofaringe, mucosa 
nasal e membrana timpânica 
 Secreção nasal hialina 
 
 
 
Sintomas nas IVAS começam com febre nos 
primeiros 2-3 dias, depois diminui, ficam 
sintomas respiratórios (febre, coriza, secreção) 
por aprox. 10-14 dias (principalmente atópicos 
demora mais pra responder) 
Quando volta a fazer febre depois de um dia, 
provavelmente infectou “double sickening” 
Pesquisar otite/sinusite ou 
pneumonia/bronquiolite 
*ficar atento à evoluções quando muda o 
padrão da febre 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Aspirado de nasofaringe e swab nasal 
 Painel viral (método RT-PCR) 
 VSR, Influenza A (H1N1, H3N2), 
Influenza B, Sars-CoV-2 
Só vai saber o tipo de influenza na 
sorotipagem 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Rinite alérgica 
 Laringite viral (presença de 
rouquidão/estridor) – obstrução traqueia 
 
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES 
(Observar idade e sintomas adicionais) 
 SRAG (Influenza/ Sars-Cov-2) 
Dificuldade respiratória com saturação 
baixa 
 Bronquiolite viral aguda (VSR) 
 Complicações bacterianas de VAS: OMA, 
sinusite aguda, mastoidite 
 Complicações bacterianas VAI: pneumonia 
 Precisa explicar para os pais as 
complicações para que eles retornem em 
caso de aparecimento de algum sinal ou 
sintoma (desconforto respiratório, chiado, 
cansado, febre persistente ou febre que 
volta) 
 
TRATAMENTO 
• Repouso relativo 
• Alívio da dor e febre com analgésicos 
comuns (paracetamol, dipirona). 
• Evitar antibióticos: sem indicação clara e 
precisa. 
• Manter hidratação. 
• Nos lactentes jovens higiene nasal com 
soro fisiológico. 
• Corticóides, xaropes para tosse e anti-
histamínicos não são indicados. 
• Descongestionantes orais só em crianças 
acima de 12 anos – intoxicação 
• Manter seguimento para observar 
desenvolvimento de novos sintomas. 
• Sinais de insuficiência respiratória indicam 
complicações. 
• Neonatos com febre seguem protocolo 
específico 
 
INFLUENZA 
• Responsável por pandemias históricas. 
• Alta taxa de morbidade e mortalidade pelo 
sorotipo H1N1 em 2009. 
• 870.000 hospitalizações/ano em crianças 
menores de 5 anos. 
• Estimativa de 28.000 – 110.000 mortes em 
menores de 5 anos no mundo. 
• Carga e carreador viral: maior em crianças. 
 
Definição de casos 
Síndrome gripal 
 
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Síndrome respiratória aguda grave – SRAG 
Influenza e sars-cov 2 
 
 
Grupos de risco para complicação de influenza 
“Escolher quem vai tratar” 
• Menores de 5 anos, especialmente 
menores de 2 anos – independente da 
presença de comorbidade (na prática só 
trata menor de 2 anos) 
• Doença pulmonar crônica (asma) 
Entra em contato com o vírus  
desencadeia crise aguda de asma 
• Doença cardíaca com repercussão 
hemodinâmica 
• Retarde DNPM 
• Desordens metabólicas 
• Prematuridade 
• Imuonossupressão 
• Obesidade 
 
Diagnóstico 
• Aspirado nasofaríngeo. 
• Swab nasal. 
• 3-4 dias após início dos sintomas 
• Teste rápido: 97% especifidade, 50-70% 
sensibilidade. 
• PCR-RT (RNA) 
 
Tratamento 
• Trata o paciente com síndrome gripal que 
tenha fator de risco 
• Dentro de 48 horas do início dos sintomas 
(Não espera o teste e mesmo se o teste 
der negativo vai dar o remédio) 
• Oseltamivir via oral (tamiflu) 
• Independe estado vacinal ou teste +. 
• Para todos pacientes com gravidade 
clínica. 
• Diminuição dos sintomas de 0,5 a 3,5 dias. 
• Redução mortalidade quando início < 48 
hs 
 
Trata maior de 2 anos quando: 
Tem contato com o avô 
Tem irmão menor de 6 meses (sem vacina) 
É atópico 
Tem comorbidade 
 
Imunização 
• Vacina trivalente: influenza A (H3N2, 
H1N1) e influenza B anual 
• Maior de 6 meses 
• Reações adversas são raras: guillain-barré 
e anafilaxia (alergia ao ovo – observação 
30 minutos e retaguarda hospitalar 
 
COMPLICAÇÃO IVAS 
Ou persistiu a febre ou voltou a ter febre de novo 
Pesquisar – tá cansado? Tem dificuldade 
respiratória? Não 
Procura complicações VAS 
 
RINOSSINUSITE E OTITE MÉDIA AGUDA 
• Fatores de risco: obstrução e alteração 
movimento ciliar 
• Nasofaringe: fonte de contaminação 
• Evolução clínica autolimitada 
• Etiologia bacteriana semelhante 
 
 
Haemophilus não tipado e Moraxella  
produzem beta lactamase  resistência a 
amoxicilina 
Vacina para pneumococo (pneumo 10V) 
 
Etiologia 
Começa com viral e evolui para bacteriana 
 - as 
duas últimas são menos comuns 
Pyogenes – amigdalite 
 
Rinossinusite aguda 
• 0,5-5% dos resfriados comunscomplicam 
com RSA 
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• Aguda: curso clínico < 4 semanas 
 
Critérios diagnósticos: 
Seio maxilar não está desenvolvido ao nascimento 
(exceto o eimoidal) 
O seio maxilar se desenvolve a partir do primeiro 
ano de vida 
Para ter febre causada por sinusite precisa ter seio 
maxilar grande – para acumular secreção 
 Precisa ter mais de 3 anos (seio maxilar 
desenvolvido) 
 Persistência de sinais e sintomas de IVAS > 
10 dias. 
 Febre (37,8) > 72 horas, rinorréia 
purulenta, tosse, descarga de secreção 
purulenta em retrofaringe. 
 “Double sickening” 
 Não tem otite, não está chiando, não tem 
pneumonia, não está chiando 
 Radiografia simples de seios da face: sem 
indicação – resfriado mostra secreção do 
seio da face da mesma forma 
 
Tratamento rinossinusite aguda 
• Antibioticoterapia 
• Amoxicilina: 45-90 mg/Kg/dia. - 
pneumococo 
• Amoxicilina + Clavulanato de potássio – 
haemophilus e moraxella 
• Sulfametoxazol-trometoprim 
• Azitromicina (excepcionalmente, 
apenas em alérgicos a penicilina – 
penetração mais tecidual do que sérica 
então raramente erradica bactérias dos 
seios da face) 
 
• Adição de corticoterapia nasal pode 
melhorar sintomas. 
• Duração do tratamento: 10-14 dias 
(moderada) e 14-21 dias (grave). 
 
Complicações rinossinusite aguda 
 Começa com dor ocular 
 Falha terapêutica (considerar resistência 
bacteriana) 
 Presença de sinais clínicos (órbita e SNC) 
 Indicação de tomografia computadorizada 
 
 
Lâmina crivosa  lâmina óssea que divide o seio 
maxilar da órbita 
Quando a sinusite compromete muito o seio 
maxilar  órbita  persistencia da febre e dor 
ocular  eritema, calor, não consegue abrir o 
olho e intensa dor ocular = celulite orbitária 
Dá analgésico e faz tomografia dos seios da face e 
órbita – procura outras complicações também 
 - por 
contiguidade faz abcesso 
Interna  chama neurologia e otorrino  
drenagem  antibioticoterapia de amplo 
espectro 
 
Otite média aguda 
• A maioria das crianças apresenta pelo 
menos um episódio de OMA. 
• Pico de incidência: 6-12 meses. 
• Mais comum em < 2 anos 
• Dor associada à OMA resolve em 24 horas 
em 60% dos casos e dentro de três dias 
em 80%. 
• Resolução espontânea é improvável em 
menores de 2 anos (tuba auditiva estreita 
e horizontal – obstrui mais e não tem 
inclinação de drenagem) 
• A dor é manifesta como choro, 
irritabilidade, febre. 
 
- essa vermelhidão indica apenas IVAS 
 
Fisiopatologia 
Obstrução da tuba auditiva durante IVAS pode 
causar a efusão da orelha média, com 
subsequente colonização bacteriana 
 
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Definição 
Inflamação e infecção da orelha média, quase 
sempre bacteriana. 
 
Agentes mais comums 
• Streptococcus pneumoniae (27-52%) 
• Haemophilus influenzae não tipado (16-
52%) 
• Moraxella catarrhallis (2-15%). 
• Outros: Streptococcus pyogenes, 
Staphylococcus aureus, vírus (2 a 10%). 
 
Fatores de risco 
• Genética: história familiar. 
• Idade: imunidade, fatores anatômicos 
(angulação da tuba auditiva). Pico: 6-15 m. 
• Frequência à creche. 
• Sazonalidade 
• Ausência de aleitamento materno: 
imunológicos, musculatura facial, posição 
de mamada, microbioma nasofaringe. 
• Tabagismo/poluição. 
• Uso de chupeta. 
• Socioeconômicos 
 
Sintomas 
• Crianças maiores: febre, otorréia, otalgia 
súbita, hipoacusia. 
• Crianças que não falam: levam a mão à 
orelha (inespecífico, menos de 10%), choro 
excessivo, irritabilidade, perda de apetite e 
do sono. Persistência febre > 3 dias, para 
de comer... 
• Outros sintomas (comuns nas IVAS): 
rinorréia, congestão nasal, tosse, cefaleia, 
vômitos, mal estar 
 
Critério diagnóstico 
Clínica E otoscopia 
Presença de coleção na orelha média + presença 
de sintomas (dor) e sinais inflamatórios 
(abaulamento ou otorréia), com início agudo 
(<48h) 
- otite média aguda (abaulamento) 
- otite média aguda perfurada; 
associada a surdez 
 
Se tem só otoscopia alterada (abaulamento sem 
clínica)  não trata 
Se na otoscopia tem perfuração sem pus = 
perfuração antiga – tomar cuidado para não 
entrar água e avaliar depois de uns meses 
A otoscopia leva aproximadamente 3 meses para 
voltar ao normal 
 
Diagnóstico diferencial 
Otite média secretora com efusão, miringite 
bolhosa 
 
 - miringite bolhosa (bolha com 
pontinhos brancos); é viral – adenovírus; não 
trata, só analgesia  não é OMA 
 
Classificação 
• Não complicada: sem otorréia 
• Complicada: com otorréia (perfuração da 
membrana timpânica). 
• Persistente: persistência dos sintomas 
após tratamento com antimicrobianos ou 
retorno dos sintomas dentro de 1 mês 
após final do tratamento. 
• Recorrente: 3 ou mais episódios agudos 
em 6 meses OU 4 ou mais episódios em 1 
ano. 
 
Manejo clínico 
• Observação por 2-3 dias na criança com 
OMA não complicada. 
• Considerar: idade, critérios diagnósticos, 
gravidade na apresentação (febre, otalgia) 
e acesso a serviços médicos. 
• Atenção à presença de otite média 
secretora/serosa: efusão não infecciosa 
• Evitar uso de antibiótico (otite média é a 
maior causa de resistência a penicilina) 
 
Indicações para uso imediato de antibiótico 
• Idade < 6 meses 
• Idade < 2 anos com OMA bilateral 
• OMA perfurada (complicada) –
independentemente da idade; se não tratar 
fica aberta e prejudica audição 
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• Imunossupressão 
• Anomalias craniofaciais 
 
Antibioticoterapia 
 
Cefuroxima – cefalosporia 2 geração 
Ceftrixona – cefalosporina 3 geração 
 
Complicações 
• Otite média crônica supurada 
• Paralisia facial 
• Trombose de seio lateral 
• Mastoidite - pneumococo 
 - dor, abaulamento e hiperema da 
membrana e orelha anteriorizada; 
otoscopia com pus ou membrana abaulada 
e febre 
Complicações da mastoidite: 
• Labirintite 
• Meningite 
• Abscesso cerebral 
 
 Faz tomografia de cranio e mastóide 
 
- abcesso cerebelar do lado do mastoide 
acometido por contiguidade (apresentada sinais 
neurológicos)  drenagem, ATB e interna 
 
FARINGOAMIGDALITE 
• Resfriada e com dor de garganta 
geralmente é viral 
• Vírus: Influenza, Parainfluenza, 
Adenovirus, Rhinovirus, Coxsackie 
(enterovírus – herpangina é a amigdalite 
por coxsackie “Mão-pé-boca” – vesicula do 
pilar amigdaliana com dor e febre baixa), 
Epstein-Barr (placa purulenta, 
adenomegalina, esplenomegalia, 
exantema) 
• Bactérias: 
• Streptococcus pyogenes – PRECISA 
TRATAR (complica com febre 
reumática) 
Streptest 
Raro em menores de 2 anos 
• Mycoplasma pneumoniae 
• Chamydia pneumoniae 
• Neisseria gonorrhea 
 
Sinais clínicos mais sugestivos de infecção 
bacteriana 
• Disfagia 
• Febre alta 
• Cefaléia 
• Dor abdominal (gânglio mesentérico 
inflama – adenite mesentérica) 
Adenite mesentérica = amigdalite 
purulenta acompanhada de dor abdominal 
• Exsudato tonsilar 
• Adenopatia cervical 
• Ausência de tosse 
 
Testes diagnósticos 
• Teste rápido para antígeno 
• Cultura de secreção amigdaliana e faríngea 
• Baixa sensibilidade do teste rápido em 
crianças. 
• Se negativo, aguardar cultura antes da 
introdução antibiótica. 
• Observação por até 9 dias é segura, sem 
risco para doença reumática. 
• Proteína C reativa, leucograma e VHS não 
diferenciam infecção viral e bacteriana 
 
Tratamento 
• Amoxicilina: 40mg/kg/dia (10 dias). 
• Penicilina Benzatina: dose única 
• 50.000 UI/ Kg até 10 anos 
• 1.200.000 UI >10 anos 
• Macrolídeos: alergia à penicilina 
• Azitromicina: 10 mg/kg/dia ou 500 
mg/dia (5 dias). 
 
COMPLICAÇÃO 
Abcesso periamigdaliano 
• Comum em escolares e adolescentes. 
• Etiologia polimicrobiana. 
• Febre, salivação, odinofagia, trisma 
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• Assimetria da amígdala com desvio de 
úvula e abaulamento do pilar amigdaliano 
• Faz tomografia cervical 
• Sinal: crisma – nãoconsegue abrir a boca 
• Tomografia tomocervical 
• Antibioticoterapia com penicilina 
cristalina/ ampicilina ev. 
• Punção e drenagem cirúrgica. 
 
 
 
MEDIDAS PREVENTIVAS GERAIS 
IVAS 
• Vacinação 
• Pneumo 10 
• Pentavalente (contém proteção com 
Haemophilus influenzae B) 
• Influenza (tanto para o paciente como 
seus familiares) 
• Higiene das mãos e dos objetos em 
contato com a criança. 
• Evitar aglomerações, especialmente RNs e 
no primeiro ano de vida durante 
sazonalidade da circulação viral. 
• Aleitamento materno. 
• Evitar exposição ao fumo