Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA 
 
Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 1/10 
 
1. OBJETIVOS 
Descrever as recomendações para o uso da ventilação mecânica invasiva e não invasiva nas 
condições clínicas mais freqüentes para a sua utilização nas Unidades Críticas do Hospital Sírio-
Libanês. 
 
 
2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 
 
3.1 Racional 
A ventilação mecânica é utilizada na insuficiência respiratória com três objetivos principais: 
a) manutenção das trocas gasosas pulmonares, isto é garantia da ventilação alveolar com 
consequente correção da hipoxemia e eliminação do gás carbônico; b) diminuição do trabalho 
respiratório para prevenção ou tratamento da fadiga muscular; c) alívio da dispnéia. 
A ventilação mecânica com pressão positiva consiste basicamente em insuflar ativamente os 
pulmões com uma mistura gasosa (fase inspiratória) e permitir que o pulmão esvazia-se 
passivamente (fase expiratória). O controle da ventilação pode ser feito pelo ajuste do volume 
corrente (VT – volume de ar insuflado nos pulmões a cada ciclo respiratório) como nos modo 
volume controlado (VC), volume assistido/controlado (VA/C), ventilação mandatória intermitente 
(IMV ou SIMV), ou pelo ajuste da pressão que é usada para insuflar os pulmões a cada ciclo 
respiratório como nos modos pressão controlada (PC), pressão de suporte (PS) e ventilação assistida 
proporcional (PAV). Alguns modos, como por exemplo, a pressão de suporte com volume garantido 
(VAPSV), combina o controle volumétrico e pressórico no mesmo ciclo respiratório e por isto são 
chamados e modos combinados. A pressão positiva mantida nos alvéolos ao final da expiração 
(pressão positiva ao final da expiração, PEEP ou pressão positiva contínua na via aérea, CPAP) 
também pode ser controlada durante a ventilação mecânica, sendo uma ferramenta poderosa para 
evitar o colapso alveolar durante a fase expiratória. 
A ventilação mecânica com pressão positiva pode ser aplicada com o uso de uma protese 
posicionada dentro da traquéia (tubo naso ou orotraqueal, cânula de traqueostomia) e por isto 
chamada de ventilação invasiva ou com o uso de uma máscara nasal, oro-nasal ou mesmo um 
capacete, funcionando como interface entre o paciente e ventilador e por isto conhecida como 
ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI). 
Esta diretriz discute o emprego da ventilação mecânica com pressão positiva no tratamento 
da insuficiência respiratória hipoxêmica e nas doenças pulmonares obstrutivas, assim como o uso da 
ventilação não invasiva no ambiente hospitalar. 
 
3.2 Ventilação Mecânica na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica (Lesão Pulmonar Aguda 
[LPA] e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo [SDRA]) 
LPA e SDRA caracterizam-se pela presença de hipoxemia (relação PaO2/FiO2< 300 mmHg e < 
200 mmHg respectivamente), diminuição da complacência pulmonar estática (Cest) (valor normal ≥ 
60 ml/cmH2O), infiltrado pulmonar difuso, excluindo-se a presença de edema pulmonar pelo 
aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar (pressão de artéria pulmonar ocluída < 18 
mmHg). O abrir e fechar cíclico das unidades alveolares a cada ciclo respiratório, assim como o seu 
estiramento excessivo ao final da inspiração agrava a lesão pulmonar, interferindo negativamente 
no prognóstico dos pacientes com LPA/SDRA. Assim, a abordagem ventilatória atual na 
LPA/SDRA, conhecida como estratégia ventilatória protetora, é pautada em dois pilares principais: 
 
 
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1- Evitar hiperdistensão das unidades alveolares; 2- Abrir os alvéolos e mantê-los abertos (open 
lung approach). 
 
• Evitar a hiperdistensão das unidades alveolares é possível com a limitação do volume 
corrente e da pressão ao fim de um ciclo inspiratório. O Consenso de ACCP – ATS 1996 
recomenda que a pressão alveolar (pressão de plateau inspiratório) não deve ultrapassar 35 
cmH2O. Para alcançar esta recomendação, muitas vezes é necessário o uso de pequenos 
volumes correntes (VT ≤ 6 ml/kg), o que determina uma diminuição na ventilação alveolar e um 
conseqüente aumento da PaCO2. Hipercapnia e acidose respiratória (PaCO2 ≤ 90 mmHg e pH ≥ 
7,20) geralmente são bem toleradas pelos paciente e por isto chamada de hipercapnia 
permissiva. A presença de edema cerebral , sangramento digestivo e síndrome coronariana 
aguda são contra-indicações formais para a hipercapnia permissiva. 
O modo pressão controlada (PC) é o preferido para a ventilação mecânica na LPA-SDRA, 
garantindo um melhor controle da pressão alcançada no sistema respiratório. Para o ajuste da 
pressão controlada deve-se utilizar o valor mínimo necessário para alcançar o VT desejado. O 
valor máximo de pressão alcançado no sistema respiratório (PEEP + PC) não deve ultrapassar 
30 cmH2O. A inversão da relação entre o tempo inspiratório e expiratório (relação I/E < 1) pode 
ser empregada para aumentar a pressão média alveolar na tentativa de melhorar as trocas 
gasosas. O ajuste da relação I:E pode ser obtido com a mudança do tempo inspiratório e/ou da 
freqüência respiratória. Sempre que for utilizada a inversão da relação I/E deve-se monitorar 
cuidadosamente o VT, a pressão alveolar no final da expiração (PEEP oculta ou PEEP 
intrinsíca, PEEPi) e os parâmetros hemodinâmicos. 
O modo volume controlado (VC) também pode ser utilizado na ventilação de pacientes com 
LPA/SDRA. Os estudos clínicos recomendam que o VT deve ser limitado (VT ≤ 6 ml/Kg de 
peso ideal) para que a pressão alveolar não exceda 30 cmH2O. 
• Abrir os alvéolos e mantê-los abertos: o uso da PEEP é a principal medida disponível para 
manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório. Manter os alvéolos abertos, além de 
proteger o pulmão da lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI, ventilator induced lung 
injury) leva a diminuição do shunt pulmonar e facilita a correção da hipoxemia. Quanto maior o 
número de alvéolos ventilados maior é a complacência pulmonar, possibilitando o pulmão 
acomodar maiores volumes com menores pressões no sistema respiratório. A PEEP pode ser 
ajustado levando-se em conta parâmetros gasométricos e/ou de mecânica respiratória. Sempre 
que for necessário o uso de FiO2 > 40% para alcançarmos uma SaO2 > 90% devemos reavaliar 
o valor da PEEP empregada. PEEP ≥ 8 cmH2O deve ser utilizada em todos os pacientes na fase 
aguda da LPA/SDRA, a menos que exista contra-indicação absoluta para o seu uso (ex: 
barotrauma não tratado). 
- Ajuste da PEEP pela melhor troca gasosa: quanto menor o número de alvéolos 
colapsados menor o shunt pulmonar e melhor a oxigenação. Assim, críterios de 
oxigenação tais como a relação PaO2/FiO2 ou tabelas PEEP versus FiO2 tem sido 
utilizadas para o ajuste da PEEP durante a ventilação mecânica de pacientes 
hipoxêmicos. Alguns autores consideram o ajuste da PEEP adequado quando é possível 
manter uma SaO2 ≥ 94% com FiO2 ≤ 40% ou relação PaO2/FiO2 > 300 mmHg. 
- Ajuste do PEEP pela mecânica respiratória: quanto menor o número de alvéolos 
colapsados maior a complacência pulmonar. Contudo, alvéolos hiperinsuflados também 
causam diminuição da complacência pulmonar. Algumas técnicas de ajuste da PEEP 
 
 
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levando-se em conta a mecânica respiratória podem ser utilizadas na prática clínica, 
sendo a mais frequente a técnica PEEP x Complacência. 
- Paciente obrigatoriamente sedado, se necessário paralisado. Monitorização contínua do 
ECG, pressão arterial e SaO2. Modo volume controlado com os seguintes ajustes: VT= 
4 ml/kg; FiO2=100%; freqüência respiratória 10 ciclos/min; fluxo inspiratório 60 L/min; 
onda de fluxo quadrada; pausa inspiratória 1,5 s.Diminuir gradativamente a PEEP de 
2/2 cmH2O (de 30 cmH2O até 6 cmH2O), anotando em cada etapa o valor da pressão de 
plateau (pressão da pausa inspiratória). Realizar o cálculo da complacência estática do 
sistema respiratório (Cest = VT / plateau - PEEP) para cada valor da PEEP. Ajustar a 
PEEP no valor correspondente a faixa de melhor complacência. Reajustar os parâmetros 
do respirador no modo escolhido para ventilar o paciente (ex: pressão controlada) 
mantendo o valor da PEEP escolhida e limitando a pressão inspiratória em 30 cmH2O. 
 
• Manobra de recrutamento alveolar: esta manobra está indicada quando se deseja recrutar 
rapidamente os alvéolos colapsados nos casos de hipoxemia refratária (necessidade do uso de FiO2 
≥ 60% para manter SaO2 ≥ 94%, ou quando existir evidências radiológicas de colapso alveolar. A 
manobra de recrutamento alveolar pode também ser utilizada em situações que comprovadamente 
levam ao colapso alveolar nos pacientes com LPA/SDRA (ex: após desconecção do ventilador ou 
aspiração traqueal) ou mesmo no pós-operatório imediato de cirurgias abdominais altas ou cirurgias 
torácicas/cardíacas: 
- Paciente obrigatoriamente sedado, se necessário paralisado. Monitorização contínua do ECG, 
PA e SaO2. Modo pressão controlada. Ajustar o valor da PC em 15 cmH2O; FiO2 100%; FR 10 
ciclos/min; relação I:E 1:1. Aumentar o PEEP gradativamente até alcançar o valor de 25 cmH2O e 
manter neste valor, se possível, por 2 minutos. Lembre-se que um pulmão efetivamente "aberto" – 
shunt< 5% - apresenta uma relação PaO2/FiO2 > 350 mmHg (FIO2 100%). 
Na SDRA existe uma grande instabilidade alveolar, com alveolos que tentem a colapsar sempre 
que ocorrer queda na pressão das vias aéreas. Assim o sistema de aspiração fechado deve ser 
preferido quando for necessário o uso de FiO2 > 40% ou PEEP ≥ 8 cmH2O. A desconexão do 
circuito para a inalação, troca dos filtros ou aquecedor e drenagem de água também podem acarretar 
colapso alveolar e deve ser evitado. Caso ocorra queda da relação PaO2/FiO2 após estes 
procedimentos proceder manobra de recrutamento. 
 
• Métodos complementares para correção da hipoxemia e/ou hipercapnia. 
- Posição prona: a ventilação em posição prona facilita o recrutamento alveolar pela abertura 
dos alvéolos colapsados nas áreas gravidade-dependentes dos pulmões, levando a diminuição do 
shunt pulmonar e melhora da hipoxemia. Esta manobra está indicada para os pacientes onde o uso 
da PEEP não foi suficiente para o recrutamento alveolar ou para aqueles pacientes nos quais exista 
qualquer limitação para o usa da PEEP. O paciente é colocado de barriga para baixo, com apoios 
em sua cabeça, ombro e pelve. É importante que o abdome fique pendente para maior eficácia desta 
estratégia. Durante a manobra para mudança de decúbito um profissional deve ficar responsável 
somente pela segurança do tubo traqueal e cateteres. Atenção com os pontos de pressão na face e 
principalmente com a oclusão e edema dos olhos. 
- Insuflação de gás traqueal (TGI): o uso da TGI está indicado naqueles pacientes nos quais 
existe contra-indicação para hipercapnia. Esta técnica consiste na insuflação, de forma contínua ou 
intermitente (sincronizado com a expiração), de gás na traquéia do paciente através de um cateter. 
Esta fonte de gás faz com que haja uma lavagem do CO2 presente na via aérea do paciente durante 
 
 
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a expiração, ocorrendo assim diminuição do espaço morto e diminuição da PaCO2. O cateter deve 
ser posicionado distal a ponta da cânula traqueal, cerca de 3 cm acima da carina, sendo seu 
posicionamento confirmado pelo Rx de tórax. Quanto maior o tempo expiratório do paciente maior 
a eficácia do TGI. O fluxo utilizado varia de 3 a 5 L/min tomando-se o devido cuidado com sua 
umidificação e aquecimento. A saída auxiliar dos blenders oferecem a possibilidade de ofertarmos o 
gás com a mesma FiO2 utilizada no ventilador. Lesão da mucosa traqueal e ressecamento das 
secreções são as principais complicações do emprego desta técnica. Devemos estar atentos para o 
fato que o ventilador mecânico não está programado para a presença desta fonte adicional de gás, 
assim os valores medidos de volumes, fluxos e pressões podem não corresponder à realidade. 
- Óxido nítrico inalatório (NO): o NO é um potente vasodilatador arterial. Quando 
administrado por via inalatória promove vasodilatação arterial pulmonar seletivamente nas áreas 
que estão sendo adequadamente ventiladas. O seu uso inalatório pode determinar tanto diminuição 
da resistência vascular pulmonar e conseqüente queda das pressões de artéria pulmonar, 
principalmente naqueles casos de hipertensão pulmonar relacionada a hipoxemia (reflexo de 
vasoconstricção hipóxica), quanto melhora da hipoxemia – vasodilatação arteriolar nas regiões de 
alvéolos adequadamente ventilados leva a melhora da relação ventilação-perfusão com diminuição 
do shunt pulmonar. Hipoxemia causada por aumento do shunt pulmonar, refratária às manobras de 
recrutamento alveolar é uma das principais indicações do uso do NO inalatório. O benefício do seu 
uso no cor-pulmonale agudo, como por exemplo, no tromboembolismo pulmonar é discutível. A 
dose preconizada de NO varia de 5 a 40 ppm (raramente doses maiores que 20 ppm são utilizadas). 
A sua administração não pode ser interrompida de maneira abrupta, devendo ser feito um desmame 
progressivo da droga (redução máxima de 2 ppm/hora), recomendando-se o uso de 1 ppm por pelo 
menos 4 horas antes do término da terapêutica. É mandatório que se monitorize o nível de NO2, um 
gás tóxico, evitando que sua concentração ultrapasse 3 ppm. 
 
3.3- Ventilação Mecânica nas Doenças Pulmonares Obstrutivas. 
O aumento da resistência das vias aéreas (valor normal ≤ 5 cmH20/L/s), como encontrado na 
DPOC agudizada ou asma grave, determina um aumento do trabalho respiratório, tanto pelo 
aumento do componente resistivo do trabalho inspiratório, quanto pela presença do PEEPi, fazendo 
com que estes pacientes com freqüência apresentem fadiga muscular, hipoventilação alveolar e 
hipercapnia. Corrigir a hipoxemia, garantir uma ventilação alveolar adequada e permitir o repouso 
da musculatura respiratória, sem correr riscos de piora da hiperinsuflação dinâmica ou barotrauma, 
são os objetivos básicos da ventilação mecânica nestes pacientes. 
 
3.3.1 Hiperinsuflação dinâmica e PEEPi. A limitação do fluxo expiratório, que ocorre tanto pelo 
aumento da resistência das vias aéreas quanto pelo colapso das vias aéreas terminais, determina um 
aumento dos volumes pulmonares, particularmente do volume residual e da capacidade residual 
funcional, o que pode levar a alterações na mecânica ventilatória e hemodinâmica. A PEEPi 
(também conhecida como auto PEEP, PEEP oculto) é definida como o gradiente entre a pressão 
alveolar e pressão na via aérea proximal (incluindo o tubo traqueal nos pacientes entubados) 
presente ao final da expiração. Estudos demonstram que o valor da PEEPi em pacientes com DPOC 
agudizada ventilados mecanicamente varia entre 6 e 18 cmH2O. A PEEPi determina aumento do 
trabalho respiratório e dificuldade para o pacientes disparar o ventilador nos ciclos espontâneos ou 
assistidos, além de interferir com a hemodinâmica levando a queda do débito cardíaco, 
particularmente naqueles pacientes com hipovolemia (a presença de pulso paradoxal é um 
indicativo da presença de PEEPi em pacientes com obstrução de via aérea). Sempre que houver 
 
 
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piora súbita das trocas gasosas ou instabilidade hemodinâmica em pacientes com doenças 
obstrutivas ventilados mecanicamente devemos descartar imediatamente a ocorrência de 
barotrauma ou piorada hiperinsuflação dinâmica com aumento da PEEPi. 
Existem duas maneiras principais para a quantificação do PEEPi: 1) medida dinâmica - com 
o uso de um balão esofágico mede-se qual é a variação da pressão esofágica (medida indireta da 
pressão pleural) necessária para que inicie-se o fluxo inspiratório em uma ventilação espontânea. O 
valor desta variação de pressão corresponde as unidades alveolares com os menores PEEPi. 2) 
medida estática (pausa expiratória) – com o paciente sedado e/ou relaxado faz-se manobra da pausa 
expiratória (a maioria dos ventiladores atual dispõe de um comando para a pausa expiratória). O 
valor da pressão no manômetro, ou no display do ventilador, no final da pausa expiratória 
corresponde aos valores das unidades alveolares com maiores valores de PEEPi. 
 
3.3.2 Modos Ventilatórios. 
Geralmente após a intubação de um paciente com doença pulmonar obstrutiva é dada 
preferência por manter o paciente sedado e em ventilação controlada (VC ou PC, sendo esta última 
preferida pela maioria dos autores) por um período de 24 - 48 hs para que haja repouso da 
musculatura respiratória possibilitando recuperação da fadiga muscular e tratamento da causa básica 
da descompensação. 
Pressão Controlada: pressão inspiratória < 35 cmH20 (ou a menor pressão necessária para 
gerar VT ≤ 8 ml/kg); FR < 20 ciclos/min; relação I/E < 0,5 (verifique na tela de mecânica se o fluxo 
expiratório chega a zero antes do inicio de um novo ciclo ventilatório); 5 cmH20 < PEEP < PEEPi; 
FiO2 necessária para SaO2 > 92%. Utilizando-se os ajustes preconizados acima, podemos fornecer 
baixos volumes minuto (VE - L/min= Fr x VT) com conseqüente hipoventilação alveolar e 
hipercapnia. Na ausência de contra-indicação para a hipercapnia (ex: edema cerebral, sangramento 
digestiva, insuficiência coronariana) o beneficio desta estratégia é maior que o risco de barotrauma. 
Após este período inicial de descanso da musculatura respiratória e havendo melhora das 
trocas gasosas e diminuição da resistência de via aérea, deve-se utilizar algum modo ventilatório 
assistido ou espontâneo para o desmame da ventilação mecânica. 
Pressão de Suporte: pressão inspiratória necessária para manter um VT ≤ 8 ml/ Kg e Fr < 30 
ciclos/min. A relação entre Fr/VT (L) deve obrigatoriamente permanecer abaixo de 100. Caso exista 
ativação da musculatura abdominal durante a expiração tente diminuir o valor da PS (VT pode estar 
excessivo e agravando a hiperinsuflação dinâmica). A PEEP dever ser ajustado em valores 
próximos a 80% do PEEPi para melhorar a sincronia paciente-ventilador e diminuir o trabalho 
respiratório. Na impossibilidade de medir o PEEPi recomenda-se o uso de PEEP = 6 a 8 cmH20. 
Observe se existe esforços inspiratórios perdidos (ativação da musculatura inspiratória sem o 
disparo do ventilador), caso afirmativo aumentar o PEEP de 1 em 1 cmH20 até a melhora da 
sincronia paciente-ventilador. 
Em pacientes selecionados com obstrução grave das vias aéreas a mistura helio-oxigênio 
(Heliox, helio 80% e oxigênio 20%) pode ser utilizada com o intuito de garantir ventilação alveolar 
com a necessidade de menores pressões inspiratórias. Estudos atuais demostram que o uso de 
broncodilatadores em forma de spray dosificado (bombinhas) é mais eficiente do que o uso dos 
nebulizadores de circuito, para pacientes intubados. Para seu uso durante a ventilação mecânica 
existem espaçadores próprios que devem ser posicionados no ramo inspiratório do circuito do 
ventilador. A administração da dose deve, quando possível, ser sincronizada com a fase inspiratória 
do ventilador. A dose utilizada é, em media, 5 vezes superior a dose habitualmente prescrita para o 
medicamento quando empregado para inalação oral, com intervalos de até 2/2 hs. 
 
 
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3.4. Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva. 
Todos os conceitos de fisiopatologia, mecânica respiratória e ventilação mecânica descritos 
acima para a ventilação invasiva valem também para o uso da ventilação não invasiva com pressão 
positiva. Discutiremos a seguir as particularidades do uso da ventilação não invasiva no ambiente 
hospitalar para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, 
resaltando que em pacientes selecionados, exemplo DPOC agudizada, o uso da VNI pode diminuir 
a necessidade de intubação, tempo de internação na UTI e hospital, custos e mortalidade. 
 
3.4.1 Seleção de pacientes 
O cuidado na seleção dos candidatos ao uso da VNI é indispensável para o sucesso da 
técnica. Como a VNI é uma técnica de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupcões, esta 
técnica não deve ser empregada para pacientes que dependem totalmente do suporte ventilatório 
para se manterem vivos. Como durante o uso da VNI não existe uma prótese para garantir a 
segurança das vias aéreas, a VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a 
patência da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e tosse 
eficaz. Da mesma forma, esta técnica não deve ser utilizada em pacientes com rebaixamento da 
consciência ou agitação. Instabilidade hemodinâmica grave e a presença de arritmias complexas são 
listadas como contraindicação para o uso da VNI. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos 
não podem utilizar VNI pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é 
contraindicação absoluta para VNI, por outro lado, alguns autores defendem a possibilidade de seu 
uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via 
aérea e sangramento digestivo alto impedem o uso da VNI. 
 
3.4.2 Modos Ventilatórios: 
 Vários modos de ventilação mecânica com pressão positiva, quando aplicados pela técnica não 
invasiva, foram eficientes em diminuir a necessidade de intubação traqueal e promover a melhora 
das trocas gasosas em pacientes com insuficiência respiratória. Basicamente, a discussão gira em 
torno das vantagens e desvantagens dos modos limitados a pressão com o fluxo livre (por exemplo: 
CPAP, PS, PC) quando comparados com aqueles modos ciclados a volume com fluxo constante 
(por exemplo: VA/C). O modo PAV, promovendo uma maior sincronia paciente-ventilador, tem se 
mostrado promissor durante a VNI. 
 Durante a VNI existe vazamento de ar, em maior ou menor volume, ao redor da máscara. A 
presença do vazamento pode interferir no funcionamento do modo ventilatório escolhido, causando 
dessincronia paciente-ventilador, como por exemplo, dificuldade do disparo dos ciclos assistidos ou 
prolongamento excessivo do tempo inspiratório como descrito com o uso do modo PS. Os novos 
ventiladores de pressão positiva, desenvolvidos especificamente para o uso não invasivo, 
apresentam um desempenho adequado mesmo na presença de vazamento. Circuito inspiratório e 
expiratório únicos propiciando reinalação de CO2, imprecisão no ajuste da FiO2 e opções reduzidas 
de alarmes são as principais limitações destes ventiladores exclusivos para uso não inavasivo. 
Vários dos novos modelos de ventiladores para uso invasivo agora também dispoem de facilidades 
para o uso de ventilação não invasiva, como o controle de vazamento. 
 
3.4.3 Máscara 
 VNI implica necessariamente na presença de vazamento de ar ao redor da máscara. 
Intuitivamente, acredita-se que a magnitude do vazamento é diretamente relacionada à pressão 
 
 
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positiva alcançada na máscara durante o período inspiratório e inversamente relacionada à pressão 
de fixação da máscara contra à face. Por outro lado, quanto maior for a pressão de fixação da 
máscara, objetivando um menor vazamento dear, menor será a tolerância ao seu uso e maior a 
chance de ocorrerem lesões traumáticas da pele pelo contato direto da máscara. Todavia lembramos 
que grandes vazamentos de ar também causam incômodo, além do risco de ressecamento da córnea 
do usuário. 
 Desconforto relacionado ao uso da máscara é encontrado em até 50% dos pacientes, entretanto, o 
abandono da VNI por este motivo ocorre em apenas 10% a 15% dos casos. Lesão da pele e/ou 
ulceração da base do nariz está presente em 5% a 20% dos usuários. Apesar disto, não existem até o 
momento valores definidos para a pressão de fixação da máscara e a influência desta pressão no 
volume do vazamento que ocorre ao seu redor. A aplicação de placas protetoras sobre a pele 
distribuem melhor a pressão da máscara sobre a face, diminuindo o risco de lesão cutânea. 
 As máscaras nasais são melhor toleradas, porém em alguns casos o vazamento de ar pela boca 
e/ou o aumento da resistência das narinas ao fluxo aéreo impossibilitam o seu uso. O emprego de 
máscaras faciais (oro-nasal) permitem uma correção mais eficiente das trocas gasosas. Novas 
máscaras como as faciais totais ou mesmo o uso de capacetes tem sido preconizados para melhorar 
o conforto de pacientes durante a VNI. As máscaras transparentes são sempre preferíveis, 
permitindo a visualização de secreção ou vômito. 
 
3.4.4.Principais Indicações para a Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva: 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Agudizada 
 A condição desfavorável de baixa performance da musculatura inspiratória e o aumento do 
trabalho respiratório leva ao desenvolvimento de fadiga muscular ventilatória, diminuição da 
ventilação alveolar e finalmente hipercapnia. O trabalho respiratório está aumentado nos paciente 
com DPOC agudizada tanto pelo aumento do componente resistivo (aumento da resistência das vias 
aéreas) quanto pela presença do PEEPi. O PEEPi medido nesta situação (medida dinâmica com o 
uso do balão esofágico) apresenta valores de 5 a 14 cmH2O, sendo que até 40% do trabalho 
respiratório pode ser causado pela presença do PEEPi. 
Aplicar uma CPAP (ou PEEP) através de uma máscara, ajustada em valores próximos a 80% 
do PEEPi, diminui o esforço inspiratório sem causar hiperinsuflação pulmonar ou alterações 
hemodinâmicas. PS necessária para um VT de 8 ml/Kg parece ser satisfatório, desde que a 
frequência respiratória permaneça menor que 30 ciclos/min. Lembramos que maiores VT e/ou a 
diminuição do tempo expiratório (ex: aumento da freqüência respiratória) pode acarretar piora da 
hiperinsuflação dinâmica e aumento do PEEPi independente do modo ventilatório utilizado. 
Os estudos publicados até o momento demonstram com alto grau de evidência que a VNI é 
útil para o tratamento da DPOC agudizada, diminuindo a necessidade de intubação, tempo de 
ventilação mecânica, incidência de pneumonia nosocomial, custos e a principalmente a mortalidade 
desses pacientes, sendo hoje tratamento de primeira linha para esta condição. 
• Edema Pulmonar Cardiogênico 
 A presença de congestão pulmonar determina alterações nas trocas gasosas e na mecânica 
pulmonar. Diminuição da difusão de O2, desequilíbrio da relação ventilação - perfusão e 
principalmente aumento do shunt pulmonar, devidos ao extravasamento de líquido para o interstício 
pulmonar e luz alveolar, são responsáveis pela ocorrência de hipoxemia. O aumento da impedância 
do sistema respiratório - diminuição da complacência e elevação da resistência - determina o 
aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácica durante a 
inspiração, o que leva ao aumento do retorno venoso, desvio do septo interventricular em direção a 
 
 
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cavidade ventricular esquerda com diminuição de sua complacência, incremento da pressão 
transmural do ventrículo esquerdo e conseqüente aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo. 
Esta seqüência de alterações hemodinâmicas, causadas principalmente pelas grandes variações das 
pressões intratorácicas, podem ser corrigidas com a aplicação de pressão positiva através de uma 
máscara. 
O uso de CPAP de 10 cmH2O leva a melhora da congestão pulmonar, corrigindo assim a 
hipoxemia e diminuindo o trabalho respiratório. O uso da PS/PEEP , por sua capacidade de 
diminuir o trabalho respiratório e aumentar a ventilação alveolar, é particularmente útil para 
aqueles pacientes com sinais de aumento do esforço respiratório e presença de hipercapnia 
associada ao edema pulmonar cardiogênico. Estudos atuais reforçam a idéia que a pressão 
expiratória positiva deve ser no mínimo de 10 cmH2O, independente do modo ventilatório 
empregado (CPAP, PS/PEEP, BiPAP). 
O benefício do uso da VNI para diminuir o tempo de resolução do edema pulmonar, correção da 
hipoxemia e necessidade de intubação no edema pulmonar cardiogênico está claramente definido, 
devendo está tecnica ser usada o mais precocemente possível nesses pacientes em conjunto com o 
tratamento medicamentoso. Lembramos que instabilidade hemodinâmica, arritmias complexas e 
infarto agudo do miocárdio são limitações para o uso da VNI. 
• Insuficiência Respiratória Hipoxêmica 
Existem relatos do sucesso do emprego da VNI para o tratamento das mais diversas 
etiologias de insuficiência respiratória hipoxêmica (ex: pneumonia, hemorragia alveolar, trauma 
torácico, sepse, atelectasia pós-operatória, LPA/SDRA) encontradas rotineiramente no ambiente 
hospitalar. As melhores evidências disponíveis até o momento em relação ao benefício do uso da 
VNI no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica apontam para o seu 
emprego em pacientes imunossuprimidos como também no tratamento de hipoxemia leve no pós-
operatório imediato de cirurgia abdominal ou torácica eletivas. 
Entretanto, varios autores recomendam prudência com uso desta técnica em pacientes com 
hipoxemia grave, devido a elevada taxa de falência da VNI com necessidade de intubação. Por este 
motivo o uso da VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica dever ser realizada obrigatoriamente 
em unidades para tratamento de pacientes críticos para adequada monitorização, vigilância e 
facilidades para intubação. Nesta situação torna-se necessário o uso de uma máscara oro-nasal ou 
facial total para garantir maior eficiência da ventilação mecânica e correção mais rápida das trocas 
gasosas. 
PS/PEEP é o modo ventilatório mais frequentimente utilizado nesta condição. A necessidade 
de FiO2 > 60% para garantir SaO2 ≥ 94%, queda da SaO2 para valores críticos imediatamente após 
retirada da máscara, ausência de melhora da hipoxemia na primeira hora de tratamento, ou qualquer 
piora do padrão respiratório, das trocas gasosas ou do nível de consciência são indicativos de 
falência da VNI com necessidade de intubação imediata. Postergar a intubação, submetendo o 
paciente aos riscos de uma intubação de urgência é talvez a maior complicação do uso da VNI. Na 
dúvida, entube ! 
• Desmame da Ventilação Mecânica 
A VNI pode ser útil tanto para evitar a intubação quando para auxiliar o desmame da ventilação 
mecânica. As primeiras evidências da aplicação da VNI como técnica de desmame são referentes ao 
seu uso em pacientes com extubação acidental ou insuficiência respiratória pós-extubação. 
Entretanto as evidências atuais monstram que a ventilação não invasiva é particularmente útil 
quando utilizada imiediatamente após a extubação em pacientes selecionados (ex: DPOC e 
insuficiência cardíaca) para evitar a ocorrência de insuficiência respiratória pós-extubação e 
 
 
HSL-MAN-UTI-
002 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA 
 
Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 9/10 
consequentimente evitar a necessidade de reintubação. O uso da VNI parece não trazer benefícios 
quandoutilizada para tratar pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória nas primeiras 48 
horas após a extubação. 
 
A figura abaixo ilustra a diretriz de uso da ventilação não invasiva no HSL 
 
 
 
 
3.5 Monitorização, Controles e Cuidados na Ventilação Mecânica 
 - Pacientes em ventilação mecânica para tratamento de insuficiência respiratória devem 
obrigatoriamente estar monitorizados com SaO2, ECG e PA invasiva ou não invasiva. Capnografia 
está indicado para os casos de hipercapnia permissiva e naqueles com lesão cerebral aguda. A 
pressão do balonete traqueal (cuff) deve ser aferida pelo menos 2 vezes ao dia. 
 - Radiografia de tórax no leito deve ser realizada logo após a intubação traqueal e repetida pelo 
menos a cada 24 horas (rotina da manhã). Nos casos de piora aguda da condição respiratória ou na 
suspeita de barotrauma, atelectasia ou movimentação acidental do tubo traqueal uma nova 
radiografia de tórax pode ser necessária. Presença de barotrauma, atelectasia, posição do tubo 
traqueal, sonda e cateteres devem ser observados com atenção na radiografia de tórax dos pacientes 
em ventilação mecânica. 
 - Gasometria arterial e/ou venosa central deve ser obtidas após o início do suporte ventilatório 
invasivo e repetidas conforme julgamento clínico. 
 - As diretrizes de analgesia e sedação, desmame, diagnóstico e tratamento de pneumonia 
nosocomial devem ser observadas para todos os pacientes em ventilação mecânica invasiva, assim 
Fr > 25/min 
Trabalho Respiratório 
7,25 > pH < 7,35 
SaO2 < 90% 
FiO2 > 30% 
 Contra Indicação 
para VNI 
Considerar 
Intubação 
Agitação 
Glasgow < 12 
Tosse ineficaz 
Obstrução via aérea 
Distensão abdominal 
Vômito 
Sangramento digestivo alto 
Instabilidade hemodinâmica 
Sind. coronária aguda 
Arritmias complexas 
Trauma de face 
Cirurgia de esofago 
Barotrauma não drenado 
DPOC agudizado 
PS/PEEP 
PS= VT 6-8 ml/kg 
PEEP = 6 cmH2O 
Nasal/Facial 
UTI/UCG/PA 
 
EAP 
CPAP= 10 cmH2O 
ou 
PS/PEEP 
PS=VT 6-8 ml/kg 
PEEP = 10 cmH2O 
Nasal/Facial 
UTI/UCC/UCG/PA 
 
Hipoxêmico 
PS/PEEP 
PS=VT 6-8 ml/kg 
PEEP ≥ 8 cmH2O 
Facial/Facial Total 
UTI 
 
Pós-Operatório 
CPAP ≤ 7,5 cmH2O 
PS < 15 cmH2O 
Nasal/Facial 
UTI, UCG, UCC 
 
Si
m 
Nã
o 
Pior
a 
Reavaliar em 2 horas 
SIM 
NÃO 
 
 
HSL-MAN-UTI-
002 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA 
 
Manual de Suporte Avançado de Vida no Adulto - Atualizado em outubro de 2012 10/10 
como a possibilidade do emprego das diretrizes de controle glicêmico intensivo, prevenção de 
sangramento digestivo e profilaxia de trombose venosa profunda. 
 - Cabeceira da cama deve estar com elevação superior a 30 graus , exceto quando houver contra-
indicação. 
 - Pacientes com perspectiva de ventilação mecânica prolongada > 10 dias devem ser avaliados 
para possibilidade de realização de traqueostomia. 
 
 
Referências 
 
1- Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-
European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and 
clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824. 
2- Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros D M. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on 
Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354. 
3- British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute 
respiratory failure. BTS Guideline. Thorax 2002;57:192–211. 
4- Hess D. The Evidence for Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in the Care of Patients in 
Acute Respiratory Failure: A Systematic Review of the Literature. Respir Care 2004;49(7):810–
829. 
 
 
3. ORIENTAÇÕES AO CLIENTE 
- Discutir indicação para o uso da ventilação mecânica e apresentar outras opções, se houverem, 
para tratamento da insuficiência respiratória. 
- Reavaliar desejo do paciente e/ou familiar para a não instituição do suporte ventilatório invasivo 
ou não invasivo (DNI – desejo de não intubar). 
- Explicar necessidade e benefícios da sedação para ventilação mecânica invasiva. 
- Consentimento informado para intubação e suporte ventilatório invasivo. 
- Informar riscos relacionados com a ventilação mecânica invasiva e não invasiva 
 
4. RISCOS ENVOLVIDOS E CUIDADOS 
- Pneumonia associada à ventilação mecânica. 
- Barotrauma. 
- Lesão de via aérea superior (ex: estenose de traquéia) pela presença tubo traqueal. 
- Polineuropatia do paciente crítico. 
- Lesão de face e risco de aspiração pelo uso da máscara para ventilação não invasiva. 
 
REGISTROS 
- Consentimento informado para intubação traqueal. 
- Registro diário no prontuário do paciente (médico, enfermagem, e fisioterapia) 
- Plano de Cuidados para registro dos sinais vitais, parametros ventilatórios, pressão do cuff, SaO2 e 
escala de sedação). 
- Planilha de exames (gasometria arterial e venosa).