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Formulário de investigação e registro de acidente 
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac 
 
Análise e investigação de acidentes (primeira parte) 
1. Comissão de investigação: SESMT, CIPA, Gerente do setor, Encarregado 
da Manutenção, Testemunhas e a Vítima. Data: 22/10/2023 
 
2. Dados do acidentado 
Nome: João Alberto da Rosa 
Função: Técnico em Manutenção Predial 
Tempo na função: 5 anos 
Setor de trabalho: Ramo Industrial 
3. Dados do acidente 
Data: 22/10/2023 
Horário: 17:00 horas 
Horas trabalhadas até o acidente: 7 horas 
Local do acidente: Empresa Bom Sucesso 
Atividade exercida no momento do acidente: Reparo e /ou manutenção, parte 
externa do prédio (estacionamento) e em local de difícil acesso, e, próximo a 
rede elétrica, utilizando uma parafusadeira que não é indicada para o serviço 
e uma escada, e sem todos os equipamentos de segurança para trabalho em 
altura. 
Acidente gerou afastamento? (x) Sim () Não 
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no 
levantamento inicial). 
João foi escalado para fazer o trabalho na parte externa do prédio, pegou uma 
escada, seus equipamentos como: capacete, bota, luva, colete uma escada e 
uma parafusadeira. Que pelo reparo ou manutenção que iria realizar não era 
a ferramenta indicada para o serviço, subiu na escada próxima afiação 
elétrica, sem seguir as normas da NR-35 trabalho em altura, no local também 
não foi executado uma APR. João se desequilibrou e veio a cair, após fazer 
muita força para furar o concreto, e a escada caiu sobre a fiação causando 
curtos de altas tensão. 
 
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, 
especifique. 
Sim, João fraturou o membro superior esquerdo.