CASO CLÍNICO - PROVA PRÁTICA CLÍNICA RUMINANTES

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Dados da produção: gado leiteiro, sul de Minas Gerais. 
300 vacas holandesas – Compost. 
Produção média de 9.000L/dia 
Queixas: Vacas perdendo condição corporal após o parto. Reprodução ruim. Vacas velhas com decúbito pós parto e prostração. Muitas das vacas velhas tinham mastite severa e muitas morriam. Lactação muito longa e parindo com escore acima de 4. Desempenho reprodutivo e produtivo prejudicado. 
Silagem de milho e concentrado (milho, soja, polpa cítrica, caroço de algodão e núcleo mineral). 
Secagem de acordo com a previsão de parto
Vacas secas em piquetes de braquiarão a céu aberto com pista de trato e recebendo suplementação volumosa e concentrado de acordo com a disponibilidade de pasto. 
Discussão: 
Suplementação de forma indevida por conta do escore alto das vacas parindo (vacas gordas). Eles suplementam com volumoso e concentrado. 
Taxa de serviço alta – problemas para emprenhar. Por isso elas estão produzindo leite por mais tempo. 
Taxa de prenhez alta - A suplementação inadequada está causando os problemas reprodutivos. Ela não emprenha porque tá gorda e fica mais gorda (come mais) porque está vazia (não está emprenhando). 
Dieta das vacas em lactação: silagem de milho e concentrado. A dieta está ótima, mas a forma como ela está sendo fornecida está errada. As vacas estão gordas, não precisa comer uma dieta densamente energética. Fornecer volumoso de pior qualidade e/ou fornecer menos concentrado. A adaptação da alimentação durante o período de transição não está sendo feito. Eles estão apenas mantendo a dieta. 
° Parto: praticamente todas as vacas tem algum déficit de cálcio no momento do parto. Se começa a se agravar diminui a capacidade de resposta de leucócito (baixa calcemia) que leva a uma retenção de placenta e uma posterior metrite. 
° Parto: progesterona cai de uma vez e o estrógeno domina para abrir canal cervical e permitir expulsão do feto e placenta. Se a vaca tiver uma limitação imunológica a alteração hormonal pode não levar a expulsão da placenta (porque quem descola a placenta é a ação das lisozimas dos macrófagos). Pico de estrógeno diminui o consumo que leva a imunossupressão (leva a mastite e metrite). 
Vacas mais velhas: os sinais que elas estão apresentando (prostração, decúbito) são devido a hipocalcemia. Por que? 
Uma vaca hipocalcêmica, tem diminuição de influxo de cálcio para dentro das células, que ativaria essas células -> imunossupressão no peri-parto.
Redução da produção de leite
Distocia (2,8x maior) 
Retenção de placenta= redução tônus uterino. (6,5x maior) 
Cetose= reduz secreção de insulina, comprometimento da utilização de glicose, exacerbando a mobilização de gorduras de reserva. (8,9x maior) 
Deslocamento de abomaso= comprometimento do tônus do abomaso (4,8x maior) 
Mastite= redução tônus esfíncter do teto (8,1x maior) 
Síndrome da vaca deitada
- Cálcio é o segundo mensageiro= sistema imune
- Menos Ca= menor reconhecimento do antígeno
Pré parto: baixa exigência nutricional de cálcio. Calcitonina
Pós parto: grande exigência nutricional de cálcio. PTH e Vit D. 
No peri-parto, quase todas as vacas possuem algum grau de hipocalcemia. 
· A homeostase do cálcio depende de....
Calcitonina (CT) -> hipocalcemiante
Paratormônio (PTH) -> hipercalcemiante
1,25 dihidroxi – vitamina D -> hipercalcemiante 
· Mecanismo de regulação aguda
Mecanismo rápido de ação hormonal
Ação dos hormônios proteicos: calcitonina e paratormônio 
Alta disponibilidade de cálcio: ação da calcitonina
Baixa disponibilidade de cálcio: ação do paratormônio 
Um hormônio proteico é transportado pela corrente circulatória até a célula alvo.
Ação: O receptor de membrana estabelece o complexo hormônio-receptor e ativa a enzima pré formada que determina a ação fisiológica daquele hormônio. 
· Mecanismo de regulação crônica
Mecanismo lento de ação hormonal
Ação dos hormônios esteroides: vitamina D 
Ação: O hormônio ativo é transportado através da corrente circulatória até a célula alvo.
Ele tem características lipídicas, então tem trânsito livre pela membrana da célula alvo.
Ele entra e alcança o citosol da célula com o receptor do hormônio.
O complexo hormônio-receptor é transportado até o núcleo da célula alvo.
O complexo vai ativar uma RNA- polimerase que vai determinar a síntese de uma proteína– CBP. 
A CBP é uma proteína transportadora de cálcio na corrente sanguínea. 
· Regulação endócrina de cálcio
· Calcitonina – hipocalcemiante – hormônio proteico 
Regulação crônica
Liberada quando há alta concentração plasmática de Ca
Estimula a deposição óssea
Inibe a absorção intestinal de Ca (a excreção fecal de cálcio tende a se elevar). 
· Paratormônio – hipercalcemiante – hormônio proteico
Quando se aproxima do parto é o paratormônio que age (maior exigência de cálcio com a síntese de colostro). 
Liberado quando há baixa concentração de Ca no plasma
Promove maior absorção intestinal de Ca ativando a vitamina D (absorção do pool de reserva)
Ativa a mobilização das reservas ósseas de Ca (aumenta a disponibilidade de cálcio para as funções metabólicas).
· Vitamina D – hipercalcemiante – hormônio esteroide
Promove maior absorção intestinal de Ca
Estimula a atividade óssea
Estimula a maior reabsorção de Ca nos túbulos renais
Está na corrente sanguínea, na maioria das vezes, na forma inativa.
Precisa sofrer hidroxilação, nos rins, para ser ativada. Quem ativa essa hidroxilação é o PTH.
A sua ação metabólica ocorre pela ação da proteína ligadora de cálcio – CBP (maior absorção intestinal de cálcio)
A vitamina D impede ou dificulta a excreção de cálcio renal. Reabsorve esse cálcio para função metabólica.
Procedimentos técnicos destinados ao diagnóstico: 
Rodar toda a fazenda
Olhar as condições dos bichos
Primeiro olhar os bezerros
Focar em ir ver as vacas com sinais clínicos mais fortes. E as vacas secas 
Dosagem de cálcio total para observar se as outras vacas (sem sinal clínico) estão com hipocalcemia subclínica. 
Plano de ação para controle e monitoramento: dieta aniônica no rebanho. Tratar os casos clínicos de hipocalcemia. Cálcio 500mL intravenoso, gota a gota, 30 gotas/min. 
· Tratamento 
As vacas tem déficit de 6 a 8g de cálcio total quando têm quadro de hipocalcemia clínica 
Cálcio 500ml – 1 L -> IV ou SC (reestabelece a normocalcemia no animal) 
	Preferência à via IV para evitar efeitos colaterais se o cálcio for muito rapidamente absorvido. 
Enfermagem
Quanto mais rápido, melhor o prognóstico após o tratamento
· Dieta perfeita
1- Induzir ligeira acidose metabólica evitando o fornecimento de uma quantidade exacerbada de Na e K, favorecendo o fornecimento de ânions
2- Manter concentração adequada de magnésio. Nível próximo de 0,4%
3- Restringir cálcio, dentro do possível. 
4- Restringir fósforo, dentro do possível
HIPOCALCEMIA
· Um pouco de história 
Primeiros relatos: uma virose 
Dieta restritiva de cálcio: melhor resposta de saúde no pós parto
Dieta com excesso de cálcio: piora de saúde no pós parto 
Viram que era necessário restringir a quantidade de cálcio fornecida no pré parto para haver um equilíbrio na quantidade de cálcio no pós parto. 
Pesquisadores colocaram vacas submetidas a dois padrões de cálcio no período pré parto:
	Alto cálcio
	Baixo cálcio 
11 vacas em 30 apresentaram hipocalcemia clínica = grupo controle 
11 vacas em 32 apresentaram hipocalcemia clínica = dieta com alto cálcio 
Então o cálcio não é tão importante na hipocalcemia pós parto.
· Epidemiologia da hipocalcemia
3,5% de incidência nos EUA
6,17% na Europa
3,5% na Austrália
2 a 60% de incidência em rebanhos individuais
Variação entre raças 
	Jersey – 2,25 x mais risco de que a raça Holandesa
	Maior produção de sólidos por unidade de área corpórea demanda maior necessidade do metabolismo do animal, o colocando em risco. 
Susceptibilidade em relação à idade
	9% mais risco por lactação 
	Menor resposta de osteoclastos – reabsorção de cálcio 
Geralmente em vacas acima da 3ª lactação
Escore corporal maior que 4/5 
	Restrição no consumo 
90% dentro das primeiras 72 horas pós parto
Herança genética· Períodos 
Gestante não lactante -> parto -> não gestante lactante 
O período do parto é o período de transição 
Pré parto: exigência de cálcio maior-igual a 30g/vaca/dia 
Pós parto: aumenta a exigência de cálcio. Excreção menor-igual a 50g/dia no leite
Parto: 7 vezes a quantidade circulante 
· O cálcio participa da...
- Mecanismo estabilizador de membrana- 
Condução de impulsos nervosos através dos nervos periféricos
Condução de impulsos nas junções neuromusculares
Interações entre actina e miosina (contração) -> concede afinidade à miosina para a interação com actina.
· O que caracteriza a hipocalcemia?
Disfunção neuromuscular progressiva com paralisia flácida, colapso circulatório e depressão da consciência devido a queda nas concentrações plasmáticas de cálcio. 
Pode evoluir para Febre do Leite ou Paresia Puerperal que representam a forma clínica da doença.
Menor queda nos valores de cálcio plasmático = pode ser sem apresentação clínica
· Perdas de cálcio pelo organismo
Ca total corporal= 7500g (maioria armazenada na forma de cálcio ósseo)
Lentamente mobilizado= 1500g 
Líquido extra-celular= 90g/dia
Sangue= 10g/dia 
Perdas fecais= 5-8g/dia
Perdas urinárias= 0,5g/dia
Feto= 2-7g/dia
Perdas no leite= 20-80g/dia
- Ordem de mobilização do cálcio para a síntese de leite= corrente sanguínea, líquido extra-celular. 
A homeostase tem que estar em perfeita ordem para que o cálcio seja mobilizado e o organismo mantenha-se em equilíbrio.
· Hipocalcemia
Com a aproximação do parto a necessidade de cálcio para a manutenção de funções metabólicas se eleva. E essa elevação perdura no período pós parto para que haja o pico de produção leiteira.
Nesse período existe um risco alto de hipocalcemia.
A exigência de cálcio é súbita e, as vezes, o organismo não consegue atender essa exigência.
Período crítico: 24-48 horas pós parto (hipocalcemia) 
	3% dos casos – pré parto
	6% dos casos – parto
	75% dos casos- pós parto (primeiras 48 horas) 
Pré parto: baixa exigência nutricional de cálcio. Calcitonina
Pós parto: grande exigência nutricional de cálcio. PTH e Vit D. 
No peri-parto, quase todas as vacas possuem algum grau de hipocalcemia. 
· A homeostase do cálcio depende de....
Calcitonina (CT) -> hipocalcemiante
Paratormônio (PTH) -> hipercalcemiante
1,25 dihidroxi – vitamina D -> hipercalcemiante 
· Mecanismo de regulação aguda
Mecanismo rápido de ação hormonal
Ação dos hormônios proteicos: calcitonina e paratormônio 
Alta disponibilidade de cálcio: ação da calcitonina
Baixa disponibilidade de cálcio: ação do paratormônio 
Um hormônio proteico é transportado pela corrente circulatória até a célula alvo.
Ação: O receptor de membrana estabelece o complexo hormônio-receptor e ativa a enzima pré formada que determina a ação fisiológica daquele hormônio. 
· Mecanismo de regulação crônica
Mecanismo lento de ação hormonal
Ação dos hormônios esteroides: vitamina D 
Ação: O hormônio ativo é transportado através da corrente circulatória até a célula alvo.
Ele tem características lipídicas, então tem trânsito livre pela membrana da célula alvo.
Ele entra e alcança o citosol da célula com o receptor do hormônio.
O complexo hormônio-receptor é transportado até o núcleo da célula alvo.
O complexo vai ativar uma RNA- polimerase que vai determinar a síntese de uma proteína– CBP. 
A CBP é uma proteína transportadora de cálcio na corrente sanguínea. 
· Regulação endócrina de cálcio
· Calcitonina – hipocalcemiante – hormônio proteico 
Regulação crônica
Liberada quando há alta concentração plasmática de Ca
Estimula a deposição óssea
Inibe a absorção intestinal de Ca (a excreção fecal de cálcio tende a se elevar). 
· Paratormônio – hipercalcemiante – hormônio proteico
Quando se aproxima do parto é o paratormônio que age (maior exigência de cálcio com a síntese de colostro). 
Liberado quando há baixa concentração de Ca no plasma
Promove maior absorção intestinal de Ca ativando a vitamina D (absorção do pool de reserva)
Ativa a mobilização das reservas ósseas de Ca (aumenta a disponibilidade de cálcio para as funções metabólicas).
· Vitamina D – hipercalcemiante – hormônio esteroide
Promove maior absorção intestinal de Ca
Estimula a atividade óssea
Estimula a maior reabsorção de Ca nos túbulos renais
Está na corrente sanguínea, na maioria das vezes, na forma inativa.
Precisa sofrer hidroxilação, nos rins, para ser ativada. Quem ativa essa hidroxilação é o PTH.
A sua ação metabólica ocorre pela ação da proteína ligadora de cálcio – CBP (maior absorção intestinal de cálcio)
A vitamina D impede ou dificulta a excreção de cálcio renal. Reabsorve esse cálcio para função metabólica.
· Período pré parto 
Com a aproximação do parto e a síntese de colostro a glândula mamária demanda muito rapidamente cálcio. Isso diminui as reservas sanguíneas de cálcio 
O PTH age aumentando a reabsorção de cálcio ósseo a ativa a vitamina D que estava inativa.
A Vit D tem a capacidade de sintetizar uma proteína que vai tirar cálcio do instestino e jogar na corrente circulatória.
Aumento na absorção óssea de cálcio, aumento na absorção intestinal de cálcio e diminuição na excreção renal (quando o cálcio está com sua concentração reduzida na corrente circulatória). 
Toda essa homeostase é dependente de um valor específico de ph – ligeiramente mais baixo que o ph fisiológico. 
· Fatores que afetam a ação do PTH nos tecidos
Equilíbrio ácido – base do animal = diferença cátion-aniônica DCA 
Dieta com aumento de cátions (Na e K) em relação a concentração de ânions = aumento do ph (alcalose) 
Dieta com redução de cátions (Na e K) em relação a concentração de ânions (Cl e S) = diminui o ph (acidose) 
DCA positiva= ph elevado vai interferir na ação do PTH -> Sódio e Potássio
DCA negativa = ph diminuído. Favorece a ação do PTH – Cloro e Sulfato 
· Fatores que afetam a ocorrência de hipocalcemia
· Equilíbrio ácido-base do animal
Alcalose metabólica predispõe vacas à hipocalcemia
Íons alcalinizantes – cátions – Na e K 
· Concentração de Magnésio na dieta pré parto:
0,3 -> 0,4%. Reduz risco em 62% 
Participa na ação liberadora de PTH pela paratireoide e na liberação de acetilcolina nas sinapses neuromusculares. 
· Concentração de cálcio na dieta pré parto:
0,5 -> 1,0%. Aumenta risco em 3x
Acima de 0,5% não é bom. 
Reduzir, dentro do possível, o máximo da concentração de cálcio para haver maior liberação de PTH e Vit D.
· Concentração de fósforo na dieta pré parto:
0,3 -> 0,4%. Aumenta risco em 18%
· Idade da vaca
Aumenta com a idade. 
Os receptores de PTH e Vit D vão se deteriorando. O mecanismo vai sendo comprometido. 
· Dieta perfeita
5- Induzir ligeira acidose metabólica evitando o fornecimento de uma quantidade exacerbada de Na e K, favorecendo o fornecimento de ânions
6- Manter concentração adequada de magnésio. Nível próximo de 0,4%
7- Restringir cálcio, dentro do possível. 
8- Restringir fósforo, dentro do possível
· Infecções e imunidade
· O papel do cálcio
Vacas com hipocalcemia são mais susceptíveis a doenças infecciosas e tem uma vida útil mais curta do que as vacas sãs.
Deficiência de cálcio in vivo altera significativamente resposta de células do sistema imune a um estímulo de ativação
O cálcio ativa a ação fagocítica de polimorfonucleares. 
Todas as vacas, hipocalcêmicas ou não, apresentam redução na concentração de cálcio no período imediato de pós parto. 
Uma vaca hipocalcêmica, tem diminuição de influxo de cálcio para dentro das células, que ativaria essas células -> imunossupressão no peri-parto. 
É possível que a imensa demanda de cálcio antes do parto contribua para a diminuição das reservas intracelulares de Ca 
· Manifestação clínica x subclínica 
· Clínica
Para cada vaca clínica, temos muitas outras vacas subclínicas 
1- Primeiro estágio
Ocorre após a primeira ordenha 
Excitação e tetania sem decúbito
Sinais súbitos e de curta duração 
Taquicardia e hipertermia
Animal em estação
Dura menos de 1 hora esse estágio – ou ela não vai ter mais nada ou ela vai evoluir para o próximo estágio 
Ca plasmático: 8,5 - 5,5mg/dl 
2- Segundo estágio
Decúbitoesternal e paralisia flácida
Atonia gastrointestinal – timpanismo 
Hipotermia (perfusão periférica) 
Depressão da consciência
Animal em decúbito esternal
Dura de 1 a 12 horas – mais frequente a evolução para o próximo estágio (se não houver tratamento). 
Ca plasmático: 5,4 – 4,0mg/dl 
3- Terceiro estágio
Decúbito lateral
Perda da consciência -> coma
Pescoço em S 
Sobrevivem por poucas horas sem tratamento
Ca plasmático < 4,0mg/dl 
· Problemas associados a Hipocalcemia
· Condições associadas: 
Redução da produção de leite
Distocia (2,8x maior) 
Retenção de placenta= redução tônus uterino. (6,5x maior) 
Cetose= reduz secreção de insulina, comprometimento da utilização de glicose, exacerbando a mobilização de gorduras de reserva. (8,9x maior) 
Deslocamento de abomaso= comprometimento do tônus do abomaso (4,8x maior) 
Mastite= redução tônus esfíncter do teto (8,1x maior) 
Síndrome da vaca deitada
- Cálcio é o segundo mensageiro= sistema imune
- Menos Ca= menor reconhecimento do antígeno
	
· Diagnóstico diferencial
Mastite por coliforme (gram -) 
Mastite gangrenosa
Metrite, Peritonite, Pneumonia (sepses) 
Injúria músculo esquelética
Problemas simultâneos
- Exame clínico minucioso revela sinais específicos. 
· Cascata de problemas relacionados a hipocalcemia
DA= deslocamento de abomaso 
RP= retenção de placenta 
BE= balanço energético negativo 
· Patologia clínica
Cálcio total x cálcio ionizado
Ação metabólica efetiva: cálcio ionizado
Cálcio total tem 55% de cálcio ionizado
Avaliação de cálcio total é mais barata. Mas dá pra usar a avaliação de cálcio total para medir a quantidade de cálcio ionizado. 
· Tratamento 
As vacas tem déficit de 6 a 8g de cálcio total quando têm quadro de hipocalcemia clínica 
Cálcio 500ml – 1 L -> IV ou SC (reestabelece a normocalcemia no animal) 
	Preferência à via IV para evitar efeitos colaterais se o cálcio for muito rapidamente absorvido. 
Enfermagem
Quanto mais rápido, melhor o prognóstico após o tratamento
· Manejo de vaca seca/ prevenção
Comece pelo básico
Período pré parto 
· Conforto animal
Alimento e água disponível e de fácil acesso
Evitar superlotação
Área de cocho adequada (75cm/vaca)
Área de sombra adequada (6m²/vaca)
Drenagem adequada
Cuidado com baias de maternidade
· Dietas aniônicas
Dietas com concentração de ânions maior que a de cátions – acidificar o meio interno 
Tem que conhecer todas as concentrações dos íons na dieta. 
Funciona quando bem conduzida
Problemas básicos devem ser corrigidos primeiro
Deprime o consumo caso vacas não estejam em dieta completa
Exposição prolongada eleva riscos de febre do leite
Deve ser usada quando medidas preliminares não surtirem resultados
	Manter dietas abaixo de 1,6% de K
	Mg a 0,4% 
	P a 0,35-0,4% da dieta 
· Restrição do cálcio
Funciona se fornecer < 30mg/vaca/dia
· Fornecer forragens baixas em potássio 
< 1,8-2,0% da MS
Silagem de milho (baixo em potássio)
Silagens pré secadas (pode ter K alto)
Pasto rotacionado (pode ter K alto). 
· O que não se mede, não se administra! 
Já dos animais jovens está entre 38,5 C° e 39,5 C°. Frequência cardíaca dos adultos varia entre 50 a 70 bpm, e dos jovens 60 a 90 bpm. Frequência respiratória dos adultos varia entre 10 a 30 mpm, e dos jovens 20 a 50 mpm. Os movimentos ruminais estão entre 7 a 10 mr a cada 15 minutos, ou 1 a 2 mr por minuto.