NUTRIÇÃO EM GERIATRIA

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM IDOSOS – TEMA 1: 
Módulo 1 – Classificar o estado nutricional de idosos a partir de indicadores antropométricos: Idosos desenvolvem naturalmente processo de desidratação, aumento de flacidez, dificuldade de manutenção postural. As medidas mais comumente utilizadas são de simples coleta e não invasivas: peso, estatura, dobras cutâneas e perimetrias. A utilização do cálculo do IMC em idosos emerge como um dos principais indicadores de estimativa de excesso ou carência de compartimentos adiposos em harmonia antropométrica para idosos. 
O comprimento da perna (CmP) deve ser medido necessariamente com paciente sentado, mantendo perna em ângulo reto considerando pés fixos ao solo e joelhos alinhados. A entrada da posição da fita métrica deve partir da base do calcanhar até a protuberância fibular da perna direita (LIPSCHITZ, 1994). Os Quadros 2 e 3 exibem, respectivamente, cálculos para estimativa de altura e massa corporal para idosos de acordo com sexo.
Do ponto de vista padrão, indica-se seguir os procedimentos para dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência do braço (CB) e circunferência da panturrilha (cp). 
Circunferência do braço: Para determinação de estado nutricional a partir da CB, calcula-se o percentual de adequação da perimetria através da obtenção de medidas detectadas na avaliação nutricional e coleta do valor Percentil 50 (P50) de acordo com a idade do paciente. A equação é descrita da seguinte maneira:
Circunferência muscular do braço e área muscular do braço
Circunferência da panturrilha
A Organização Mundial de Saúde propõe que a medida de circunferência da panturrilha apresenta significativa sensibilidade na predição de alteração de conteúdo de massa magra de idosos, especialmente àqueles com dificuldades de locomoção e manutenção de exercícios físicos regulares.
Espessura do músculo adutor do polegar (EMAP)
Também conhecida como força de pressão palmar, a aferição da EMAP consiste em método de baixo custo, simples, ágil, não invasivo e de fácil reprodução e análise, uma vez que não há necessidade de conversão do valor em fórmulas preditivas. Com auxílio de um adipômetro, o avaliador deve exercer pressão contínua sob o músculo adutor. O equipamento deve pinçar o vértice do triângulo imaginário formado pela extensão dos dedos polegar e indicador.
Módulo 2: Reconhecer riscos nutricionais a partir de variáveis clínicas dietéticas e bioquímicas em idosos. 
1. O aumento do estresse oxidativo intensifica necessidade de antioxidantes, como vitamina C, vitamina E, ẞ-caroteno, zinco, selênio, magnésio e fenólicos.
2. A diminuição da densidade mineral óssea associada à redução da biodisponibilidade de cálcio aumenta requerimentos de vitamina D e cálcio dietético.
3. A sarcopenia e a perda de massa muscular reduzem a demanda energética total.
4. A imunossupressão induz ao aumento da demanda de antioxidantes, vitaminas do complexo B e proteínas.
Principais características observadas em idosos: desidratação, cansaço, magreza, redirecionamento do tecido adiposo, dificuldades cicatricionais. 
O Quadro 12 elenca sinais e sintomas diretamente associados a carências, insuficiências ou deficiências nutricionais importantes.
 
Por exemplo, os níveis séricos de hormônios esteroides androgênicos e estrogênicos reduzem significativamente, em média a partir dos 60 anos. Destacando diminuição de sulfato de dehidroepiandrosterona (s-DHEA), dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona, estradiol, estriol, hormônio folículo-estimulante, estrona e hormônio luteniziante. Inversamente, costuma-se observar aumento dos níveis hormonais de insulina em indivíduos de 60 a 90 anos quando comparados com adultos jovens de 18 a 59 anos.
Muitas dessas mudanças hormonais culminam justamente no agravo de características físicas e funcionais de idosos, como perda de locomoção independente associada a problemas de déficit ósseo ou muscular. Mecanismos anabólicos costumam diminuir suas atividades e biossinalizações acompanhados de aumento de atividade catabolizante. A redução hormonal de somatomedina C ou fator de crescimento ligado à insulina (IGF-1) desencadeia redução da síntese proteica muscular, em virtude do protagonismo da IGF-1 no controle desse mecanismo. Além disso, observa-se diminuição das concentrações de hormônio do crescimento (GH) em razão direta a menor atividade hipofisária.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
Sistema musculoesquelético
É naturalmente usual a deterioração da densidade mineral óssea e massa muscular esquelética associada ao aumento de adiposidade, principalmente, central. Tal combinação costuma gerar aumento da fragilidade geral do idoso, sendo comum observar aumento da incidência ou risco de fraturas, dores, incômodos, perda de independência ou autonomia de locomoção e, consequentemente, piora de qualidade de vida. Nessas condições, os processos deteriorantes de osteoporose e sarcopenia emergem como distúrbios que devem ser cuidadosamente monitorados para não intensificar estado debilitado de idosos.
Para acompanhamento da progressão do distúrbio, recomenda-se vigilância por densitometria, solicitada por médicos, associada à avaliação nutricional dietética, através da análise de instrumentos de triagem nutricional e inquéritos dietéticos. Em referência ao acompanhamento bioquímico, é indicada medição de nutrientes relacionados ao metabolismo ósseo, em especial, vitamina D, magnésio, cálcio, importante medir valores de fosfatase alcalina sérica (FA) e, eventualmente, osteocalcina. 
A sarcopenia é um termo associado à perda de massa muscular em idosos em resposta à redução do número de estruturas funcionais intramusculares da miofibrila, denominada de sarcômero. O sarcômero é estruturado pelo arranjo organizado de proteínas miofilamentosas densas e delgadas que são capazes de converter energia química advinda do metabolismo energético (ATP) em energia cinética/mecânica pelo movimento de contração e relaxamento muscular. Com a limitação do número de sarcômero e volume muscular, idosos perdem capacidade de desenvolvimento de força. 
No que tange às medidas bioquímicas laboratoriais, devem ser observados valores de proteína C reativa (inflamação sistêmica), interleucina 6 (IL-6), miostatina, fator de diferenciação de crescimento (GDF-15) e IGF-1. Também é importante acompanhar biomarcadores de dano muscular, tais como creatina quinase (CK), mioglobina (Mb) e transaminases glutâmico oxalacética (TGO) e glutâmico pirúvica (TGP), no intuito de acompanhar proteólise muscular, especialmente, esquelética.
Sistema nervoso
A diminuição da capacidade de transmissão e comunicação de impulsos nervosos na velhice costuma culminar em variedade de distúrbios neurológicos, alguns de características mais amenas (como pequena perda de memória, alterações organolépticas e retardo na velocidade de raciocínio lógico) outros de condições mais graves
RELEVÂNCIAS CLÍNICAS EM DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS
Desnutrição: a desnutrição costuma estar associada com a degeneração da recuperação cicatricial, diminuição cognitiva e da função respiratória e muscular, além de aumentar o risco de infecções em diversos tecidos, diminuição de imunoproteção e, consequentemente, aumento do risco de mortalidade. entre as condições clínicas para origem da desnutrição em idosos, destacam-se: perda de apetite, problemas dentários, disfagia, perda de sensação de ofalto e paladar, problemas no TGI, desordens endocrinas, infecções do TU, magreza. 
Obesidade
Embora alguns fatores fisiológicos possam contribuir para redução da ingestão alimentar, principalmente aqueles relacionados à dentição e percepção sensorial, na primeira fase do envelhecimento, é incomum grandes mudanças nos hábitos dietéticos anteriores. Adicionalmente, indivíduos com boas condições socioeconômicas e autonomia também dificilmente alteram de forma significativa o consumo alimentar. Sendo assim, em muitos idosos, o acréscimo adiposo costuma ser observado em decorrência da combinação de menor gasto energético em repousoe em função do exercício associado à manutenção da ingestão energética. Principais fatores: consumo de medicamentos endocrinos, diminuição de atividade física, insuficiencia do sono, atividade enzimatica, aumento da ingestão energética. 
Mini avaliação nutricional (MNA): fácil aplicação, boa recepção pelos pacientes, sensível, específico e altamente reprodutível. Basicamente, esse instrumento segmenta os idosos em 3 possíveis níveis de estado nutricional a partir de valores obtidos por meio de aplicação de questionário/prontuário. Os resultados podem gerar de 0 a 30 pontos, sendo:
Salienta-se que a aplicação do MNA é indicada exclusivamente para níveis de atenção à saúde com indicativo de internação ou atenção hospitalares. 
Iniciativa de triagem nutricional (NSI): De modo a melhorar a acessibilidade de informações do estado nutricional do idoso, o questionário pode ser autoaplicável ou até mesmo realizado por acompanhante do paciente. Caso seja notado condição de degradação nutricional através do questionário, o paciente é indicado a seguir avaliação nutricional em 2 níveis. 
Escala de avaliação de risco nutricional (NURAS): A triagem NuRAS estabelece risco nutricional a partir de breve questionário de 12 perguntas que englobam possíveis desordens dos sistemas digestório e musculoesquelético em conjunto com perdas importantes de peso, variações de hábitos dietéticos, função cognitiva e história medicamentosa do paciente. É recomendado que o material seja aplicado por profissional de saúde. A pontuação máxima do NuRAS indica risco de desnutrição grave em idosos.
Indice de prognostico nutricional (PNI): O PNI caracteriza-se por instrumento recomendado para aplicação em pacientes indicados à intervenção cirúrgica. Esse método tem capacidade de avaliar possíveis riscos ou desordens nutricionais em condição pós-operatória. Assim, é possível melhor direcionamento de possível terapia nutricional precoce para reduzir eventuais complicações cirúrgicas. São verificados DCT, albumina e transferrina sérica e teste de hipersensibilidade cutânea. Os resultados obtidos são distribuídos percentualmente da seguinte maneira.
Avaliação subjetiva global: a SGA é constituída por questionário simples e de ágil aplicação para conhecimento de possíveis flutuações de peso, modificações de hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais, alterações de compartimentos corporais (magro e gordo) e sinais físicos inspecionáveis, tais como: edemas, depleção muscular marcante e ascites. Em média, profissionais treinados aplicam SGA em cerca de 2 minutos (DETSKY et al., 1987). Os resultados obtidos podem ser distribuídos em 3 possíveis classificações: indivíduos bem nutridos, indivíduos sob risco de desnutrição e indivíduos desnutridos.
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA E INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE: Alguns fármacos, por exemplo, são capazes de induzir processo de anorexia em idosos, destacando-se os seguintes:
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Para obtenção do perfil de consumo alimentar do idoso, recomenda-se a aplicação de inquéritos alimentares, sendo eles: recordatório de 24h; diário ou registro alimentar e questionário de frequência alimentar. Cada método apresenta vantagens e desvantagens (Quadro 17) que devem ser levadas em consideração pelo nutricionista a partir da compreensão do paciente atendido ou do acompanhante que auxilia a avaliação.
O Quadro 18 lista recomendação de macronutrientes requeridos para idosos.
Em geral, a ingestão recomendada varia de 1,5-3,7L de água/dia
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