Parasitologia Clínica e DI associadas ao Sistema Digestivo

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Parasitologia Clínica e DI associadas ao Sistema Digestivo
Gastroenterite: grupo de distúrbios cujas causas são infecções e os sintomas incluem a perda de apetite, a náusea, o vômito, a diarreia leve a intensa, a dor abdominal e as cólicas abdominais. A frequência normal de evacuações varia de 2 a 3/dia a 2 a 3/semanas. Alterações na frequência, no volume ou na consistência das fezes, ou sangue, muco, pus ou material gorduroso excessivo nas fezes podem indicar doença. A diarreia é definida como uma alteração do hábito intestinal normal, que tem como manifestação mais evidente o aumento do volume e do número de evacuações com fezes aquosas ou de pouca consistência, e sintomas associados como cólicas abdominais e tenesmo (vontade de evacuar). Quanto a cronologia, a doença diarreica é dividida em aguda com duração de 10 a 14 dias e crônica, com duração de mais de 4 semanas. Podem também ser classificadas em diarreia inflamatória e não inflamatória. 
	Características
	Diarreia inflamatória
	Diarreia não inflamatória
	Leucócitos fecais
	Presença
	Ausência
	Apresentação clínica
	Sangue, pus, muco, tenesmo, diarreia de pequeno volume, cólica abdominal com ou sem febre e toxemia. 
	Diarreia aquosa de grande volume (pode haver náuseas, vômitos e cólicas).
	Principais AE
	Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia, Escherichia coli invasiva, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Balantidium coli. 
	Norwalk, Rotavírus, Adenovírus, Astrovírus, Parvovírus, Calicivírus, Vibrio, Candida sp. 
Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, microsporídios, Escherichia coli enterotoxigenica, enterotoxinas produzidas por bactérias, Strongyloides stercoralis.
	Localização Principal
	Cólon
	
Intestino delgado
Doenças infecciosas e parasitárias do SD:
	Doenças infecciosas e parasitárias
	Agentes etiológicos
	Protozooses
	Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, microsporídios, Balantidium coli, Blastocystis hominis
	Helmintoses
	Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenalis, Strongyloides stercoralis, Enterobius (Oxyuris) vermicularis, Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Diphyllobothrium latum, Schistosoma mansoni, Trychostrongylus sp.
	Bacterioses
	Salmonellas, Shigelas, Escherichia coli, Campilobacter, Aeromonas, Vibrio cólera, Yersinia, Clostridium difficile
	Viroses
	Rotavirus, Calicivirus, Norwalk, Astrovirus, Adenovírus, Parvovírus
	Micoses
	Candida sp., Paracoccidioides brasiliensis
Protozooses – Amebíase: infecção pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestações clínicas. A E. histolytica é uma espécie patogênica e invasiva, com diversos graus de virulência e diferentes formas clínicas, incluindo a forma extra intestinal da doença. Os trofozoítos do protozoário vivem no intestino grosso, podendo ser também encontrados nas ulcerações intestinais, nos abscessos hepáticos, pulmonares, cutâneos e, mais raramente, no cérebro. A doença amebiana caracteriza-se por:
1. Amebíase intestinal: onde se evidencia a colite não-disentérica; colite disentérica (disenteria amebiana) com dor abdominal, dez ou mais evacuações diárias de fezes líquidas mucosanguinolentas, náuseas, vômitos, tenesmo e febre; colite fulminante e colite amebiana crônica;
2. Amebíase extra-intestinal: com maior frequência dos abscessos hepáticos. Outros sítios extra-intestinais de envolvimento são o pericárdio, sistema nervoso central, pulmão e pele.
Transmissão: Ingestão de cistos maduros do parasito em água ou alimentos contaminados com fezes. Pode também ocorrer transmissão sexual devido a contato oral-anal. 
Diagnóstico: exame parasitológico de fezes com a visualização de cistos e trofozoítos. 
- Os cistos são esféricos e raramente ovais, medindo de 10 a 20µm de diâmetro, apresentam 1-4 núcleos com cariossoma pequeno e central, ocasionalmente excêntrico. A membrana nuclear é revestida de grânulos cromáticos distribuídos de forma regular (pode apresentar vacúolo de glicogênio). 
- Os trofozoítos medem de 10 a 60µm de tamanho, com média de 15 a 30µm. Apresentam um núcleo com cariossoma pequeno e central e cromatina periférica distribuída uniformemente na membrana nuclear. Quando há presença de hemácias no citoplasma do trofozoíto, esta é uma característica relevante de diagnóstico da E. histolytica.
 
Cistos de E. histolytica/díspar. Trofozoíto de E. histolytica/díspar. 
Giardíase – Giardia lamblia: tem como habitat o intestino delgado, vivendo no duodeno e na porção inicial do íleo. A giardíase apresenta um quadro clinico diverso, desde as formas assintomáticas, que representam a maioria dos casos, até formas muito graves em crianças ainda sem imunidade e em adultos imunodeprimidos. A infecção sintomática tem sido associada com diarreia aguda e auto-limitante, ou, com um quadro severo de diarréia crônica e má absorção intestinal. Outros sintomas completam o quadro clínico: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação intestinal, irritabilidade, anorexia, fadiga, flatulência e perda de peso. A esteatorréia crônica pode levar a desnutrição pela deficiência e perda das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12 e ácido fólico, ácidos graxos e proteínas. A transmissão ocorre pela ingestão de cistos maduros do parasito em água ou alimentos contaminados com fezes. 
Cistos: medem de 8-20 µm de comprimento por 7-10 µm de largura, são ovais ou elipsóides, e às vezes, esféricos, com membrana fina. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos situados próximos aos pólos, axonemas, um número variável de fibrilas e corpos escuros em forma de meia-lua.
 
2a) Cistos de Giardia lamblia. 2b) Cistos de G. lamblia esférico e oval. 
Trofozoítos: medem de 10-20µm de comprimento por 5-15µm de largura. Apresentam forma de pêra, com a extremidade anterior dilatada e a posterior afilada. Possuem dois núcleos redondos ou ovóides, um de cada lado da linha mediana, com cariossoma grande, redondo e central.
 
2c) Trofozoíto de G. lamblia corado pelo Lugol. 2d) Trofozoíto de G. lamblia corado Tricrômico objetiva 100x. 
Blastocistose – Blastocystis hominis: protozoário entérico dos seres humanos, sendo o organismo mais comumente encontrado em amostras de fezes. Estudos relatam ser o B. hominis um parasito oportunista em pacientes imunodeprimidos, mas pode ser encontrado em amostras fecais de indivíduos imunocompetentes com e sem sintomas gastrintestinais. A maioria dos indivíduos acometidos por este protozoário se apresenta assintomático. O B. hominis é considerado a causa de distúrbios intestinais quando se confirma a inexistência de outros agentes patogênicos (vírus, protozoários, bactérias e helmintos). Os sinais e sintomas presentes na blastocistose são inespecíficos, e inclui náusea, vômito, anorexia, dor abdominal, edema, flatulência, diarréia aguda ou crônica, sem a presença de sangue e leucócitos nas fezes. Estudos têm relatado a presença de B. hominis em turistas que voltam de áreas tropicais, e o risco de transmissão pela água não tratada. Portanto, a transmissão está compreendida pela contaminação fecal-oral, por meio da ingestão de formas císticas do protozoário. O B. hominis é um organismo pleomórfico que apresenta quatro formas clássicas: vacuolar (forma de corpo central), granular, amebóide e cística. Essas formas são identificadas pelo exame EPF com ou sem coloração pelo lugol e em esfregaços permanentes corados pelo tricrômico, hematoxilina férrica ou Giemsa. 
Cistos: mede de 2 a 5 µm de diâmetro, possui uma parede cística de múltiplas camadas que serve de envoltório, e no citoplasma são observados de um a quatro núcleose vacúolos pequenos.
 
3a) Cistos de Blastocystis hominis – lugol 40x. 				 3b) Cistos de B. hominis – à fresco 40x.
Cistoisosporíase – Cystoisospora belli: coccídio intracelular que invade as células da mucosa do intestino delgado do homem. A patogenia da envolve alterações na mucosa do intestino delgado, que resulta na síndrome da má absorção. As infecções assintomáticas ocorrem em indivíduos imunocompetentes e imunodeficientes. A infecção sintomática em indivíduos imunocompetentes caracteriza-se por diarréia de evolução espontânea e com duração de 1 a 2 semanas, acompanhada de náuseas, vômitos, dor abdominal e febre. Em pacientes imunodeficientes, particularmente com infecção por HIV/AIDS, ocasiona enterite grave, caracterizada por diarréia aquosa, intermitente ou contínua, dor abdominal, mal-estar, náuseas, vômitos, anorexia e febre. Estes pacientes podem desenvolver diarréia crônica, desnutrição, severa desidratação, desequilíbrio eletrolítico, emagrecimento acentuado e esteatorréia. Raramente observa-se sangue ou leucócitos nas fezes. A presença de eosinofilia é frequente nos casos de cistoisosporíase. Os oocistos são eliminados imaturos e esporulam no meio exterior em 2 ou 3 dias. A transmissão ocorre por meio da ingestão de oocistos infectantes (contendo dois esporocistos com quatro esporozoítos dentro de cada um) em água ou alimentos contaminados com fezes. 
Oocistos: são elipsóides ou ovais, com membrana fina e hialina, de duplo contorno. Medem de 20 a 33µm x 10 a 19µm e apresentam as extremidades afuniladas.
 
4a) Oocistos Cystoisospora belli com 2 esporosblastos - à fresco 40x. 4b) Oocistos C. belli com um e com dois esporoblastos. 
Helmintoses – Ascaridíase (Ascaris lumbricoides): conhecido por lombriga (habitat o intestino delgado), as manifestações mais frequentes nos casos sintomáticos são: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia e anorexia. É comum a criança eliminar os vermes pela boca, pelas narinas ou pelo ânus, antes ou durante o quadro clínico. Em crianças é muito comum o aparecimento de manchas claras e circulares no rosto, denominadas “panos. Em virtude do ciclo pulmonar das larvas, alguns pacientes apresentam manifestações pulmonares com febre, tosse, dispnéia do tipo asmatiforme, bronquite e broncopneumonia, caracterizando a síndrome de Loeffler, que cursa com eosinofilia sanguínea elevada. Quando a carga parasitária é grande, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal, apendicite aguda. A contaminação ocorre pela ingestão de ovos larvados, procedentes do solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas. Poeira e insetos podem veicular mecanicamente os ovos de A. lumbricoides. 
Ovos: ligeiramente oval ou quase redondo, cor castanha, com dupla membrana, sendo a membrana externa albuminosa e mamilonada (ovo corticado); internamente, contém uma célula germinativa, não segmentada. Algumas vezes, os ovos férteis estão descorticados - membrana externa lisa, cor castanho claro ao amarelado.
 
5a) Ovo fértil de A. lumbricoides. 					 5b) Ovos férteis corticados e decorticados. 
Mini Atlas de Parasitologia
Principais protozoários
1. Entamoeba coli: os cistos são esféricos, raramente ovais, medindo de 10 a 35µm de tamanho. Apresentam um a oito núcleos com cariossoma grande e excêntrico; a parede cística é espessa (corados pelo lugol apresentam tonalidade de amarelo ouro). 
 
2. Endolimax nana: os cistos medem de 5 a 12µm de tamanho. Quando corados pela solução de lugol são ovais ou esféricos, com citoplasma apresentando coloração verde-clara. Contém quatro núcleos pouco visíveis, em virtude de seu pequeno tamanho.
 
6a) E. coli e E. nana em objetiva de 40x.
3. Iodamoeba butschilli: Os cistos medem de 5 a 20µm e podem ser esféricos, ovais ou com forma irregular; possuem um núcleo com cariossoma grande e central, membrana espessa e sem cromatina periférica. Os cistos possuem um grande vacúolo com limites nítidos e corados em castanho-avermelhado pela coloração de lugol.
 
COPROLÓGICO FUNCIONAL: visa o estudo das funções digestivas por meio do exame das fezes, avalia as funções motoras, digestivas e absortivas do tubo digestivo, cujos resultados permitem estabelecer determinadas síndromes ou patologias. O estudo também abrange a pesquisa de sangue oculto nas fezes e dosagem de gordura fecal, sendo estes solicitados separadamente devido a dieta preconizada ser diferente. Exemplos de síndromes coprológicas: insuficiência gástrica, pancreática, biliar, putrefação, fermentação hidrogenada, síndrome fecal e do íleo, constipação, colites e deficiência de dissacaridiase intestinal. 
Regime de prova: regime alimentar normal, contendo no período de 72h que antecede a colheita das fezes para o exame, os seguintes alimentos: carne, leite, batata, feijão e manteiga. Fica a critério do paciente o volume a ser ingerido, de conformidade com a sua tolerância. É importante uma boa mastigação dos alimentos, e que a refeição seja feita com a ingestão de todos os componentes recomendados, mantendo-se assim, os alimentos fundamentais. Não deve ser usado nenhum medicamento (antiácidos, enzimas digestivas, antiespasmódicos, laxantes, etc), pois ocorrerá a invalidação dos resultados.
Caracteres físicos das fezes - Exame macroscópico: 
- Volume ou peso: varia com a qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos. Normalmente, varia de 100 a 150g/dia, podendo chegar até ao peso de 300g/dia na dieta mais abundante e dependendo da quantidade de fibras ingeridas.O número de evacuações intestinais varia consideravelmente entre os indivíduos, sendo que se considera dentro da faixa normal entre uma a cada 2 ou 3 dias e até 3 evacuações diárias. Condições patológicas que interferem no peso da massa fecal excretada: o aumento do peso pode ser encontrado na insuficiência pancreática, processos inflamatórios do trato intestinal e fermentação intestinal intensa; a diminuição do peso ocorre na constipação intestinal e na pouca ingestão de água.
- Consistência: está diretamente ligada a quantidade de água que contém. Assim, as fezes normais e consideradas sólidas contêm 75% de água; moles ou pastosas (80%); diarreicas ou líquidas (90% ou mais de água).
- Aspecto: é determinado pela consistência da massa fecal. Normalmente, as fezes apresentam-se como pasta homogênea, fina e regular.
- Forma: depende também da consistência das fezes. Fezes normais: moldadas pelo esfíncter anal ou formadas ou sólidas e cilíndricas; fezes pastosas; fezes duras e arredondadas ou duras e elipsóides, em forma de cíbalas (constipação); as fezes da diarréia são amorfas; fezes mistas: parte moldada e parte pastosa.
- Cor: a coloração das fezes decorre da presença de estercobilina (pigmento derivado da bilirrubina). Normalmente, as fezes apresentam a cor castanho-parda. Em outras condições podem ser: esverdeadas ou verdes, amareladas, pretas (melenas), vermelhas, descoradas (semelhantes a massa de vidraceiro) na insuficiência biliar, que leva a ausência de estercobilina. 
Fezes melena: em decorrência da ingestão de sais de ferro ou de bismuto, de alimentos como chouriços, sarapatel, etc. Também podem indicar sangue digerido (sangue das partes altas do trato digestivo) – sua presença é evidenciada através de pesquisa de sangue oculto.
Fezes vermelhas: presença de sangue não digerido, originário da parte baixa do intestino; ou ingestão de alimentos como a beterraba.
- Cheiro: o odor das fezes depende do tipo de alimentação, flora bacteriana e dos produtos formados como o indol, escatol e sulfeto de hidrogênio. As fezes normais têm “odor fecal característico”. Patologicamente pode-se destacar: odor pútrido – nas dispepsias putrefativas, câncer de colon e reto; odor butírico ou rançoso – dispepsias fermentativas; fezes inodoras ou de pouco cheiro – fezes do lactente.
- Viscosidade: é pequena nas fezes normais. Na putrefação intestinal e na colite as fezes são muito viscosas.
- Muco: pequenos grumosou sob a forma de filamentos grossos acinzentados ou de pequenas estrias. O trato digestivo é todo recoberto pelo epitélio que abriga as glândulas produtoras de mucina e funciona como lubrificante protetor. As fezes normais contêm mucina em quantidade escassa. É devido a processos patológicos que a mucina se concentra, transformando-se em muco, cuja presença é indício de irritação ou inflamação do trato intestinal.
- Pus: geralmente acha-se associado ao muco e sangue, conferindo coloração cinzenta. Fezes muco-pio-sanguinolentas: nas disenterias bacilares, amebianas e úlceras da mucosa intestinal.
- Sangue: misturado ou não com a massa fecal; fezes melenas, fezes vermelhas.
- Restos alimentares: sementes e grãos de feijão nas fezes normais; fragmentos de cenoura, maçã, carne ou de batata na insuficiência pancreática ou trânsito intestinal acelerado.
Exames químicos - determinação do pH: normalmente o pH das fezes está entre 6,5 a 7,5, ou seja, as fezes têm reação neutra, fracamente ácida ou fracamente alcalina. Na criança, principalmente o lactente, o pH poderá estar entre 5,0 e 6,0. A determinação é realizada com auxílio de papel indicador de pH (indicador universal Merck). É um método colorimétrico.
Exames microscópicos: 
a) Resíduos alimentares de origem vegetal, animal e de origem intestinal: pesquisa de amido, celulose digerível, fungos, fibras musculares, cristais, flora bacteriana, flora iodófila, hemácias e leucócitos.
b) Pesquisa de gorduras nas fezes: exame qualitativo de triagem para gorduras neutras e para ácidos graxos. Auxilia no diagnóstico esteatorréia, pesquisa de gorduras pelo Sudam III: não usar óleo mineral, óleo de rícino, vaselina líquida, xenical, etc.
c) Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento de câncer de cólon, hemorragias digestivas altas, úlceras. O método imunocromatográfico é específico para hemoglobina humana e não sofre interferência da hemoglobina de animais. Não há reação cruzada com a peroxidase de alimentos e com medicamentos à base de ferro. Sensibilidade de 40% e especificidade de 96-98%.
Fibras musculares mal digeridas: cilindros alongados de arestas agudas e estrias longitudinais e transversais bem típicas. 
 
 
Fibras bem digeridas: apresentam-se oval ou em faixas, amarelas e sem estrias. 
Fibra pouco digerida: corpos retangulares de arestas arredondadas e estrias poucos visíveis. 
Amido cru
 
Amido amorfo
 
Pelo vegetal
Microbiota iodófila