Ciencias Medicina personalizzata e medicina centr

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Sono passati più di due anni da quan-
do l’allora Presidente degli Stati Uniti
d’America, Barack Obama, annunciò, il
20 gennaio del 2015, durante il tradizio-
nale discorso annuale al Congresso sullo
stato dell’Unione, la Precision Medicine
Initiative, un vasto programma di ricer-
ca, finanziato con un budget di ben 215
milioni di dollari, per la promozione del-
la c.d. “medicina personalizzata” o “me-
dicina di precisione”. Ambizioso obietti-
vo del cospicuo investimento era – come
affermato da Obama – rendere gli Stati
Uniti pionieri nello sviluppo di una medi-
cina che fosse in grado di fornire “il trat-
tamento giusto al tempo giusto per la
persona giusta, tenendo in considerazio-
ne la storia di salute individuale, l’infor-
mazione genetica, l’ambiente e gli stili di
vita” (the right treatment at the right time
to the right person, taking into account
individuals’ health history, genes, envi-
ronments, and lifestyles). 
Il programma di ricerca prevedeva, in
particolare, la creazione di una “coorte
nazionale” di oltre un milione di volonta-
ri statunitensi, i cui dati (sia di tipo gene-
tico, ottenuti tramite l’analisi del DNA,
sia di tipo personale, ossia inerenti le
abitudini, gli stili di vita, le relazioni per-
sonali, lo stato di salute, ecc.) avrebbero
dovuto essere archiviati col fine di rag-
giungere due obiettivi più specifici: uno
di breve termine, consistente nella indivi-
duazione di trattamenti efficaci per la cu-
ra del cancro; l’altro di lungo termine,
consistente nella ottimizzazione della va-
lutazione dei rischi di malattia, la com-
prensione dei meccanismi alla base delle
patologie e l’identificazione di terapie
ottimali per una vasto numero di malat-
tie. 
Sebbene di medicina personalizzata si
parlasse già da qualche anno prima, è in-
dubbio che l’iniziativa appena richiamata
abbia fornito un decisivo impulso alla co-
noscenza del tema e abbia funzionato da
efficace cassa di risonanza per l’appro-
fondimento del dibattito. La Commissione
europea aveva, infatti, avviato la sua ri-
flessione sull’argomento sin nel 2013 con
il documento Use of ‘-omics’ technologies
in the development of personalised medi-
cine (https://ec.europa.eu/research/he-
alth/pdf/2013-10_personalised_medici-
ne_en.pdf), ed oggi la medicina persona-
lizzata costituisce uno degli obiettivi fon-
damentali di Horizon 2020, il Programma
Quadro europeo che finanzierà i progetti
per la Ricerca e l’Innovazione dell’Unione
Europea fino al 2020. 
Anche il continente asiatico è attento
al tema, ed ad esso è stato, per esempio,
dedicato l’importante BioBusiness Asia
Conference del 2015, che ha avuto luogo
a Taipei (Taiwan); e sempre a Taipei, nel-
l’ottobre del 2016, l’Assemblea Medica
Mondiale (www.wma.net) ha adottato la
Medicina personalizzata
e medicina centrata sulla persona
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Dichiarazione di Taipei sugli aspetti eti-
ci dei database sanitari e le biobanche
(WMA Declaration of Taipei on ethical
considerations regarding health databa-
ses and biobanks, 2016).
Si può dunque affermare che, oggi, il
tema della medicina personalizzata attiri
un interesse pressoché planetario e rap-
presenti un argomento dominante per
l’intera cultura biomedica.
Anche l’Università Cattolica del
Sacro del Sacro Cuore è da alcuni anni
attiva su questo fronte: già nel giugno del
2013 la Facoltà di Medicina e chirurgia
“A. Gemelli” ha, infatti, dedicato l’an-
nuale giornata della ricerca a “Le basi
farmacologiche, genetiche e cliniche del-
la terapia personalizzata”, e numerosi
sono i progetti ad essa inerenti che vedo-
no attualmente coinvolti suoi organismi
di ricerca. Inoltre, proprio all’inizio di
agosto 2017, la Regione Lazio ha dato il
via alle procedure per riconoscere il
Policlinico Gemelli come Istituto di rico-
vero e cura a carattere scientifico
(IRCCS) per lo svolgimento delle attività
scientifiche ed assistenziali per le disci-
pline di “Medicina Personalizzata e
Biotecnologie Innovative”. Toccherà ora
al Ministero della Salute pronunciarsi in
merito.
Ci sembra, a questo punto, che si pos-
sa cominciare a riflettere anche su alcu-
ni risvolti etici di quello che viene spesso
presentato come un “nuovo” modello di
medicina ma che forse, paradossalmente,
è un’espressione della tanta auspicata
convergenza tra una medicina basata
unicamente sulle percentuali e le statisti-
che e una medicina che parte dalla sin-
golarità del malato; una medicina che,
come insegnava Sir William Osler, si do-
mandi “non quale malattia ha una perso-
na ma quale persona ha una malattia”.
Convergenza che proprio le nuove tecno-
logie sembrano rendere possibile.
Tra le varie possibilità di approfondi-
mento, vogliamo proprio domandarci, in
particolare, se da questa “nuova” ten-
denza possa discendere anche una qual-
che forma di “guadagno”, di conferma,
da un punto di vista etico, per quella im-
postazione della medicina sensibile al-
l’approfondimento della sua dimensione
umanistica, come è, per esempio, quella
che si ispira al Personalismo ontologica-
mente fondato.
A questo scopo può essere utile dare
qualche sintetico chiarimento prelimina-
re sul concetto di medicina personalizza-
ta. Nell’accezione corrente, l’espressione
“medicina personalizzata” è stata utiliz-
zata per la prima volta nella monografia
di K.K. Jain Can personalized medicine
survive? (1998), mentre è comparsa nel-
la banca dati Medline nel 1999, nel con-
tributo di R. Langreth e M. Waldholz,
New era of personalized medicine: targe-
ting drugs for each unique genetic profi-
le. Sono stati introdotti, poi, una serie di
termini (“molecular medicine”, “custo-
mized drug therapy”, “genomic medici-
ne”, “genotype-based therapy”, “tailo-
red therapy”) attraverso cui essa è stata
espressa, ma i termini attualmente più
adoperati sono “medicina personalizza-
ta” e “medicina di precisione”.
La medicina personalizzata consiste,
dunque, nello sfruttare tutta una serie di
informazioni (genetiche, sull’ambiente e
gli stili di vita) inerenti la variabilità in-
dividuale dei pazienti, al fine di selezio-
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nare i trattamenti più efficaci in caso di
malattie, valutare la loro predisposizione
a svilupparle ed eventualmente mettere
in atto specifiche misure preventive.
Nella pratica, essa non fa altro che clas-
sificare i pazienti in sottopopolazioni che
differiscono nella suscettibilità ad una
determinata patologia o nella loro rispo-
sta a determinati trattamenti.
Abbiamo già detto che la questione
della variabilità individuale non è nuova
in medicina. Messa già a tema a fine
Ottocento da Osler, è iniziata ad emerge-
re più chiaramente ai primi del ‘900 con
l’identificazione dei gruppi sanguigni, si
è approfondita negli anni ’50 con tutta
una serie di osservazioni su alcune rispo-
ste anomale a determinati trattamenti
farmacologici (è nota, per esempio, la
scoperta del medico tedesco Friedrich
Vogel che non tutti sono in grado di per-
cepire il gusto della feniltiocarbammide)
e si è definitivamente affermata, in tempi
recenti, oltre che con la farmacogenetica
e la farmacogenomica anche con la c.d.
medicina di genere, considerando la sin-
golarità dell’essere maschio o femmina
come espressione della singolarità della
persona. 
Oggi, la caratterizzazione dei pazien-
ti è resa estremamente più approfondita
grazie all’enorme mole di informazioni
che la biologia molecolare è in grado di
acquisire. In particolare, la rapidità e i
bassi costi con cui è oramai possibile se-
quenziare il DNA hanno inaugurato una
nuova fase di indagine dei meccanismi
cellulari e di accesso a una quantità
sconfinata di informazioni fisiologiche.
Non a caso, il tema della medicina perso-
nalizzata è strettamente collegato a quel-
lo dei “Big Data” e all’emergere di tutta
una serie di discipline minori relative al-
la conoscenza dei meccanismi di funzio-
namentocellulare (epigenetica, tran-
scrittomica, proteomica, metabolomica,
ossia le c.d. scienze -omiche).
Da un punto di vista etico, è innega-
bile che il richiamo alla variabilità indi-
viduale è risultato particolarmente fe-
condo nell’odierno contesto, caratteriz-
zato dal modello medico evidence-based,
al quale può essere addebitata molta del-
la “spersonalizzazione” dell’attuale
esercizio della medicina: anche più o me-
no consapevole della rilevanza della va-
riabilità individuale, la medicina con-
temporanea ha privilegiato, come si è
detto, un approccio di popolazione, an-
dando alla ricerca delle “risposte me-
die” dei pazienti all’impiego dei farmaci.
Questo è quel che di norma avviene, tut-
te le volte che si tenta di identificare
“prove” dell’efficacia di un trattamento
tramite il ricorso a un trial clinico. Non
è un caso che l’evidence-based medicine,
ossia la medicina basata sulle prove di
efficacia, si basi sul concetto di “statisti-
camente significativo” ed esiti nella pro-
duzione di “linee-guida” attraverso cui
si tenta di standardizzare le scelte tera-
peutiche. 
Così facendo però la medicina con-
temporanea ha forse dimenticato che le
informazioni sull’efficacia clinica rap-
presentano una condizione necessaria
ma non sufficiente per la loro applicazio-
ne; ha forse dimenticato che l’esercizio
della medicina è sempre “personalizza-
to” e necessita comunque di un’integra-
zione della migliore prova clinica dispo-
nibile con l’esperienza clinica individua-
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le. In altre parole, si è spesso “perso di
vista” l’individuo, ed è per questo che si
è sentita la necessità di recuperarlo dan-
do seguito a tutti gli “accorgimenti” ela-
borati da quelle impostazioni della medi-
cina “centrata sulla persona” e patient
oriented. A questo proposito, dobbiamo
anche richiamare il fatto che, secondo
alcuni, la medicina personalizzata non
sarebbe propriamente la medicina che
“si preoccupa” della persona, che presta
particolare attenzione alle esigenze della
persona, e non andrebbe perciò confusa
con la medicina “centrata sulla perso-
na”, e pertanto, al di fine di evitare inu-
tili equivoci, al posto dell’espressione
“medicina personalizzata” viene propo-
sto di usare sempre quella di “medicina
di precisione”.
A ben guardare, però, la “medicina di
precisione” è, in realtà, una “medicina
dell’imprecisione”, in quanto il porre
l’attenzione su alcuni parametri indivi-
duali, al fine di identificare trattamenti
più efficaci, non significa affatto che non
ve ne siano altri, magari più rilevanti,
dei quali non si conosce ancora la porta-
ta. Ciò equivale ad affermare che anche
la medicina di precisone continua ad
operare entro un quadro probabilistico.
Di fatto, alcuni studi mettono chiara-
mente in evidenza come la nozione che
molti pazienti hanno della “medicina
personalizzata” sia ben diversa rispetto
a quella indicata dalla letteratura circa
la medicina di precisione, e che le aspet-
tative che essi ripongono nei confronti di
questo modello riguardino più la valoriz-
zazione delle esigenze del soggetto nella
cura della salute e del rapporto medico-
paziente che l’individuazione di tratta-
menti efficaci. Si tratta cioè di estendere
i tradizionali obiettivi di diagnosi e tera-
pia della medicina con la considerazione
del vissuto individuale delle malattie e il
significato soggettivo che esse assumono
per i singoli pazienti. In questo senso,
l’attenzione oggi richiamata dalla medi-
cina di precisione sulla variabilità indi-
viduale finisce per assumere una conno-
tazione etico-normativa molto feconda in
sintonia con gli obiettivi di quelle impo-
stazioni della medicina che prediligono il
punto di vista del paziente, rammentan-
done l’“unicità”. Peraltro, un simile ri-
chiamo appare particolarmente efficace
in quanto non determinato da una rifles-
sione “estrinseca” sull’esercizio della
pratica medica, ma all’interno di essa. 
In una medicina personalizzata, non
solo nel senso di precisione, la dimensio-
ne clinica del singolo paziente diventa
elemento di discernimento che porta a
decidere nel singolo caso non solo sulla
base di schemi statisticamente predefini-
ti, su quello che le linee-guida indicano
che deve essere fatto per quella specifica
patologia, ma considerando la specifici-
tà di quel singolo paziente. Stare accan-
to al paziente, anche solo per vigilare
sull’evoluzione della situazione clinica,
senza necessariamente dover sommini-
strare farmaci o fare interventi, è espres-
sione di una medicina personalizzata
esercitata in modo più elementare ma an-
che essenziale. E anche la consulenza di
etica clinica, ci sembra, possa inserirsi
in questo concetto di medicina persona-
lizzata, facilitando quel discernimento
sui valori che sono in gioco nelle decisio-
ni, e permettendo l’incontro tra i princi-
pi etici e la concretezza del singolo caso. 
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Più che una “rivoluzione” del model-
lo clinico-epidemiologico in medicina,
dunque, la medicina personalizzata ne
rappresenta una promettente “evoluzio-
ne”. La medicina di precisione è una me-
dicina d’avanguardia, ma è anche una
medicina iperspecialistica (basti pensare
ai recenti mutamenti nella tassonomia
delle malattie che essa sta determinan-
do), che come tale si espone agli stessi
rischi di spersonalizzazione di tutte le
medicine specialistiche. Utilizzare il ter-
mine “personalizzata”, nel senso di
“precisione” non significa ancora esser-
si “avvicinati” di più al paziente con la
considerazione delle sue caratteristiche
più specifiche, e non è ancora una garan-
zia che si sia in presenza di un esercizio
della medicina realmente “centrata” sul-
l’uomo. Quest’ultima può autenticamen-
te esplicarsi solo attraverso una attenta
considerazione dell’essere umano nella
sua totalità fisica, psico-sociale e spiri-
tuale, e non solo della sua dimensione
organica disfunzionale, ancorché sempre
più precisamente definibile.
Medicina e Morale nella sua pro-
grammazione editoriale cercherà di toc-
care in modo specifico le questioni etiche
che la medicina di precisione inevitabil-
mente solleverà, cercando di coglierne,
se possibile, la compatibilità con la me-
dicina centrata sulla persona.
Antonio G. Spagnolo
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