HEMOSTASIA

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Hemostasia
É o conjunto de medidas adotadas para prevenir, deter ou coibir o extravasamento sanguíneo no período intraoperatório, de modo a manter limpo o campo operatório e evitar a formação de coleções sanguíneas e de coágulos que favoreçam a infecção. 
A hemostasia pode ser natural ou espontânea, temporária ou definitiva. 
1. Hemostasia natural ou espontânea: 
São o fechamento espontâneo de dezenas de pequenos vasos seccionados em uma incisão cirúrgica. 
2. Hemostasia temporária: 
Pode ser cruenta, se for executada no campo operatório, ou incruenta, se for distante dele. hemostasia temporária diminui ou contém, temporariamente, o fluxo sanguíneo durante o ato cirúrgico. 
É realizada por pinçamento, garroteamento, tamponamento compressivo, ação farmacológica, parada circulatória com hipotermia ou oclusão endovascular.
a. Pinçamento: é um método cruento que utiliza pinças traumáticas (Kelly, Halsted e Rochester) e que se transforma posteriormente em hemostasia definitiva por ligadura, cauterização ou angiotripsia. Na cirurgia endovascular restauradora, realiza-se a hemostasia preventiva temporária pela utilização de pinças hemostáticas atraumáticas (Potts, Bulldog, Satinsky, Cooley e DeBakey), que ocluem a luz do vaso sem lesar suas paredes.
b. Garroteamento: é um método incruento que utiliza faixa de Smarch, manguito pneumático e outros materiais para o garroteamento de membros. É efetuada antes da secção dos tecidos, hemostasia preventiva, para diminuir o fluxo sanguíneo. A faixa de Smarch é uma faixa elástica de borracha, com espessura de 0,1-0,2 cm. Para a aplicação, eleva-se o membro para que o sangue venoso de estase esvazie, e a faixa é passada em espiral ao redor do membro sob tensão moderada, desde a extremidade até a raiz do membro superior ou inferior.
c. Torniquete: é um dispositivo utilizado temporariamente no intraoperatório, para formar um campo sem sangue ou para conservar o sangue do paciente. O tipo pneumático tem um manguito acoplado a um tubo e uma pêra de controle manual, ao passo que o tipo automático tem um manguito conectado a uma fonte de gás atóxica e não inflamável que fornece e mantém a pressão. 
d. Tamponamento compressivo: é realizado mediante colocação de gazes cirúrgicas ou compressas posicionadas no sítio do sangramento de forma manual ou instrumental. O procedimento realizado por cerca de 5 minutos pode melhorar as condições locais, facilitando a hemostasia definitiva, quando necessária. Em sangramentos de difícil controle, o tratamento compressivo por cerca de 24 horas, em geral, é a solução de momento, uma vez que permite garantir a hemostasia ou melhorar as condições para tratamento definitivo. 
e. Ação farmacológica: é obtida por via sistêmica ou local. Na hemostasia por ação local, administram-se, por via parenteral ou aplicação tópica, substâncias químicas ou biológicas que diminuem o sangramento por vasoconstrição no local da cirurgia. Esse tipo de hemostasia pode se tornar definitivo por mecanismos naturais do indivíduo ou por intervenção do cirurgião, como no caso da ligadura. No entanto, também pode ser temporária, pois ocorre vasodilatação secundária, com possibilidade de hemorragia tardia. A hipotensão controlada é um exemplo de hemostasia por ação farmacológica sistêmica.
f. Parada circulatória: nas intervenções sobre fístulas arteriovenosas de difícil acesso e grande débito, pode ser utilizada a parada circulatória após a instalação de circulação extracorpórea, a fim de se evitar sangramento. Geralmente, esse procedimento é associado à hipotermia, para que essa manobra seja sustentada por mais tempo, sem danos ao paciente. 
g. Oclusão endovascular: é obtida pela introdução de um balão na luz da artéria para interromper o fluxo sanguíneo nas cirurgias vasculares.
3. Hemostasia definitiva: 
São quase sempre cruenta, interrompendo de modo definitivo a circulação do vaso. Ela pode ser do tipo ligadura, cauterização, sutura, obturação e tamponamento. 
a. Ligadura: utilizam-se fios cirúrgicos para amarrar os vasos. Outra alternativa técnica consiste em pinçamento seguido da secção e ligadura. A oclusão de vasos de grosso e médio calibre é obtida de modo mais seguro com o emprego de fios e grampos. 
b. Cauterização: consiste na parada do sangramento de um vaso provocada pela formação de um coágulo na extremidade sangrante, resultado da aplicação de agentes físicos como calor, eletricidade ou substâncias químicas. O equipamento elétrico de alta frequência efetua a hemostasia por coagulação das proteínas, sendo empregado apenas para vasos pequenos. O ultrassom e o microondas, pelo uso de canetas, produzem a coagulação dos tecidos e são utilizados para hemostasia de vísceras parenquimatosas. 
Os equipamentos a laser também podem ser utilizados, sua função é obtida por comprimentos específicos de onda de luz laser, densidade de energia e velocidade de transferência de exposição. O efeito de coagulação causa aglutinação e consolidação do colágeno na superfície dos tecidos. 
c. Suturas: englobam vasos com finalidade hemostática, como as suturas totais de anastomoses gastrintestinais e as suturas de lesões de grandes vasos. No grampeamento, utilizam-se grampos metálicos, de aço inoxidável, titânio ou outro material absorvível, para fazer hemostasia definitiva. Esse tipo de hemostasia é muito utilizado em cirurgias videolaparoscópicas. 
d. Obturação: aplicam-se substâncias para ocluir a luz do vaso. Nos sangramentos ósseos, como os vasos não podem se contrair, utilizam-se ceras nos espaços de tecido ósseo esponjoso para estancar o sangramento. Tais ceras são utilizadas para combater a hemorragia difusa, e agem aderindo-se firmemente ao local, provocando obturação mecânica. Podem ser embebidas em substâncias hemostáticas que serão absorvidas. 
e. Tamponamento: faz-se uma compressão da área sangrante com compressa ou gaze. É utilizado em hemorragias venosas ou capilares de superfície, quando outros recursos foram inúteis. A compressão, se cruenta, é efetuada no campo operatório pelo pinçamento digital com polegar e indicador do vaso ou, se incruenta, é realizada por pressão do trajeto vascular contra uma superfície óssea sem prévia diérese.