RESUMO SOBRE SÍNDROMES HEPÁTICAS - RESUMOS MEDUSA

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SÍNDROMES HEPÁTICAS
Medusa – 86
	O fígado é a maior glândula do corpo humano e possui diversas funções (sendo a metabólica a principal delas). O tecido hepático é formado principalmente por hepatócitos, sinusoides e por uma importante estrutura: o espaço porta. O espaço porta localiza-se em cada vértice de um lóbulo hepático, sendo formado por um ramo da V. Porta, um ramo da A. Hepática e um canalículo biliar. 
O espaço porta possui comunicação com a V. centrolobular. Para que estas duas estruturas se comuniquem, o sangue passa pelos sinusoides hepáticos: capilares descontínuos que possuem contato com os hepatócitos, com as Células de Kupffer (os macrófagos do fígado).
É necessário que os hepatócitos e sinusoides sejam mantidos intactos, para que assim o metabolismo do fígado possa ocorrer de maneira correta e o fluxo possa correr adequadamente. Há alterações intra-hepáticas que alteram essa dinâmica do fígado. Exemplo disso é que os lóbulos e os ácinos hepáticos podem ficar isolados se houver o estímulo para que alguns sinusoides passem a produzir colágeno, que vai se depositando e formando uma fibrose hepática. Quando este evento acontece, há a formação de lóbulos hepáticos (os quais podem ser percebidos – palpados - durante um exame físico). 
O fígado é um órgão normalmente palpável no exame físico a 2 cm abaixo do rebordo costal. Todavia, em casos de hepatomegalia, é possível palpar o fígado em locais mais baixos em relação ao rebordo costal.
	
O fígado pode também ser dividido em segmentos, característica que é necessária ao se considerar procedimentos cirúrgicos. Por exemplo: se houver uma neoplasia que se desenvolva no segmento III, é possível realizar uma segmentectomia. Todavia, se esta neoplasia ocorre no segmento IV, não é possível realizar apenas uma segmentectomia (devido ao seu difícil acesso), sendo necessário realizar uma lobectomia. É importante lembrar que mesmo após estes procedimentos invasivos, o fígado é capaz de regenerar a sua região retirada.
	
	O fígado é o órgão metabolicamente mais complexo. Isso se explica devido às suas funções realizadas: 
· Formação e excreção da bile
· Regulação da homeostase dos carboidratos (formação de glicogênio e mecanismos que evitam a hipoglicemia – glicogenólise e gliconeogênese), 
· Síntese de lipídeos e formação de proteínas carreadoras dos lipídeos
· Metabolismo do colesterol
· Formação da uréia
· Formação da albumina sérica (responsável por manter a pressão oncótica dos vasos e por carrear algumas substâncias)
· Formação dos fatores de coagulação da via extrínseca
· Formação de várias enzimas e proteínas sanguíneas
· Desintoxicação de qualquer substância que o organismo entra em contato (drogas, medicamentos e outras substâncias). Durante o processo de desintoxicação, é causada uma alteração da função hepática. O fígado realiza essa desintoxicação através de dois processos: a indução enzimática e a inibição enzimática
· Indução enzimática: A droga em questão promove a produção de mais enzimas pelo fígado, fazendo com que a metabolização de outras substâncias seja acelerada, diminuindo a concentração destas no organismo.
· Inibição enzimática: A substância que causa inibição enzimática atua sobre as enzimas hepáticas que neutralizariam outras substâncias, fazendo com que a metabolização delas pelo fígado seja diminuída. Desta forma, a estas substâncias terão a sua concentração plasmática aumentada. 
SÍNDROME ICTÉRICA
	Icterícia é a coloração amarelada da pele e das mucosas devido à impregnação da bilirrubina. Quanto mais clara a pessoa, mais visível essa impregnação.
	Os níveis totais normais de bilirrubina sérica são em torno de 1,4 md/dl, de modo que níveis acima deste padrão já são classificados como uma hiperbilirrubinemia. Todavia, a impregnação da bilirrubina na pele e nas mucosas só acontece se os níveis plasmáticos estiverem acima de 2,0 mg/dl.
	A melhor maneira de observar um paciente ictérico é sob a luz natural (visto que a luz fluorescente já deixa a pessoa levemente esverdeada).
	É importante ressaltar que a icterícia é visível também em mucosas, sendo percebida principalmente nas escleras, no palato e no frênulo da língua (sendo que este último auxilia muito no diagnóstico em pacientes pardos e negros, visto que por vezes a icterícia não é percebida na pele destes indivíduos). Utilizar a coloração da mão do examinador é um bom padrão para observar se a pele do indivíduo encontra-se ictérica ou não.
 
	Pacientes com hiperbetacarotenemia (consumo excessivo de alimentos ricos em betacaroteno) também apresentam uma coloração de pele amarelada. Todavia, as suas mucosas não se apresentam coradas como na icterícia (fator que diferencia os dois quadros clínicos).
 
Metabolismo das bilirrubinas
Origem
	Cerca de 70% da bilirrubina é proveniente da destruição das hemácias senis quando elas passam pelo sistema retículo-endotelial. 10 a 20% pode ser proveniente de eritrócitos jovens que sofrem hemólise, ou mesmo a partir de uma hemólise intravascular. 10% das bilirrubinas provêm de proteínas sanguíneas (não relacionadas com hemácias). Desta forma, um paciente que apresenta-se ictérico pode estar com algum distúrbio relacionado com a destruição das suas hemácias – uma anemia hemolítica. É o que ocorre, por exemplo, na anemia falciforme.
Metabolismo 
	Após a lise da hemácia e liberação da hemoglobina, a segunda passa a sofrer uma redução no sistema retículo-endotelial (do baço principalmente), se transformando em biliverdina. A biliverdina é reduzida ainda no sistema retículo-endotelial a bilirrubina.
	A bilirrubina sai então do baço ligada à albumina, sendo transportada até o fígado. A bilirrubina ligada à albumina é chamada de bilirrubina não conjugada (indireta) (1). No hepatócito há proteínas carreadoras de bilirrubina (proteínas X e Y), que trazem a bilirrubina para dentro da célula e desprendem-na da albumina, deixando esta última livre na circulação. No interior da célula, a bilirrubina se direciona ao sistema retículo-endotelial do hepatócito, onde será conjugada. Para que isso ocorra, a bilirrubina recebe primeiramente apenas uma molécula de ácido glicurônico, recebendo, em seguida, outra molécula deste mesmo ácido. Após este processo, a bilirrubina passa então a ser chamada de bilirrubina conjugada (direta) (2).
	Depois que a bilirrubina é conjugada, ela é excretada pelo hepatócito, caindo no canalículo biliar. Para que este processo ocorra, há consumo de energia em forma de ATP. Tal peculiaridade é importante, visto que, se o hepatócito estiver passando por qualquer tipo de sofrimento, ele para de gastar energia e deixa de excretar a bilirrubina. Se a bilirrubina conjugada passa a se acumular no interior do hepatócito, ela começa a voltar para a corrente sanguínea. Isso explica porque pacientes com hepatite viral passam a apresentar maiores concentrações de bilirrubina conjugada sérica: como esta doença é uma doença hepatocelular, o hepatócito está passando por sofrimento, deixando de realizar o transporte ativo para a excreção da bilirrubina e fazendo com que esta se acumule no interior do hepatócito e reflua novamente para a corrente sanguínea.
	Voltando a descrever o funcionamento normal: após a bilirrubina ser excretada no canalículo biliar, ela flui pelo ducto biliar até alcançar a vesícula biliar, onde fica armazenada. Quando há um estímulo da digestão, a vesícula biliar se contrai e excreta a bile no duodeno (3), onde ela emulsificará os lipídeos ali presentes. Após a absorção dos lipídeos, há também a absorção de parte da bilirrubina, de modo que ela passa por um ciclo entero-sanguíneo (4), podendo possuir dois destinos:
· Ser reaproveitada para formar mais bilirrubina (4.1)
· Ser filtrada no rim: é o que promove a coloração amarelada à urina (4.2).
Entretanto, outra parte da bilirrubina presente no TGI continua no trato mesmo após a emulsificação dos lipídeos. Esta bilirrubina acompanhará as fezes em seu trajeto, sofrendo um processo de oxidação e se transformando em urobilinogênio (que dá a cor acastanhadaàs fezes) (5)
Causas da icterícia
	A icterícia pode ocorrer tanto devido a doenças congênitas quanto devido a doenças adquiridas. É necessário avaliar em que etapa está ocorrendo a alteração, visto que ela acarreta diretamente no tipo de icterícia que está sendo apresentada (se é devido ao acúmulo de bilirrubina direta ou indireta). A alteração pode ser:
· Icterícia pré-hepática/hemolítica: É chamada assim visto que a alteração ocorre antes de a bilirrubina entrar no hepatócito. Decorre de um aumento na produção de bilirrubina: Este caso é observado nos processos de hemólise, como na anemia falciforme.
· Icterícia hepática/hepatocelular: A alteração ocorre já no interior do hepatócito Decorre de uma alteração no metabolismo das bilirrubinas. As alterações podem ser deficiências na captação da bilirrubina pelo hepatócito, alterações no processo de conjugação, ou mesmo deficiências no processo de excreção intra-hepática
· Icterícia pós-hepática/obstrutiva: Ocorre alteração na excreção da bilirrubina ou no seu processo de chegar até à vesícula biliar. 
Colestase é definida como a dificuldade da bile chegar ao duodeno. É qualquer evento que ocorre entre o hepatócito e a Ampola de Vater. Em um paciente com colestase, a bile não consegue alcançar o duodeno, permanecendo nas vias biliares e refluindo em direção ao fígado novamente. Esta volta da bile ao fígado causa uma hepatomegalia, além de tornar o fígado esverdeado devido à impregnação por bilirrubina. Soma-se a este quadro clínico o fígado rombo: não é possível palpar os bordos hepáticos devido ao crescimento do órgão, os bordos hepáticos (que eram bem finos) tornam-se roliços. Microscopicamente, é possível observar em um paciente com colestase a presença de bilirrubina no interior das células de Kupffer (devido á estase de bile nos canalículos) e um espessamento das células que formam os ductos biliares.
 
	Dentre as principais causas para as colestases estão as colelitíases (presença de cálculos na vesícula) e as colédocolitíases (presença de cálculos no ducto colédoco).
 (
Colecistite
: inflamação da vesícula biliar
Colelitíase
: cálculo na vesícula biliar
Colédocolitíase
: cálculo no ducto colédoco
Colangite
: inflamação das vias biliares
)
.
Cirrose hepática
Ocorre quando há uma inflamação crônica do tecido hepático, levando ao aumento da produção de colágeno e à formação de septos fibrosos. Com isso, ao longo do tempo, o fibrosamento vai interferindo na viabilidade do tecido hepático, de modo que ele vá progressivamente morrendo. Devido à alta capacidade do fígado de se auto-regenerar, o efeito deste fibrosamento geralmente demora a acontecer.
	Há diversos fatores que podem levar à cirrose, sendo eles:
· Hepatite C (principal causa)
· Hepatite B
· Hepatite Delta (vírus incompleto – só ocorre em associação com o vírus da hepatite B; comum na Amazônia)
· Doenças autoimunes: Produção de anticorpos contra o fígado
· Doenças vasculares: se houver uma alteração na vascularização hepática (não permitindo que o sangue chegue aos hepatócitos ou não permitindo que o sangue saia deles) 
· Doença de Budd-Chiari
· Trombose da V. Porta (formada pela V. Esplência, V. Gástrica Esquerda e V. Mesentérica Superior)
· Doenças biliares
· Doenças metabólicas
· NASH – Esteatose hepática não alcoolica (paciente com síndrome metabólica ou colesterol elevado)
· Drogas
· Álcool
· Paracetamol (tão tóxico que, se grande quantidade, pode causar uma insuficiência hepática aguda)
· Uso crônico de anti-inflamatório
· HIV: causa alteração renal, hepática e óssea. Causa uma ativação imunológica tão grande que o sistema imunológico se envelhece (causando um envelhecimento precoce do organismo).
Se acontece uma fibrose muito grande no fígado, o sangue terá dificuldade para passar por esse órgão. Com isso, o fluxo na V. Porta fica diminuído ( o que pode ser percebido por meio de um ultrassom com Doppler), de modo que o sangue começa a refluir novamente para as veias que a formam:
· V. gástrica esquerda: A v. gástrica esquerda se liga com o sistema ázigos, que é responsável por drenar o esôfago. O aumento da pressão venosa em todos estes vasos causa como consequência varizes esofagianas. A principal complicação das varizes esofagianas são hemorragias digestivas altas, percebidas pela hematêmese (vômito com sangue vermelho). Este sangue pode também ser deglutido, seguindo o fluxo normal do alimento e sendo oxidado, para posteriormente ser liberado nas fezes, apresentando um aspecto escuro e com odor fortemente desagradável, caracterizando uma melena.
· OBS.: Melena é a presença de sangue digerido nas fezes, resultante de uma hemorragia digestiva alta. É diferente de uma enterorragia, quando o paciente evacua sangue vivo, sem ser digerido (resultando de uma hemorragia digestiva baixa). Há também a hematoquezia, que consiste na evacuação de fezes com rajas de sangue, característico de doenças orificiais (ex.: hemorróidas).
· V. esplênica: Baço passa a receber muito sangue, causando esplenomegalia (aumento do tamanho do baço) e hiperesplenismo (maior funcionamento do baço – leva a uma hemocaterese mais acentuada), resultando em anemia, plaquetopenia (redução do número de plaquetas) e, por conseqüência, facilidade de sangramento. São as primeiras manifestações quando há um quadro de estenose de sangue da V.Porta, devido à facilidade de o fluxo ir mais para a V. esplênica.
· V. mesentérica superior: Causa o aumento do fluxo venoso em todo o percurso intestinal, causando varizes no intestino. Pode atingir o plexo hemorroidário. O sinal clínico característico é o aumento da expressão das veias na parede abdominal
O quadro de cirrose pode se apresentar de diversas maneiras:
· Fase compensada: Quando o paciente ainda não percebe que possui a cirrose e não apresenta os sintomas
· Fase descompensada: Quando há os sintomas e sinais, como a ascite (o fígado comprometido diminui a produção de albumina, diminuindo a pressão oncótica e aumentando o extravasamento do plasma), hemorragia digestiva alta, icterícia, alteração de fluxo para o rim (levando a uma diminuição da função renal – síndrome hepato-renal), maior número de infecções bacterianas (devido ao acometimento do baço – diminuição da efetividade do sistema imune; é o que geralmente leva o paciente cirrótico a óbito) e encefalopatias (fígado perde a capacidade de depurar substâncias e, com isso, as substâncias passam a ultrapassar a barreira hemato-encefálica, interferindo no funcionamento do encéfalo) 
Insuficiência Hepática Aguda
	O paciente com insuficência hepática aguda apresenta uma perda abrupta da função hepática. O paciente apresenta distúrbio na coagulação (devido à não produção dos fatores de coagulação) e alterações no Sistema Nervoso, resultando em encefalopatias (visto que as substâncias nitrogenadas não são depuradas pelo fígado), podendo levar o paciente ao coma.
	Um sinal clínico da encefalopatia por acúmulo de amônia é o flapping/asterixis. Este sinal clínico é um sinal extrapiramidal, visto que não acomete as sinapses da camada piramidal do córtex cerebral, a qual é responsável pela movimentação voluntária – portanto, este sinal percebido acomete as sinapses de comando involuntário. Para que este sinal seja percebido, o paciente deve estar com seu pulso estendido e o examinador deve realizar uma hiperextensão do pulso, aproximando a mão do paciente ao antebraço. Se ao se soltar a mão do paciente, ele persistir movimentando-a rapidamente em curtos movimentos de flexão e extensão, o teste é dado como positivo.
 
Sinais crônicos da insuficiência hepática
· Ascite: É perceptível uma macicez móvel devido ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal
· Teleangiectasias: aumento dos vasos da pele.
· Eritema palmar: vermelhidão na mão
· Ginecomastia: Desenvolvimento das mamas em homens. Ocorre aumento na produção de hormônios sexuais, já que o fígado não está metabolizando algumas substâncias
· Atrofia testicular: Também ocorre devido à alteração hormonal
Anamnese do paciente com insuficiência hepática:· Qual a idade e quando se inciaram as alterações? A idade do paciente e o tempo de persistência dos sinais e sintomas é extremamente importante para a definição da causa do problema
· Exemplos: Recém-nascido com icterícia: pode ser devido a uma atresia das vias biliares; Criança com icterícia: está sofrendo uma intensa hemólise devido à incompatibilidade do Rh; Pacientes mais velhos: são mais frequentes e característicos casos de hepatite, cirrose ou cálculos nas vias biliares
· Qual a profissão do indivíduo? Algumas profissões propiciam mais certas patologias
· Há quanto tempo a icterícia se manifesta? Em quadros mais agudos, pode-se pensar em obstruções por cálculos ou hepatites. Em quadros mais crônicos (icterícia mais prolongada), é provável que o quadro aconteça devido a cirrose ou a neoplasias
· Verificar sintomas associados. 
· A icterícia veio acompanhada de dor? 
· Houve perda de peso acompanhando o quadro? 
· Houve coceira - prurido (ocorre nos casos de impregnação por bilirrubina direta na pele)? 
· Houve febre (comum em casos de inflamações das vibras biliares – colangites)?
· Qual o aspecto das fezes e da urina do paciente? Geralmente essas alterações são observadas em casos de aumento de bilirrubina conjugada:
· Acolia fecal = perder a cor das fezes. Com a obstrução das vias biliares, a bilirrubina não cai no duodeno, não sendo metabolizada a urobilinogênio, que traz a cor escura. 
· Colúria = urina torna-se mais escura devido à maior presença de bilirrubina no sangue
· Avaliar histórico familiar
· Síndrome de Gilbert: Indivíduo apresenta certa dificuldade na conjugação da bilirrubina, apresentando-se ictérico. Ocorre principalmente devido ao estresse e é uma doença benigna.
· Avaliar a intensidade da icterícia. Quão intensa é a alteração da cor
· Avaliar a cor da icterícia:
· Icterícia flavínica: Paciente se encontra mais amarelado, em um tom pálido. É característico de doenças hemolíticas, sendo devido ao acúmulo da bilirrubina indireta
· Icterícia verdínica: Ocorre devido ao aumento da bilirrubina direta, como nos casos colestase. É bem mais intensa
· Icterícia rubínica: O paciente além de possuir uma icterícia devido à bilirrubina indireta, há também uma vasodilatação. Aspecto alaranjado. Característico dos quadros de leptospirose.
· Avaliar algumas alterações no exame físico 
· Anel de Kayser-Fleischer: Ocorre no paciente que apresenta Doença de Wilson (que consiste no acúmulo de cobre em todo o corpo devido a erros no processo de mobilização da ceruloplasmina – proteína plasmática produzida pelo fígado responsável por transportar de 70 a 90% do cobre do organismo)
· Diferenciar o paciente com acúmulo de bilirrubina direta do paciente com acúmulo de bilirrubina indireta. 
· Icterícia por acúmulo de bilirrubina direta: leva à colúria e à acolia fecal (na maioria das vezes), prurido (em níveis altos) e a icterícia é um pouco mais acentuada do que nos casos da bilirrubina indireta – o paciente da direta apresenta icterícia verdínica. As mucosas são ictéricas. 
· Icterícia por acúmulo de bilirrubina indireta: Aparenta-se pálido (apresentando uma icterIcia não tão intensa, e de tipo flavínica). As mucosas são descoradas.
 (
Não existem drogas capazes de prevenir danos ao fígado (“protetores hepáticos”
).
)