Série vermelha

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1 Paula Leite – 5º MED 
Série Vermelha 
CASO CLÍNICO 
Interno de medicina, 24 anos, procurou preceptor com 
queixa de não conseguir estudar à noite por dificuldade de 
concentração e, às vezes, sonolência. Há cincos anos, alterou 
dieta por opção familiar, não fazendo ingestão de carne 
vermelha. Antecedentes: sem história prévia de 
sangramentos evidente, negou tabagismo, etilismo, uso de 
medicamentos e drogas ilícitas. O estudante não referia 
alterações do hábito intestinal e do apetite. Ao exame físico, 
apresentava apenas discreta palidez. 
 
• Questões para orientar a discussão 
1. Quais as principais alterações encontradas no 
hemograma? 
2. Com os dados clínicos acima e as alterações do 
hemograma, que hipóteses diagnósticas devem ser 
lembradas? 
3. Paciente com LDH e contagem de reticulócitos 
normais. Diante disso, que exames devem ser 
solicitados para esclarecimento diagnóstico da 
anemia? 
4. Qual abordagem terapêutica deve ser instituída? 
INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS 
Anemia ferropriva é a mais comum, mas não existe só ela! 
• Causas: Aplasia de medula, Mielodisplasia, Anemia 
ferropriva, Anemia megaloblástica, G6PD, Anemia 
falciforme, Anemia de doença crônica, Insuficiência renal, 
Leucemias, Anemia hemolítica autoimune, Hiperesplenismo, 
Infiltração medular, Talassemias, Medicamentosa, Anemia 
sideroblástica, Anemia microangiopática, Infecção, 
Esferocitose 
GLÓBULOS VERMELHOS, HEMÁCIAS OU ERITRÓCITOS 
• Função: Transporte de oxigênio e dióxido de carbono. 
• Forma: Regular, discos bicôncavos, é maleável. 
• Tempo de duração: Cerca de 120 dias na corrente 
sanguínea. 
• Origem: Medula vermelha dos ossos. 
SÍNDROME ANÊMICA 
• Hipóxia tecidual; Dispneia aos esforços; Cansaço, palidez e 
indisposição; Tontura postural, cefaleia e alteração visão; 
Descompensação de doenças cerebrovasculares; ↑ Débito 
cardíaco; Palpitação e taquicardia; Descompensação de 
doenças cardiovasculares. 
ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA 
• Estrutura quaternária 
○ 4 cadeias de globina + Grupo 
Heme (Protoporfirina + 1 
molécula de Ferro) 
• A hemoglobina compõe cerca 
de 98% das hemácias. É onde 
vai se ligar o oxigênio. 
TIPOS DE HEMOGLOBINA 
• Adulta (Hb A: α2β2 > 95%) 
• Adulta (Hb A2: α2δ2 <3%) 
• Fetal (Hb F: α2γ2, RN > 75%, Adulto <2,5%) 
• Embrionária (Gower1: ε4; Gower2: α2ε 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Exame para saber os tipos de hemoglobina no sangue: 
Eletroforese de hemoglobina. 
 
• Desde a fase gestacional, ocorre uma produção constante 
de hemoglobina alfa e vai até a vida adulta. 
Durante a fase fetal até o nascimento, ocorre a 
predominância da hemoglobina delta. 
Após o nascimento, ocorre uma queda significativa da 
hemoglobina delta e passa a ter uma produção maior da 
cadeia beta. Ocorrendo uma inversão, principalmente após 
6 meses do nascimento. 
Problema - Gera Problema - Gera 
Problema - Gera 
 
2 Paula Leite – 5º MED 
• Na globina: Mais comum a beta talassemia → a 
eletroforese irá demonstrar um comprometimento na 
formação da cadeia Beta da globina, e essa cadeia é 
responsável pela formação da hemoglobina A (formada por 
α2β2). 
Na eletroforese: ↓ produção de Hb A e a produção de Hb A2 
↑ do esperado. 
O QUE É ANEMIA 
• Não é doença (é como se fosse uma febre. A febre é um 
sinal clínico...) 
• É um sinal de doença (faz parte de um sintoma) 
• É fundamental buscar a causa da anemia 
• O tratamento depende da causa 
• É um sinal muito frequente e importante na prática. 
O QUE CONSIDERAR ANEMIA? 
• Hb < 12g/dL no sexo feminino ou < 13,5 no sexo masculino 
• Quanto ao mecanismo: 
1. Déficit de produção – Hipoproliferativa ou Distúrbio 
de maturação 
2. Perda sanguínea 
3. Destruição – Hereditária; Adquirida; 
Intracorpuscular; Extracorpuscular. 
• ABORDAGEM PRÁTICA 
- Anamnese 
○ Tempo de instalação: 
Agudo: pode ser causa hemorrágica, Hemolítica autoimune 
Insidioso: pode ser ferropriva, Megaloblástica, Aplásica, 
Mielodisplasia, Doença crônica, Mieloma – Muda a 
sintomatologia, pois aquelas anemias que são arrastadas, dá 
tempo do organismo se adaptar, o paciente tende a ser 
oligosintomático. 
○ História ocupacional (solventes, inseticidas): pode 
favorecer a ser uma anemia hemolítica, Aplásica 
○ Histórico transfusional: Necessitou receber sangue? - 
Hemolítica/Anemia de doença crônica (HIV) 
○ Raça e história familiar: Falciforme, Def. G6PD, 
Talassemias 
 
• AVALIAÇÃO INICIAL 
○ Há/houve perda de sangue? 
– Se tem sintomas compensatórios como taquicardia e 
hipotensão postural 
– História menstrual, perda de peso, alternância de hábitos 
intestinais 
○ Há evidência de hemólise? 
– Icterícia, esplenomegalia 
○ Há supressão medular? 
– Hepatoesplenomegalia, infecções, reticulocitopenia 
○ Há carência de ferro? 
– Coiloníquica, disfagia, PICA 
○ Há deficiência de ácido fólico ou vitamina B12? 
– Parestesias, alterações de cordão posterior – sensibilidade 
profunda, ataxia 
 
• EXAME FÍSICO 
○ Comorbidades: Hepatopatia crônica, Alcoolismo, 
Hipotireoidismo – Anemia macrocítica 
○ Deformidade e dor óssea – Anemia falciforme, Talassemia, 
Mieloma múltiplo, Leucemia, Metástases 
○ Icterícia – Hemolítica, Megaloblástica 
○ Língua lisa e atrófica – Carência de vit. B12/folato 
○ Glossite e queilite angular – Ferropriva 
○ Petéquias – Hiperesplenismo, Aplásica, Leucemia aguda 
○ Esplenomegalia – Hemolítica, Hiperesplenismo, Neoplasia 
hematológica, Metaplasia mieloide 
○ Alterações neurológicas – Megaloblástica – Carência de 
vit. B12 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
• 1º PASSO: Investigação de anemia 
○ Fazer a solicitações da contagem de reticulócitos (Não vem 
no hemograma, tem que pedir separado) 
Normal: 0,5-2% 
Se > 2%: Anemia hiperproliferativa – O organismo está 
tentando compensar a ↓ nº de hemácias, jogando na 
circulação células mais jovens. 
(Em um quadro de anemia, e a contagem de reticulócitos 
não aumenta, está dentro do normal: Anemia 
Hipoproliferativa – Capacidade de resposta da medula não 
está boa, não está jogando células jovens na circulação. Não 
tem a capacidade de compensar com células mais jovens. 
• CÁLCULO: Índice de reticulócito corrigida (IRC) – Grau de 
anemia que o paciente apresenta 
IRC: Reticulócitos (%) x (Hematócrito/45) 
IRC: Reticulócitos (%) x (Hemoglobina/15) 
Ex: Hb: 6g/dL Ht: 18% Ret: 4,5% 
IRC: 4,5 x (18/45) = 1,8% → Resposta inadequada da MO 
 
ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA 
Anemia com reticulocitose, ou seja, níveis de reticulócitos > 
2% após a correção → Pode ser por sangramento agudo ou 
estado de hemólise. 
Como diferencias os dois? O sangramento agudo geralmente 
o paciente vai contar na anamnese. Já a hemólise pode dar 
sinais indiretos como ↑DHL ↑Bilirrubinas indireta 
↓Haptoglobina 
 ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA 
Níveis de reticulócitos < 2% após a correção. 
Dado importante para ser olhado no hemograma: VCM. 
O Ht é 3x o valor da Hb 
 
 
3 Paula Leite – 5º MED 
Quando o paciente apresenta 
↓VCM – Estou diante de uma 
anemia microcítica. Dentre as 
hipóteses: Anemia ferropriva, 
anemia sideroblástica, 
talassemias. Nesse momento o 
RDW irá ajudar. 
Quando o paciente apresenta ↑ VCM – Estou diante de uma 
anemia macrocítica. Dentre as hipóteses: Deficiência de B12, 
deficiência de folato, hepatopatia, alcoolismo 
Quando o paciente apresenta um VCM normal – Estou 
diante de uma anemia normocítica. Dentre as hipóteses: 
Insuficiência renal, Anemia por doenças crônicas, Anemia 
ferropriva em uma fase inicial 
 
VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) 
• Classifica anemia quanto ao volume da célula: Microcítica, 
normocítica ou macrocítica 
• Influenciado pelo número de reticulócitos circulantes. 
• Valores: 
Microcítico: < 80 fL ou < 6,5um 
Normocítico: 80 – 100 fL ou 6,5- 9 um 
Macrocítico: > 100 fL ou > 9 um 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM) E 
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 
MÉDIA (CHCM) 
• Refletem a mesma coisa 
• Cor das hemácias: Hipercrômica, normocrômica ou 
hipocrômica 
ÍNDICE DE ANISOCITOSE – RDW 
• Valor: 11,5 – 145% 
• Variabilidade do tamanhocelular 
DIANTE UMA ANEMIA MICROCÍTICA 
• Solicitar: Ferro sérico, Saturação da Transferrina e Ferritina 
• Se estiverem dentro do normal: Posso descartar que essa 
anemia é ferropriva, começo a pensar no diagnóstico de 
talassemia e nesse momento solicito uma eletroforese de 
hemoglobina. 
• Se a ferropenia é confirmada → Anemia ferropriva e devo 
investigar a causa. Será que o paciente não come alimentos 
que contém ferro? Ou ele come e não consegue absorver? 
Ou ele come, absorve, mas está perdendo ferro por 
sangramento? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O nível de ferritina varia de 20 a 200. 
• Em uma anemia ferropriva: ↓Ferro sérico, ↓Ferritina, 
↑Transferrina, ↓ Saturação de Transferrina, ↑ Dosagem de 
Transferrina, ↑TIBIC 
• Manifestações clínicas: Queilite angular, coiloníquia, PICA, 
• Reposição de Ferro: Via preferencial é a Oral 
DIANTE UMA ANEMIA MACROCÍTICA 
 
• Alterações na síntese de ácidos nucleicos 
• ↓Nº mitoses 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
• Anemia perniciosa: Deficiência de vitamina B12 
• Anemia por deficiência de ácido fólico. 
 
4 Paula Leite – 5º MED 
A vitamina B12 – origem animal → O fator intrínseco é 
fundamental para a absorção 
Ac. Fólico – origem vegetal 
• Consequências da deficiência da Vit. B12 
○ Prejuízo na síntese de DNA→ Anemia megaloblástica 
○ Síntese inadequada da mielina → Danos neurológicos 
○ Hiperhomocisteinemia → Doenças cardiovasculares 
 
• Investigação laboratorial 
○ Dosagem de Vit. B12 e Ácido Fólico 
Vit. B12: VR 160-925 ng/L 
Folato sérico: VR 3-15 ug/L 
○ Pesquisa de Metabólitos 
Ácido metilmalônico – Def. Vit. B12 
Homocisteína – Def. Vit. B12 e Ác. Fólico 
○ Identificação da causa 
○ Diagnóstico diferencial 
 
• Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIANTE VCM NORMAL 
• Corrigir a causa base 
• Fisiopatologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Diagnóstico laboratorial diferencial entre anemia de 
doença crônica e anemia ferropriva 
 
 
• Tratamento 
○ Tratamento da doença de base 
○ Administração de EPO e Ferro 
○ Transfusão de concentrado de hemácias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 Paula Leite – 5º MED 
 
2. Com os dados clínicos acima e as alterações do 
hemograma, que hipóteses diagnósticas devem ser 
lembradas? 
- Anemia Ferropriva 
- Talassemia 
- Anemia Sideroblástica 
- ADC persistente 
 
3. Paciente com LDH e contagem de reticulócitos 
normais. Diante disso, que exames devem ser 
solicitados para esclarecimento diagnóstico da 
anemia? 
- Perfil de Ferro (Ferro sérico, Ferritina, Índice/Saturação de 
Transferrina) 
↓ Ferro Sérico 
↓ Ferritina 
↓ Saturação de transferrina 
 
Perfil de Ferro normal 
Eletroforese de hemoglobina 
 
 
4. Qual abordagem terapêutica deve ser instituída? 
- Reposição de ferro oral por no mínimo 6 meses 
- Orientar ir ao nutricionista 
- Orientação de ingesta de carne vermelha 
ANEMIA FERROPRIVA 
TALASSEMIA