1 ANAMNESE

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SUMÁRIO
1. Introdução e Definição ............................................ 3
2. Identificação ................................................................. 4
3. Queixa Principal .......................................................... 6
4. História da Doença Atual (HDA) .......................... 7
5. Interrogatório Sistemático (IS) ............................... 9
6. Antecedentes ............................................................19
7. Hábitos de Vida ........................................................22
8. História Psicossocial ...............................................24
Referências Bibliográficas ........................................26
3ANAMNESE
1. INTRODUÇÃO E 
DEFINIÇÃO 
Anamnese (aná = trazer de novo e 
mnesis = memória) significa trazer 
de volta à mente todos os fatos re-
lacionados com a doença e a pes-
soa doente. Deve-se ressaltar que a 
anamnese é a parte mais importante 
da medicina. Se bem feita, acompa-
nha-se de decisões diagnósticas e 
terapêuticas corretas; se mal feita, em 
contrapartida, desencadeia uma série 
de consequências negativas, as quais 
não podem ser compensadas com a 
realização de exames complementa-
res, por mais sofisticados que sejam.
A anamnese é um documento médi-
co e um importante instrumento para 
a avaliação de sintomas, problemas 
de saúde e preocupações, e registra 
as maneiras como a pessoa respon-
de a essas situações, abrindo espaço 
para a promoção da saúde. 
Qualquer que seja a técnica empre-
gada, os dados coletados devem ser 
elaborados. Isso significa que uma 
boa anamnese é o que fica do rela-
to feito pelo paciente depois de ter 
passado por uma análise crítica com 
o intuito de estabelecer o significado 
exato das expressões usadas e a coe-
rência das correlações estabelecidas. 
A história clínica não é, portanto, o 
simples registro de uma conversa. 
É mais do que isso: é o resultado de 
uma conversação com um objetivo 
explícito, conduzida pelo examinador 
e cujo conteúdo foi elaborado critica-
mente por ele.
A anamnese é classicamente com-
posta pelos seguintes tópicos: iden-
tificação, queixa principal, história da 
doença atual (HDA), interrogatório 
sistemático ou sintomatológico (IS), 
antecedentes (pessoais e familiares), 
hábitos de vida e história psicosso-
cial (condições socioeconômicas e 
culturais).
Estes tópicos serão abordados deta-
lhadamente a seguir. 
4ANAMNESE
2. IDENTIFICAÇÃO
A identificação é o perfil sociodemo-
gráfico do paciente que permite a in-
terpretação de dados individuais e 
outros aspectos relacionados a ele. 
São elementos obrigatórios da iden-
tificação do paciente: nome, idade, 
sexo, cor/etnia, estado civil, ocupação, 
escolaridade, religião, naturalidade e 
procedência e grau de confiabilidade.
O registro do nome do paciente deve 
ser completo, sem abreviações. A ida-
de é quantificada em dias ou meses, 
no caso de crianças abaixo de 1 ano 
de idade, e em anos, no caso de indi-
víduos acima de 1 ano de vida. O re-
gistro do sexo biológico é feito como 
masculino ou feminino. No entanto, o 
gênero pode diferer do sexo biológi-
co e também deve constar na identifi-
cação. Há pessoas que se identificam 
com o gênero correspondente ao seu 
sexo biológico, sendo estas cisgêne-
ro, porém, também existem pessoas 
que não se identificam, logo, são não 
cisgênero ou transgênero.
SE LIGA! É garantido pela Portaria nº 
1.820/2009 o uso e respeito ao nome 
social das travestis e dos(as) transexu-
ais, ou seja, o nome pelo qual estes pre-
ferem ser chamados(as), em contrapo-
sição ao nome do registro civil, que não 
corresponde ao gênero com o qual se 
identificam.
MAPA MENTAL: TÓPICOS DA ANAMNESE
Hábitos de vida
Antecedentes
História psicossocial
História da doença atual
Interrogatório sistemático
Queixa principal
Identificação
5ANAMNESE
O registro da cor/etnia deve base-
ar-se na autodeclaração do paciente 
e recomenda-se usar a seguinte no-
menclatura: cor branca, cor parda, cor 
preta, etnia indígena, etnia asiática, 
entre outras. Em relação ao estado 
civil, registram-se as opções casado 
(a), solteiro (a), divorciado (a) ou sepa-
rado (a), viúvo (a), em união estável, 
entre outros. 
A ocupação refere-se à atividade 
produtiva que o paciente exerce no 
dia a dia. Nesse item também pode-
-se registrar situações especiais, em 
que o paciente não está exercendo 
suas atividades profissionais, devido 
a licença trabalhista ou aposentado-
ria. É importante também referir o lo-
cal e as condições de trabalho. 
A escolaridade e a religião são infor-
mações importantes da identificação, 
uma vez que interferem diretamente 
na vida do paciente e na sua relação 
com determinadas situações e do-
enças. Além disso, o conhecimento 
da escolaridade é fundamental para 
a correta adequação dos termos e 
orientações que serão dadas ao pa-
ciente. O médico deve sempre se es-
forçar para que o entendimento do 
paciente seja completo e total. 
A naturalidade é o local onde o pa-
ciente nasceu e a procedência refe-
re-se ao local de residência atual do 
paciente. 
O grau de confiabilidade reflete a 
qualidade das informações forneci-
das pelo paciente e costuma ser feita 
ao final da entrevista.
É importante registrar data e hora em 
que a anamnese foi realizada, princi-
palmente em situações de urgência, 
emergência ou internação hospitalar. 
SE LIGA! algumas informações adicio-
nais são úteis em determinadas situ-
ações e podem ser solicitadas, como 
nome da mãe (comum em hospitais; útil 
para diferenciar pacientes homônimos), 
nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante (necessário em atendi-
mentos de crianças, adolescentes, ido-
sos, tutelados ou incapazes), filiação a 
órgãos previdenciários e/ou planos de 
saúde (facilita o encaminhamento para 
exames complementares, especialistas 
e internamento hospitalar).
NA PRÁTICA: Mariana Figueireido dos 
Santos, 26 anos, sexo feminino (cisgê-
nero), negra, solteira, estudante, ensino 
superior incompleto (cursando), católica, 
natural de São Paulo – SP e procedente 
de Salvador – BA. Grau de confiabilida-
de: bom. Data e hora: 27/12/2019, às 
11:15.
6ANAMNESE
3. QUEIXA PRINCIPAL
Neste item, registra-se a queixa prin-
cipal ou o motivo que levou o pacien-
te a procurar o médico, repetindo, se 
possível, as expressões por ele utili-
zadas. Pode-se também assinalar há 
quanto tempo apresenta aquele de-
terminado sintoma. 
É uma afirmação breve e espontânea, 
geralmente um sinal ou um sintoma, 
nas próprias palavras da pessoa, que 
é o motivo da consulta. Geralmente, 
é uma anotação entre aspas para in-
dicar que se trata das palavras exa-
tas do paciente. Às vezes, uma pes-
soa pode enumerar “vários motivos” 
para procurar assistência médica. O 
motivo mais importante pode não ser 
o que a pessoa enunciou primeiro. 
Para se obter a queixa principal, nes-
se caso, deve-se perguntar o que a 
levou a procurar atendimento médi-
co ou o que mais a incomoda no mo-
mento. Em algumas situações, pode-
-se registrar o motivo da consulta no 
lugar de queixa principal. Um exem-
plo ocorre quando o paciente chega 
ao médico encaminhado por outro 
colega ou instituição médica.
Sugestões para obter a “queixa prin-
cipal”: “qual o motivo da consulta?”, 
“por que o(a) senhor(a) me procurou?”, 
“o que o(a) senhor(a) está sentindo?”, 
“o que o(a) está incomodando?”...
FLUXOGRAMA IDENTIFICAÇÃO
Grau de confiabilidade
Religião
Naturalidade e 
Procedência
Escolaridade
Sexo/Gênero
Idade
Cor/Etnia
Ocupação Estado Civil
Nome
IDENTIFICAÇÃO
Data e Hora
7ANAMNESE
SE LIGA!: Os pacientes, algumas vezes, 
usam termos médicos. O entrevistador 
deve pedir ao paciente para definir es-
ses termos a fim de certificar-se de que 
ele sabe o que significam.
NA PRÁTICA!
 “Paciente refere dor no peito há 3 dias”.
4. HISTÓRIA DA DOENÇA 
ATUAL (HDA)
A história da doença atual (HDA), 
também chamada de história da mo-
léstia atual (HMA) é um registro cro-
nológico e detalhado do motivo que 
levou o paciente a procurar assistên-
cia médica,desde o seu início até a 
momento atual.
O sintoma-guia é o sintoma ou si-
nal que permite recompor a história 
da doença atual com mais facilidade 
e precisão. Temos como exemplos 
a febre na malária, a dor epigástrica 
na úlcera péptica, as convulsões na 
epilepsia, o edema na síndrome ne-
frótica, a diarreia na colite ulcerativa. 
Contudo, isso não significa que haja 
sempre um único e constante sinto-
ma-guia para cada enfermidade.
Não existe uma regra fixa para deter-
minar o sintoma-guia, sendo uma das 
muitas dificuldades existentes na re-
alização da anamnese. Como orienta-
ção geral, o entrevistador deve esco-
lher como sintoma-guia a queixa de 
mais longa duração, o sintoma mais 
salientado pelo paciente ou simples-
mente começar pelo relato da “queixa 
principal”.
Cada sintoma principal deve ser bem 
caracterizado e deve incluir os 7 atri-
butos de um sintoma: (1) localização; 
(2) características; (3) quantidade 
ou intensidade; (4) cronologia, in-
clusive início, duração e frequên-
cia; (5) a situação em que ocorre; (6) 
os fatores que agravam ou aliviam 
o sintoma; e (7) as manifestações 
associadas. Também é importante 
questionar os dados “pertinentes po-
sitivos” e “pertinentes negativos” tra-
çados a partir da revisão dos sistemas 
que são relevantes para a queixa ou 
queixas principais. Na HDA também 
devem ser incluídas as reações do 
paciente aos sintomas e aos efeitos 
que a doença exerce sobre sua vida.
8ANAMNESE
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA
COMO AVALIAR O SINTOMA EXEMPLO: DOR
Início
Deve ser caracterizado com relação 
à época de aparecimento. Se foi de 
início súbito ou gradativo, se teve 
fator desencadeante ou não
Médico: “Quando a dor surgiu?”
Paciente: “Há 3 dias.”
Características 
do sintoma
Definir localização, duração, intensi-
dade (quantificar), frequência, tipo,
ou seja, características próprias a 
depender do sintoma
Médico: “Onde dói?”
Paciente: “A dor é no peito, do lado direito, na frente.”
Médico: “A dor irradia? Ela ‘anda’?”
Paciente: “A dor vai para as costas.”
Médico: “Quanto tempo dura?”
Paciente: “O tempo todo, não para.”
Médico: “Como é essa dor?”
Paciente: “É uma dor forte (8/10), em pontada.”
Fatores de me-
lhora ou piora
Definir quais fatores melhoram e 
pioram o sintoma, como, por exem-
plo, fatores ambientais, posição, ati-
vidade física ou repouso, alimentos 
ou uso de medicamentos
Médico: “O que melhora a dor?”
Paciente: “Melhora quando eu deito do lado direito.”
Médico: “O que piora a dor?”
Paciente: “A dor piora quando faço esforço físico e à 
noite quando esfria o tempo.”
Relação com 
outras queixas
Registrar se existe alguma manifes-
tação ou queixa que
acompanhe o sintoma, geralmente 
relacionado com o segmento ana-
tômico ou funcional acometido pelo 
sintoma
Médico: “Você está tossindo?”
Paciente: “Não.”
Médico: “Você tem falta de ar?”
Paciente: “Eu sinto um pouco de falta de ar sim.”
Evolução
Registrar o comportamento do sin-
toma ao longo do tempo, relatando 
modificações das características e 
infuência de tratamentos efetuados
Médico: “Essa dor se modificou nestes 3 dias?”
Paciente: “Ontem eu tomei uma analgésico e a dor 
melhorou, mas é só o efeito do remédio acabar que 
a dor volta.”
Situação atual
Registrar como o sintoma está no 
momento da anamnese também é 
importante
Médico: “Como está a dor agora?”
Paciente: “Agora a dor está muito forte e está difi-
cultando minha respiração. Nada mais melhora. Pre-
ciso de ajuda.”
Tabela 1. Esquema para análise de um sintoma. Fonte: Porto, Celmo Celeno. Exame Clínico. Ed. Guanabara, 2017.
NA PRÁTICA! Paciente refere que há 3 
dias iniciou quadro de dor forte (8/10), 
em pontada, no lado direito do peito, que 
se irradia para as costas. Refere que a 
dor é constante, porém, relata melhora 
ao deitar-se para o lado direitoe após 
uso de analgésico (Dipirona) e piora 
durante atividade física. Nega tosse e 
refere dispneia ao moderados esforços, 
com início há 7 dias. Relata que a dor 
piorou no último dia, retornando em um 
período mais curto após uso de analgé-
sico. No momento, afirma que a dor está 
muito forte e dificultando a respiração.
9ANAMNESE
5. INTERROGATÓRIO 
SISTEMÁTICO (IS)
O Interrogatório Sistemático (ou in-
terrogatório sistêmico ou revisão dos 
sistemas) documenta a presença ou 
ausência de sintomas comuns rela-
cionados com cada um dos princi-
pais sistemas corporais. A principal 
utilidade prática do IS reside no fato 
de permitir ao médico levantar pos-
sibilidades e reconhecer enfermida-
des que não guardam relação com o 
quadro sintomatológico registrado na 
HDA.
Em outras ocasiões, é no IS que se ori-
gina a suspeita diagnóstica mais im-
portante. Essa possibilidade pode ser 
ilustrada com o caso de um paciente 
que procurou o médico concentrando 
a sua preocupação em uma impotên-
cia sexual. Ao ser feita a revisão dos 
sistemas, vieram à tona os sintomas 
polidipsia, poliúria e emagrecimento, 
queixas às quais o paciente não havia 
dado a menor importância. No entan-
to, a partir delas o médico levantou a 
suspeita da enfermidade principal da-
quele paciente – o diabetes mellitus. 
Além disso, é comum o paciente não 
relatar um ou outro sintoma durante a 
elaboração da HDA. 
Para facilitar a investigação desses 
sintomas, usa-se uma sistematiza-
ção craniocraudal, exposta no roteiro 
a seguir: 
FLUXOGRAMA HDA E ATRIBUTOS DE UM SINTOMA
HDA
Registro cronológico 
e detalhado do 
motivo que levou o 
paciente a procurar 
atendimento
Localização
Características
Quantidade ou 
intensidade
Cronologia
Fatores de 
melhora ou piora
Manifestações 
associadas
Sintoma
Início
Duração
Frequência
10ANAMNESE
Sintomas gerais
• Febre: Sensação de aumento da 
temperatura corporal 
• Astenia: Sensação de fraqueza.
• Alterações do peso: Especificar 
perda ou ganho de peso, quantos 
quilos, intervalo de tempo e motivo 
(dieta, estresse, outros fatores).
• Sudorese: Eliminação abundan-
te de suor. Pode ser generalizada 
ou predominante em alguns locais 
(ex: nas mãos e pés).
• Calafrios: Sensação momentânea 
de frio com ereção de pelos e ar-
repiamento da pele. Relação com 
febre.
• Cãibras: Contrações involuntárias 
de um músculo ou grupo muscular. 
Pele e fâneros
• Alterações da pele: Cor, textura, 
umidade, temperatura, sensibilida-
de, prurido, lesões.
• Alterações dos fâneros: Queda de 
cabelos, pelos faciais em mulheres, 
alterações nas unhas.
Cabeça e pescoço
Crânio, face e pescoço
• Dor: Localizar o mais corretamen-
te possível a sensação dolorosa. 
A partir daí, indaga-se sobre as 
outras características semiológicas 
da dor.
• Alterações no pescoço: Dor, tumo-
rações, alterações dos movimen-
tos, pulsações anormais.
Olhos
• Diminuição ou perda da visão: Uni 
ou bilateral, súbita ou gradual, rela-
ção com a intensidade da ilumina-
ção, visão noturna, correção (par-
cial ou total) com óculos ou lentes 
de contato.
• Dor ocular e cefaleia: Bem localiza-
da pelo paciente ou de localização 
imprecisa no globo ocular.
• Sensação de corpo estranho
• Prurido: Sensação de coceira.
• Queimação ou ardência: Acom-
panhando ou não a sensação 
dolorosa.
• Lacrimejamento: Eliminação de 
lágrimas, independentemente do 
choro.
• Sensação de olho seco: Sensação 
de secura, como se o olho não ti-
vesse lubrificação.
• Xantopsia, iantopsia e cloropsia: 
Visão amarelada, violeta e verde, 
respectivamente.
• Diplopia: Visão dupla, constante 
ou intermitente.
11ANAMNESE
• Fotofobia: Hipersensibilidade à luz.
• Nistagmo: Movimentos repetitivos 
rítmicos dos olhos, caracterizar o 
tipo. 
• Escotomas: Manchas ou pontos 
escuros no campo visual.
• Secreção: Líquido que recobre as 
estruturas externas do olho.
• Vermelhidão: Presença de conges-
tão de vasos na esclerótica.
• Alucinações visuais: Sensação 
de luz, cores ou reproduções de 
objetos.
Ouvidos
• Dor: Localizada ou irradiada de ou-
tra região.
• Otorreia: Saída de líquido pelo 
ouvido.
• Otorragia: Perda de sangue 
pelo canal auditivo, relação com 
traumatismo.• Distúrbios da acuidade auditiva: 
Perda parcial ou total da audição, 
uni ou bilateral; início súbito ou 
progressivo.
• Vertigem e tontura: Sensação de 
estar girando em torno dos objetos 
(vertigem subjetiva) ou os objetos 
girando em torno de si (vertigem 
objetiva).
Nariz e cavidades paranasais
• Prurido: Pode resultar de doença 
local ou sistêmica.
• Dor: Localizada no nariz ou na face. 
Verificar todas as características 
semiológicas da dor.
• Espirros: Isolados ou em crises. Inda-
gar em que condições ocorrem, pro-
curando detectar locais ou substân-
cias relacionados com os espirros.
• Obstrução nasal
• Corrimento nasal: Aspecto do 
corrimento (aquoso, purulento, 
sanguinolento).
• Epistaxe: Hemorragia nasal.
• Diminuição do olfato: Diminuição 
(hiposmia) ou abolição (anosmia).
• Aumento do olfato: Transitório ou 
permanente.
• Alterações do olfato: Percepção 
anormal de cheiros.
• Cacosmia: Consiste em sentir mau 
cheiro, sem razão para tal.
• Parosmia: Perversão do olfato.
• Alterações da fonação: Voz anasa-
lada (rinolalia). 
Cavidade bucal e anexos
• Alterações do apetite: Polifagia 
ou hiperorexia; inapetência ou 
12ANAMNESE
anorexia; perversão do apetite (ge-
ofagia ou outros tipos).
• Sialorreia: Excessiva produção de 
secreção salivar.
• Halitose: Mau hálito.
• Dor: Dor de dente, nas glândulas 
salivares, na língua (glossalgia), na 
articulação temporomandibular. 
Trismo.
• Ulcerações/Sangramento: Cau-
sa local ou doença do sistema 
hemopoético. 
Faringe
• Dor de garganta: Espontânea ou 
provocada pela deglutição. Verifi-
car todas as características semio-
lógicas da dor.
• Tosse: Seca ou produtiva.
• Pigarro: Ato de raspar a garganta.
• Ronco: Pode estar associado à ap-
neia do sono.
Laringe
• Dor: Espontânea ou à deglutição. 
Verificar as outras características 
semiológicas da dor.
• Alterações da voz: Disfonia; afonia; 
voz lenta e monótona; voz fanhosa 
ou anasalada.
• Tosse: Seca ou produtiva; tosse 
rouca; tosse bitonal.
• Pigarro: Ato de raspar a garganta.
Tireoide e paratireoides
• Dor: Espontânea ou à deglutição. 
Verificar as outras características 
semiológicas.
• Outras alterações: Nódulo, bócio, 
rouquidão, disfagia.
Vasos e linfonodos
• Dor: Localização e outras caracte-
rísticas semiológicas.
• Adenomegalias: Localização e ou-
tras características semiológicas.
• Pulsações e turgência jugular.
Tórax
Parede torácica
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas, em particular 
a relação da dor com os movimen-
tos do tórax.
• Alterações da forma do tórax.
• Dispneia: Relacionada com dor 
ou alterações da configuração do 
tórax.
Mamas
• Dor: Relação com a menstruação e 
outras características semiológicas.
13ANAMNESE
• Nódulos: Localização e evolu-
ção; modificações durante o ciclo 
menstrual. 
• Secreção mamilar: Uni ou bilateral, 
espontânea ou provocada; aspec-
to da secreção.
Traqueia, brônquios, pulmões e 
pleuras
• Dor: Localização e outras caracte-
rísticas semiológicas.
• Tosse: Seca ou com expectoração. 
Frequência, intensidade, tonalida-
de, relação com o decúbito, perío-
do em que predomina.
• Expectoração: Volume, cor, odor, 
aspecto e consistência. Tipos 
de expectoração: mucoide, se-
rosa, purulenta, mucopurulenta, 
hemoptoica.
• Hemoptise: Eliminação de sangue 
pela boca, através da glote, prove-
niente dos brônquios ou pulmões. 
Obter os dados para diferenciar 
a hemoptise da epistaxe e da 
hematêmese.
• Vômica: Eliminação súbita, através 
da glote, de quantidade abundan-
te de pus ou líquido de aspecto 
mucoide ou seroso.
• Dispneia: Relação com esforço ou 
decúbito; instalação súbita ou gra-
dativa; relação com tosse ou chiei-
ra; tipo de dispneia.
• Chieira: Ruído sibilante percebido 
pelo paciente durante a respira-
ção; relação com tosse e dispneia; 
uni ou bilateral; horário em que 
predomina.
• Estridor: Respiração ruidosa.
• Tiragem: Aumento da retração dos 
espaços intercostais.
Diafragma e mediastino
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas.
• Soluço: Contrações espasmódicas 
do diafragma, concomitantes com 
o fechamento da glote, acompa-
nhadas de um ruído rouco. Isola-
dos ou em crises.
• Sintomas de compressão: Relacio-
nados com o comprometimento do 
simpático, do nervo recorrente, do 
frênico, das veias cavas, das vias 
respiratórias e do esôfago.
Coração e grandes vasos
• Dor: Localização e outras caracte-
rísticas semiológicas; dor isquêmi-
ca; dor da pericardite; dor de origem 
aórtica; dor de origem psicogênica.
• Palpitações: Percepção incômoda 
dos batimentos cardíacos; tipo de 
sensação, horário de aparecimen-
to, modo de instalação e desapa-
recimento; relação com esforço ou 
outros fatores desencadeantes.
14ANAMNESE
• Intolerância aos esforços: Sensa-
ção desagradável ao fazer esforço 
físico.
• Desmaio e síncope:Perda súbi-
ta e transitória, parcial ou total, 
da consciência; situação em que 
ocorreu; duração; manifestações 
que antecederam o desmaio e que 
vieram depois.
• Cianose: Coloração azulada da 
pele; época do aparecimento (des-
de o nascimento ou surgiu tempos 
depois); intensidade; relação com 
choro e esforço.
• Edema: Época em que apare-
ceu; como evoluiu, região em que 
predomina.
• Astenia: Sensação de fraqueza.
• Posição de cócoras: O paciente 
fica agachado, apoiando as náde-
gas nos calcanhares.
Esôfago
• Disfagia: Dificuldade à deglutição; 
disfagia alta (bucofaríngea); disfa-
gia baixa (esofágica).
• Odinofagia: Dor retroesternal du-
rante a deglutição.
• Dor: Independente da deglutição.
• Pirose: Sensação de queimação 
retroesternal; relação com a inges-
tão de alimentos ou medicamen-
tos; horário em que aparece.
• Regurgitação: Volta à cavidade 
bucal de alimento ou de secre-
ções contidas no esôfago ou no 
estômago.
• Eructação: Relação com a ingestão 
de alimentos ou com alterações 
emocionais.
• Soluço: Horário em que aparece; 
isolado ou em crise; duração.
• Hematêmese: Vômito de sangue; 
características do sangue elimi-
nado; diferenciar de epistaxe e de 
hemoptise.
Abdome
Parede abdominal
• Dor: Localização e outras caracte-
rísticas semiológicas.
• Alterações da forma e do volume: 
Crescimento do abdome; hérnias; 
tumorações.
Estômago
• Dor: Localização na região epi-
gástrica; outras características 
semiológicas.
• Náuseas e vômitos: Horário em 
que aparecem; relação com a in-
gestão de alimentos; aspecto dos 
vômitos.
• Dispepsia: Conjunto de sintomas 
constituído de desconforto epigás-
trico, empachamento, sensação de 
15ANAMNESE
distensão por gases, náuseas, into-
lerância a determinados alimentos.
• Pirose: Sensação de queimação 
retroesternal.
Intestino delgado
• Diarreia: Duração; volume; consis-
tência, aspecto e cheiro das fezes.
• Esteatorreia: Aumento da quanti-
dade de gorduras excretadas nas 
fezes.
• Dor: Localização, contínua ou em 
cólicas.
• Distensão abdominal, flatulência e 
dispepsia: Relação com ingestão 
de alimentos.
• Hemorragia digestiva: Aspecto “em 
borra de café” (melena) ou sangue 
vivo nas fezes (enterorragia).
Cólon, reto, ânus
• Dor: Localização abdominal ou 
perianal; outras características se-
miológicas; tenesmo.
• Diarreia: Diarreia baixa; aguda ou 
crônica; disenteria.
• Obstipação intestinal: Duração; 
aspecto das fezes.
• Sangramento anal: Relação com a 
defecação.
• Prurido: Intensidade; horário em 
que predomina.
• Distensão abdominal: Sensação 
de gases no abdome.
• Náuseas e vômitos: Aspecto do 
vômito; vômitos fecaloides.
Fígado e vias biliares
• Dor: Dor contínua ou em cólica; 
localização no hipocôndrio direito; 
outras características semiológicas.
• Icterícia: Intensidade; duração e 
evolução; cor da urina e das fezes; 
prurido.
Sistema genitourinário
Rins e vias urinárias
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas.
• Alterações miccionais: Incontinên-
cia; hesitação; modificações do jato 
urinário; retenção urinária.
• Alterações do volume e do rit-
mo urinário: Oligúria; anúria;po-
liúria; disúria; noctúria; urgência; 
polaciúria.
• Alterações da cor da urina: Urina 
turva; hematúria; hemoglobinúria; 
mioglobinúria; porfirinúria.
• Alterações do cheiro da urina
• Dor: Dor lombar e no flanco e de-
mais características semiológi-
cas; dor vesical; estrangúria; dor 
perineal.
16ANAMNESE
• Edema: Localização; intensidade; 
duração. 
Órgãos genitais masculinos
• Lesões penianas: Úlceras, vesícu-
las (herpes, sífilis, cancro mole).
• Nódulos nos testículos: Tumor, 
varicocele.
• Dor: Testicular; perineal; lombos-
sacra; características semiológicas.
• Priapismo: Ereção persistente, do-
lorosa, sem desejo sexual.
• Hemospermia: Presença de san-
gue no esperma.
• Corrimento uretral: Aspecto da 
secreção.
• Disfunções sexuais: Disfunção 
erétil; ejaculação precoce; ausên-
cia de ejaculação, anorgasmia, di-
minuição da libido.
Órgãos genitais femininos
• Distúrbios menstruais: Polimenor-
reia; oligomenorreia; amenorreia; 
hipermenorreia; hipomenorreia; 
menorragia; dismenorreia.
• Tensão pré-menstrual.
• Cólicas; outros sintomas.
• Hemorragias: Relação com o ciclo 
menstrual.
• Corrimento: Quantidade; aspecto; 
relação com as diferentes fases do 
ciclo menstrual.
• Prurido: Localizado na vulva.
• Disfunções sexuais: Dispareu-
nia; frigidez; diminuição da libido; 
anorgasmia.
Sistema endócrino
Tireoide
• Alterações locais: Dor; nódulo; bó-
cio; rouquidão; dispneia; disfagia.
• Manifestações de hiperfunção: Hi-
persensibilidade ao calor; aumento 
da sudorese; perda de peso; taqui-
cardia; tremor; irritabilidade; insô-
nia; astenia; diarreia; exoftalmia.
• Manifestações de hipofunção: Hi-
persensibilidade ao frio; diminuição 
da sudorese; aumento do peso; 
obstipação intestinal; cansaço fa-
cial; apatia; sonolência; alterações 
menstruais; ginecomastia; unhas 
quebradiças; pele seca; rouquidão; 
macroglossia; bradicardia.
Sistema Musculoesquelético
Coluna vertebral
• Dor: Localização cervical, dorsal, 
lombossacra; relação com os mo-
vimentos; demais características 
semiológicas.
17ANAMNESE
• Rigidez pós-repouso: Tempo de 
duração após iniciar as atividades.
Ossos
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas.
• Deformidades ósseas: Caroços; 
arqueamento do osso; rosário 
raquítico.
Articulações
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas.
• Rigidez pós-repouso: Pela manhã.
• Sinais inflamatórios: Edema, calor, 
rubor e dor.
• Limitação de movimento: Localiza-
ção; grau de limitação.
• Crepitação articular: Localização. 
Músculos
• Fraqueza muscular: Segmentar; 
generalizada; evolução no decorrer 
do dia.
• Dificuldade para andar ou para su-
bir escadas.
• Atrofia muscular: Localização.
• Dor: Localização e demais caracte-
rísticas semiológicas; cãibras.
• Cãimbras: Dor acompanhada de 
contração muscular.
• Espasmos musculares: Miotonia; 
tétano.
Sistema nervoso
• Distúrbios da consciência: Obnu-
bilação; estado de coma.
• Dor de cabeça e na face: Loca-
lização e outras características 
semiológicas.
• Tontura e vertigem: Sensação de 
rotação (vertigem); sensação de 
iminente desmaio; sensação de 
desequilíbrio; sensação desagra-
dável na cabeça.
• Convulsões: Localizadas ou gene-
ralizadas, tônicas ou clônicas; ma-
nifestações ocorridas antes (pró-
dromos) e depois das convulsões.
• Ausências: Breves períodos de 
perda da consciência.
• Automatismos: Tipos.
• Amnésia: Perda da memória, tran-
sitória ou permanente; relação com 
traumatismo craniano e com in-
gestão de bebidas alcoólicas.
• Distúrbios visuais: Ambliopia; 
amaurose; hemianopsia; diplopia.
• Distúrbios auditivos: Hipocusia; 
acusia; zumbidos.
• Distúrbios da marcha: Disbasia.
18ANAMNESE
• Distúrbios da motricidade volun-
tária e da sensibilidade: Paresias, 
paralisias, parestesias, anestesias.
• Distúrbios esfincterianos: Bexiga 
neurogênica; incontinência fecal.
• Distúrbios do sono: Insônia; sono-
lência; sonilóquio; pesadelos; terror 
noturno; sonambulismo; briquismo; 
movimentos rítmicos da cabeça; 
enurese noturna.
• Distúrbios das funções cerebrais 
superiores: Disfonia; disartria; dis-
lalia; disritmolalia; dislexia; disgra-
fia; afasia; distúrbios das gnosias; 
distúrbios das praxias.
MAPA MENTAL: INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
AbdomeTórax
Sintomas gerais
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço
Sistema 
musculoesquelético
Sistema endócrino
Sistema genitourinário
Sistema nervoso
19ANAMNESE
6. ANTECEDENTES
Os antecedentes avaliam a condição 
de saúde passada e presente do pa-
ciente, conhecendo fatores pessoais 
(fisiológicos), patológicos e fami-
liares que influenciam seu processo 
saúde-doença. 
Nos antecedentes pessoais é feito o 
registro dos principais acontecimen-
tos considerados fisiológicos daquele 
indivíduo, como gestação e nascimen-
to, desenvolvimento neuropsicomotor 
e desenvolvimento sexual.
Na parte de gestação e nascimento 
investiga-se como decorreu a gravi-
dez, uso de medicamentos ou radia-
ções sofridas pela genitora, viroses 
contraídas durante a gestação, con-
dições de parto (normal, fórceps, ce-
sariana), estado da criança ao nascer, 
ordem do nascimento (se é primogê-
nito, segundo filho etc.) e número de 
irmãos.
Em relação ao desenvolvimento neu-
ropsicomotor, observa-se como se 
deu o processo de dentição, engati-
nhar e andar, fala, desenvolvimen-
to físico (peso e tamanho ao nascer 
e posteriores medidas), controle dos 
esfíncteres e rendimento escolar.
Por fim, no desenvolvimento sexual 
são registrados dados sobre a puber-
dade, menarca (mulheres), sexarca, 
menopausa (mulheres) e orientação 
sexual.
SE LIGA!: Atualmente, usam-se siglas 
para o registro da orientação sexual, 
como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; 
MSHM, em que: H – homem; M – mulher 
e S – faz sexo com.
Nos antecedentes patológicos, in-
vestiga-se as doenças sofridas pelo 
paciente: começando-se pelas mais 
comuns na infância (sarampo, vari-
cela, coqueluche, caxumba, moléstia 
reumática, amigdalites) e passando 
às da vida adulta (pneumonia, hepa-
tite, malária, pleurite, tuberculose, hi-
pertensão arterial, diabetes, artrose, 
osteoporose, litíase renal, gota, entre 
outras). 
Além disso, são investigadas alergias, 
cirurgias prévias (registrar a data, o 
tipo de cirurgia, o diagnóstico que a 
justificou e o nome do hospital onde 
foi realizada), histórico de traumatis-
mo (indagar sobre o acidente em si 
e sobre as consequências deste) e 
transfusões sanguíneas (anotar nú-
mero de transfusões, quando ocor-
reu, onde e por quê).
Para pacientes do sexo feminino, re-
gistra-se a história obstétrica da mes-
ma: número de gestações (G); núme-
ro de partos (P); número de abortos 
(A); número de prematuros e número 
de cesarianas (C). Para pacientes do 
sexo masculino, questiona-se o nú-
mero de filhos.
Encerra-se a investigação dos ante-
cedentes patológicos questionando 
20ANAMNESE
sobre as imunizações do pacien-
te (qual vacina; época da aplicação/
doses) e os medicamentos em uso 
(nome, posologia, motivo, quem 
prescreveu).
Os antecedentes familiares come-
çam com a menção ao estado de saú-
de (quando vivos) dos pais, irmãos, 
cônjuge e filhos. Não esquecer dos 
avós, tios e primos do paciente. Se 
tiver algum doente na família, escla-
recer a natureza da enfermidade. Em 
caso de falecimento, indagar a causa 
do óbito e a idade em que ocorreu. 
Pergunta-se sistematicamente sobre 
a existência de enxaqueca, diabetes, 
tuberculose, hipertensão arterial, 
câncer, doenças alérgicas, doença ar-
terial coronariana, acidente vascular 
cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, 
colelitíase e varizes, que são as do-
enças com caráter familiar mais co-
muns. Quando o paciente é portador 
de uma doença de caráter hereditá-
rio (hemofilia, anemia falciforme, rins 
policísticos, erros metabólicos), torna-
-se imprescindível um levantamento 
genealógico mais rigoroso e, nesse 
caso, recorre-se às técnicas de inves-
tigação genética.
21ANAMNESE
FLUXOGRAMA ANTECEDENTES
Antecedentes
Gestação e Nascimento
Desenvolvimento 
NeuropsicomotorDesenvolvimento Sexual
Doenças prévias
Cirurgias e traumas prévios
Alergias
Histórico de transfusões 
sanguíneas
História Obstétrica 
(para mulheres)
Imunizações
Medicações em usoFamiliares
Pessoais (ou fisiológicos)
Patológicos
22ANAMNESE
7. HÁBITOS DE VIDA
Este item documenta o estilo de vida 
do paciente e suas hábitos de vida 
e é importante para abordagens te-
rapêuticas não-farmacológicas. Os 
principais tópicos abordados são: 
• Alimentação: discriminar sua ali-
mentação habitual, especifican-
do, tanto quanto possível, o tipo 
e a quantidade dos alimentos 
ingeridos. 
• Ocupações anteriores: questionar 
e obter informações tanto da ocu-
pação atual quanto das ocupações 
anteriores exercidas pelo paciente. 
• Atividades físicas: questionar 
qual tipo de exercício físico realiza; 
frequência; duração; e tempo que 
pratica.
• Tabagismo: tipo, quantidade (car-
ga tabágica), frequência, duração 
do vício; abstinência (se já tentou 
parar de fumar).
NA PRÁTICA! O cálculo da carga ta-
bágica é realizado pela multiplicação 
do número de maços fumados por dia 
pelo número de anos de tabagismo. Por 
exemplo, um indivíduo que fumou 20 
cigarros por dia (1 maço), durante 20 
anos, possui uma carga tabágica de 20 
maços/ano (1x20).
SE LIGA!: A medida quantitativa mais 
utilizada para avaliar o grau de depen-
dência de nicotina do paciente é o Teste 
de Fagerström. Quanto maior o escore 
obtivo, maior o grau de dependência. 
Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro 
cigarro?
Primeiros 5 minutos: 3
Após 6-30 minutos: 2
Após 31-60 minutos: 1
Após 60 minutos: 0
É díficil para você não fumar em áreas onde é proibido? Sim: 1 // Não: 0
Qual o cigarro que teria mais dificuldade para abandonar? 1º da manhã: 1 // Outros: 0
Quantos cigarros fuma habitualmente por dia?
≤ 10: 0
11 – 20: 1
21-30: 2
> 31: 3
Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim: 1 // Não: 0
Você fuma doente quando precisa ficar na cama a maior 
parte do tempo?
Sim: 1 // Não: 0
23ANAMNESE
• Álcool: tipo de bebida e a quantida-
de habitualmente ingerida, frequ-
ência, duração do vício; abstinência 
(se já tentou parar de beber). Para 
reconhecimento dos pacientes 
que abusam de bebidas alcoólicas, 
vem sendo bastante difundido o 
questionário CAGE, composto de 
4 pontos a serem investigados: ne-
cessidade de diminuir (Cut down) 
o consumo de bebidas alcoólicas; 
sentir-se incomodado (Annoyed) 
por críticas à bebida; sensação de 
culpa (Guilty) ao beber; necessi-
dade de beber no início da manhã 
para “abrir os olhos” (Eyeopener), 
ou seja, para sentir-se em condi-
ções de trabalhar.
NA PRÁTICA! Questionário CAGE: 
• Você já sentiu a necessidade de di-
minuir a quantidade de bebida ou de 
parar de beber?
• Você já se sentiu aborrecido ao ser 
criticado por beber?
• Você já se sentiu culpado em relação 
a beber?
• Alguma vez já bebeu logo ao acor-
dar pela manhã para diminuir o ner-
vosismo ou a ressaca?
• Duas respostas positivas identificam 
75% dos dependentes de álcool com 
uma especificidade de 95%.
SE LIGA! Além do CAGE, outro ques-
tionário muito utilizado para investigar 
possível abuso de álcool é o AUDIT (Al-
cohol Use Disorders Identification Test). 
Este instrumento tem como característi-
ca avaliar o padrão do uso de álcool e 
costuma ser um pouco mais abrangente 
que o CAGE.
FLUXOGRAMA IDENTIFICAÇÃO
HÁBITOS 
DE VIDA
Alimentação
Tabagismo Atividades Físicas
Ocupações AnterioresÁlcool
24ANAMNESE
8. HISTÓRIA 
PSICOSSOCIAL
Este item aborda as condições socio-
econômicas e culturais do indíviduo e 
tem como objetivo principal, conhecer 
melhor o paciente fora do contexto da 
doença. As principais áreas aborda-
das são: habitação, família e relações 
pessoais, condição socioeconômica, 
lazer, entre outros.
É comum iniciar essa parte da anam-
nese com questionamentos sobre as 
condições de moradia: se mora em 
casa ou apartamento, se a casa é feita 
de alvenaria ou não, qual a quantida-
de de cômodos, se conta com sane-
amento básico (água tratada e rede 
de esgoto), com coleta regular de lixo, 
se abriga animais domésticos, entre 
outros.
Em seguida, aborda-se a questão 
familiar: relacionamento entre pais e 
filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
Neste momento, pode-se perguntar 
também sobre outras redes de apoios 
que o paciente possa vir a ter.
Por fim, costuma-se indagar sobre o 
trabalho do paciente: situação pro-
fissional, rendimento mensal, se há 
dependência econômica de paren-
tes ou instituição. Além disso, pode-
-se perguntrar sobre o grau de es-
colaridade, religiosidade, tradições e 
crenças, comportamentos e hábitos 
alimentares.
25ANAMNESE
MAPA MENTAL: COMPONENTES DA ANAMNESE
Nome, Idade, Sexo/gênero, Cor/etnia, Estado 
civil, Ocupação, Escolaridade, Religião, 
Naturalidade e Procedência.
Grau de Confiabilidade, Data e Hora.
IdentificaçãoHistória Psicossocial
Hábitos de vida
Queixa principal
História da doença atual 
Antecedentes
Interrogatório Sistemático
Habitação, Família e relações pessoais, Condição 
socioeconômica, Lazer...
Alimentação, Ocupações anteriores, 
Atividades físicas, Álcool, Tabagismo
Motivo que levou à procurar 
assistência médica
Início, sequência temporal ou cronologia, 
qualidade do(s) sintoma(s), quantificação 
do(s) sintoma (s), fatores agravantes, fatores 
atenuantes, sintomas associados, 
problemas médicos associados
Fisiológicos (gestação e nascimento, DNPM, 
desenvolvimento sexual), Patológicos (doenças 
prévias, alergias, cirurgias, traumas, transfusões 
sanguíneas, história obstétrica, imunizações, 
medicamentos em uso). Familiares: Estado de 
saúde dos familiares, doenças presentes na família • Sintomas gerais
• Pele e fâneros
• Cabeça e pescoço
• Tórax
• Abdome
• Sistema geniturinário
• Sistema endócrino
• Sistema musculoesquelético
• Sistema nervoso
26ANAMNESE
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
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Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 27 [ 3 ]: 835-846, 2017
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