Sindrome de Sjogren

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SÍNDROME DE SJOGREN 
• Doença inflamatória autoimune crônica, caracterizada por infiltrado linfocitário que acomete o epitélio de 
glândulas exócrinas, principalmente as glândulas salivares e lacrimais levando à redução dos fluxos glandulares e 
acarretando xeroftalmia e xerostomia (Síndrome Sicca), destruição epitelial de túbulos, brônquios, pulmões, TGI 
e fígado, além de manifestações sistêmicas extra glandulares mediadas por linfócitos B e depósito de 
imunocomplexos, causando lesão glomerular, neurológica e púrpura, que se associa com o polo mais grave da 
doença e maior risco de transformação para linfoma não Hodgkin. 
• Manifestações glandulares e extra glandulares compartilham o desenvolvimento de infiltrado linfocítico 
periepitelial como mecanismo imunopatogênico comum que leva à destruição das estruturas epiteliais das 
glândulas, dos túbulos, dos brônquios pulmões, tubo gastrointestinal e fígado. 
• Por outro lado, há manifestações extra epiteliais mediadas por linfócitos B e depósitos de imunocomplexos 
causando lesão glomerular, neurológica e púrpura, que se associa com o polo mais grave da doença e maior risco 
de transformação para linfoma. 
• A forma primária da doença, ou seja, sem nenhuma patologia associada, é a que possui maior probabilidade de 
acometimento extraglandular. Na forma secundária, a Artrite Reumatoide é a doença mais comumente associada. 
• Etiologia desconhecida e patologia autoimune, evolução lenta e progressiva. 
• Predomínio no sexo feminino (10:1) e pico de incidência entre os 40 e 60 anos. 
• Múltiplos órgãos podem ser acometidos, com amplo espectro de manifestações clínicas. 
ETIOPATOGÊNESE 
• Os dois principais mecanismos de destruição tecidual na síndrome de Sjögren são: (1) infiltração linfocitária 
(glândulas exócrinas com síndrome seca); e (2) deposição de imunocomplexos (vasculite/glomerulonefrite). 
• Nas glândulas exócrinas, ocorre uma grande infiltração de células mononucleares, que geralmente resulta em 
fibrose. Consequentemente, há comprometimento do tecido normal e obstrução ductal, que determinarão o 
quadro clínico principal da doença – a síndrome seca. A presença de citocinas nas glândulas inflamadas parece 
inibir também a produção das secreções exócrinas nas regiões das glândulas não lesionadas pelo processo 
infiltrativo, contribuindo na gênese da síndrome seca. 
• A deposição de imunocomplexos nos diversos órgãos e tecidos pode causar quadros de vasculite e 
glomerulonefrite. 
• Suscetibilidade genética: MHC-DRB1*0301// DQA1 0501 e DQB1*0201, e genes que determinam a resposta 
interferon tipo | (INF-I), como o fator regulador do interferon -5(RF-5) e o transdutor do sinal e ativador da 
transcrição 4 (STAT-4). 
• Agentes infecciosos podem desencadear em indivíduos predispostos, por exemplo: Epstein Baar vírus, 
coxsackievirus, citomegalovirus, retrovirus como HTLV-1, herpes vírus humano tipo 6 e tipo 8. 
• A predominância em mulheres no climatério sugere a importância de fatores predisponentes hormonais, nas 
glândulas salivares, na receptores de estrogênio, que quando ativados, diminuem o recrutamento de linfócitos T 
e previnem a morte celular, baixos níveis de dehidroepiandrosterona, também são observados em indivíduos com 
sindrome de Sjõegren. 
• O tecido epitelial lesado, expressa ligantes, receptores, citocinas (IL6, IL7, IL18, IL22) e quimiocinas (CXCL13, que é 
importante na formação de agregados linfoides e centros germinativos). 
• Antígenos autoreativos ribonucleoproteínas do tipo RO, La, alfa e beta fodrinas, receptor muscarínico M3. 
• Ocorre uma migração e ativação de várias células do sistema imune como NK, células dendríticas, macrófagos, que 
produzem IFN-e ativam células T helper que produzem IFN-7, contribuindo para aumento do fator ativador de 
células B(BAFF), acarretando a ativação de células B. as células B ativadas, produzem autoanticorpos e mais 
Lara Mattar | Reumatologia | Medicina UFR 
citocinas que facilitam a progressão da doença, formação de imunocomplexos contendo anti Ro/SSA e outras 
ribonucleoproteinas. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Sistema musculoesquelético: poliartrite simétrica não erosiva e sem deformação articular, pode haver miopatia 
proximal (marca de miopatia inflamatória, mas sem alteração de enzimas musculares) 
• Sistema respiratório: 
→ Faringe-esôfago: disfagia e odinofagia 
→ Pulmão: bronquiolite, doença intersticial (fibrose pulmonar) que causa dispneia, pneumonite intersticial 
linfocítica, DPOC, bronquiectasia 
• Sistema gastrointestinal: Queixas sugestivas de DRGE como pirose e ardor retroesternal, hipomotilidade esofágica, 
gastrite crônica atrófica com infiltrado linfocitário, dispepsia 
→ Pâncreas: Pancreatite aguda ou crônica 
→ Fígado: Hepatomegalia, sem alteração de função hepática 
• Sistema renal: IRC com padrão de infiltrado linfocitário intersticial; cólicas renais recorrentes e nefrite intersticial 
com acidose tubular renal distal que ocasiona formação de cálculos e nefrocalcinose; cistites recorrentes 
• Sistema nervoso: o envolvimento do sistema nervoso periférico, mais frequente que o do sistema nervoso central. 
→ SNP: Parestesia dos membros, síndromes canaliculares: (síndrome do canal cárpico e síndrome do canal 
társico), nevralgia do trigêmeo, polineuropatia periférica sensitiva pura 
→ SNC: Síndrome cerebelar, alterações cognitivas, estado confusional reversível com a terapêutica 
• Olhos: xeroftalmia 
• Ouvido, nariz e garganta: secura nasal, epistaxe, tosse crônica, perda auditiva neurossensorial, disfagia 
• Glândulas salivares: tumefação parotídea uni ou bilateral, episódica ou crônica (parotidite recorrente) 
• Laringe-traqueia: xerotraqueia ocasiona tosse seca e irritativa e facilita o aparecimento de infecções de repetição 
• Pele: xerodermia, vasculite (dermatite ocre, púrpura palpável), lesões policíclicas associadas à anti SSA/Ro, 
urticária, máculas eritematosas similares ao LES subaguda, eritema nodoso, livedo reticular 
• Boca: xerostomia, dolorimento, cáries, doenças periodontais, candidíase oral, edema parótidas, estomatite aftosa 
• Cardiovasculares: Fenômeno de Raynauld, pericardite, distúrbios autonômicos 
• Doença endócrina autoimune: tireoidite autoimune, com alteração das provas de função tiroidiana e níveis 
elevados de autoanticorpos antitireoidianos 
• Psiquiátricas: Depressão, de maior ou menor e fibromialgia 
• Alterações imunológicas: hiperglobulinemia, Fator reumatóide IgM, Anticorpos antinucleares (FAN), Anticorpos 
anti-dsDNA, em títulos baixos, Anticorpos anti-Ro (SS-A), Anti-La (SS-B). 
• Doença induzida por mediadores da inflamação 
→ Febrícula 
→ Astenia 
→ Fadiga muscular de difícil caracterização 
→ Anemia (Hb <12g/dl) 
→ Leucopenia (leucócitos <4000/mm3) 
→ Trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) 
→ Velocidade de sedimentação elevada (superior a 30 mm/1ª hora 
• As pessoas afetadas apresentam um risco aumentado (5%) de linfoma 
• Entre outros possíveis sintomas estão pele seca, secura vaginal, tosse crônica, perda de sensibilidade nos braços 
e pernas, fadiga, dores musculares, dores nas articulações e problemas na tiroide 
 
 
 
POLOS CLÍNICOS 
• Polo glandular (30%): elevado nível de sintomas (secura, fadiga, dor crônica muscular e neuropática) 
• Polo sistêmico (70%): acomete órgãos-alvo, causando epitelites, vasculites, probabilidade maior de linfoma 
• Obs: a secura é a marca característica e presente nos dois polos. 
• Os dois principais marcadores da SS são o anticorpo anti Ro/SSA (70% dos casos) e a sialoadenite linfocítica (mais 
de 80% dos casos). Esses dois marcadores são mais prevalentes no polo mais grave e sistêmico da doença. 
 
ACIDOSE TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO I) 
• É uma doença caracterizada pela incapacidade do néfron distal de secretar íons hidrogênio na urina 
• Caracterizada pela presença de um pH inapropriadamente ATR alcalino mediante um quadro de acidose 
metabólica hiperclorêmica e hipocalêmica.• Clinicamente, em alguns casos, a ATR tipo I pode se associar a déficit de crescimento, osteomalacia ou raquitismo, 
fraqueza muscular, perda auditiva neurossensorial e progressiva falência renal. 
• A associação com nefrocalcinose ou nefrolitíase é mais frequente, devido à presença de hipercalciúria e 
hipocitratúria 
DIAGNÓSTICO 
• Os pacientes podem apresentar um grande numero de alterações laboratoriais: 
→ Citopenias 
→ Hipergamaglobulinemias 
→ VHS elevado 
→ Auto anticorpos (FAN, SSA-A/Ro, ANTI SSB/La) 
→ Crioglobulinemia 
→ Hipocomplementemia 
• A doença pode ser primária ou associada a outra doença auto-imune, frequentemente AR, esclerodermia E LES. 
• Apesar de a maioria dos pacientes apresentarem sd sicca, existem vários sintomas clínicos ou laboratoriais, que 
podem levar á um atraso de diagnóstico de até 10 anos. 
• O manejo da sd de Sjöegren é voltado principalmente para o controle dos sintomas secos, nos sintomas extra 
glandulares o uso de corticoides e de agentes imunossupressores pode ser considerado. 
• Xerostomia: realizar sialometria (quantificar saliva) e biópsia de glândula salivar menor (demonstra infiltrado 
linfocítico localizado). 
TESTE DE SCHIRMER 
• Para o teste de Schirmer I, um papel de filtro padronizado (Whatman 41) de 5 mm de largura e 35 mm de 
comprimento, com uma dobra a 5 mm da extremidade, é colocado no terço lateral da borda palpebral inferior por 
5 minutos. Esse método mede a secreção basal e a reflexa da lágrima. 
TESTE DE ROSA BENGALA 
• Aplica-se corante de forma tópica e examina-se em lâmpada de fenda. O epitélio danificado da córnea e conjuntiva 
apresenta um teste positivo. Tem uma margem de erro de 5%. 
• A ceratoconjuntivite seca, sequela da redução da secreção lacrimal, é facilmente diagnosticada quando se utiliza 
a coloração de rosa bengala no epitélio corneano. Essa substância cora as regiões danificadas do epitélio e da 
conjuntiva (que ficam rosadas) – o exame com lâmpada de fenda, após a utilização do rosa bengala, revela a 
ceratite ulcerativa. 
TESTE DE VAN BIJSTERVELD 
• 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS 
Critérios de classificação – Sd. de Sjöegren primária ACR/EULAR 2016 
ITEM PESO 
Bx de Glândula salivar menor 
Sialoadenite linfocítica focal com escore focal ≥ 1 
1 foco= 50 linfócitos /4mm³ 
3 
Anticorpo Anti Ro/SSA-A positivo 3 
Ocular Staining Score≥ 5 
Ou van Bijsterveld S core ≥4 em pelo menos 1 olho 
1 
Teste de Schirmer ≤ 5mm/5min em pelo menos 1 olho 1 
Fluxo salivar não estimulado ≤ 0,1mL/min 1 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
• Radioterapia de cabeça e pescoço 
• Hepatite C ativa 
• Aids 
• Sarcoidose 
• Amiloidose 
• Doença de enxerto vs hospedeiro 
• Doença relacionada a IgG4 
• O diagnóstico baseia-se na análise conjunta das manifestações clínicas, pesquisa de auto anticorpos, testes 
objetivos oculares e salivares e biópsia de glândulas salivares menores. 
• Para o preenchimento dos 
critérios a somatória dos pesos 
deve ser maior ou igual a 4 
• Estes critérios devem ser 
aplicados a indivíduos com 
pelo menos um sintoma de 
secura ocular ou oral 
 
• Recentemente o anti SSB/La, foi retirado dos critérios de classificação ACR/EULAR 2016, por não se associar ao 
fenótipo da Sd Sjöegren primária (SSp). Os anticorpos Anti SSA/Ro estão associados ao diagnóstico mais precoce. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Fármacos xerogênicos (antidepressivos, anti-histamínicos, anti hipertensivos (alguns) 
• Radioterapia de cabeça e pescoço 
• Infecções como HCV/HIV 
• Sarcoidose 
• Tuberculose 
• Amiloidose 
• Doença relacionada à IgG4 
• Doença enxerto vs hospedeiro 
	etiopatogênese
	Manifestações clínicas
	polos clínicos
	Acidose tubular renal distal (tipo I)
	DIAGNÓSTICO
	TESTE DE SCHIRMER
	Teste de rosa bengala
	Teste de van bijsterveld
	Critérios classificatórios
	CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
	Diagnósticos Diferenciais