Esclerose sistêmica

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ESCLEROSE SISTÊMICA 
• A esclerose sistêmica (ES) é uma doença rara, do grupo de doenças difusas do tecido conjuntivo, causada por 
disfunção endotelial e imunológica que compromete o tecido conjuntivo da pele, sistema musculoesquelético e 
órgãos internos, particularmente o coração, rins, pulmões e trato gastrointestinal. 
• Caracteriza-se por alterações inflamatórias, fibróticas e atróficas, ao lado de endarterite proliferativa e lesões 
capilares obstrutivas, sendo os mecanismos fisiopatológicos envolvidos complexos e ainda pouco conhecidos. 
• Ocorre acometimento vascular, principalmente da microcirculação e de vasos de pequeno calibre. Endoarterite 
proliferativa isquêmica associada a fibrose cutânea e visceral. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência: 11.9 pessoas/ano no Brasil, 3-15 mulheres para cada homem, predomínio em caucasianos. 
• A esclerodermia localizada é rara. A literatura estabelece uma incidência anual de 3-27 casos por milhão. 
• O pico de incidência na infância ocorre entre os 7 e 11 anos e, na fase adulta, na 4ª década. 
• A idade média ao diagnóstico é de 50 anos. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
Lara Mattar | Reumatologia | Medicina UFR 
 
FIBROSE 
• Cutânea e de órgãos internos, patognomônica da ES, ocorre por ativação dos fibroblastos. 
• A fibrose normal e autolimitada à lesão que normalmente leva à regeneração tecidual é substituída por fibrose 
com perda da arquitetura tecidual. 
• No tecido fibrótico da ES, observa-se tecido acelular, rico em colágeno tipos I, III, V e VII e outras proteínas da 
matriz extracelular. 
• Também se observa acúmulo de miofibroblastos, acumulando alfa -actina de músculo liso(alfa-SMA) associada a 
rarefação de vasos sanguíneos e linfáticos. 
• Uma vez iniciada, a fibrose é amplificada e se mantem como consequência do dano tecidual e hipóxia progressiva, 
resultando em um ciclo vicioso. 
• Citocinas e fatores de crescimento (TGF beta), CTGF (fator de crescimento de tecido conjuntivo) PDGF (fator de 
crescimento derivado de plaquetas), VEGF (fator de crescimento vascular endotelial e ET-1, promove o acúmulo 
de colágeno, proteoglicanos, fibronectina, e outros componentes da matriz extracelular. 
• Adicionalmente TGF-beta, induz a diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos, capazes de aumentar a 
rigidez da matriz extracelular, aumentar a produção de citocinas pro fibróticas além de serem relativamente 
resistentes a apoptose. 
• Células epiteliais e endoteliais também podem se diferenciar em miofibroblastos. 
SISTEMA IMUNE 
• Produção de auto anticorpos: Anticorpos séricos são característicos de doenças auto imunes com acometimento 
difuso do TC, 95% dos pacientes com ES produzem anticorpos contra múltiplos antígenos intracelulares 
• A presença de anticorpos antinucleares (FAN), assim como o FRy, é esperada na maioria dos pacientes, e sua 
ausência impõe o diagnóstico diferencial com doenças que simulam ES, como: fasciíte eosinofílica, fibrose 
sistêmica nefrogênica e escleromixedema. 
• O padrão mais comum de imunofluorescência do FAN na ES é o nucleolar 
• Anticorpos específicos para ES: 
→ Anticorpo anti topo isomerase I (ou anti SCL-70) – mais associado a fibrose de pele, lesões em “sal e pimenta” 
→ Anticorpo anti centrômero – mais associado a acometimento pulmonar 
→ Anticorpo anti RNA polimerase III – mais associado a acometimento sistêmico 
→ OBS: Estes anticorpos fazem parte dos critérios de classificação para ES do ACR /EULAR 
• Podem ainda ocorrer: 
→ Anti-U3_ RNP/fibrilarina (a expressão de receptores TLR4 está aumentada na ES) 
→ Anti Th/To 
→ Anti RNA polimerase I e II 
→ Anti U 11/U12 RNP 
• Alterações na imunidade inata relacionadas a via a via dos receptores toll-like podem estra envolvidas na 
patogênese da ES. 
• Ativação de linfócitos 
• Infiltração de células mononucleares nos órgãos afetados (Infiltrado inflamatório composto por células 
mononucleares, macrófagos e linfócitos t. 
• Observa-se migração e ativação de células TCD 4 
• Alteração do balanço entre linfócitos com perfil Th1/Th2, com polarização para o perfil Th2 
• Aumento de níveis séricos de IL-4 E IL-6, IL 10 e IL 13 
• IL4 estimula a produção de TGF beta 
• Células Th 17, são implicadas na patogênese da doença e no desenvolvimento de fibrose 
• A IL 17, produzida por células Th17, está envolvida na ativação dos fibroblastos, além da indução de IL 1 e IL 6 
VASCULOPATIA 
• Eventos iniciais da esclerose sistêmica: 
→ Ativação de células endoteliais = alteração no controle do tônus vascular 
→ Hiper reatividade vascular = aumento da permeabilidade vascular 
→ Ativação plaquetária 
• Inflamação crônica do tecido conectivo, caracterizada pelo acometimento do endotélio dos vasos, 
principalmente de pequeno e médio calibres, que evoluem para uma endarterite proliferativa isquêmica. 
• Na ES encontram-se aumentadas: 
→ Moléculas de adesão 
→ ICAM-I (molécula de adesão envolvidas na interação entre vasculatura, matriz extra celular e migração 
linfocitária, incluindo molécula de adesão intracelular) 
→ VCAM-I e E-selectina (molécula de adesão de células vasculares) 
• Alterações tipo lesão-regeneração e defeitos no reparo vascular e na angiogênese levam a progressão da 
vasculopatia com acúmulo de matriz extracelular na camada miointimal e a consequente endarterite obliterativa 
e estado de isquemia crônica. 
• Em pacientes com ES, alterações microvasculares com redução do número de alças capilares, presença de áreas 
avasculares e desorganização da arquitetura capilar podem ser visualizadas em fases precoces da doença. 
FORMAS DE DOENÇA 
• Esclerodermia localizada: restrita à pele, normalmente tem curso benigno e autolimitado 
→ Morfeia: espessamento cutâneo que acomete pele e tecidos adjacentes 
→ Esclerodermia linear: mais comum em crianças, com lesões em bandas/linhas, comum em metade do corpo 
• Esclerose sistêmica: envolvimento de órgãos, pouco frequente em crianças, manifesta-se entre 30-60 anos, em 
homens apresenta curso mais tardio e agressivo 
→ Esclerose cutânea limitada: CREST – calcinose, raynaud, esofagopatia (incEEI), esclerodactilia, telangectasia 
→ Esclerose difusa 
Lara Mattar
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Lara Mattar
 
FATORES DE RISCO – ESCLEROSE SISTÊMICA 
• Predisposição genética: 
→ Agregação familiar, fatores étnicos 
→ Associação com determinados HLA 
→ Associação com polimorfismos gênicos 
→ Genética controversa na esclerodermia localizada 
• Fatores ambientais: 
→ Solventes orgânicos (tolueno, benzeno, tricloroetileno) 
→ Sílica 
→ Inibidores de apetite 
→ L-triptofano, pentazocina, bleomicina 
→ Infecções virais e bacterianas 
→ Outros: fricção, trauma local, vacinas ou injeções, além de radioterapia 
• Fatores étnicos: 
→ Índios Choctaw (norte-americanos) 
→ Afro-americanos: mais frequentes do que caucasianos 
SUBTIPOS DE ESCLERODERMIA LOCALIZADA – CLASSIFICAÇÃO DE LAXER E ZULIAN 
Subtipo Descrição 
Morfeia circunscrita ou em 
placas (superficial ou profunda) 
Lesões circunscritas de induração, delimitadas à epiderme e derme (forma 
superficial) ou estendendo-se ao subcutâneo (forma profunda), de coloração 
eritematosa ou violácea 
Morfeia linear Induração linear acometendo o tronco, membros ou face (golpe de sabre), 
podendo atingir a musculatura e ossos subjacentes. É a forma mais comum 
nas crianças 
Morfeia generalizada Placas confluentes extensas 
Morfeia panesclerótica Envolvimento circunferencial de membros acometendo pele, subcutâneo, 
tecido muscular e ósseo 
Forma mista Duas ou mais formas associadas 
• Eventualmente, podem aparecer diferentes formas clínicas em um mesmo paciente. 
• A morfeia circunscrita ou em placas é o tipo mais frequente nos adultos. Precocemente surge como placas 
eritematosas ou violáceas que, com a progressão, tornam-se escleróticas principalmente no centro das lesões. 
• Pode haver predomínio de hipercromia em alguns pacientes. 
• Na maioria dos casos, a evolução é autolimitada, com reduçãodo espessamento após 3 a 5 anos, permanecendo 
alterações pigmentares e atrofia. Porém, alguns pacientes podem apresentar curso progressivo e recidivante. 
• Nas crianças, são mais frequentes formas mais graves, mutilantes e incapacitantes como a morfeia 
panesclerótica. 
• O espessamento cutâneo é o principal marcador clínico da ES. A forma clínica difusa apresenta pior prognóstico 
que as formas limitada ou intermediária. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Fenômeno de Raynaud 
• Aderência da pele a planos profundos 
• Diminuição da elasticidade cutânea 
• Microstomia 
• Leucomelanodermia 
• Fibrose de tendões e anexos articulares 
• Acroesclerose 
• Esclerodactilia 
• Acrosteólise 
• Garra esclerodérmica 
• Alterações de capilares periungueais 
• Úlceras puntiformes digitais 
• Necrose de extremidades 
• Telangiectasias e calcificações cutâneas 
• Na forma limitada, o espessamento é restrito a extremidade dos membros e a face, tipicamente associada a Ac 
anticentrômero e pode ocorrer hipertensão arterial pulmonar em fases tardias. Obs: difusa = DP intersticial; 
• Na forma difusa, ocorre espessamento cutâneo precoce e se estende a região proximal dos membros e tronco, 
predomina o ACOMETIMENTO PULMONAR E RENAL e os anticorpos predominantes são Anti SCL 70 e Anti RNA 
polimerase III 
• Crepitação tendínea: característica de comprometimento visceral precoce 
Escore Cutâneo Total (ECT): 
ECT < 40: sobrevida de 70% em 5 anos 
ECT > 40: sobrevida de 50% em 5 anos 
 
 
 
 
FENÔMENO DE RAYNAUD 
• O fenômeno de Raynaud (FRy) é uma resposta vascular exagerada à temperatura fria ou ao estresse emocional 
que cursa com alteração da cor da pele dos dedos de mãos e/ou pés. PCR -> Palidez – cianose – rubor. 
• Considera-se que a vasoconstrição anormal das artérias digitais e das arteríolas cutâneas ocorra devido a um 
defeito local nas respostas vasculares. 
• O FR é considerado primário (80-90% dos casos) se os sintomas ocorrerem isoladamente, sem evidência de outra 
doença relacionada, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, distúrbios hematológicos, 
hipotireoidismo, alterações vasculares, enxaqueca, exposições ambientais (como exposição a cloreto de 
polivinila (PVC) e síndrome de vibração mão-braço associada à exposição ocupacional a máquinas vibrantes), 
síndrome do túnel do carpo, fibromialgia, drogas e toxinas (como nicotina, cocaína, estrogênio, narcóticos, 
agentes simpaticomiméticos, derivados do ergot, clonidina, interferon, quimioterápicos). 
• É mais comum em jovens e mulheres, há associação com enxaqueca e tabagismo. 
• DIAGNÓSTICO: Se o paciente tiver resposta positiva para as 3 perguntas ou se for visualizado um ataque. 
→ Os seus dedos são excepcionalmente sensíveis ao frio? 
→ Seus dedos mudam de cor quando expostos a temperaturas frias? 
→ Os seus dedos ficam brancos, azuis/roxos ou ambos? 
• Após o diagnóstico é importante identificar se o Raynaud é primário ou secundário. 
• Características que aumentam a suspeita de causa secundária: 
→ Idade de início mais tardio (maior que 40 anos) 
→ Sexo masculino 
→ História de um precipitante conhecido 
→ Vasoespamo durante todo o ano 
→ Eventos graves dolorosos com sinais de isquemia tissular (ulceração/microcicatrizes) 
→ Ataques assimétricos 
→ Sinais ou sintomas de outra doença associada (como por exemplo: esclerodactilia, rash malar) 
→ Capilares do leito ungueal anormais 
→ Parâmetros laboratoriais anormais que sugerem doença vascular ou distúrbio autoimune 
→ Sinais ou sintomas isquêmicos proximais aos dedos (como mão/pé ou braço/perna) 
• São critérios de diagnóstico definitivo de Raynaud primário, quando todos os itens abaixo estiverem presentes: 
→ Ataques reversíveis de palidez ou cianose de extremidades 
→ Pulsos periféricos fortes e simétricos 
→ Ausência de microcicatrizes (“pitting scars”), úlceras ou gangrena digital 
→ Ausência de anticorpos antinucleares 
→ Capilaroscopia periungueal normal 
ESCLEROSE RENAL 
• Crise renal esclerodérmica: mais comum na forma difusa e no começo da doença 
• Pode ser desencadeado pelo uso de glicocorticoides 
• Sintomas: hipertensão de início recente (hipertensão maligna) – falta de ar, cefaleia, convulsão, edema agudo de 
pulmão + microangiopatia (anemia + esquizócitos), trombocitopenia, insuficiência renal, proteinúria. 
• Manejo: IECA (captopril) 
 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ESCLEROSE SISTÊMICA ACR/EULAR 2013 
 
Item Sub item Valor 
Espessamento cutâneo dos dedos das mãos, proximal ás articulações 
metacarpofalangeaneas 
 
9 
Espessamento cutâneo dos dedos (só computar o maior escore) Distal às articulações MCF 4 
 
Edema de mãos 2 
Lesões da polpa digital Microcicatrizes 3 
Fenômeno de Reynaud 3 
Autoanticorpos específicos para esclerose sistêmica (anticentrômero, anti 
rnapolimerase III, antitopoisomerase I- anti scl-70) 
 
3 
Teleangiectasias 
 
2 
Capilaroscopia periungueal alterada 
 
2 
Hipertensão arterial pulmonar ou doença intersticial pulmonar 
 
2 
➔ DEFINE-SE PORTADOR DE ES SE ≥ 9 PONTOS. 
• O padrão Topo I-símile pode compreender a coloração de cinco regiões subcelulares: 
→ 1) Pontilhado fino nuclear proeminente do tipo AC-4 em células em interfase. 
→ 2) Pontilhado fino forte e consistente da cromatina condensada em células mitóticas. Dependendo da diluição 
do soro, a coloração da cromatina mitótica pode parecer homogênea. 
→ 3) Coloração intensa da região organizadora de nucléolos (NOR) associada com os cromossomos condensados 
em células mitóticas. A coloração das NOR pode estar obscurecida pela intensa coloração dos cromossomos, 
já que as NOR nem sempre estão no mesmo plano focal (veja figura abaixo). 
→ 4) Fraca coloração do citoplasma na interfase (e em algumas células mitóticas) sob forma de uma rede 
delicada irradiando a partir da área perinuclear em direção à membrana citoplasmática: em maiores diluições 
do soro, em geral, a coloração do citoplasma se torna relativamente mais brilhante e evidente. 
→ 5) Coloração variável dos nucléolos, que podem aparecer como pontilhados ou com padrão perinucleolar. A 
coloração do nucléolo não é uma característica universal deste padrão, podendo variar de acordo com o 
substrato. 
TRATAMENTO 
• De uma maneira geral, o tratamento da esclerose sistêmica é determinado pela extensão e gravidade das 
manifestações clínicas. 
• Medidas gerais incluem uma abordagem multidisciplinar voltada para a educação do paciente, proteção de 
exposição ao frio, vacinação para influenza e pneumococo, suspensão do tabagismo, medidas antirrefluxo, 
suporte nutricional, atividade física e reabilitação motora e cardiopulmonar. 
• A escolha da melhor abordagem terapêutica dependerá do fenótipo apresentado pelo paciente, avaliando-se a 
presença de manifestações vasculares, inflamatórias e/ou fibróticas. 
 
	epidemiologia
	etiopatogenia
	fibrose
	Sistema imune
	Vasculopatia
	formas de doença
	Fatores de risco – esclerose sistêmica
	Subtipos de esclerodermia localizada – classificação de laxer e zulian
	Manifestações clínicas
	Fenômeno de raynaud
	Esclerose renal
	CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ESCLEROSE SISTÊMICA ACR/EULAR 2013
	➔ Define-se portador de ES se ≥ 9 pontos.
	TRATAMENTO