Litíase urinária

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Litíase Urinária
INTRODUÇÃO ……………………………………………..
→ Cerca de 12% da população irá desenvolver
cálculos urinários durante a vida
→ Acomete indivíduos jovens e em fase
produtiva, tendo pico de incidência por volta
dos 30 anos
- Taxa de incidência nos homens: 30-69
anos
- Taxa de incidência nas mulheres: 40-79
anos
→ Prevalência 2-3 vezes maior em homens do
que em mulheres, devido ao estilo de vida e
ingesta hídrica
FATORES DE RISCO …………….…………………..
Altas temperaturas
Baixa ingesta hídrica
Sedentarismo
Obesidade
Síndrome metabólica
Diabetes mellitus
→ As altas temperaturas promovem maior
perda líquida por transpiração e formação de
urina mais concentrada
- Por isso, populações que vivem em climas
mais quentes e secos, têm maior chance
de desenvolver cálculo
- Atividades ocupacionais que envolvem
altas temperaturas também se associam a
taxas mais altas de litíase
- A incidência de litíase é maior em meses
mais quentes do ano e em populações
mais expostas aos raios solares
→ Doenças como a obesidade, o diabetes
mellitus e a síndrome metabólica estão
associadas à formação de cálculos no sistema
urinário pois o aumento da resistência à
insulina deixa o pH urinário mais ácido pela
precipitação de ácido úrico, gerando
hipercalciúria
→ Embora não bem estabelecidos,
hipertensão arterial e ingesta de sódio em
níveis elevados também podem ser
considerados fatores de risco
FISIOPATOLOGIA………………………………………..
→ Ocorrem 3 processos:
1- Supersaturação
2- Nucleação
3- Agregação
1. Supersaturação: maior quantidade de soluto
em relação ao solvente
2. Nucleação: o excesso do soluto precipita-se,
formando o núcleo inicial do cálculo
3. Agregação/crescimento: a partir do núcleo
inicial e do ambiente supersaturado, novos cristais
se decantarão e se agregarão ao núcleo inicial,
levando ao crescimento do cálculo
→ Existem fatores inibidores e indutores da
formação de cálculos que podem interferir
direta ou indiretamente nessas etapas
FATORES PROTETORES/INIBIDORES:
- Proteínas Tamm-Horsfall: produzidas na
alça de Henle e no túbulos contorcidos
distais, inibem a ligação de cálcio e oxalato
- Citrato: formação de citrato de cálcio ao
invés de oxalato de cálcio
- Magnésio: formação de oxalato de
magnésio ao invés de oxalato de Ca
OBS.: Citrato de Ca e oxalato de Mg possuem pKa
elevado. Portanto, têm maior capacidade de se
dissolverem na mesma quantidade de soluto
@med_._easy - Laura Minghe & Pedro Nakamura
FATORES INDUTORES:
- Cálcio
- Sódio
- Oxalato
- Ácido úrico
- Fosfato
- Cistina
- Bactérias produtoras de urease
OBS.: o Ca e o oxalato permitem a formação do
principal composto de cálculos urinários.
O Na permite o aumento da excreção renal de Ca.
Ácido úrico, fosfato e cistina são componentes diretos.
Bactérias produtoras de urease se relacionam com a
produção de cálculos infecciosos de estruvita.
FISIOPATOLOGIA………………………………………..
→ 80% dos cálculos contêm Cálcio e 60%
deles são formados por oxalato de Cálcio
→ Ácido úrico (7%)
→ Estruvita (7%)
→ Cistina (1-3%)
OBS.: quanto mais Cálcio em sua composição, mais
duro e radiopaco é o cálculo, e mais difícil de tratar
LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO……………
MAIS COMUNS⇒ rins e ureteres
INCOMUNS⇒ uretra e bexiga
CÁLCULOS NOS RINS
→ Podem ocupar os cálices superiores,
médios ou inferiores, e também a pelve renal
Cálculos que estão localizados nos cálices
superiores ou médios: também conhecidos como
grupamento calicial não inferior, são mais
facilmente tratados
Cálculos nos cálices inferiores: ou grupamento
calicial inferior. O planejamento do tratamento
nesses casos dependem do ângulo
infundíbulo-piélico, do comprimento e a largura
do infundíbulo
→ Cálculos de estruvita (de infecção) podem
se tornar muito volumosos e atingir um ou
mais cálices e a pelve renal
→ Cálculos que acometem acometem a pelve
renal e pelo menos um cálice é denominado
coraliformes incompletos
→ Cálculos que acometem acometem todos
os cálices e a pelve renal são conhecidos
como coraliformes completos
CÁLCULOS NOS URETERES:
→ Podem impactar nos 3 pontos de
estreitamento fisiológico do ureter, que são:
URETER PROXIMAL: JUP = junção ureteropiélica
URETER MÉDIO: cruzamento do ureter com os
vasos ilíacos
URETER DISTAL: JUV = junção ureterovesical
CÁLCULOS NA BEXIGA:
→ Geralmente formados dentro da bexiga
→ Fisiopatologia se dá por dificuldade de
esvaziamento e estase de urina, consequente
a uma obstrução infravesical, como ocorre na
na HPB
URETRA:
→ Raramente formados na própria uretra,
maioria das vezes são cálculos que impactam
TAMANHO DO CÁLCULO………………………
→ Quanto maior o tamanho de um cálculo,
mais difícil sua eliminação
→ Para o tratamento de cálculos renais,
tamanhos diferentes são considerados de
acordo com o grupo calicial em que se
localiza o cálculo
- Grupamento superior/médio: cálculos até
2 cm são tratados de forma menos
invasiva, e aqueles > 2 cm merecem
tratamentos mais agressivos
- Grupamento inferior: até 1 cm são
passíveis de tratamento menos invasivo,
enquanto que estratégias mais invasivas
estão indicadas para > 1 cm
→ Para os cálculos ureterais, aqueles de até
0,5 cm têm chance de 80% de serem
eliminados espontaneamente, com ou sem
auxílio de medicamentos específicos
- A cada 1 mm no tamanho, diminui-se 10%
na chance de eliminação espontânea
DIAGNÓSTICO……………………………………………...
SINAIS E SINTOMAS:
Cólica renal Hematúria Náuseas
Cólica ureteral Infecção urinária Vômitos
OBS.: também pode ocorrer sudorese, síncope,
taquicardia, hipertensão arterial, principalmente como
consequência de quadros de cólica renal intensa.
@med_._easy - Laura Minghe & Pedro Nakamura
→ Os cálculos só provocam dor quando
causam obstrução do fluxo de urina
- A dor da cólica renal é localizada na região
lombar do lado acometido e ocorre pela
dilatação da cápsula renal
- A dor de origem ureteral é também tipo
cólica (cólica ureteral), mas provocada pelo
aumento do peristaltismo do ureter, com o
intuito de eliminar o cálculo
→ Cálculos ureterais impactam nos três
pontos de constrição e provocam quadros
álgicos diferentes:
- No ureter proximal causam dor lombar
com irradiação para o testículo/parede
vaginal ipsilateral
- No ureter médio geram dor na região do
flanco
- No ureter distal provocam dor em fossa
ilíaca ipsilateral, com irradiação para o
escroto/lábios vaginais
→ Cálculo ureteral impactado em qualquer
posição pode promover dilatação de todo o
sistema coletor e promover dor de origem
renal por distensão capsular
→ A hematúria pode ser micro ou
macroscópica, e é causada pelo aumento da
peristalse do ureter associado ao dano da
mucosa pelo deslocamento do cálculo
→ A infecção urinária é decorrente da
impactação do cálculo e estase urinária no
sistema coletor
→ Sinal de Giordano positivo
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma: geralmente não apresenta
alteração
- Quando apresenta leucocitose com ou
sem desvios à esquerda está relacionado à
obstrução urinária associada à infecção
Urina I: quase sempre apresenta alteração
- Hematúria e leucocitúria são frequentes
- Bacteriúria e sais da composição do
cálculo podem estar presentes
Urocultura: negativa, a menos que haja uma
infecção ou presença de cálculo coraliforme
Creatinina: geralmente normal, exceto em
paciente desidratado, com obstruções
bilaterais ou unilaterais em pacientes com
rim único
EXAMES DE IMAGEM:
→ É capaz de fornecer o número, a
localização, e o tamanho dos cálculos, além
de fornecer informações como a presença de
obstrução (dilatações) e o diagnóstico de
complicações (pionefrose, abscessos renais)
Radiografia de abdome: permite visualizar
cálculos que contêm Cálcio, que são
radiopacos
- Quanto maior a concentração de Ca em
sua composição, mais radiopaco
- Cálculos sem Ca também podem aparecer
no RX, mas são menos radiopacos
- Cálculos de ácido úrico são
radiotransparentes, não aparecendo no RX
USG dos rins e vias urinárias: a característica
que consolida o diagnóstico é a presença da
sombra acústica posterior, que aparece
geralmente em cálculos ≥ 5 mm
- Cálculos mais distais podem não ser
visualizados,porém pode constatar
hidronefrose (dilatação) em consequência
à obstrução
- Melhor exame para as grávidas
TC de abdome total não contrastada: exame
de imagem padrão-ouro e mais utilizado na
prática
- Sem contraste pois tanto o contraste como
o cálculo são radiopacos na imagem
TRATAMENTO CLÍNICO……………………….…
1- Terapia expulsiva
2- Tratamento específico e prevenção
3-Medidas gerais
1- TERAPIA EXPULSIVA:
→ Utilização de uma ou mais medicações
para eliminar o cálculo sem necessidade de
intervenção cirúrgica
Bloqueadores Alfa-1-adrenérgicos: relaxam a
musculatura lisa ureteral, facilitando a
passagem do cálculo até a bexiga.
Exemplo: Tansulosina 0,4 mg/dia
- Os cálculos que mais se beneficiam desse
tipo de tratamento são aqueles ≤ 5 mm
localizados no ureter distal
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2- TRATAMENTO ESPECÍFICO/PREVENÇÃO:
→ Cálculos de oxalato de cálcio geralmente
são formados a partir de hipercalciúria e
hipocitratúria
- Nesses casos, a hidroclorotiazida pode ser
usada para bloquear a bomba de
Na+/Ca++, permitindo uma excreção
menor de Cálcio na urina
→ Reposição de citrato na forma de citrato de
potássio por via oral
→ Dissolução química: a alteração do pH
urinário associada à formação de cálculos de
ácido úrico
- A alcalinização da urina com bicarbonato
de sódio pode evitar a formação e reduzir
o tamanho dos cálculos já formados
3- MEDIDAS GERAIS
→ Hidratação venosa: deve ser instituída
quando paciente está desidratado (náuseas e
vômitos importantes), também quando
houver indicação de analgesia parenteral
→ Analgesia: AINE. Os opióides são utilizados
somente quando os pacientes não
respondem ou que não toleram os AINE
(DRC)
TRATAMENTO CIRÚRGICO……………..……
→ A escolha do tratamento depende de dois
componentes importantes: tamanho e
localização do cálculo
CÁLCULOS RENAIS:
Cálice não inferior - menor ou igual a 2 cm:
- LECO
- Ureterolitotripsia flexível
Cálice não inferior - maior ou igual a 2 cm:
- Cirurgia percutânea
Cálice inferior - menor ou igual a 1 cm:
- Avaliar a via de saída
- LECO (litotripsia extracorpórea)
- Ureterolitotripsia flexível
Cálice inferior - maior ou igual a 1 cm:
- Cirurgia percutânea
- Ureterolitotripsia flexível
Cálculos coraliformes completo ou não:
- Cirurgia percutânea ou nefrolitotomia
- Tratamento desafiador pois são de
grandes volumes e, ainda, infecciosos
- Sempre ser tratados cirurgicamente e
envolvem formas agressivas para sua
resolução completa
TRATAMENTO DE CÁLCULOS RENAIS
Não inferior < 2 LECO ou FLEX
Não inferior > 2 Cirurgia percutânea
Inferior < 1 LECO ou FLEX
Inferior > 1 Cirurgia percutânea ou FLEX
Coraliforme Cirurgia percutânea ou
nefrolitotomia (aberta)
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CÁLCULOS URETERAIS:
→ Cálculos ≤ 1 cm localizados nas porções
distais são mais facilmente tratados, por
conta da facilidade de acesso ureteral por via
endoscópica
Ureter superior:
- LECO
- Ureterolitotripsia flexível
- Ureterolitotripsia semirrígida para
casos selecionados
Ureter médio/distal:
- Ureterolitotripsia semirrígida
- LECO (somente ureter médio)
CIRURGIA PERCUTÂNEA………………………
→ Realizada através de um trajeto cirúrgico a partir
da pele, com o paciente sob anestesia geral
→ Através desse canal, um aparelho denominado
nefroscópio acessa o sistema coletor e identifica o
cálculo
→ O nefroscópio permite a entrada de uma fonte
de litotripsia intracorpórea (laser) que fragmenta o
cálculo
→ Suas principais complicações incluem
sangramento, infecção, perfuração de outros
órgãos abdominais e torácicos e dificuldade ou
impossibilidade de acesso ao cálculo
LECO……………………………………………………………………
→ A Litotripsia Extracorpórea por Ondas de
Choque é um tratamento minimamente invasivo,
e não um procedimento cirúrgico propriamente
dito
→ É aplicada através de uma máquina em regime
ambulatorial e com o paciente sob sedação e
analgesia
→ A máquina possui um foco que é direcionado
sobre o cálculo que se deseja tratar e ondas de
choque mecânico são liberadas
→ Esses impulsos atravessam a pele, a parede
muscular, a cápsula e o parênquima renal,
incidindo sobre o cálculo, permitindo a sua
vibração e fragmentação
→ Os fatores mais importantes para a indicação da
LECO são o tamanho e a posição do cálculo, a via
de saída favorável (cálice inferior), a distância
pele-cálculo (não deve ser maior que 10 cm)
→ Complicações como hematúria, infecção,
fragmentação incompleta e cólica renal podem
ocorrer
URETEROLITOTRIPSIA…………………..………
→ Realizada através do ureteroscópio, um aparelho
fino e comprido
→ O paciente pode ser submetido à anestesia
geral ou raquianestesia
→ Cálculos de ureter médio e inferior são de
acesso mais fácil e o ureteroscópio semirrígido é o
mais adequado e o paciente sob raquianestesia
→Cálculos localizados em ureter superior,
principalmente em homens, são tratados com o
ureteroscópio flexível sob anestesia geral
→ Quando existe dano ureteral ou presença de
múltiplos fragmentos após a litotripsia, um
cateter de drenagem ureteral chamado duplo J é
implantado no ureter com o objetivo de evitar
cólica ureteral pós-operatória, facilitar a
cicatrização do ureter e a eliminação dos
fragmentos residuais
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