Resumo - Restrição de crescimento fetal e Óbito Fetal

Prévia do material em texto

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
E ÓBITO FETAL
P R O F. N ATÁ L I A C A R VA L H O
J U L H O D E 2 0 2 1
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal 2OBSTETRÍCIA
APRESENTAÇÃO:
PROF. NATÁLIA 
CARVALHO
@profnataliacarvalho
Olá, Estrategista, 
Hoje vamos aprender sobre restrição de crescimento fetal 
(RCF), uma das principais complicações da gestação, associada à 
elevada morbimortalidade perinatal. 
Apesar de ser um assunto pouco abordado nas provas de 
Residência Médica, a restrição de crescimento fetal foi um tema 
que apareceu em provas importantes nos últimos 5 anos, como 
você verá ao longo deste material.
Para ganhar tempo, selecionei o que você mais precisa saber 
sobre restrição de crescimento fetal, dando atenção especial aos 
tópicos mais cobrados: diagnóstico e conduta. 
Vamos começar?
https://www.instagram.com/profnataliacarvalho/
https://www.instagram.com/profnataliacarvalho/
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 3
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
SUMÁRIO
1.0 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 4
1.1 DEFINIÇÃO 4
1.2 CRESCIMENTO FETAL 5
1.3 ETIOLOGIA 6
1.4 FISIOPATOLOGIA 7
1.5 CLASSIFICAÇÃO 8
1.6 PREDIÇÃO E PREVENÇÃO DA RCF 10
1.7 DIAGNÓSTICO 12
1.8 CONDUTA 17
1.9 PROGNÓSTICO 20
2.0 ÓBITO FETAL 21
2.1 DEFINIÇÃO 21
2.2 CLASSIFICAÇÃO 23
2.3 FATORES DE RISCO 24
2.4 CAUSAS 25
2.5 MANEJO MATERNO APÓS MORTE FETAL 26
2.5.1 INVESTIGAÇÃO DA CAUSA 26
2.5.2 CUIDADOS PSICOLÓGICOS 27
2.5.3 RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO 27
3.0 LISTA DE QUESTÕES 29
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30
4.1 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 30
4.2 ÓBITO FETAL 30
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 4
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
APÍTULO
1.0 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
1.1 DEFINIÇÃO
A restrição de crescimento fetal ( RCF), também conhecida como restrição de crescimento intrauterino (RCIU), é um termo usado para 
descrever o feto que não está crescendo em todo seu potencial, devido a algum processo patológico. 
Para a definição correta de RCF, é necessário avaliar o peso fetal, a circunferência abdominal fetal e a Dopplervelocimetria obstétrica. 
Peso estimado na 
ultrassonografia
< percentil 10
para a idade gestacional
RESTRIÇÃO DE
CRESCIMENTO
FETAL
Dopplervelocimetria fetal
alterada
Circunferência abdominal 
na ultrassonografia
< percenti10
para a idade gestacional
Quando o peso fetal está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, podemos estar diante de um feto pequeno para idade 
gestacional (PIG) constitucional ou de um feto com restrição de crescimento. O que ajuda essa diferenciação é a presença de alterações do 
Doppler, circunferência abdominal abaixo do percentil 10 para idade gestacional e diminuição da velocidade de crescimento fetal nos fetos 
com restrição de crescimento. 
 Atenção, Estrategista! É muito importante que você saiba como diferenciar um feto com RCF de um PIG 
constitucional, por isso vamos nos aprofundar nisso quando falarmos de diagnóstico. Fique ligado!
Estratégia
MED
5Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
1.2 CRESCIMENTO FETAL
A fase inicial do crescimento fetal ocorre nas primeiras 16 semanas e caracteriza-se pelo crescimento rápido do número de células 
(hiperplasia). Na segunda fase (até 32 semanas), há hiperplasia e hipertrofia celular. Já, na última fase de crescimento fetal, ocorre hipertrofia 
celular e maior acúmulo de gordura e glicogênio fetal. 
A velocidade de crescimento fetal é maior no terceiro trimestre, atingindo o pico por volta de 35 semanas. Com 15 semanas, o feto 
cresce aproximadamente 5g/dia e, com 32 semanas, o crescimento diário é de 30 a 35 g/ dia. Por isso, fetos com alteração de crescimento 
são diagnosticados principalmente no terceiro trimestre, como veremos a seguir. 
Estrategista, para melhor compreensão da fisiopatologia, das causas e dos tipos de RCF 
que serão estudados mais adiante, é fundamental primeiramente você apreender como ocorre o 
crescimento fetal normal. 
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
HIPERTROFIAHIPERPLASIA E HIPERTROFIAHIPERPLASIA HIPERPLASIA E HIPERTROFIA HIPERTROFIA
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 6
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
1.3 ETIOLOGIA
Estrategista, este tópico cai com bastante frequência das provas de Residência Médica, então 
preste bastante atenção!
As causas de restrição de crescimento fetal (RCF) podem ser placentárias, fetais ou maternas, porém, em grande parte dos casos, a 
etiologia permanece desconhecida. 
A causa mais comum de RCF é a insuficiência placentária, que pode ocorrer principalmente em decorrência de distúrbios hipertensivos 
da gestação, mas também pelo uso de álcool, cigarro ou drogas, diabetes com vasculopatia, colagenoses e trombofilias.
Aneuploidias, malformações fetais e infecções congênitas também podem levar à RCF, mas são causas mais raras que as de origem 
materna e placentária. 
A tabela a seguir resume as principais etiologias da restrição de crescimento fetal.
ETIOLOGIA DA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
Fetais Maternos Placentários
Malformação fetal Desnutrição, baixo ganho de peso na gestação Insuficiência placentária
Cromossomopatias Hipertensão arterial Inserção baixa de placenta
Infecção congênita Anemia, cardiopatias, pneumopatias Placenta circunvalada
Gestação múltipla Estresse Corangioma
Uso de drogas, tabagismo e etilismo Inserção velamentosa do cordão
Doenças autoimunes (lúpus e SAAF) Artéria umbilical única
Lembre-se: uma das principais complicações do tabagismo, etilismo e uso de drogas é a restrição de 
crescimento fetal!
Estratégia
MED
7Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
1.4 FISIOPATOLOGIA
Aqui iremos focar na fisiopatologia da principal causa de RCF, que é a insuficiência placentária.
Diante de alguma situação que leva à insuficiência placentária, ocorre deficiência crônica de nutrientes e oxigênio maternos fornecidos 
pela placenta, evento conhecido como hipóxia fetal crônica. 
Na presença de hipóxia fetal crônica, o feto desenvolve respostas adaptativas na tentativa de sobreviver ao ambiente com menos 
nutrientes e oxigênio. O fluxograma abaixo resume a sequência de respostas adaptativas sofridas pelo feto com hipóxia crônica. 
• Deficiência de oxigênio e nutrientes
• Conservação de energia fetal
- Diminuição da movimentação fetal e da reatividade cardíaca
• Diminuição da taxa de crescimento fetal
• Redistribuição circulatória
- Diminuição da resistência da artéria cerebral média
- Aumento da resistência da artéria umbilical e aórtica. 
• Hipóxia → acidose respiratória → acidose metabólica
• Fluxo diastólico ausente ou reverso da artéria umbilical
• Diminuição do liquido amniótico → oligoâmnio
• Ausência de movimentação fetal
• Ausência de reatividade e variabilidade da FCF
• Desacelerações tardias persisdentes
ESTRESSE
MORTE FETAL
DESCOMPENSAÇÃO 
PROGRESSIVA
SEGUNDA RESPOSTA 
ADAPTATIVA
PRIMEIRA RESPOSTA 
ADAPTATIVA
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 8
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Portanto, diante de RCF por insuficiência placentária, pode-se observar, na ultrassonografia obstétrica e na Dopplervelocimetria, os 
seguintes achados: aumento da resistência da artéria umbilical, diminuição da resistência da artéria cerebral média, aumento da resistência 
do ducto venoso e diminuição do líquido amniótico. Por isso, esses exames são importantes para o diagnóstico e conduta dos fetos com 
restrição de crescimento, como veremos mais adiante. 
1.5 CLASSIFICAÇÃO
A restrição de crescimento é classificada em precoce ou tardia, a depender da idade gestacional de seu surgimento.Se a RCF aparecer 
antes de 32 semanas, considera-se RCF precoce, se surgir após 32 semanas, considera-se RCF tardia. 
A RCF precoce é mais grave, está mais associada à alteração da artéria umbilical e à pré-eclâmpsia. Esses casos tendem a seguir uma 
sequência mais previsível de mudanças no Doppler da artéria umbilical e do ducto venoso. 
A RCF tardia, por sua vez, é mais comum e apresenta quadro mais leve e menos relacionado com pré-eclâmpsia e com alteração 
do Doppler da artéria umbilical. Por isso, há mais dificuldade em fazer o diagnóstico e acompanhamento dos casos de RCF tardia, sendo 
necessário utilizar o Doppler da artéria cerebral média e a relação cérebro-placentária para ajudar na diferenciação de PIG constitucional. 
RCF Precoce
< 32 semanas
Mais grave
Mais raro
RCF Tardia
≥ 32 semanas
Menos grave
Mais frequente
Alteração ACM
e Relação C/P
Alteração AUM 
e DV
Estratégia
MED
9Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
A restrição de crescimento também pode ser classificada como: simétrica (tipo I), assimétrica (tipo II) ou mista (tipo III), conforme a 
tabela a seguir: 
CLASSIFICAÇÃO DA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
TIPO I - SIMÉTRICO TIPO II- ASSIMÉTRICO TIPO III- MISTO
20 % dos casos 75% dos casos 5-10% dos casos
Causas presentes desde o início da 
gestação
Agressão ocorre mais tardiamente 
na gravidez
Agressão na fase de hiperplasia e 
hipertrofia celular
Feto com crescimento proporcional
Desproporção entre o polo cefálico 
e o restante do corpo fetal
Pode ser proporcional ou despro-
porcional
Malformações fetais Insuficiência placentária Desnutrição materna
Alterações cromossômicas Hipertensão arterial Uso de drogas
Infecção congênita Doenças autoimunes Tabagismo e etilismo
Sem hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 10
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
1.6 PREDIÇÃO E PREVENÇÃO DA RCF
A identificação precoce de gestantes com risco aumentado de RCF permite que essas mulheres recebam intervenções preventivas e 
tenham um acompanhamento rigoroso durante a gestação. 
Por isso, no primeiro trimestre, todas as gestantes devem ser estratificadas quanto ao risco de desenvolver RCF por meio dos fatores 
de risco clínicos e obstétricos. Considera-se gestante de alto risco para desenvolver RCF aquela que apresenta os fatores de risco listados na 
tabela a seguir: 
FATORES DE RISCO PARA RCF
Idade materna avançada
Gestante com baixo peso
Gestantes que vivem em altas altitudes
Anemia severa, hemoglobinopatias
Fatores ambientais: poluição do ar, metais pesados
Hipertensão arterial crônica
Doença renal crônica
Lúpus eritematoso sistêmico
Doença inflamatória intestinal
Síndrome do anticorpo antifosfolípides
Diabetes pré-gestacional
Gestação anterior com RCF ou pré-eclâmpsia
Estratégia
MED
11Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Alguns marcadores bioquímicos estão sendo associados a um risco aumentado de RCF: baixos níveis de PAPP-A e PIGF no primeiro 
trimestre e níveis aumentados de alfafetoproteína (AFP) no segundo trimestre. Contudo, o uso desses marcadores não está indicado 
de forma rotineira para predição de RCF, mas eles podem ser utilizados para estratificar o risco dessa patologia, quando indicados para o 
rastreamento de aneuploidias. 
O aumento da resistência da artéria uterina e a presença de incisura protodiastólica no primeiro e no segundo trimestre também 
estão associados ao maior risco de RCF, assim como de pré-eclâmpsia, porém seu uso de forma rotineira para predizer RCF também não está 
indicado. A seguir, temos a imagem Dopplervelocimétrica de uma artéria uterina normal (esquerda) e uma artéria uterina alterada (direita). 
MARCADORES 
BIOQUÍMICOS
PAPP-A e 
PIGF baixos
AFP alta
MARCADORES 
BIOFÍSICOS
Artérias uterinas 
com IP>95
Incisura protodiastólica
das artérias uterinas
Fonte: Arquivo Pessoal Fonte: Arquivo Pessoal
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 12
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
1.7 DIAGNÓSTICO
Investiga-se RCF quando a gestante apresenta alto risco para desenvolver essa patologia ou quando há suspeita no pré-
natal de crescimento abaixo do esperado para a idade gestacional. 
Como dito anteriormente, gestantes de alto risco para RCF devem fazer ultrassonografia seriada a partir de 24-28 semanas, 
a fim de diagnosticar precocemente essa patologia. Porém, o ultrassom no terceiro trimestre para detectar RCF não deve ser 
solicitado de forma rotineira em gestantes que não são de alto risco, nesses casos a suspeita de RCF dá-se pela medida da altura 
uterina. 
Sendo assim, suspeita-se de RCF quando a medida da altura uterina ou o peso fetal na ultrassonografia estão abaixo do esperado 
para a idade gestacional. 
A medida da altura uterina é feita durante toda consulta de pré-natal para avaliar de forma indireta o crescimento fetal e o volume de 
liquido amniótico. Quando a altura uterina está menor do que o esperado para idade gestacional, isto é, abaixo do percentil 10 para idade 
gestacional, devemos suspeitar de RCF ou oligoâmnio e solicitar uma ultrassonografia para avaliação de peso e liquido fetal. 
Após identificar as mulheres com risco aumentado para RCF, elas devem ser acompanhadas com ultrassonografia seriada a partir de 
24-28 semanas de gestação. Além disso, deve-se orientar a suspensão do tabagismo, do etilismo e do uso de drogas ilícitas. As gestantes 
também devem ser informadas que o ganho de peso adequado na gestação reduz os riscos de RCF (veja no Livro Assistência ao pré-natal).
O uso de aspirina na prevenção da restrição de crescimento fetal deve ser feito na dose 100-150 mg e iniciado antes de 16 semanas em 
gestantes com alto risco de RCF por insuficiência placentária ou de pré-eclâmpsia. A heparina, por sua vez, não está indicada para prevenção 
de RCF. 
Prevenção de 
RCF gestantes 
de alto risco
Ultrassom seriado 
24-28 semanas
Suspensão tabagismo, 
etilismo e drogas 
ilícitas
Ganho de peso 
adequado na 
gestação
Aspirina 100-150mg 
antes de 16 sem.
até o parto
Estratégia
MED
13Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Uma regrinha pratica para saber se a altura uterina está dentro do normal é usar a idade gestacional como referência, somando ou 
subtraindo o número 3. Se a altura uterina estiver dentro desse intervalo, provavelmente ela está normal. 
MEDIDA DA 
ALTURA UTERINA
NORMAL
Entre o percentil 10-90
ALTERADA
Abaixo do percentil 10
RCF?
Oligoâmnio?
REGRINHA PRÁTICA:
IG-3cm IG=30
AU normal: 30-3=27
AU alterada: <27cm
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 14
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Quando o peso fetal ou a circunferência abdominal estimados na ultrassonografia estão abaixo do percentil 10, suspeita-se de RCF ou 
feto PIG constitucional. 
Para estimar o peso fetal pela ultrassonografia, utiliza-se a medida de alguns parâmetros biométricos, que, em conjunto, fornecem 
uma estimativa do peso fetal, são eles: diâmetro biparietal, circunferência craniana, circunferência abdominal e comprimento do fêmur. 
Parâmetros biométricos para estimativa de peso fetal. 
A - diâmetro biparietal e circunferência fetal. B - circunferência abdominal. C - comprimento do fêmur.
A circunferência abdominal é o indicador biométrico mais sensível de RCF, pois a depleção de gordura e glicogênio leva à redução do 
tecido abdominal e do tamanho hepático, respectivamente, fazendo com que a circunferência abdominal fique com tamanho menor do que 
o esperado para idade gestacional. 
Como já dito, há uma grande dificuldade em diferenciar o feto que é PIG constitucionaldaquele que tem RCF, mas essa diferenciação 
é muito importante, uma vez que os fetos com RCF apresentam elevados índices de morbidade e mortalidade perinatal e infantil, além de 
doenças crônicas na vida adulta. 
A história materna e o acompanhamento ultrassonográfico seriado, com avaliação do líquido amniótico e da Dopplervelocimetria 
da artéria umbilical, ajudam a distinguir o feto com restrição de crescimento fetal daquele constitucionalmente pequeno para a idade 
gestacional, mas, muitas vezes, esse diagnóstico somente é possível após o nascimento. 
RESTRIÇÃO DE
CRESCIMENTO FETAL
(RCF)
• Dopplervelocimetria
• Ultrassonografia Seriada
• Índice de Líquido Amniotíco
PEQUENO PARA A
IDADE GESTACIONAL
(PIG)
Fonte: Arquivo Pessoal
Estratégia
MED
15Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Fetos PIG geralmente apresentam peso entre o percentil 3 e 10, velocidade de crescimento normal, líquido amniótico normal, 
Dopplervelocimetria normal e tamanho compatível com as características maternas, como peso, altura e etnia. Por outro lado, fetos 
com restrição de crescimento podem apresentar alterações na velocidade de crescimento, no volume de líquido amniótico e na 
Dopplervelocimetria obstétrica. 
Os principais parâmetros para diferenciar PIG de RCF são circunferência abdominal e Doppler da artéria 
umbilical
Além disso, para o diagnóstico de RCF, deve-se saber com exatidão a idade gestacional, tanto pela data da última menstruação quanto 
pela ultrassonografia inicial. O melhor parâmetro ultrassonográfico para datar com exatidão a idade gestacional é a medida do comprimento 
cabeça-nádegas no primeiro trimestre, quando essa medida se encontra entre 7 e 60 mm. 
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 16
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Gestante de baixo
risco para RCF
Pré-natal de rotina
Altura Uterina
< percentil 10
Gestante de alto
risco para RCF
Ultrassom seriado
24-28 semanas
Ultrassom Obstétrico
Peso Fetal estimado
< percentil 10
Diferenciar PIG de RCF
• Dopplervelocimetria
• Avaliação do Líquido Amniótico
• Ultrassom Seriado
• PFE entre percentil 3 e 10
• Doppler e LA normais
• PFE < percentil 3
• Doppler alterado
• Oligoâmnio
PIG constitucional RCF
O fluxograma a seguir resume como é feito o diagnóstico de RCF. 
Estratégia
MED
17Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
É muito importante lembrar que, diante de um feto com peso abaixo do percentil 10, a primeira conduta 
deve ser solicitar Dopplervelocimetria obstétrica, ultrassonografia seriada e avaliar o índice de liquido amniótico 
para diferenciar se estamos diante de um feto PIG ou uma RCF.
1.8 CONDUTA
Atenção, Estrategista! Agora que já sabemos como fazer o diagnóstico de RCF, vamos aprender 
qual é a conduta diante dessa patologia. Fique atento, pois este tópico é bastante cobrado nas provas.
A primeira conduta diante de uma gestante com RCF deve ser a investigação da etiologia da restrição de crescimento, que inclui 
realizar: 
• História clínica e obstétrica detalhada
• Avaliação ultrassonográfica detalhada da morfologia fetal
• Avaliação da Dopplervelocimetria obstétrica
Investigação de infecções congênitas: toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, herpes, sífilis, malária e Zika vírus. 
Na presença de alguma alteração na morfologia fetal associada a fatores genéticos ou infecciosos, indica-se a realização de amniocentese 
para cariótipo ou PCR de agentes infecciosos. Excluindo as causas genéticas e infecciosas, a conduta deve ser focada para os casos de RCF por 
insuficiência placentária. 
A conduta na restrição de crescimento fetal (RCF) por insuficiência placentária tem como objetivo identificar os fetos que apresentam 
risco maior de morte perinatal e que podem se beneficiar da antecipação do parto, uma vez que não há tratamento efetivo para essa 
patologia na gestação. 
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 18
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Para isso, deve-se fazer avaliação ultrassonográfica seriada da velocidade de crescimento fetal e avaliação da vitalidade fetal pelo perfil 
biofísico, Dopplervelocimetria obstétrica e cardiotocografia (Veja o Livro - Avaliação da vitalidade fetal). 
• Ultrassonografia seriada
• Dopplervelocimetria obstétrica
• Cardiotocografia
• Perfil biofísico fetal
• Amniocentese para cariótipo ou
• PCR de agentes infecciosos
Conduta na RCF
• História clínica e obstétrica
• Avaliação morfológica fetal
• Dopplervelocimetria obstétrica
• Investigação de infecções congênitas
Investigar Etiologia
RCF por
insuficiência planetária
RCF por infecção e
alterações genéticas
Estratégia
MED
19Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
O intervalo entre o acompanhamento dos fetos com restrição de crescimento varia de acordo com a situação da Dopplervelocimetria 
obstétrica. O momento ideal do parto depende da combinação de diversos fatores, como a idade gestacional, a Dopplervelocimetria da 
artéria umbilical, do ducto venoso e o perfil biofísico fetal. Existem diversos protocolos de conduta para fetos com RCF. O protocolo a seguir 
segue o preconizado pela FIGO 2021. 
ACHADOS CONDUTA
PIG constitucional
(Doppler normal da artéria umbilical
Peso fetal entre o percentil 3 e 9)
Parto entre 37-39 semanas 
Indução do parto
Doppler a cada 1-2 semanas
PBF e CTG 1-2x por semanas ≥ 37 semanas
Peso fetal < percentil 3 com Doppler e ILA normal
Parto entre 36-38 semanas 
Indução do parto
Doppler 1-2 x por semana
PBF e CTG 1-2x por semanas ≥ 37 semanas
IP artéria umbilical > percentil 95
IP artéria uterina > percentil 95
IP artéria cerebral média < percentil 5
Relação cerebroplacentária < percentil 5
Oligoâmnio
Parto entre 34-37 semanas
Indução do parto ou cesárea
Doppler 1-2 x por semana
PBF e CTG 1-2x por semanas
Diástole ausente da artéria umbilical
Parto entre 32-34 semanas
Cesárea
Doppler a cada 1-2 dias
PBF e CTG 1-2x por dia
Diástole reversa da artéria umbilical
Parto entre 30-32 semanas
Cesárea
Doppler a cada 1-2 dias
PBF e CTG 1-2x por dia
Ducto venoso alterado
PBF < 6/10
Parto entre 26-30 semanas
Cesárea
Doppler diário
PBF e CTG 1-2x ao dia
PBF < 4/10
CTG alterada
Risco de vida materno (ex.: pré-eclâmpsia)
Resolução da gestação independentemente da idade 
gestacional
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 20
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Deve-se fazer corticoterapia para maturação pulmonar e sulfato de magnésio para neuroproteção em fetos prematuros, seguindo o 
protocolo de prematuridade (Veja no Livro Prematuridade e trabalho de parto prematuro).
Diante da necessidade de resolução da gestação, quando há diástole da artéria umbilical, com PFB e CTG normais, deve-se optar pela 
indução do parto, mesmo que o colo não seja favorável. Pode-se utilizar prostaglandinas ou cateter-balão de Foley para a maturação cervical 
(Veja no Livro Indução do parto). 
Diante de cardiotocografia, PBF ou artéria umbilical com diástole ausente/reversa ou ducto venoso alterado, as chances de o feto 
não tolerar o trabalho de parto são maiores, por isso, nesses casos, recomenda-se cesárea eletiva para resolução da gestação. 
Por fim, é importante encaminhar a placenta para avaliação anatomopatológica, a fim de ajudar na identificação da causa e na 
programação de uma gestação futura. 
1.9 PROGNÓSTICO
O risco de morte fetal e neonatal é em torno de 8x maior em fetos com restrição de crescimento do que naqueles com peso adequado 
para a idade gestacional. Além disso, há maior chance de síndrome do desconforto respiratório, problemas relacionados à prematuridade, 
sepse e atraso no neurodesenvolvimento, incluindo paralisiacerebral, sendo a morbidade perinatal cerca de 5x maior nos casos de RCF. 
Na vida adulta, essas crianças terão maior risco de desenvolver doenças como obesidade, disfunções metabólicas, resistência insulínica, 
diabetes tipo 2, doenças renais e cardiovasculares. 
A chance de recorrência da RCF em uma gestação futura é grande, a depender da causa relacionada. Por isso, na gestação subsequente, 
deve-se eliminar todos os riscos potenciais de RCF, como tabagismo, etilismo, uso de drogas e deficiência de nutrientes maternos. 
Estratégia
MED
21Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Morte do produto conceptual antes da 
sua expulsão ou extração completa do 
corpo materno, independentemente da 
duração da gravidez.
OMS 
Óbito a partir da 22ª semana completa 
de gestação ou 154 dias, ou fetos com 
peso igual ou superior a 500g ou 
estatura a partir de 25 cm.
Ministério da Saúde
Essas definições variam conforme a literatura, sendo que alguns autores consideram óbito fetal a partir de 28 semanas ou 1000g, 
outros consideram óbito fetal quando o concepto pesa 350g ou mais. 
Nesta seção, aprenderemos sobre algumas particularidades relacionadas ao óbito fetal (OF), uma das complicações 
da gestação de maior impacto na Obstetrícia.
Esse tema cai com pouca frequência nas provas, por isso abordaremos aqui o que você realmente precisa saber 
para acertar toda as questões, dando ênfase ao tópico mais cobrado: manejo no óbito fetal.
Então, vamos começar?
2.1 DEFINIÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define óbito fetal como a morte do produto conceptual antes de sua expulsão ou extração 
completa do corpo materno, independentemente da duração da gravidez. 
 A 10ª revisão da Classificação internacional de doenças (CID-10) e o Ministério da Saúde no Brasil, por sua vez, definem como morte 
fetal (natimorto) o óbito ocorrido a partir da 20ª-22ª semana completa de gestação ou 154 dias, ou fetos com peso igual ou superior a 500g 
ou estatura a partir de 25 cm. 
CAPÍTULO
2.0 ÓBITO FETAL
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 22
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
VAMOS LEMBRAR!
Abortamento: óbito intrauterino antes de 20-22 semanas ou menos de 500g ou menos 25 cm. O produto do 
abortamento é chamado de aborto. 
Óbito fetal/Natimorto: óbito intrauterino a partir de 20-22 semanas ou 154 dias de gestação ou feto com peso igual 
ou superior a 500g ou a partir de 25 cm de estatura. 
Óbito neonatal/Neomorto: óbito do concepto após o nascimento e até 28 dias de vida. 
• Óbito neonatal precoce : óbito do concepto de 0-6 dias de vida.
• Óbito neonatal tardio: óbito do concepto de 7-27 dias de vida
Óbito perinatal: refere-se à junção dos óbitos fetais com os óbitos neonatais. Esses óbitos refletem a assistência pré-
natal e neonatal. As taxas de mortalidade perinatal têm sido recomendadas como o indicador mais apropriado para 
a análise da assistência obstétrica e neonatal dos serviços de saúde.
Óbito pós-natal: óbitos que ocorrem a partir de 28 até 364 dias de vida. 
Óbito infantil: refere-se à união dos óbitos neonatais com os óbitos pós-natais. 
Nascido vivo: é o concepto expulso ou extraído do corpo materno, independentemente da duração da gravidez, 
que respira ou apresenta qualquer sinal de vida, como batimentos do coração, pulsação do cordão umbilical ou 
movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou 
não desprendida a placenta.
Precoce
Óbito Fetal/Natimorto
Tardio
20/22
semanas
28
semanas
Nascido Vivo
0 dias
7
dias
28
dias
364
dias
Óbito Neonatal /Neomorto Óbito pós-natal
Precoce Tardio
Óbito Perinatal
Óbito Infantil
Abortamento
Estratégia
MED
23Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Nos casos de óbito fetal, é obrigatório fornecer a Declaração de óbito à família; já, nos abortamentos, a 
Declaração de óbito não deve ser fornecida.
Precoce
Natimorto
a partir de 28 
semanasTardio
20-28 semanas
2.2 CLASSIFICAÇÃO
Os natimortos podem ser classificados conforme a idade gestacional em natimortos precoces (entre 20 a 28 semanas) ou natimortos 
tardios (acima de 28 semanas). Também considera-se óbito fetal tardio quando o feto apresenta 1000g ou mais, ou 35 cm ou mais.
A taxa de mortalidade fetal após 28 semanas tem-se reduzido com as melhorias na assistência pré-natal, porém o óbito fetal abaixo de 
28 semanas tem-se mantido estável ao longo dos últimos anos. 
O óbito fetal também pode ser classificado em óbito fetal anteparto, que ocorre antes da gestante entrar em trabalho de parto ou 
intraparto, quando o óbito acontece durante o trabalho de parto. 
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 24
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
2.3 FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco associados ao OF estão listados na tabela a seguir: 
FATORES DE RISCO PARA ÓBITO FETAL
Afrodescendência
Nuliparidade
Idade materna avançada
Hipertensão arterial
Diabetes
Tabagismo, etilismo e uso de drogas 
Gestações múltiplas
Parto prematuro
Restrição de crescimento fetal
Pré-eclâmpsia
Estratégia
MED
25Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
2.4 CAUSAS
As causas de OF podem ser divididas em causas fetais, placentárias e maternas. Apesar dos avanços da obstetrícia, 25% dos óbitos 
fetais ainda são classificados como causa indefinida. 
A tabela a seguir resume as principais causas de óbito fetal. 
CAUSAS DE ÓBITO FETAL
Causas fetais – 25 a 40 %
Anomalias hereditárias e cromossômicas
Infecções congênitas
Aloimunização Rh
Hidropisias não imunes
Causas placentárias e anexiais – 15 a 25 %
Descolamento prematuro de placenta
Insuficiência placentária
Síndrome de transfusão feto-fetal
Corioamnionite
Prolapso de cordão
Rotura de vasa prévia
Causas maternas – 5 a 10 % 
Hipertensão
Diabetes
Síndrome anticorpo antifosfolípide
Trombofilias hereditárias
Traumas maternos
Causas indeterminadas – 25 % Não foi possível descobrir a causa do óbito
Algumas causas podem ser prevenidas ou tratadas ao longo do pré-natal, evitando o óbito fetal, como nos casos de infecções congênitas, 
aloimunização Rh e diabetes; outras, contudo, não são preveníveis ou tratáveis, por isso o óbito fetal não pode ser evitado, como no caso de 
anomalias hereditárias e cromossômicas.
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 26
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
2.5 MANEJO MATERNO APÓS MORTE FETAL
Atenção, Estrategista! A conduta diante de um óbito fetal é o tópico mais cobrado sobre esse tema nas 
provas. Então, fique atento!
Diante de uma mulher com óbito fetal, a conduta deve envolver a investigação da causa do óbito fetal, os cuidados psicológicos e a 
resolução da gestação.
2.5.1 INVESTIGAÇÃO DA CAUSA
Para identificar a causa do óbito fetal, é necessário avaliar a história clínica e obstétrica da gestante, solicitar exames laboratoriais 
maternos e avaliar o natimorto através de exame físico, autópsia e testes genéticos.
Além da revisão dos exames laboratoriais e ultrassonográficos realizados durante o pré-natal, os exames laboratoriais maternos listados 
na tabela a seguir podem ajudar a identificar a causa do óbito.
EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO FETAL
Geral
Hemograma completo
Tipagem sanguínea e Coombs indireto
Metabólicos
Glicemia
Hormônios tireoidianos
Sorologias
Parvovírus B19
Sífilis
Citomegalovírus
Toxoplasmose 
Rubéola
Anticorpos autoimunes (trombofilias adquiridas)
Anticoagulante lúpico
Anticardiolipina
Investigação de trombofilias hereditárias (somente nos casos 
de história familiar ou materna de trombose)
Mutação do fator V Leiden
Mutação do gene da protrombinaNíveis de antitrombina III
Atividade da proteína C e S
Estratégia
MED
27Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
Deve-se realizar o exame físico do natimorto, sua placenta, membranas e cordão umbilical. Os testes cromossômicos e gênicos são 
necessários principalmente frente a natimorto com restrição de crescimento de causa não identificada no pré-natal, características dismórficas, 
anomalias ou hidropisia não imune, perdas embrionárias e fetais recorrentes ou pais portadores de translocação balanceada e mosaicismo.
Os testes genéticos podem ser feitos por amniocentese no momento do diagnóstico do OF ou, após o nascimento, através da análise 
de segmentos da placenta, do cordão umbilical, da junção costocondral ou da patela.
2.5.2 CUIDADOS PSICOLÓGICOS
Uma parte importante da conduta diante de um natimorto é o cuidado psicológico dos pais e familiares, a fim de minimizar os danos 
causados por essa perda. 
Algumas medidas importantes que devem ser tomadas: 
• Permitir que haja contato entre a mãe e o natimorto. 
• Conversar sobre os medos e as angústias. 
• Responder a todos os questionamentos dos pais e familiares. 
• Tentar elucidar a causa do óbito
• Oferecer acompanhamento psicológico prolongado.
2.5.3 RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
O método e o momento do parto após o OF dependem da idade gestacional do natimorto, da causa do óbito, da história obstétrica 
pregressa e do desejo materno. 
Deve-se priorizar o parto normal, seja espontâneo ou induzido. O parto cesáreo é reservado para casos excepcionais, pois os riscos 
maternos do procedimento cirúrgico não são compensados por beneficio fetal. 
A conduta expectante deve ser priorizada, uma vez que 75-90% das gestantes entram em trabalho de parto espontâneo em até 2 
semanas. Por isso, caso a família concorde, deve-se aguardar o trabalho de parto espontâneo por até 4 semanas.
Sabe-se que o óbito fetal aumenta o risco de coagulopatias na gestante, em decorrência da liberação gradual de tromboplastina da 
placenta para a circulação materna. O risco de coagulação intravascular disseminada é em torno de 2% e aumenta quanto maior for o tempo 
entre o OF e a resolução da gestação. Por isso, nos casos de conduta expectante, está indicado o acompanhamento com coagulograma, de 
preferência semanal. 
A maioria das mulheres prefere a resolução imediata da gestação diante de um diagnóstico de OF. Nesses casos, deve-se optar pela 
indução do parto. 
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 28
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
Como na maioria das vezes o colo uterino ainda está imaturo, primeiramente realiza-se a maturação cervical, dando preferência ao uso 
das prostaglandinas (misoprostol ou dinoprostone), por sua ação mais rápida e mais efetiva. O uso do misoprostol para a maturação cervical 
nos casos de OF vai depender da idade gestacional. As doses recomendadas pela FIGO estão na tabela a seguir:
 
13-26 semanas: 200 mcg a cada 6 horas
27-28 semanas : 100 mcg a cada 6 horas
acima de 28 semanas : 25 mcg a cada 6 horas
Alguns estudos demonstram segurança no uso de misoprostol na indução de fetos menores de 28 semanas e cicatriz de cesárea 
anterior. Já, em gestações com mais de 28 semanas, essa medicação deve ser evitada pelo risco aumentado de rotura uterina. Por isso, diante 
de cesárea anterior, deve-se dar preferência para os métodos mecânicos de maturação cervical, como a sonda de Foley. 
A cesárea deve ser indicada somente se houver alguma contraindicação absoluta ao parto normal, como no caso de placenta prévia, 
massa tumoral prévia, cicatriz uterina longitudinal ou miomectomia prévia. 
Além do acompanhamento psicológico, as puérperas devem ser orientadas a enfaixar a mama e tomar cabergolina ou bromocriptina 
para inibição da lactação. 
No caso de gestação futura, essas mulheres devem ser acompanhadas em pré-natal de alto risco, pois a chance de acontecer um novo 
OF é maior. 
Baixe na App StoreBaixe na Google Play
Aponte a câmera do seu celular para o 
QR Code respec�vo ou busque na sua 
loja de apps
Baixe o app Estratégia MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!
Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
Copie o link abaixo e cole no seu navegador 
para acessar o site
Resolva questões pelo app
Aponte a câmera do seu celular para 
o QR Code abaixo e acesse o app
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 29
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
https://estr.at/Yqoh
https://estr.at/Yqoh
https://estr.at/Yqoh
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021 30
OBSTETRÍCIA Restrição de Crescimento Fetal e Óbito Fetal
CAPÍTULO 
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020. 
2. Cunningham, F. Gary. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016. 
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Martins JG, Biggio JR, Abuhamad A. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: 
Diagnosis and management of fetal growth restriction: (Replaces Clinical Guideline Number 3, April 2012). Am J Obstet Gynecol 2020; 223:B2.
4. Fetal Growth Restriction: ACOG Practice Bulletin, Number 227. Obstet Gynecol 2021; 137:e16.
5. Ganzevoort W, Thornton JG, Marlow N, et al. Comparative analysis of 2-year outcomes in GRIT and TRUFFLE trials. Ultrasound Obstet 
Gynecol 2020; 55:68.
6. Melamed N, et al. FIGO (international Federation of Gynecology and obstetrics) initiative on fetal growth: best practice advice for screening, 
diagnosis, and management of fetal growth restriction. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Mar;152 Suppl 1:3-57. doi: 10.1002/ijgo.13522. PMID: 
33740264.
4.2 ÓBITO FETAL
1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020. 
2. Cunningham, F. Gary. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016. 
3. Wojcieszek AM, Shepherd E, Middleton P, et al. Interventions for investigating and identifying the causes of stillbirth. Cochrane Database 
Syst Rev 2018; 4:CD012504.
4. Management of Stillbirth: Obstetric Care Consensus No, 10. Obstet Gynecol 2020; 135:e110.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Vigilância do Óbito Infantil e 
Fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 96 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management/abstract/50
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management/abstract/50
about:blank
about:blank
about:blank
Estratégia
MED
31Prof. Natália Carvalho| Resumo Estratégico | Julho 2021
Restrição de Crescimento Fetal e Óbito FetalOBSTETRÍCIA
CAPÍTULO 
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao final de mais um resumo, você conseguiu! 
Para fixar seus conhecimentos, não deixe de resolver as questões deste tema em nosso sistema de questões. 
Se quiser se aprofundar mais, veja nosso livro digital sobre Restrição de Crescimento fetal e Óbito Fetal.
Lembre-se de que, aqui no Estratégia MED, temos o Fórum de dúvidas!
Se tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria quanto com a resolução das questões, pode se comunicar comigo sempre 
que achar necessário, estarei a postos para ajudá-lo. 
Conte comigo nessa jornada!
Natália Carvalho
	1.0 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
	1.1 DEFINIÇÃO1.2 Crescimento fetal
	1.3 Etiologia
	1.4 Fisiopatologia
	1.5 Classificação
	1.6 Predição e Prevenção da RCF
	1.7 Diagnóstico
	1.8 Conduta
	1.9 Prognóstico
	2.0 ÓBITO FETAL
	2.1 DEFINIÇÃO
	2.2 CLASSIFICAÇÃO
	2.3 FATORES DE RISCO
	2.4 CAUSAS
	2.5 MANEJO MATERNO APÓS MORTE FETAL
	2.5.1 Investigação da causa
	2.5.2 Cuidados psicológicos
	2.5.3 Resolução da gestação
	3.0 LISTA DE QUESTÕES
	4.0 Referências Bibliográficas
	4.1 Restrição de Crescimento Fetal
	4.2 Óbito Fetal
	5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS